Признаки нестабильности эндопротеза коленного сустава рентген

Самое важное на тему: "Признаки нестабильности эндопротеза коленного сустава рентген" от профессионалов для людей с полным описанием и комментариями специалистов.

Иммунологическое прогнозирование нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава

Проявление реакции организма на хирургическое вмешательство определяется не только воздействием операционной травмы, но и влиянием ряда других факторов. В частности, при эндопротезировании тазобедренного сустава, используемого для замещения поврежденного сустава, было показано воздействие на результат имплантации качества эндопротеза. Вместе с тем представляется важным исследовать динамику показателей неспецифической реактивности организма (уровень острофазовых белков, активность лейкоцитов и другие), что обусловлено значительной ролью иммунологических механизмов в отторжении искусственного сустава.

Исследование представлено анализом клинико-лабораторных данных 110 больных после имплантации эндопротеза. Ретроспективно все больные были разделены на группы с осложненным (57,3 %) и неосложненным течением эндопротезирования тазобедренного сустава (42,7 % от общего количества). Среди больных с осложненным течением у 8,2 % больных в раннем послеоперационном периоде развилась острая пневмония, у 5,5 % в отдаленном периоде выявлены признаки резорбции костной ткани в области эндопротеза, у 43,6 % — нестабильность имплантата.

Исследование крови проводили при поступлении больного в клинику и в динамике после нее. Иммунный статус оценивали с использованием стандартного унифицированного комплекса тестов, рекомендованного Институтом иммунологии МЗ РФ. Содержание интерлейкина-1β и фактора некроза опухолей-α определяли твердофазным иммуноферментным методом. Дополнительно исследовали содержание ряда острофазовых реактантов (С-реактивного белка — СРВ, фибриногена, гаптоглобина, церулоплазмина). Обследование включало общий анализ крови, выполнявшийся в соответствии со стандартными процедурами на гематологическом анализаторе Cell Dyn 1700. Оценку сенсибилизации организма — выявление неполных антител к компонентам эндопротеза — гаптенам (солям титана и костному цементу Polacos) проводили методом микропреципитации, основанном на принципе реакции Уанье. Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы STATISTICA.

У больных с неосложненным течением эндопротезирования лабораторные показатели до операции находились в пределах нормальных значений. В послеоперационном периоде отмечена стереотипная реакция крови на травму: умеренное возрастание числа нейтрофилов без изменения популяционного состава лимфоцитов, изменение концентрации острофазовых реактантов — увеличение фибриногена и СРВ и снижение содержания «негативного» белка альбумина. Через 1-3 месяца после операции все показатели нормализовались. Через 6 месяцев, когда начиналось активное функционирование искусственного сустава, отмечалось нарушение соотношения лимфоцитов с увеличением числа Т-клеток и возрастание уровня катионных белков в нейтрофилах как отражение повышенной реактивности этих клеток при появлении нагрузки в суставе. Конец первого года наблюдения характеризовался несущественным снижением уровня иммуноглобулинов (в пределах нормы). Следует отметить, что через 2 и 3 года после операции у пациентов описанные показатели были нормальными.

В ранее проведенных многочисленных исследованиях были получены данные, свидетельствующие, что на компоненты эндопротеза в результате их взаимодействия с организмом может развиться аллергическая реакция. Поэтому данному вопросу мы уделили особое внимание. Для оценки аллергической реактивности пациента определяли Ig Е и проводили реакцию микропреципитации с компонентами имплантата — солями титана и костным цементом, являющимися гаптенами. Если уровень Ig Е при наблюдении существенно не менялся, то реакция микропреципитации позволила выявить сенсибилизацию до операции у 3,5 %, а через 3 года — уже у 56,8 % больных.

Одним из наиболее частых осложнений эндопротезирования является нестабильность импланатата. В нашем наблюдении максимально часто необходимость замены появлялась после использования эндопротезов типа Арете, Феникс, Ортотех. Уже до операции у этих пациентов наблюдалась дисиммуноглобулинемия (снижение уровня Ig А и повышение концентрации Ig Е) в сравнении с неосложненным течением эндопротезирования. Послеоперационная иммунодепрессия характеризовалась большим снижением, прежде всего Ig G, а также заметным понижением уровня Ig А и Ig М (соответственно на 69 %, 34 % и 53 %). В раннем послеоперационном периоде (10-е сутки) и через 9 месяцев отмечалось повышение содержания Ig Е. Через 3 месяца после операции отмечалось развитие сенсибилизации к солям титана, входящим в состав эндопротеза, у 20 % пациентов. Через 1 год после операции чувствительность к костному цементу развивалась у 17 % больных. Перед развитием осложнения — через 2 года после операции — сенсибилизация к солям титана выявлена у 33,3 % обследованных, к костному цементу — у 50 %. Уровень сенсибилизации к титану коррелировал с частотой развития нестабильности (коэффициент корреляции + 0,81).

[1]

Менее выраженными были острофазовые реакции (по данным острофазовых белков, индекса СРБ/альбумин), вместе с тем с 9-го месяца наблюдения фиксировалось вялотекущее воспаление с модификацией концентрации медленно реагирующих белков, в частности, церулоплазмина, альбумина. Содержание С-реактивного белка также имело высокие значения.

Установленные нами изменения лабораторных показателей для неосложненного течения эндопротезирования и при развитии нестабильности отражают неспецифические реакции организма на имплантат. Однако эта реакция протекает параллельно с формированием сенсибилизации организма к некоторым компонентам эндопротеза. Наблюдавшиеся сдвиги позволили выделить критерии прогнозирования нестабильности эндопротеза, а также разработать алгоритм иммунологического обследования больного на этапах лечения повреждений тазобедренного сустава.

О. В. Бердюгина
ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», г. Екатеринбург

Нестабильность сустава после замены

Через некоторое время после проведения эндопротезирования пациент может сталкиваться с такой проблемой, как расшатывание эндопротеза. Без соответствующих мер такая неприятная ситуация приводит к смещению, вывиху или к перелому штучной части соединения. При сильных повреждениях имплантата необходимо делать операцию по его полной замене.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенные» суставы можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Валентин Дикуль читать рекомендацию.

Почему возникает такая патология?

Нестабильность эндопротеза может образовываться, как следствие влияния некоторых факторов. К ним относят: непрофессионализм хирурга, который проводил вживление имплантата или индивидуальные особенности пациента. К таковым можно отнести воспалительную реакцию организма на материал имплантата, вследствие чего развивается асептическая нестабильность. Выделяют такие основные причины нестабильности эндопротеза коленного или тазобедренного сустава:

Читайте так же:  Примочки из соли при болях в суставах

ЭТО действительно ВАЖНО! Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. узнать что за сердство >>

  • недостаточная зона соприкосновения соединений;
  • износ искусственного имплантата;
  • сильные физические нагрузки на соединение с эндопротезом;
  • инфекционное заражение сустава во время операции;
  • увеличение массы тела после эндопротезирования;
  • аутоиммунные реакции организма;
  • заболевания эндокринной системы, например, диабет.

Вернуться к оглавлению

Симптомы нестабильности

Перед началом операции лечащий врач должен объяснить пациенту, какие могут возникнуть осложнения после эндопротезирования, например, отторжение эндопротеза тазобедренного сустава. Симптомы этого процесса проявляются после выписки с больницы, поэтому очень важно не пропускать плановые осмотры врача.

[2]

Нестабильность вызывает боли, асимметрию конечностей, хромоту, онемение.

Основные признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

ЭТО действительно ВАЖНО! Прямо сейчас можно узнать дешевый способ избавится от болей в суставах. УЗНАТЬ >>

  • болевые ощущения в области проведения операции;
  • изменение длины прооперированной конечности;
  • затруднение в двигательной активности;
  • острые приступы боли при движении;
  • хромота или изменение походки;
  • онемение конечности;
  • слабость после ходьбы;
  • признаки прогрессирования остеоартроза, например, щелкает тазобедренный сустав.

Такие симптомы характерны и для нестабильности эндопротеза коленного соединения. А также стоит учитывать, что некоторые из таких ощущений пациент может испытывать в период реабилитации. Поэтому определить патологию сможет только специалист.

Диагностика

После проявления каких-либо неприятных симптомов необходимо обратиться за консультацией к врачу. Диагностировать нестабильный имплантат или последствия этого состояния может только специалист. Для подтверждения диагноза применяют такие методы исследования, как:

  • Рентгенограмма. На снимке наблюдается зона просветления до 1,5 мм.
  • Термографическая диагностика. Вычисляется площадь зоны нарушения термографии в %. Затем этот показатель сравнивается с термографическими критериями эндопротезной нестабильности.
  • Денситометрия. Определяется плотность и состояние костной ткани.
  • Применение биохимических маркеров для исследования процессов метаболизма в костных структурах.

ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ! Нормализуйте работу суставов и не доводите себя до инвалидного кресла, лучше перестраховаться, а для этого понадобится. нормализовать >>

Методы лечения

К пассивным мерам терапии относят временное уменьшение нагрузки на соединение во время ходьбы, то есть необходимость использовать костыли. Если нестабильность сустава проявляется вывихом, то делается вправление головки имплантата без хирургического вмешательства. Такая процедура проводится под общей анестезией, и по ее окончании конечность фиксируется гипсовой повязкой.

Если в процессе диагностики обнаружено повреждение эндопротеза или развитие асептического процесса по рассасыванию костных структур без их замещения на другие патологические ткани, то в таких случаях применяется артропластика. А также для лечения нестабильности эндопротеза применяется терапия медикаментами, витаминами, БАДами. Все препараты подбираются в индивидуальном порядке. Как дополнение к основному лечению врач может назначить диету, определенные упражнения для конечности или электростимуляцию.

Как предупредить?

Чтобы не образовалась нестабильность эндопротеза, необходимо проходить все плановые осмотры врача и соблюдать рекомендации. Двигательную активность конечности лучше увеличивать постепенно, не нагружая прооперированный сустав. Перед хирургическим вмешательством нужно тщательно подобрать эндопротез, предварительно протестировав его на индивидуальную переносимость. Это даст возможность в будущем избежать непредвиденных осложнений.

В послеоперационный период необходимо избегать заражения любыми инфекциями, чтобы не спровоцировать нестабильность. Если пациент имеет склонность к тромбообразованию в профилактических мерах назначают препараты для разжижения крови. Курс ЛФК проходят только под присмотром специалиста. А также необходимо следить за весом, потому что увеличение массы тела может стать причиной нестабильности эндопротеза.

Рентгенологическая оценка реакции костной ткани на протез бесцементной фиксации

Рентгенологическую оценку стабильности эндопротезов бесцементной фиксации осуществляют на основании следующих критериев: миграция имплантата, степень остеоинтеграции и реакция костной ткани на эндопротез.

Для вертлужного компонента наиболее важным критерием стабильности является отсутствие признаков миграции имплантата. Ситуацию можно считать оптимальной, если на серии рентгенограмм, выполненных в динамике, отсутствует изменение положения чашки эндопротеза, а остеолиз не распространяется далее одной зоны. Положение вертлужного компонента также считают стабильным, если нет миграции имплантата, а ширина зоны остеолиза не превышает 2 мм в двух и более зонах без признаков прогрессирования при динамическом наблюдении. Признаком нестабильности вертлужного компонента является изменение его положения. Как правило, этому предшествует прогрессирующее расширение зоны остеолиза. В связи с тем, что вертлужная впадина представлена губчатой костной тканью, адаптационные изменения кости вокруг чашки наблюдаются редко. Признаками износа полиэтиленового вкладыша является эксцентричное положение головки эндопротеза.

Рентгенологические признаки стабильной фиксации вертлужного компонента Trilogy, (Zimmer): а — костная ткань на всем протяжении плотно соприкасается с металлической чашкой, образуя единую структуру; б — между чашкой и костной тканью вертлужной впадины имеется щель шириной менее 2 мм, которая сохраняется в течение всего периода наблюдения (2 года) без расширения и изменения положения имплантата. Рентгенологически признаки нестабильности вертлужного компонента: а — смещение вертлужного компонента в краниальном направлении, широкая зона остеолиза, эксцентричное положение головки эндопротеза по отношению к чашке (износ полиэтилена); б — перелом винтов и миграция чашки (вывих вертлужного компонента).

При рентгенологической оценке стабильности бедренного компонента бесцементной фиксации различают три возможных состояния: стабильная фиксация с врастанием костной ткани, стабильная фиброзная фиксация имплантата и его нестабильность. Врастание костной ткани обеспечивает биологическую фиксацию имплантата, при этом не происходит его миграции (оседания, наклона или ротации), отсутствует щель на месте контакта костной ткани с шероховатой (пористой) поверхностью, наблюдается эндостальная гипертрофия на месте контакта гладкой поверхности ножки с костью и различной степени атрофия костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости. При стабильной фиброзной фиксации признаков миграции ножки либо нет, либо они минимальны, кроме того, имеются реактивные линии, параллельные поверхности имплантата, без атрофии костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости. Рентгенологическими проявлениями нестабильности ножки являются: миграция имплантата, широкая зона остеолиза вокруг ножки, образование периостальной и эндостальной костной реакции вокруг верхушки ножки эндопротеза.

Читайте так же:  Остеопороз правого тазобедренного сустава

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Т.: а — до операции; б — через 2 недели после имплантации эндопротеза бесцементной фиксации; в, г — через 2 года после операции: остеоинтеграции в зоне пористого покрытия ножки, эндостальная гипертрофия без признаков миграции бедренного компонента.

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больной П. через 2 года после однополюсного эндопротезирования. Признаки фиброзной стабильной фиксации ножки эндопротеза: отсутствие остеоинтеграции, уплотнение костной ткани вдоль ножки. Во время операции признаков нестабильности ножки не было, однако она достаточно легко была удалена путем выбивания по оси.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больного Л. с признаками нестабильности бедренного компонента, «усталостного» перелома ножки эндопротеза.

Анализ рентгенограмм больных после имплантации эндопротезов бесцементной фиксации, которые не имели жалоб, показал, что наиболее характерными проявлениями реакции костной ткани на имплантат являются: резорбция внутренней поверхности шейки бедренной кости на месте контакта с «воротничком» эндопротеза (69%); наличие остеолиза на границе кость-имплантат шириной до 2 мм, окруженного линией остеосклероза без признаков прогрессирования (79%); ширина остеолиза более 2 мм и прогрессирование изменений указывают на нестабильность эндопротеза; утолщение кортикальной стенки на месте контакта с имплантатом и/или склероз кортикальной стенки (12% и 36% соответственно); оседание ножки до 1 см также не является признаком ее нестабильности при условии отсутствия других патологических изменений.

Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больного Н., 40 лет, через 2 года после первичного эндопротезирования по поводу асептического некроза головки бедренной кости. Стабильная фиксация ножки, при длительной физической нагрузке отмечается боль в бедре; уплотнение костной ткани в области нижней трети ножки эндопротеза и локальный остеопороз проксимального отдела бедренной кости.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Нестабильность искусственного сустава

Современные методы эндопротезирования решают проблему многих костных заболеваний, однако со временем может наблюдаться нестабильность сустава. Эта патология возникает спустя 1—2 года после проведения операции и приводит к смещению, вывиху и даже перелому протеза. В запущенной степени поврежденный имплантат требует повторной замены. Нестабильность тазобедренного или коленного сустава может привести к тому, что эндопротез начинает со временем щелкать.

Почему развивается нестабильность в эндопротезе?

Расшатывание эндопротеза может появиться из-за нескольких причин:

  • падение или травмирование области установки имплантата;
  • избыточный вес;
  • нарушение установки протеза или его отдельных компонентов;
  • поражение костной ткани металлозом;
  • износ протеза;
  • недостаточная прочность имплантата;
  • сильная физическая нагрузка на суставы.

Вернуться к оглавлению

Симптомы нарушения стабильности

Признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

  • ноющая перманентная боль в области сустава в активном и спокойном состоянии;
  • отсутствие опоры для эндопротеза;
  • слабость нижних конечностей;
  • хроническая утомляемость при активной ходьбе.

Вернуться к оглавлению

Как диагностируют?

Нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава и его признаки — причина визита к специалисту за дополнительной диагностикой и проведением повторных анализов, которые включают в себя:

  • рентгенографию сустава;
  • денситометрию для проверки состояния костной ткани;
  • анализ скорости обмена веществ.

Вернуться к оглавлению

Лечение нарушения искусственного сустава

Первый год после операции — риск развития нестабильности эндопротезов. Успешное внедрение протеза возможно при своевременной диагностике, а также при соблюдении профилактических мер. Чтобы ликвидировать нестабильное положение имплантата и всех его элементов следует разгрузить суставы. Для этого назначается ходьба на костылях, индивидуальное применение лекарственных препаратов, витаминов. Важным пунктом является соблюдение диеты и выполнение лечебной гимнастики. Все эти элементы подбираются индивидуально лечащим врачом и зависят от особенностей строения организма пациента. Больным также рекомендуется вести дневник, в котором следует ежедневно отмечать прием лекарств, физические нагрузки, количество упражнений гимнастики, а также общее самочувствие. Это поможет отследить прогресс, повысить эффективность лечения и восстановить стабильность коленного сустава или тазобедренного.

Долгосрочность эндопротеза зависит от своевременной диагностики и дальнейшего лечения. Симптомы нестабильности возникают в первый год после эндопротезирования, поэтому выжидания и откладывание визита к врачу способствует еще большим разрушениям в коленном суставе или тазобедренном.

Нестабильный эндопротез: последствия

Смещение протеза

Расшатываясь и теряя фиксацию, отторжение эндопротеза тазобедренного сустава может привести к изменению длины ног, что влияет на подвижность конечностей. Явление появляется постепенно, по мере смещения протеза. При таком исходе необходимо срочное консультирование лечащего врача или специалиста в этой области, поскольку речь идет о повторном протезировании конечности. Установленный имплант может расшататься впоследствии неправильной установки его элементов, таких как боковая накладка на кость, врачебной халатности, отсутствия контакта между поверхностью сустава и протеза, а также непрочности соединения оборудования. На смещение и нестабильность коленного сустава также влияют сильные физические нагрузки.

Перелом и вывих протеза

Случается, если имплантат или его элементы подобраны неправильно. Выбор эндопротеза индивидуален, зависит от физических особенностей пациента и строения его тела. На перелом протеза влияет качество материалов, используемых при его изготовлении. Существует широкий спектр выбора имплантатов, поэтому лучше ориентироваться на качество, а не на цену. Активность пациента и лишний вес тоже провоцируют хрупкость медицинского изделия. Спустя некоторое время пациенты начинают жаловаться на то, что протез щелкает, и слышен хруст в области сустава. Чтобы этого избежать, нужно стараться контролировать массу тела, не допускать аномальных физических нагрузок и следовать рекомендациям врача.

Остеолиз кости

Повреждение костной ткани, вплоть до перелома, происходит из-за реакции организма на выделяемые вещества имплантата, а также мелких кусочков элемента оборудования, которые отслаиваются в процессе трения сустава и протеза. Чтобы предотвратить это, следует выбирать имплантат из керамики, а не из пластика, поскольку первый меньше изнашивается.

Читайте так же:  Как избавиться от хруста в плечевом суставе

Для уменьшения риска остеолиза были разработаны металлические элемента для эндопротезов. Однако они тоже имеют свои недостатки. Повреждение керамического имплантата ведет к фатальному последствию, а при ходьбе слышен неприятный громкий скрип. Металлический имплантат со временем выделяет в организм частицы металла, которые накапливаясь, могут быть угрозой для пациента и его здоровья. При сочетании металла и пластика последний может не выдержать массивной конструкции первого, из-за чего протез трескается или ломается. При выборе пластиковой конструкции следует использовать специальную смазку, которая предотвращает быструю изнашиваемость.

Воспаление

Асептическая нестабильность коленного сустава возникает на фоне развития инфекции в организме пациента. Причиной развития служит сам протез, поскольку механизм еще не прижился в тканях конечности. Чтобы избежать этого неприятного последствия рекомендовано первое время после операции принимать антибиотики. Препараты назначаются индивидуально, в зависимости от физических особенностей организма больного.

Образование сгустков крови

Видео (кликните для воспроизведения).

Формируются в сосудах ног. Этот вид осложнения не нуждается в повторном эндопротезировании. При обнаружении сгустков крови необходимо обратиться к врачу. Лечение образований проводится с помощью терапевтического курса. Это может быть специальная лечебная гимнастика для нижних конечностей или курс медикаментозного лечения.

Асептическая нестабильность эндопротеза

Асептическая нестабильность эндопротезов – послеоперационная проблема №1

Асептическая нестабильность эндопротезов – это несостоятельность эндопротезов, вызывающая нарушения в обменных процессах костной ткани вокруг компонентов эндопротеза и ведущая к её разрушению с нарушением функции тазобедренного сустава.

Эндопротезирование может быть тотальным (полная замена сустава эндопротезом) и однополюсным (заменяется лишь часть сустава). Изменение процессов сжатия и растяжения бедренной кости под влиянием установленного эндопротеза провоцирует асептическую нестабильность, вследствие чего воссоздание кости может замедляться. Часто развивается локальный остеопороз, из-за расшатывания ножки эндопротеза из-за чего может быть ограничена функция эндопротеза.

На данный момент не существует идеального материала для эндопротезов, который не наносил бы никакого ущерба организму. Из-за трения мельчайшие частицы эндопротеза оказываются в окружающих тканях и могут вызвать воспалительные процессы, нарушение местного кровообращения, отмирание окружающих тканей. Одновременно расшатывается и разрушается сам эндопротез. Это приводит к инфекционным осложнениям, перипротезным переломам костей таза и бедренной кости, вывихам эндопротеза.

На сегодняшний день уже проведено множество международных долгосрочных исследований, посвященных выживаемости эндопротезов. Выявлено, что 10-летняя выживаемость эндопротезов в европейской практике достигает 92-95%. В нашей стране не ведется общей статистики, но отдельные медицинские центры тщательно фиксируют информацию по выживаемости эндопротезов у своих пациентов. По данным госпиталя им. Н.В. Бурденко, при 148 млн. населения в России ежегодно выполняется 10-15 тысяч операций по установлению эндопротеза головки бедренной кости, но каждый четвертый из установленных требует ревизии в сроки до 5 лет. При этом повторные операционные вмешательства проходят гораздо тяжелее, имеют меньше положительных результатов и больше осложнений.

Основными видами несостоятельности эндопротезов является асептическое расшатывание вертлужного и бедренного компонентов, изнашивание или разрушение полиэтиленового вкладыша, вывих головки эндопротеза, перелом бедренной кости, глубокое нагноение, перелом ножки эндопротеза, фрагментация головки эндопротеза, раздражение седалищного нерва.

Причины развития несостоятельности эндопротезов многофакторны: плохое соприкосновение поверхностей сустава, неправильная постановка эндопротеза, ненормальное восприятие нагрузки частями сустава, возникновение срезывающего или крутящего момента, инфекция, чрезмерная нагрузка и увеличение массы тела, чрезмерное истирание сустава, остеопороз, асептический некроз перипротезной костной ткани.

Таким образом, несостоятельность эндопротезов является серьезной проблемой в современных условиях. Если пациент обращается к нам с АНГБК до операции, мы делаем всё возможное, чтобы восстановить сустав безоперационным методом. Ведь восстановление после операции в среднем требует не менее года, тогда как безоперационный метод лечения позволяет проходить терапевтический курс, не выпадая из повседневной жизни. Установка эндопротеза также может привести к различным осложнениям, таким как тромбоз, жировая эмболия легочной артерии, инфекционные осложнения.

Опасность заключается и в современном подходе к противопоказаниям. Абсолютными противопоказаниями считаются местные и генерализованные инфекционные процессы, наличие гнойных очагов в организме; незрелость скелета; тяжелый остеопороз или остеопения, дающие основания предполагать неспособность сохраненной костной ткани поддержать установленный эндопротез; психические расстройства, приводящие к неспособности пациента следовать указаниям врачей. Относительные противопоказания включают остеопороз лёгкой и средней степени выраженности; нейропатический артрит; наличие генерализованных инфекционных процессов в анамнезе; локальные нарушения кровообращения, недостаточность сосудистого снабжения, недостаточность покрытия мягкими тканями.

Хотя остеопороз всё чаще рассматривается в качестве предиктора асептической нестабильности, его лёгкая и средняя степень по-прежнему является относительным противопоказанием. Это значит, операция может быть произведена при наличии начальных стадий развития остеопороза, что практически обрекает пациента на появление асептической нестабильности вскоре после операционного вмешательства.

Чтобы этого не случилось, не стоит спешить с операцией, особенно если пациенту менее 70 лет. Необходимо проводить превентивное терапевтическое лечение, направленное на купирование проявлений остеопороза, наращивание костной массы и регулирование костного ремоделирования.

Но если эндопротез головки бедренной кости уже установлен, важно помнить о значительном влиянии резорбтивных процессов в раннем послеоперационном периоде, на среднесрочную (5-10 лет) и долгосрочную (10-20 лет) выживаемость эндопротеза. Следует проводить диагностику и профилактику асептической нестабильности эндопротеза, в чём мы обязательно поможем нашим пациентам.

Симптомы асептической нестабильности эндопротезов – важная информация для прооперированных пациентов

Симптомы асептической нестабильности должны быть известны каждому пациенту, подвергшемуся операции эндопротезирования. По данным исследований клиники им. Н.В. Бурденко 25% всех эндопротезов требует замены в сроки до 5 лет, однако повторной операции можно избежать, при этом сохранив полную функциональность тазобедренных суставов, если внимательно относиться к своему организму.

Читайте так же:  Какая мазь при коксартрозе тазобедренного сустава

Симптомы асептической нестабильности проявляются следующим образом:

  • Ноющая боль при ходьбе и в состоянии покоя (во время сна);
  • Слабость в нижних конечностях;
  • Снижение опороспособности искусственного сустава.

Не стоит думать, что это просто последствия операции, которые со временем исчезнут. В данном случае необходимо сразу же обратиться к врачу и пройти терапевтический курс, направленный на устранение асептической нестабильности эндопротезов.

Диагностика асептической нестабильности эндопротезов – возможность не запустить болезнь

Зная о распространённости проблемы асептической нестабильности эндопротезов, следует проводить диагностику, не дожидаясь появления симптомов. Следующие обследования являются обязательными:

  • Рентгенография тазобедренного сустава;
  • Рентгеновская двухэнергетическая денситометрия по программе «Эндопротез» с оценкой плотности костной ткани в 7 зонах Груэна;
  • Оценка маркеров метаболизма костной ткани.

Диагностические исследования следует провести вскоре после операции, чтобы исключить возможность развития асептической нестабильности и успеть принять меры. Если до операции у пациента был остеопороз, необходимо пройти диагностику как можно быстрее, так как остеопороз является предиктором асептической нестабильности.

Методика лечения асептической нестабильности – помогает избежать новой операции

Часто асептическая нестабильность эндопротезов развивается в течение первого года после операции. Наш опыт показывает, что своевременные профилактика и лечение асептической нестабильности эндопротеза нормализует резорбцию и костеобразование, достигая анаболического эффекта и повышая реабилитационный потенциал кости, что обеспечивает успешную интеграцию импланта.

[3]

Клиническая картина асептической нестабильности напоминает АНГБК, следовательно, используются методы лечения, показавшие наилучшие результаты в устранении асептического некроза головки бедренной кости. Применяется разгрузка суставов (ходьба на костылях), индивидуально назначаются лекарственные средства, витамины и БАДы, подбирается лечебная диета и специальные упражнения, проводится электростимуляция определённых участков через фитоаппликаторы. Пациенты ведут дневник самочувствия, чтобы отслеживать прогресс в борьбе с заболеванием.

Раннее лечебное воздействие на обменные процессы в перипротезной костной ткани доказало свою эффективность на практике. Безоперационный метод лечения, который применяется в нашем Центре, способствует в среднесрочной и долгосрочной перспективе выживаемости эндопротеза, предотвращению необходимости его ревизии.

Рентгенологическая оценка первичной артропластики тазобедренного сустава

Предваряя описание рентгенологических критериев положения протеза тазобедренного сустава и тех или иных реакций костной ткани на имплантат, следует оговориться, что показаниями к ревизионной артропластике являются совокупность клинических и рентгенологических признаков патологических изменений (неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов и др.). Рентгенограммы лишь ориентируют хирурга на возможные осложнения и последствия операции. Например, разница между клиническими (жалобы на боль в области тазобедренного сустава или бедра) и рентгенологическими признаками нестабильности компонентов эндопротеза (наличие остеолиза или гранулем на границе между имплантатом и костной тканью), порой достигает 20 — 25% от числа обследованных больных. Если же оценивать результаты по разнице между частотой ревизионной артропластики и рентгенологическими проявлениями нестабильности, то она составляет 31 — 33%.

На основании данных рентгенограмм, выполненных в операционной, хирург контролирует положение эндопротеза (ориентация ножки в костномозговом канале бедренной кости и вертлужного компонента), исключает переломы бедра и вертлужной впадины. В ближайшие дни после операции необходимо выполнить качественное рентгенологическое исследование тазобедренного сустава с целью оценки положения протеза и последующего динамического наблюдения за ним. Оценка положения эндопротеза одинаковая для цементного, бесцементного и гибридного вариантов его крепления. В целом предполагается, что тотальный эндопротез повторяет естественное положение вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости. Разработано большое количество моделей эндопротезов, применение которых направлено на создание стабильной и функционально способной конструкции тазобедренного сустава. Однако существуют общие принципы оценки положения компонентов эндопротеза.

Между «фигурами слезы» проводят горизонтальную линию, которая служит ориентиром для всех последующих построений. Положение вертлужного компонента определяют по следующим критериям: латеральный наклон чашки, степень антеверсии, положение центра ротации по отношению к горизонтальной и вертикальной линиям. Позицию бедренного компонента оценивают по длине ноги, антеверсии шейки, варусно-вальгусному положению ножки протеза.

Латеральный наклон вертлужного компонента определяется как угол между чашкой и горизонтальной линией и должен составлять от 30° до 50°. Малый наклон (вертикальное положение чашки) увеличивает опасность вывиха бедра, большой (горизонтальное положение) делает сустав более стабильным, однако при этом имеется недопокрытие чашки. Это может вызвать ограничение отведения ноги, что особенно нежелательно для женщин.

Рентгенограммы больных с различным латеральным наклоном вертлужных компонентов после эндопротезирования тазобедренного сустава: а — слева: латеральный наклон чашки в пределах нормы; справа: вертикальная ориентация чашки; б — горизонтальная ориентация чашки.

Ацетабулярная антеверсия вертлужного компонента также повторяет анатомическую позицию вертлужной впадины и составляет 15± 10°. Положение ретроверсии создает условия для вывиха бедра при его сгибании. Если же вертлужный компонент находится в нейтральной позиции, а шейка бедра — в позиции антеверсии, то этого может быть достаточно для нормального функционирования сустава. С другой стороны, избыточная антеверсия чашки в комбинации с антеверсией шейки протеза может явиться предпосылкой для переднего вывиха бедра при наружной ротации ноги. По данным рентгенограмм в переднезадней проекции невозможно определить антеверсию чашки, можно лишь сказать, имеется ли вообще ее наклон. Антеверсию и чашки, и шейки протеза можно определить лишь по рентгенограммам в латеральной проекции, но даже и в этом случае расчет затруднен, так как точность измерения зависит от укладки больного и ротации таза.

Различное положение вертлужного компонента: а — нормальные отношения между чашкой и шейкой эндопротеза; б — избыточная антеверсия вертлужного компонента; в — его ретроверсия.

Положение горизонтального центра ротации эндопротеза тазобедренного сустава определяют путем измерения расстояния от вертикальной линии, проведенной через «фигуру слезы», до центра ротации сустава (эндопротеза) и сравнивают с противоположной стороной. Избыточная медиализация центра ротации сустава может сопровождаться уменьшением «offset» и развитием хромоты, избыточным давлением имплантата на внутреннюю стенку вертлужной впадины. Недостаточная медиализация может создать проблемы прочности фиксации чашки и стабильности сустава.

Читайте так же:  Препараты от остеоартроза коленного сустава

Рентгенологические ориентиры измерения горизонтального центра ротации. На стороне операции горизонтальный центр ротации смещен медиально.

Положение вертикального центра ротации сустава во многом определяет длину конечности. Большинство хирургов стараются установить вертлужный компонент в нормальную анатомическую позицию. Однако в ряде случаев, таких как тяжелая ацетабулярная дисплазия, это не всегда возможно, и для лучшего контакта с вертлужной впадиной имплантат устанавливают краниальнее «фигуры слезы». Необходимо иметь в виду, что в этом случае дли на конечности может быть компенсирована за счет высоты положения бедренного компонента, размеров шейки протяеза и головки. Истинное укорочение ноги легко измеряется по рентгенограммам в соответствии с методикой, описанной в предыдущей главе.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Р. с асептическим некрозом головки левой бедренной кости: а — до операции; б — вертлужный компонент установлен выше анатомической локализации вер тлужной впадины, длина ноги была компенсирована более высоким расположением ножки эндопротеза.

Для бедренного компонента оптимальным является нейтральное положение, допускается вальгусное отклонение ножки, тогда как ее варусная ориентация является неблагоприятной.

Рентгенограммы костей таза больного В. с двусторонним асептическим некрозом головок бедренных костей: а — до операции; б — правый тазобедренный сустав после установки протеза бесцементной фиксации, ножка находится в нейтральном положении.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной И. с правосторонним коксартрозом, сросшимся переломом бедренной кости после медиализирующей межвертельной остеотомии: а — выраженная контрактура тазобедренного сустава; б — через 4 года после артропластики тазобедренного сустава: гибридный эндопротез, ножка занимает вальгусное положение (чашка Trilogy, ножка — Centreline, Zimmer).

Рентгенограмма костей таза больной У. с двусторонним эндопротезироваиием тазобедренных суставов. Вертикальный центр ротации слева смещен вверх за счет высокого расположения вертлужного компонента. Имеется недопокрытие вкручивающейся чашки, а отсутствие контуров «овала» вертлужного компонента косвенно указывает на отсутствие антеверсии. Ножка превышает размеры проксимальной части бедренной кости, что, по-видимому, явилось причиной продольного перелома.

Наряду с пространственной ориентацией протеза, необходимо определить степень соответствия размеров имплантатов и костного ложа. В норме чашка бесцементной фиксации должна иметь полное костное покрытие, хотя, как уже говорилось, в случае дисплазии минимальное покрытие составляет 70%. Ножка бесцементной фиксации должна быть подобрана по размеру так, чтобы протез на максимальном протяжении плотно контактировал с губчатой костью проксимального отдела бедра и заполнял весь костномозговой канал бедренной кости.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Л. через год после операции: а — неправильно сросшийся перелом заднего края левой вертлужной впадины, посттравматический коксартроз, несостоявшийся артродез тазобедренного сустава; б, в — эндопротезирование тазобедренного сустава. Вертлужный компонент представлен опорным кольцом МиИог с костной пластикой дефекта крыши вертлужной впадины. Отсутствие полного заполнения в проксимальном отделе привело к постепенному смещению бедренного компонента (клиновидная ножка VerSys ET, Zimmer) в варусное положение.

При использовании протезов цементной фиксации оценивают равномерность и толщину цементной мантии. При хорошей прессуризации отчетливо видно заполнение костным цементом межтрабекулярных пространств. Иногда наблюдается попадание цемента в полость малого таза через небольшие перфорации в стенке вертлужной впадины. Это не является осложнением и не оказывает существенного влияния на результаты операции.

Рентгенологическая оценка цементной фиксации эндопротезов: а — цементная мантия вокруг чашки заполняет межтрабекулярные пространства, а также сформированные каналы в подвздошной и лонной костях; б — цементная мантия вокруг ножки расположена равномерно, без дефектов наполнения.

И, наконец, необходимо исключить наличие интраоперационных переломов. Переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко. Чаще наблюдаются переломы бедренной кости, частота которых зависит от типа протеза и состояния костной ткани. При имплантации цементных ножек малых размеров переломы кдсти наблюдаются в 0,4%, тогда как при бесцементных протезах, рассчитанных на плотную посадку, этот процент увеличивается до 2,5%, Применение длинных ревизионных ножек сопровождается переломами уже в 7,2%. Как правило, страдает передняя кортикальная пластинка на уровне верхушки протеза. Такие переломы редко имеют большое смещение и легко просматриваются.

Для объективизации оценки реакции костной ткани на протез, степени остеолиза, миграции имплантатов на основании данных рентгенограмм выделяют зоны проекции эндопротеза. Наибольшее распространение получили классификации J.G. DeLee -J. Charnley (для оценки вертлужного компонента) и Т.А Gruen (для описания изменений вокруг ножки эндопротеза).

Зоны проекции ножки эндопротеза на рентгенограмме в прямой проекции по Т.А. Gruen.

Видео (кликните для воспроизведения).

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Источники


  1. Платонов, Андрей Котлован. Ювенильное море / Андрей Платонов. — М. : АСТ, Астрель, ВКТ, 2013. — 480 c.

  2. Буч, Ю. И. Интеллектуальная собственность: Договорная практика (Методические материалы) / Ю. И. Буч. — М. : СПб: Санкт-Петербургский государственный электротехнический универстет, 2010. — 65 c.

  3. Доктор Евдокименко Артроз тазобедренных суставов. Уникальная исцеляющая гимнастика / Доктор Евдокименко. — М. : Мир и Образование, 2013. — 512 c.
  4. Ж. А. Ржевская Артриты и артрозы. Диагностика, профилактика, лечение / Ж. А. Ржевская, Е. А. Романова. — М. : Мир Книги Ритейл, 2011. — 160 c.
Признаки нестабильности эндопротеза коленного сустава рентген
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here