Холангиокарцинома печени что это
Холангиокарцинома печени что это
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Холангиокарцинома (ХАК, ССА)
2. Синонимы:
• Холангиоцеллюлярный рак, внутрипеченочная холангиокарцинома
3. Определения:
• Холангиокарцинома: аденокарцинома, возникающая из эпителия желчных протоков (холангиоцитов)
• Периферическая холангиокарцинома: опухоль, возникающая из внутрипеченочных желчных протоков
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Образование печени инфильтративного характера с персистирующим контрастным усилением в отсроченной фазе (КТ и МРТ), вызывающее ретракцию капсулы
• Локализация:
о Происходит из внутридольковых желчных протоков, располагающихся дистальнее желчных протоков второго порядка
• Морфология:
о Периферическая холангиокарцинома обычно представляет собой неоднородное объемное образование:
— Часто вокруг основной опухоли обнаруживаются «сателлитные» узлы
• Основные особенности:
о Дискретная холангиокарцинома: хорошо отграниченное образование большого размера, с бугристыми контурами:
— Мультицентричное, с наличием сателлитных узлов вокруг основной опухоли
о Перидуктально-инфильтративная холангиокарцинома: опухоль, распространяющаяся по ходу желчных протоков, вследствие чего имеющая вытянутый, лучистый или ветвящийся вид о Холангиокарцинома с внутрипротоковым типом роста: небольшое полиповидное (или на широком основании) образование:
— Часто распространяется поверхностно по слизистой оболочке, что обусловливает появление множественных опухолей (папилломатоз) по ходу различных сегментов желчных протоков
(Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у женщины 55 лет с желтухой определяется мультифокальное объемное образование с периферическим контрастным усилением по типу «замкнутого кольца».
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этой же пациентки определяется минимальное контрастное усиление опухоли. Визуализируются расширенные внутрипеченочные желчные протоки, левая доля печени атрофически изменена. Атрофия паренхимы печени при холангиокарциноме обнаруживается часто и может проявляться уменьшением объема доли или ретракцией капсулы. 
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением в печеночной паренхиматозной фазе неотчетливо визуализируется большое образование неоднородной структуры с ретракцией капсулы ЕЯ над ним. Персистирующее контрастное усиление опухоли сохраняется в отсроченной фазе (через десять минут после введения контраста).
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме в образовании печени визуализируется участок со слегка более интенсивным сигналом. Внутрипеченочные желчные протоки дистальнее опухоли расширены. Эти признаки являются типичными для холангиокарциномы, но могут обнаруживаться также при других опухолях. 
(Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления визуализируется большое образование с минимальным, неравномерно выраженным контрастным усилением Ретракция капсулы печени выражена в значительной степени и в данном случае вызвана холангиокарциномой.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе у этой же пациентки определяется неравномерное накопление контраста в опухоли. Имеются также несколько «сателлитных» очагов (не продемонстрированы). Внутрипеченочные желчные протоки расширены, определяется также выраженная ретракция капсулы печени.
2. КТ признаки холангиокарциномы:
• КТ без контрастного усиления:
о Гиподенсное объемное образование преимущественно однородной структуры, хорошо отграниченное от окружающих тканей:
— С бугристыми контурами
— С наличием гиподенсных сателлитных узлов (в 65% случаев)
— С включениями кальция в виде отдельных точек, в виде группы точек или глыбок
• КТ с контрастным усилением:
о Узловая периферическая холангиокарцинома:
— В артериальной фазе по периферии образования часто обнаруживается контрастное усиление в виде «ободка» различной ширины
— Прогрессирующее, постепенное, концентрическое (центрипетальное) контрастное усиление в отсроченной фазе:
Плотность опухоли обычно не соответствует плотности кровеносных сосудов, в отличие от гемангиомы
— Часто (в 74% случаев) затем обнаруживается отсроченное контрастное усиление (более выраженное, чем контрастное усиление паренхимы печени):
Соответствует фиброзной строме холангиокарциномы
— Равномерное или неравномерное повышение плотности после введения контраста:
Тотальное контрастное усиление образования происходит только в отсроченной фазе
Может быть единственным признаком опухоли
— Возможна ретракция капсулы (частая находка), а также атрофия паренхимы печени около периферических отделов опухоли
о Расширение внутрипеченочных желчных протоков дистальнее опухоли:
— Может не обнаруживаться в случае крайней периферической локализации холангиокарциномы
— Возможно утолщение и контрастное усиление выстилки желчных протоков:
Редко обнаруживается при вторичном поражении печени или других первичных опухолях печени
3. МРТ признаки холангиокарциномы:
• Т1 ВИ:
о Неравномерно гипоинтенсивное образование
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал в периферических отделах опухоли, обусловленный клеточной массой, большой участок с гипоинтенсивным сигналом в центре образования (фиброз)
о Гиперинтенсивные участки в центре опухоли могут отражать зоны некроза, включения муцина
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Центральная гипоинтенсивная зона равномерно или неравномерно накапливает контраст, либо не накапливает контраст вовсе:
— Участки фиброзной ткани характеризуются отсроченным контрастным усилением, в то время как зоны коагуляционного некроза и включения муцина не накапливают контраст
о МРТ с динамическим контрастированием: минимальное или умеренно выраженное контрастное усиление по типу «ободка» с прогрессирующим концентрическим заполнением опухоли контрастным веществом:
— Фиброзная строма опухоли характеризуется интенсивным или пролонгированным накоплением контраста в отсроченной фазе
— В некоторых случаях периферической холангиокарциномы с небольшим количеством фиброзной стромы возможно раннее контрастное усиление при динамическом контрастировании
• МР-ангиография:
о Смещение или обрастание прилежащих к опухоли кровеносных сосудов
4. УЗИ признаки холангиокарциномы:
• Серошкальное исследование:
о Узловая форма периферической холангиокарциномы: объемное образование однородной или неоднородной структуры с неровными контурами и наличием «сателлитных» узлов:
— В 75% случаев опухоль гиперэхогенна, в 14% изо- или гипоэхогенна
о Во внутрипеченочных желчных протоках пораженного сегмента печени могут обнаруживаться конкременты или эхогенные внутрипротоковые образования; включения муцина не являются эхогенными
5. Радионуклидная диагностика:
• Исследования с коллоидной серой: «холодный» очаг
• Исследования с галлием: возможно накопление радиофармпрепарата в опухоли
6. Другие методы исследования:
• ЭРХПГ/чрескожная чреспеченочная холангиография:
о Перидуктально-инфильтративная форма холангиокарциномы: полная обструкция просвета желчного протока или его выраженное сужение в виде «струны»
о Внутрипротоковая форма: диффузное, сегментарное или аневризматическое расширение билиарного дерева (частичная обструкция)
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Многофазная КТ или МРТ (включая отсроченную фазу)
• Выбор протокола:
о Сканирование в отсроченной фазе через 5-10 минут после введения контраста
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в портально-венозной фазе у мужчины 80 лет с желтухой в правой доле печени визуализируется большое объемное образование, заполненное муцином, накапливающее контраст. Образование приводит к обструкции центральных желчных протоков, что приводит к расширению периферических внутрипеченочных желчных протоков.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется охват образованием воротной вены. На томограммах в отсроченной фазе (не продемонстрированы) определяется персистирующее контрастное усиление некоторых участков опухоли и отсутствие вымывания контраста. 
(Слева) На корональной КТ у этого же пациента визуализируеся объемное образование, видны расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Эти признаки являются типичными (но не диагностическими) для холангиокарциномы.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируются «сателлит ные» опухолевые узлы. часто обнаруживаемые в случае внутрипеченочной холангиокарциномы. Использование термина «периферическая» в данном случае кажется неправильным, однако позволяет предположить, что опухоль происходит из внутрипеченочных желчных протоков. 
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме с жироподавлением у женщины 79 лет с рецидивирующим пиогенным холангитом определяется выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков с наличием в просвете протоков, расположенных дорсально, конкрементов и гноя. Выраженное расширение протоков и атрофия левой доли обусловлены объемным образованием обструктивного характера.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется объемное образование, неравномерно накапливающее контраст, определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков. При исследовании резектата левой доли печени подтверждено наличие холангиокарциномы.
в) Дифференциальная диагностика холангиокарциномы:
1. Метастазы в печени и лимфома:
• Метастазы колоректального рака в печени:
о Метастазы аденокарциномы, гистологически схожие с периферической холангиокарциномой, могут имитировать узловую форму опухоли при лучевых исследованиях
• Метастазы обычно вызывают не столь выраженную ретракцию капсулы и билиарную обструкцию
2. Гепатоцеллюлярный рак:
• Характеризуется интенсивным накоплением контраста в артериальной фазе и его «вымыванием» в портально-венозной фазе и отсроченной фазе (КТ)
• Часто обнаруживаются «сателлитные» опухоли, инвазия вен, регионарная лимфаденопатия:
о ГЦР редко приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков
3. Фиброламеллярный рак:
• Большое образование неоднородной, дольчатой структуры с центральным рубцом
• Рубец и перегородки частично накапливают контраст в отсроченной фазе
• Часто обнаруживаются кальцинаты в рубце и лимфаденопатия
• Обычно возникает у подростков и «молодых взрослых»
4. Очаговый сливной фиброз:
• Участок фиброза, имеющий клиновидную форму, часто обнаруживаемый при далеко зашедшем циррозе печени
• Также сочетается с ретракцией капсулы, но не вызывает обструкцию желчных протоков
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 6 7 лет визуализируется гиподенсное образование однородной структуры в сочетании с увеличенными лимфоузлами в воротах печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется, что образование неравномерно накапливает контраст, однако характер накопления контраста является нодулярным и периферическим, плотность участков, накопивших контраст, равна плотности кровеносных сосудов, что типично для гемангиомы. 
(Слева) На КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется неравномерное накопление контраста в образовании. Увеличенные лимфоузлы накапливают контраст так же, как внутрипеченочная холангиокарцинома, что является признаком их метастатического поражения.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в отсроченной фазе у этой же пациентки визуализируются гиперденсные очаги с персистирующим контрастным усилением, однако образование не заполняется контрастом от периферии к центру, как этого можно было бы ожидать в случае гемангиомы. 
(Слева) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления визуализируется образование инфильтративного характера, неоднородной структуры, вызывающее обструкцию внутрипеченочных желчных протоков, обусловливающее локальное уменьшение объема печени и ретракцию капсулы.
(Справа) На аксиальной КТ в отсроченной фазе контрастного усиления у этой же пациентки определяется повышенное персистирующее контрастное усиление опухоли, в связи с наличием в ней фиброзной стромы. Остальные опухолевые узлы имеют типичный характер контрастного усиления в виде «мишени», характерный для других аденокарцином.
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Первичный склерозирующий холангит, стаз желчи, рецидивирующий пиогенный холангит, клонорхоз, киста холедоха
2. Стадирование, градации и классификация холангиокарциномы:
• В основу положен характер роста:
о Дискретная форма (экзофитная/узловая)
о Перидуктально-инфильтративная (склерозирующая) форма
о Внутрипротоковый рост (полиповидная/папиллярная форма)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Большая и твердая опухоль белого цвета с плотными включениями фиброзной ткани, неровными контурами, на фоне ретракции капсулы
4. Микроскопия:
• В 90% случаев холангиоцеллюлярный рак является высоко- или умеренно дифференцированной аденокарциномой
• Имеет тенденцию к распространению между пластами гепатоцитов, по ходу стенок желчных протоков и нервных стволов
• Часто обнаруживается гиперпродукция муцина в опухоли, а также десмопластическая реакция фиброзной стромы
• Дискретная форма периферической холангиокарциномы является низкодифференцированной, большинство перидуктально-инфильтративных опухолей высокодифференцированы; большая часть внутрипротоковых образований являются папиллярными аденокарциномами
д) Клинические особенности:
1. Проявления холангиокарциномы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе (84%), снижение веса (77%), безболевая желтуха (28%), пальпируемое образование (18%), хроническая усталость
о Поскольку опухоль не вызывает появление симптомов на ранних стадиях, она чаще обнаруживается только при достижении больших размеров
• Клинический профиль:
о Лабораторные данные: повышение сывороточного уровня онкомаркера СА 19-9:
— Умеренно выраженная анемия, лейкоцитоз, легкое повышение уровня ACT и АЛТ, а также ракового эмбрионального антигена
о Диагноз: для подтверждения холангиокарциномы, заподозренной при лучевых методах исследования, требуется биопсия
2. Демография:
• Возраст:
о 50-60 лет, редко возникает в возрасте младше 40 лет
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о 8-13% холангиокарцином являются периферическими
о Составляют 10-20% первичных злокачественных опухолей печени
3. Течение и прогноз:
• Диссеминация опухоли может происходить путем:
о Локального распространения по ходу желчных протоков
о Локальной инфильтрации паренхимы печени
о Метастазирования в регионарные лимфоузлы, брюшину
• Инвазия кровеносных или лимфатических сосудов
• Инвазия периневральных тканей
• Прогноз неблагоприятный, только меньше 20% опухолей являются резектабельными, пятилетняя выживаемость составляет 30%
4. Лечение:
• Хирургическое лечение (резекция) остается основным
• Паллиативное лечение: билиарный катетерный дренаж, билиарное стентирование
• Адъювантная терапия: лучевая терапия, химиотерапия
• Трансплантация печени (в большинстве случаев не подходит, после трансплантации наблюдается большое количество рецидивов)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• В случае, если опухоль печени одновременно имеет черты гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы, можно заподозрить смешанную гепатоцеллюлярную холангиокарциному
• Отсроченное контрастное усиление опухоли является типичным, но не специфическим признаком холангиокарциномы
о Метастазы аденокарциномы и сливной фиброз могут характеризоваться схожим контрастным усилением
2. Советы по интерпретации изображений:
• При подозрении на холангиокарциному (данные о первичном склерозирующем холангите в анамнезе, наличие опухоли с ретракцией капсулы, билиарной обструкции) необходимо контрастное усиление в отсроченной фазе
ж) Список использованной литературы:
1. Apisarnthanarak Р et al: The CT appearances for differentiating of peripheral, mass-forming cholangiocarcinoma and liver meatastases from colorectal adenocarcinoma. J Med Assoc Thai. 97(4):415-22, 2014
2. Roth CG et al: Hepatocellular carcinoma and other hepatic malignancies: MR imaging. Radiol Clin North Am. 52(4):683-707, 2014
3. Li YY et al: Clinicopathological characteristics of intrahepatic cholangiocarcinoma in patients with cirrhosis. Hepatogastroenterology. 58(110-111):1787-90, 2011
4. Yamamoto M et al: Surgical outcomes of intrahepatic cholangiocarcinoma. Surg Today. 41 (7):896-902, 2011
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.2.2020
Что такое холангиокарцинома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рудакова В. С., хирурга со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Точные причины развития холангиокарциномы неизвестны. Риск её образования повышается при наличии следующих заболеваний:
Симптомы холангиокарциномы
На ранних стадиях заболевание протекает без проявления симптомов. В дальнейшем основными признаками холангиокарциномы становятся желтуха (пожелтение кожи и белка глаз, потемнение мочи, обесцвечивания кала) и развивающийся на её фоне зуд, Данные проявления встречаются в 90 % случаев.
Другими симптомами холангиокарциномы являются:
Все эти симптомы не являются специфическими, т. е. могут встречаться при других заболеваниях.
Ещё одним симптомом болезни является повышение температуры до 39ºC. Этот признак наблюдается при холангите и распаде опухоли. Он возникает спустя время из-за дефицита питательных веществ в центральной части опухоли, которые должны поступать к ней через формирующуюся сосудистую сеть. Однако новые сосуды образуются медленнее по сравнению со скоростью размножения раковых клеток. В итоге голодающие клетки гибнут, распадаются и приводят к постепенному формированию полости, в которой медленно протекает процесс гниения.
Патогенез холангиокарциномы
Во время воспаления выделяются различные цитокины (биологически активные вещества), факторы роста, тирозинкиназы ( ферменты, которые участвуют в передаче сигналов в клетке) и желчные кислоты. Они вносят свой вклад в изменение процесса деления (пролиферации) и запрограммированной гибели клеток (апоптоза) — регуляции клеточного цикла. Всё это может способствовать развитию холангиокарциномы.
Процесс развития опухоли в желчных протоках включает в себя изменения в строме (каркасе органа), обновление фибробластов, изменение внеклеточного матрикса и характера миграции иммунных клеток, а также стимуляцию роста новых сосудистых клеток и кровеносных сосудов.
Классификация и стадии развития холангиокарциномы
Внутрипечёночная холангиокарцинома наиболее склонна к метастазированию в регионарные лимфатические узлы, чем внепечёночные. Воротная и дистальная опухоли растут медленнее. Чаще всего они распространяются вдоль протоков. Их метастазы, как правило, возникают внутри печени или в брюшной области.
Стадии холангиокарциномы представлены в классификации TNM. Категории N и M, независимо от расположения опухоли, указывают на наличие или отсутствие метастазов в лимфоузлах и отдалённых органах. Значение категории T зависит от локализации опухоли:
Классификация TNM при внутрипечёночной холангиокарциноме [4]
Классификация TNM при воротной холангиокарциноме [4]
Классификация TNM при дистальной холангиокарциноме [4]
Воротный холангиоцеллюлярный рак в соответствии с классификацией Bismuth — Corlette можно поделить на четыре типа:
При I, II, IIIa типах опухоли возможно удаление правой доли печени, при I, II, IIIb типе — удаление левой доли печени. При IV типе проводится расширенная правосторонняя или левосторонняя гемигепаткэктомия (удаление печени).
Опухоль, расположенную на месте слияния правого и левого печёночного протока, называют опухолью Клатскина.
Осложнения холангиокарциномы
Все осложнения холангиокарциномы связаны с прогрессированием заболевания. Так, проникновение опухоли в магистральные сосуды печени может ухудшить течение печёночной недостаточности и привести к портальной гипертензии (повышению давления в бассейне воротной вены). Печёночная недостаточность характеризуется появлением отёков на ногах, слабостью, желтушностью кожи и увеличением объёма живота в связи со скоплени ем жидкости (асцитом). Портальная гипертензия сопровождается расширением пищеводных вен, которые могут травмироваться во время приёма пищи и стать причиной кровотечения.
При прорастании холангиокарциномы в близлежащие органы может возникнуть кишечная непроходимость : опухоль полностью или частично препятствует прохождению содержимого по желудочно-кишечному тракту.
Диагностика холангиокарциномы
Первое исследование, которое выполняют при появлении желтухи — УЗИ брюшной полости. На основании его результатов можно предварительно определить уровень и причину механической желтухи, заподозрить холангиоцеллюлярный рак.
Для подтверждения диагноза применяется КТ (точность 76-100 %) или МРТ (точность до 89 %). Данные способы диагностики позволяют оценить распространённость онкологического процесса: протяжённость поражения, вовлечённость сосудов печени и прилежащих органов, наличие отдалённых метастазов.
Пациентам с большими опухолями или при подозрении на метастазы в брюшной полости в первую очередь выполняют диагностическую лапароскопию — осмотр брюшной полости с помощью эндоскопа.
Несмотря на вышеописанные методы диагностики, в 25-40 % случаев у пациентов во время операции выявляют более распространённый онкологический процесс, не позволяющий выполнить операцию. Это связано с обнаружением отдалённых метастазов: при их наличии выполнение радикальной операции не имеет смысла, так как она не увеличит продолжительность и качество жизни.
Лечение холангиокарциномы
Выбор тактики лечения зависит от локализации опухоли, стадии её развития, наличия цирроза печени и другой сопутствующей патологии.
Оперативное лечение
Дренирование желчных протоков
Данное вмешательство проводится в условиях операционной: через печень под контролем ультразвука выполняется прокол (пункция) желчного протока и устанавливается дренаж (трубка) для оттока желчи.
Радикальное оперативное лечение
Радикальную операцию — полное удаление новообразования в пределах здоровых тканей — при холангиоцеллюлярном раке можно выполнить в 10-85 % случаев. Наличие отдалённых метастазов в лимфоузлы и органы является противопоказанием к данному способу лечения.
Объём оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли.
При поражении нижней трети холедоха показана панкреатодуоденальная резекция — удаление нижней трети холедоха вместе с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. При вовлечении сосудов выполняется их удаление с протезированием. Поражение средней трети холедоха обычно наблюдается в случае рака желчного пузыря.
При поражении ворот печени (места слияния желчных протоков) показано удаление печени и холедоха. Выбор объёма резекции зависит от степени вовлечённости протоков (см. классификацию Bismuth — Corlette). Так как место объединения протоков располагается на уровне четвёртого сегмента печени, некоторые врачи предпочитают выполнять расширенную правостороннюю гемигепатэктомию (удаление части печени). При вовлечении сосудов выполняют их резекцию с протезированием или аутопластикой.
Оптимальной тактики лечения неоперабельной опухоли нет. Обычно она заключается в чрескожном или эндоскопическом дренировании желчных протоков. Неоперабельные холангиокарциномы III и IV типа по классификации Bismuth — Corlette, как правило, дренируют чрескожно.
Химиотерапия
Радиационная терапия
При неоперабельной холангиокарциноме средняя продолжительность жизни после лучевой терапии в дозе от 40 до 60 Гр составила 12 месяцев. Данная терапия также уменьшила симптомы заболевания.
Прогноз. Профилактика
На долгосрочное выживание после резекции печени по поводу холангиокарциномы указывают такие факторы, как стадия опухоли Т1, отсутствие метастазов в лимфатических узлах и полное удаление опухоли. Сосудистая инвазия, метастазы в четырёх и более лимфатических узлах связаны с неблагоприятным исходом.