Степень костного покрытия тазобедренных суставов норма

Самое важное на тему: "Степень костного покрытия тазобедренных суставов норма" от профессионалов для людей с полным описанием и комментариями специалистов.

Степень костного покрытия тазобедренных суставов норма

Развитие сустава в норме

Строение тазобедренного сустава у детей существенно отличается от такового у взрослых в связи с тем, что значительные отделы выполнены хрящевой тканью и затрудняет рентгендиагностику тех или иных заболеваний (рис.1).

Процесс оссификации бедренной кости начинается в 8 нед. эмбриогенеза, когда появляется ядро окостенения в центре ее диафиза. Ядра окостенения в теле подвздошной, лобковой и седалищной костях появляются в 4, 5 и 6 мес. внутриутробного периода соответственно.

К моменту появления ребенка на свет хрящевое строение сохраняют краевые отделы костей таза таким образом, что в месте их соединения остается прослойка хрящевой ткани, которая носит название Y-образного хряща. На бедре хрящевое строение сохраняют головка, значительная часть шейки, большой и малый вертелы бедренной кости (рис.2).

Следовательно, все эти образования не будут видны при рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме тазобедренного сустава новорожденного видны лишь зоны оссификации костей таза, а также диафиз и основание шейки бедренной кости (рис.3,4).

Следует сказать, что вертлужная впадина у новорождненных имеет овоидную форму (вертикальный размер превышает передне-задний) (рис.5), она достаточно мелкая и вмещает в себя лишь 1/3 головки бедра (у взрослых 2/3 головки бедра погружены в вертлужную впадину)(рис.6).

Угол вертикального наклона вертлужной впадины у новорожденного составляет 60 град (у взрослого 40 град.). Головка бедра имеет округлую форму (вертикальный размер равен передне-заднему). Шеечно-диафизарный угол составляет 135-140 град. (у взрослого 127 град.), угол антеторсии 20-25 град (у взрослого 10-12 град.)(рис.7,8).

Ядро окостенения головки бедра в норме появляется в 3-4 мес., к году достигает размеров 5-6 мм в диаметре. На первом году жизни процесс оссификации захватывает практически всю шейку бедра, за исключением незначительной ее верхней части. Степень оссификации костей таза на первом году жизни практически не меняется за счет роста последних (рис.9).

На первом году жизни в норме отмечается увеличение стабильности тазобедренного сустава. Угол вертикального наклона вертлужной впадины достигает 50 град., уменьшается скошенность крыши вертлужной впадины и улучшается центрация головки бедра (рис.10).

Степень костного покрытия тазобедренных суставов норма

Диагностические критерии тазобедренных суставов. Таблица № 1

I тип (нормально сформированный сустав)

II тип (сустав с физиологической задержкой оссификации)

С (предвывих бедра)

Конфигурация костной крыши

Широкий и хорошо покрывает головку

Широкий и хорошо покрывает головку

Короткий и деформирован

Короткий, деформирован не накрывает головку бедра, сдавлен между подвздошной костью и головкой бедра.

Без структурных изменений

Со структурными изменениями

* Угол α- образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши – проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Данный угол характеризует степень развития костной крыши.

** Угол β- образован основной линией и линией хрящевой крыши- проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса.

Показанием к различным видам ортопедического пособия является сонографическое выявление предвывиха (2с), подвывиха (3 а/в) и вывиха (4 тип). Детям с предвывихом бедра и подвывихом без структурных изменений в хрящевой части крыши вертлужной впадины показано лечение на стременах Павлика (см. лечение). Подвывих бедра со структурными изменениями в хряще и вывих бедра наиболее целесообразно лечить при помощи функциональных гипсовых повязок.

УЗИ тазобедренных суставов у детей: норма углов

УЗИ тазобедренных суставов новорожденных: где сделать, нормы углов.

Поскольку наша медицинская система не подразумевает поголовного УЗИ новорожденных на предмет дисплазии тазобедренных суставов у грудничков, родителям следует знать его некоторые признаки:

  • Ноги ребенка различны по длине;
  • Несимметричность складок на ягодицах малыша;
  • Лишняя складка на бедре новорожденного;
  • Звук щелчка при сгибании ног ребенка;
  • Ноги малыша, согнутые в коленях, невозможно отвести.

При наличии любого из этих признаков следует обязательно показать ребенка ортопеду, который на свое усмотрение выберет метод диагностики и назначит необходимое лечение. Поскольку окостенение хрящевых тканей у новорожденных происходит очень быстро, то промедление в вопросе лечения подобных патологий недопустимо. Без необходимых лечебных процедур такие заболевания как дисплазия или оссификация костей впоследствии могут привести к инвалидности, проблемам с позвоночником и походкой.

Несмотря на то, что УЗИ не является самым точным методом диагностики дисплазии и оссификаций тазобедренных суставов у грудничков, врачи чаще всего прибегают именно к этому методу. Это связано с тем, что рентгенография, при всех ее достоинствах — процедура небезопасная, особенно для грудничков. Вред рентгеновского излучения – это давно известный и неоспоримый научный факт. Если врач считает необходимым проведение рентгенографии, то это обычно очень взвешенное решение, которое принимается уже после проведения УЗИ тазобедренного сустава новорожденного.

Специалисты, проводящие обследование, в процессе исследования измеряют некоторые геометрические и физиологические параметры:

  • Угол α;
  • Угол β;
  • Костная крыша;
  • Конфигурация костной крыши;
  • Хрящевой выступ;
  • Положение тазовой кости в состоянии покоя и во время провокации.

В таблице представлены нормы углов и других характеристик тазобедренного сустава новорожденных, а так же патологические отклонения этих параметров от нормы:

* Угол α, градусов Угол β, градусов Костная крыша Конфигурация костной крыши Хрящевой выступ Головка бедренной кости в состоянии покоя Головка бедренной кости в состоянии провокации
Норма (тип I) Более 60 Более 55 Горизонтальная Прямоугольная Широкий, правильно покрывает головку бедра Правильно центрирована Правильно центрирована Предвывих (тип II) 43-59 55-77 Короткая Закруглена Широкий, правильно покрывает головку бедра Правильно центрирована Правильно центрирована, либо слабая литерализация Подвывих бедра(тип III) Менее 43 Более 77 Вогнута Скошена Без изменений, либо со структурными изменениями Литерализация Литерализация Вывих бедра (тип IV) Менее 43 Более 77 Сильно вогнута Скошена Со структурными изменениями Литерализация Литерализация

Данная таблица норм и отклонений в развитии представлена для ознакомительных целей. Не следует использовать представленные здесь данные для самостоятельной постановки диагноза новорожденному ребенку. Профессиональный врач ортопед делает выводы о наличии костной дисплазии не только на основании данных УЗИ. Кроме того, отличные от нормы значения углов альфа и бета могут свидетельствовать о патологической задержке процесса оссификации (процесс формирования костной ткани) суставов ребенка.

Читайте так же:  Пантогор гель для суставов отзывы малышевой

В ходе обследования у новорожденных, медицинские работники определяют их типы. Классификация предусматривает всего четыре типа у наблюдаемых детей.

Тип I
Этот тип является нормой и информирует о правильном развитии малыша. В данном случае тазовая кость полностью соответствует форме по нормам.

Тип II
Это явная патология развития грудничка, которая характеризуется плохой стабильностью головки бедра относительно вертлужной впадины. Отсутствие лечения, как правило, приводит к артрозу. Подвижность конечности со временем уменьшается, и появляются сильные болевые ощущения. Вероятность вывиха второго типа со временем существенно увеличивается, особенно в начальный период хождения ребенка.

К данному типу относят так же физиологически незрелые суставы грудничков. Это такие тазобедренные суставы, формирование которых проходит с задержкой развития. При этом сопоставление тазовой кости и вертлужной впадины не нарушено. Такое отклонение от нормы не является дисплазией в прямом смысле этого термина, хотя некоторые ортопеды все-таки используют его для постановки диагноза новорожденным.

Тип III
К этому типу суставов относят те, которые имеют плоскую, а так же скошенную вертлужную впадину. Это серьезная патология, требующая незамедлительного лечения. Некоторые движения ног могут привести к выпадению головки бедраиз вертлужной впадины. Это связано с тем, что чрезмерно эластичная и подвижная суставная капсула и мягкие связки не в состоянии удерживать головку в суставной впадине. Без неотложного лечения и различных мер профилактики развитие этой патологии приводит к инвалидности ребенка.

Тип IV
К данному типу относят суставы грудничков с самой тяжелой формой патологии. В таких случаях головка бедра грудничка практически полностью не соответствует конфигурации вертлужной впадины. Поскольку в положении вывиха тазовая кость не находится в суставной впадине, то последняя начинает зарастать соединительной тканью. Такие отклонения от нормального развития существенно усложняют процесс выправления сустава у грудничка. Лечение таких детей должно назначаться незамедлительно, так как промедление в абсолютном большинстве клинических случаев приводит к инвалидности.

Тазобедренный сустав человека – это, пожалуй, самый высоконагруженный элемент опорно-двигательного аппарата. Именно поэтому так необходимо уделять ему самое пристальное внимание с первых дней жизни грудничка. Посещение ортопеда рекомендуется делать не позднее первого месяца жизни ребенка. При своевременном выявлении патологий тазобедренных суставов у малышей, прогноз благоприятного исхода достаточно велик.

Ерекешов А.Е., Разумов А.А., Врожденный вывих бедра у детей, 2004

Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.

  1. Величина d — линия Эрлахера, соединяющая медиально-проксимальный контур шейки бедра с седалищной костью, определяет смещение проксимального отдела бедра кнаружи (латеропозицию). Нормальная величина показателя не более 5мм (Рис.21 а.) При патологии увеличивается (Рис.21 б.).
  2. Величина С — от центра дна вертлужной впадины (V-образного хряща), до перпендикуляра h определяет латеропозицию проксимального отдела бедра. Нормальная величина показателя не более 15 мм (Рис. 22.а, б).

Рис. 22. Определения величины С (латеропозиция проксимального отдела бедра)

Соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной может быть определено линией Шентона, линией Кальве.
Линия Шентона проводится по нижнему контуру бедренной кости, переходя на нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости в запирательном отверстии, образуя дугообразную линию (Рис 23 а). При дисплазии определяется излом этой линии. (Рис. 23 б).

б. Нарушение линии Шентона

Линия Кальве проходит по наружному контуру подвздошной кости к верхнему контуру шейки бедренной кости (24 а). При дисплазии определяется излом этой линии (Рис. 24 б).

Рис 24

Линия Омбредана-Перкинса — проводится вертикально из верхне-наружной точки вертлужной впадины перпендикулярно линии Келлера (через центр вертлужной впадины) и продолженной продольной оси диафиза бедра. В нормальном тазобедренном суставе проксимальный эпифиз бедра находится кнутри от этой линии (Рис. 25 а). При дисплазии тазобедренных суставов отмечается смещение проксимального метаэпифиза бедра кнаружи от вертикальной линии (Рис. 25 б), причем смещение кнаружи более выражено у тех детей, клинические проявления у которых более значительны.

Рис. 25

а. Норма б. Подвывих в. Вывих
Рис. 26. Схема определения патологии тазобедренного сустава по Садофъевой
Нами разработано более простой и информативный способ выявления патологии тазобедренного сустава у новорожденных для определения центрации хрящевой головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, так как центр хрящевой головки бедренной кости пересекается с одной линией проведенной перпендикулярно метафизу бедренной кости (Рис. 27 а, б, в).

а. Норма б. Подвывих в. Вывих
Рис. 27. Схема определения патологии тазобедренного сустава у новорожденных
по нашей методике

Рентгенография тазобедренных суставов

Показанием к рентгенографии является наличие клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов. Данное лучевое исследование не заменяет, но дополняет данные, полученные при ультрасонографии. Учитывая имеющееся негативное действие рентгеновских лучей, общепринятым правилом является проведение данного исследования в возрасте от трех месяцев. Однако следует помнить, что диагностика и лечение дисплазий тазобедренного става у детей старше трех месяцев является поздней, лечение начинают с момента выявления клинических признаков заболевания.

Стандартная рентгенография тазобедренных суставов выполняется в положении лежа на спине с выпрямленными и приведенными бедрами.

У детей младенческого возраста имеются рентгеноанатомические особенности тазобедренных суставов, которые необходимо учитывать при оценке рентгенограммы:

1. Ядра оссификации головок бедер в норме появляются в возрасте 4-8 месяцев.

2. Хрящевые зоны: лимбус ацетабулярной впадины, «Y» — образный хрящ (в центре суставной впадины), симфиз, синхондроз седалищной и лонной костей. Наличие хрящевого лимбуса крыши ацетабулярной впадины обуславливает некоторое увеличение ацетабулярного угла в норме (28 градусов) по сравнению с взрослыми.

Признаки правильности укладки

1. Одинаковая величина и форма крыльев подвздошных костей.

2. Симметричная конфигурация седалищных вырезок.

3. Вход в таз по терминальной линии имеет заострённые очертания — менее 90 0 , при избыточном наклоне таза более 90 0

Признаки правильности анатомических соотношений

  1. Линия Омбредана-Перкинса опускается от края ацетабулярной крыши параллельно оси туловища. В норме проходит через диафиз бедра..
  2. Линия Шентона очерчивает внутренний край лонной кости и внутренний край шейки бедра. В норме плавная, дугообразная, без уступа.
  3. Линия Кальве проводится по наружному краю крыла подвздошной кости и наружному краю шейки бедра. При нормальном развитии — плавная, дугообразная, без уступа.
  4. Четырехугольник Копича образуется соединением крайних точек метафиза, медиальной и латеральной точек крыши ацетабулярной впадины. При этом в норме образуется прямоугольник.

Рис.7. признаки правильности анатомических соотношений.

[2]

На рентгенограмме оценивают

Читайте так же:  Болят суставы на раннем сроке

1. Развитие вертлужной впадины:

a. Угол наклона крыши вертлужной впадины (28 градусов)

2. Развитие проксимального конца бедренной кости:

a. шеечно-диафизарный угол (не более 140 градусов)

b. степень развития ядра оссификации головки бедра (в норме появляются в возрасте 4-8 месяцев)

3. Соотношение суставных элементов:

a. наличие проксимального и латерального смещения бедра

b. степень покрытия головки бедра крыше вертлужной впадины

c. центрация головки бедра в вертлужной впадине

Рентгенологическая триада Путти при дисплазии тазобедренного сустава:

  1. Избыточная скошенность крыши вертлужной впадины
  2. Смещение проксимального конца бедренной кости вверх и кнаружи
  3. Позднее появление ядер оссификации головки бедра

Схема Хильгенрейнера-Эрлахера

Рентгенологическая классификация дисплазий тазобедренного сустава

[3]

1. Ацетабулярный угол 26-28,5 градусов

2. d дистанция 10мм

3. h высота 10 мм

1 степень – предвывих:

    1. Ацетабулярный угол > 26-28,5 градусов
    2. d дистанция 10мм
    3. h высота 10 мм

2 степень дисплазии — подвывих:

1. ацетабулярный угол > 28 гадусов

2. d дистанция >10мм

3. h высота 10 мм

Степень дисплазии – вывих бедра

1. ацетабулярный угол > 28 гадусов

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

2. d дистанция >10мм

1. клиническая симптоматика;

1. клиническая симптоматика;

Старше 12 месяцев:

1. клиническая симптоматика;

3. КТ, МРТ (по показаниям).

Лечение.

Цель: восстановление структурно-функциональных стереотипов.

Принцип лечения заключается в восстановлении и фиксации конгруэнтных соотношений в суставе для создания оптимальных условий развития элементов сустава и направленном формировании костно-хрящевых элементов. Для максимальной реализации полноценного развития элементов сустава в процессе дальнейшего роста ребенка необходимо воссоздать концентрическое вправление головки бедра в вертлужную впадину и удержать такое положение до максимального исчерпывания возможности организма в доразвитии в период самого интенсивного формирования и роста, то есть до года. При поздней диагностике, а также при тяжелых формах дисплазии восстановление конгруэнтности и опороспособности сустава достигается оперативными корригирующими вмешательствами на костно-суставных элементах.

1. Восстановление анатомических соотношений, направленное формирование конгруэнтности костных элементов тазобедренного сустава, сохранение его функции.

2. Предупреждение развития вторичных деформаций.

Функциональное лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей

  1. Отводящая (функциональная) фиксация бедер
  2. ЛФК, массаж
  3. Физиотерапия

Функциональная отводящая фиксация бедер по возрастам:

  1. Широкое пеленание (до 1 месяца)
  2. Подушка Фрейка (до 6 месяцев)
  3. Отводящая шина, шинки Виленского, стремена Павлика (до 1 –1,5 лет)

Рентгеноконтроль в возрасте 9, 15 месяцев. Диспансерное наблюдение ортопеда до завершения роста скелета. Контрольная рентгенография в периоды интенсивного роста (5-7 лет, 11-14 лет). Исключаются занятия спортом с нагрузками на тазобедренный сустав. Рекомендуется плавание, велосипед, изометрическая гимнастика.

Лечение невправленных вывихов тазобедренного сустава у детей до 1 года:

  1. Вытяжение за голени по горизонтали с дозированным разведением бедер до 2 недель;
  2. Вытяжение за голени по вертикали с дозированным разведением бедер до 3 недель;
  3. Закрытое вправление под наркозом после 5 недель вытяжения.
  4. После закрытого вправления осуществляется фиксация бедер кокситной гипсовой повязкой с этапной сменой положения бедер (7-8 месяцев).
  5. Функциональная фиксация бедер шинками продолжается до 12-18 месяцев.
  6. ЛФК, массаж, физиотерапия.

Соответствие данных рентгенометрии элементов сустава норме, или отклонение не более 10% является критерием разрешения ходьбы. Нормальная рентгенография к 7 летнему возрасту позволяет сделать заключение о выздоровлении, однако продолжается диспансерное наблюдение. Рентгенография проводится ежегодно.

Причины невправимых вывихов бедра: деформация суставной капсулы в виде «песочных часов» и поперечной связки впадины; рубцовые и жировые ткани в суставной впадине; гипертрофия круглой связки; гипертонус мышц; выраженная дисплазия ацетабулярной впадины и избыточный вальгус и торсия шейки бедра (особенно при артрогрипозе); начало лечения после 1 года.

Причины релюксации после закрытого вправления: выраженная дисплазия связочных, капсульных и мышечных структур (как при синдроме Элерса-Данлоса); выраженная дисплазия костно-хрящевых структур (при артрогрипозе).

Оперативное лечение

В возрасте от 6 месяцев. Показания:

  1. Поздняя диагностика (старше 1года)
  2. Невправимые вывихи

Виды оперативных вмешательств:

  1. Простое открытое вправление в возрасте с 6 месяцев.
  2. Открытое вправление с корригирующей деторсионно-варизирующей межвертельной остеотомией в возрасте с 1-3 лет и надацетабулярной остетомией у детей старше 4 летнего возраста.

После оперативного лечения отводящая фиксация бедер полуторной гипсовой повязкой до 1,5 месяцев. Реабилитационное лечение на восстановление функции и трофики сустава 3-4 раза в год. Нагрузка разрешается через 8-12 месяцев. Санаторное лечение ежегодно.

Остаточные диспластические деформации тазобедренного сустава:

1. в вертлужной впадине: скошенность и укорочение, вследствие чего головка бедра покрывается крышей лишь частично.

2. в эпифизе: уплощение, недоразвитие

3. в шейке бедра: избыточный вальгус (больше 130градусов), антеторсия (более 30 градусов), укорочение шейки бедра.

4. гипоплазия всей конечности.

5. нарушение торсионного развития конечности.

В этих случаях нарушается центрация головки бедра, опорность и стабильность сустава. Появляются усталые боли после нагрузок, переходящие в стойкий болевой синдром с развитием сгибательно-приводящих контрактур вследствие дистрофических процессов в суставе. Быстро развивается диспластический коксартроз. При торсионных нарушениях развития коленный и голеностопный суставы подвергаются диспропорциональным нагрузкам, вследствие чего развивается нестабильность и, впоследствии артрозы.

Лечение оперативное — восстановление конгруэнтности сустава.

Общие принципы хирургического лечения при остаточных диспластических нарушениях в тазобедренных суставах:

1. Восстановление стабильности и конгруэнтности компонентов сустава. Реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе: корригирующие остеотомии с формированием полноценного наклона крыши таза и деторсионно-варизирующая остеотомия бедра. Восстановление объема движений.

2. Коррекция укорочения конечности. Компрессионно-дистракционные аппараты для удлинения конечности. Удлинение конечности предпочтительно производить за счет голени, чтобы избежать компрессии тазобедренного сустава. Удлинение конечности показано при дефекте 2.5 см у подростков. Укорочение более 5 см у детей 5-7лет и 10-11 лет должно корригироваться с запасом 1-1,5см. однако в пубертатном периоде, возможно, потребуется повторная коррекция длины конечности.

3. одновременно с коррекцией укорочения исправляются торсионные деформации нижней конечности.

10. Подпись автора методической разработки.

Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор Б.Ш. Минасов
Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент И.Э. Нигамедзянов

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-30; Нарушение авторского права страницы

Особенности формирования тазобедренного сустава в норме

Формирование тазобедренного сустава протекает со своеобразными особенностями, при которых на том или ином этапе наибольшим изменениям подвергаются те или другие его элементы, проявляющиеся определенными признаками. Хрящевая закладка скелета сустава обнаруживается на 6-й неделе у эмбрионов длиной 13,5 мм в виде щели между тазом и бедром [Тихоненков Е. С., 1970; Колпакова Л. В., 1972]. Подвижность в этом суставе находили в 8—10 нед. Первичная впадина вмещала 1/4 головки, к 3—4 мес она становилась менее глубокой и вмещала 1/з головки, затем — половину, и у новорожденных 2/з ее. Из ореховидного сустав благодаря движениям плода превращается в шаровидный.

Читайте так же:  Коксопатия тазобедренного сустава у детей

Постепенно меняется пространственное расположение суставной впадины и бедра, улучшается их взаимная адаптация. После рождения развитие впадины и головки происходит более пропорционально и плавно без заметного торможения роста одного из компонентов сустава.

[1]

Тазобедренный сустав

Как известно, бедренная кость изогнута в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной — изгиб диафиза кпереди, фронтальной — наклон шейки бедра в медиальном направлении, горизонтальной — скручивание диафиза вокруг продольной оси. Наклон шейки бедра в медиальном направлении образует с продольной осью бедренной кости ШДУ (рис. 6.1, угол а). Если эпифиз головки отклонен по отношению к шейке, то определяется еще и эпидиафизарный угол, который образуется пересечением оси диафиза с осью шейки и головки бедра.

В норме оба эти угла по своей величине равны друг другу, так как ось шейки бедра совпадает с осью эпифиза головки бедра. У детей при некоторых патологических состояниях, как, например, при coxa valga, эпифизиолизе, величина эпидиафизарного угла может быть больше или меньше величины ШДУ. Отклонение шейки бедра в горизонтальной плоскости измеряется углом, образованным пересечением центральной оси шейки и головки с чрезмыщелковой осью бедренной кости (рис. 6.2, угол В). Если шейка бедра повернута кпереди или кзади, то говорят об антеверсии или ретроверсии, которые обозначают соответственно знаками «+» или «—».

Измерения данного угла у плодов, новорожденных и старших детей показали, что отклонение шейки бедра кпереди и кзади зависит не только от скручивания диафиза, но и от поворота шейки бедра у места перехода ее в диафиз и интенсивности роста ее переднего и заднего отделов. Если рост передней части шейки бедра замедлен, а задней части усилен, то угол отклонения шейки бедра кпереди будет увеличен; если же, наоборот.

Фронтальный распил тазобедренного сустава новорожденного

Объяснение в тексте. Рис. 6.2. Горизонтальный распил тазобедренных суставов новорожденного. Объяснение в тексте: усиленно растет передняя часть шейки бедра, а задняя отстает в росте, то угол отклонения будет уменьшаться. В тех случаях, когда имеется увеличение угла антеверсии (у новорожденных и детей 1-го года жизни), длина передней части шейки бедра меньше ее задней части; когда же отмечается незначительный угол антеверсии (у детей 9—12 лет, а иногда и у плодов), длина передней части шейки бедра увеличена или равна задней. Это указывает на то, что если бы происходила только ротация проксимального отдела бедра, то длина передней и задней частей шейки была бы во всех случаях одинакова. Однако этого не наблюдалось.

Значит, как на величину ШДУ оказывает влияние неравномерный рост медиальной и латеральной части шейки бедра, так и на величину антеверсии оказывает влияние неравномерный рост переднего и заднего отделов, а на величину отклонения углов шейки бедра влияет и отклонение эпифизарной его части по отношению к шейке. Но главными факторами, определяющими отклонение шейки бедра от фронтальной плоскости, являются торсия диафиза, поворот шейки у места перехода в диафиз и неравномерный рост переднего и заднего ее отделов. Эти три компонента, особенно последний, являются определяющими в величине отклонения шейки бедра у плодов, новорожденных и детей первых лет жизни.

Вертлужная впадина, именно плоскость входа в нее, как и проксимальный отдел бедра, наклонена книзу в вертикальной плоскости и отклонена кпереди в горизонтальной. Угол наклона впадины в вертикальной плоскости образован пересечением плоскости входа во впадину с горизонтальной и заключен в вертикальной плоскости, проходящей через верхний и нижний края вертлужной впадины (см. рис. 6.1, угол у); обозначают как угол вертикального наклона впадины.

Угол отклонения впадины в горизонтальной плоскости, или так называемый угол фронтальной инклинации, образован пересечением плоскости входа в вертлужную впадину с сагиттальной и заключен в горизонтальной плоскости, проходящей через передний и задний края впадины (см. рис. 6.2, угол А).

Для лучшего представления соотношений между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной в горизонтальной плоскости измеряют не истинный угол отклонения вертлужной впадины от сагиттальной плоскости кпереди, а угол отклонения плоскости вертлужной впадины от фронтальной плоскости определяют как угол, не достающий 90°.

Кроме этих углов входа в вертлужную впадину, практическое значение имеет степень скошенности крыши вертлужной впадины, или так называемый угол наклона крыши вертлужной впадины, который образован пересечением линий, соединяющих Y-образные хрящи обеих впадин, и линий, соединяющих верхний край впадины с центром Y-образного хряща. Однако взятые отдельно сами по себе угловые величины проксимального отдела бедра и вертлужной впадины не дают представления о взаимоотношениях между ними.

Критерием степени центрации проксимального отдела бедра во впадине служат углы вертикального и горизонтального соответствия. Угол, заключенный между осью шейки и нижним отрезком касательной, проведенной через верхний и нижний края впадины, при рассмотрении тазобедренного сустава в вертикальной плоскости и будут составлять величину угла вертикального соответствия (см. рис. 6.1, угол /?).

Он определяет стабильность тазобедренного сустава в вертикальной плоскости и в норме должен соответствовать 90°. Критерием стабильности сустава в горизонтальной плоскости является угол горизонтального соответствия, который при рассмотрении тазобедренного сустава в горизонтальной плоскости заключен между осью шейки и передним отрезком касательной, проведенной через передний и задний края впадины (см. рис. 6.2, угол С). Кроме угловых величин, большое значение имеет соотношение одноименных линейных размеров головки бедра и вертлужной впадины.

Шеечно-диафизарный угол

  • Величина этого угла у плодов и новорожденных в среднем составляет 135°, причем слева и чаще у девочек он несколько больше, чем справа (до 7°).
  • Наибольшая величина его наблюдается у детей 1-го года жизни, не испытавших еще нагрузки, и составляет в среднем 142°, затем она постепенно уменьшается и к 9—12 годам приближается к верхней границе нормы (131°).
  • К 25 годам ШДУ угол стабилизируется на уровне 125—130°. У женщин он на 2—3° меньше, чем у мужчин.
  • В процессе эволюции данный угол уменьшается и к старости достигает 120— 118°.
Читайте так же:  Воспалился плечевой сустав

Антеверсия шейки бедра

Шейка и головка бедра у зародыша обращены кзади, т. е. имеется ретроверсия от 4 до 11°. Приблизительно к середине эмбрионального периода шейка поворачивается кпереди, и к концу беременности антеверсия составляет 18— 35°. У новорожденных данный угол составляет в среднем 26°. Слева он, как правило, в среднем на 0,5° больше, чем справа, причем это различие наблюдается чаще у девочек. Наибольшая величина угла антеверсии у детей 1-го года жизни (в среднем около 33°). Затем угол постепенно уменьшается.

Угол вертикального наклона впадины

У плодов и новорожденных данный угол составляет в среднем 59,4°, постепенно уменьшается к году до 50,4°. После 2 лет происходит постепенное усиление наклона вертлужной впадины до 45° к 9—12 годам. К 18—25 годам величина данного угла колеблется от 50 до 30°, причем у девушек он несколько больше, чем у юношей.

Угол фронтальной инклинации впадины

У плодов и новорожденных данный угол составляет в среднем 27°, причем у девочек он несколько больше (на 0,7°), чем у мальчиков. В дальнейшем этот угол претерпевает небольшие изменения и к 9—12 годам составляет в среднем 29°. Следует отметить, что у детей первого года жизни он на 1° меньше справа и на 1—2° меньше у мальчиков по сравнению с девочками.

Угол наклона крыши впадины, или так называемый ацетабулярный-индекс

У новорожденных и детей до 5 лет отмечается постепенное уменьшение скошенности крыши впадины. Наибольшая величина индекса у детей 1-го года жизни и составляет в среднем 18°. Затем с возрастом он резко уменьшается и составляет от одного года до 2 лет в среднем 13°, от 2 до 4 лет — 10°, и в более старшем возрасте крыша впадины становится горизонтальной.

Углы вертикального и горизонтального соответствия.

Это показатели, определяющие степень стабильности тазобедренного сустава в вертикальной и горизонтальной плоскостях.

Угол вертикального соответствия

У новорожденных составляет в среднем 70°, слева он на 1° больше, чем справа. У детей 1-го года жизни величина этого угла в среднем равна 76°, затем он постепенно увеличивается, достигая в 1—2 года 81°, в 2—4 года — 86°, в 5—7 лет — 9Г. У детей 9—12 лет величина угла соответствует таковой взрослых, что составляет в среднем 94°.

Следует отметить, что у детей 1-го года жизни данный угол справа был больше на 1—2° и у мальчиков больше, чем у девочек. Нижняя граница величины угла (60°) чаще наблюдается у девочек, что указывает на пониженную стабильность тазобедренного сустава у них в этой плоскости.

Угол горизонтального соответствия

у новорожденных составляет в среднем 36°. Наибольшая величина угла (30°) наблюдается у детей 1-го года жизни, с возрастом увеличивается, составляя в среднем у детей 2—4 лет 32°, 5—7 лет — 33,5°, 9—12 лет — 38,5°, т. е. отмечается увеличение степени стабильности тазобедренного сустава в горизонтальной плоскости за счет уменьшения угла антеверсии шейки бедра при незначительном увеличении разворота впадины кпереди.

Таким образом, наименьшая центрация головки бедра во впадине отмечается у детей к моменту рождения и на первом году жизни, когда при неблагоприятных условиях может произойти смещение головки бедра, особенно в левом суставе у девочек, где наблюдается наименьшая стабильность сустава как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Рентгенологическая оценка первичной артропластики тазобедренного сустава

Предваряя описание рентгенологических критериев положения протеза тазобедренного сустава и тех или иных реакций костной ткани на имплантат, следует оговориться, что показаниями к ревизионной артропластике являются совокупность клинических и рентгенологических признаков патологических изменений (неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов и др.). Рентгенограммы лишь ориентируют хирурга на возможные осложнения и последствия операции. Например, разница между клиническими (жалобы на боль в области тазобедренного сустава или бедра) и рентгенологическими признаками нестабильности компонентов эндопротеза (наличие остеолиза или гранулем на границе между имплантатом и костной тканью), порой достигает 20 — 25% от числа обследованных больных. Если же оценивать результаты по разнице между частотой ревизионной артропластики и рентгенологическими проявлениями нестабильности, то она составляет 31 — 33%.

На основании данных рентгенограмм, выполненных в операционной, хирург контролирует положение эндопротеза (ориентация ножки в костномозговом канале бедренной кости и вертлужного компонента), исключает переломы бедра и вертлужной впадины. В ближайшие дни после операции необходимо выполнить качественное рентгенологическое исследование тазобедренного сустава с целью оценки положения протеза и последующего динамического наблюдения за ним. Оценка положения эндопротеза одинаковая для цементного, бесцементного и гибридного вариантов его крепления. В целом предполагается, что тотальный эндопротез повторяет естественное положение вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости. Разработано большое количество моделей эндопротезов, применение которых направлено на создание стабильной и функционально способной конструкции тазобедренного сустава. Однако существуют общие принципы оценки положения компонентов эндопротеза.

Между «фигурами слезы» проводят горизонтальную линию, которая служит ориентиром для всех последующих построений. Положение вертлужного компонента определяют по следующим критериям: латеральный наклон чашки, степень антеверсии, положение центра ротации по отношению к горизонтальной и вертикальной линиям. Позицию бедренного компонента оценивают по длине ноги, антеверсии шейки, варусно-вальгусному положению ножки протеза.

Латеральный наклон вертлужного компонента определяется как угол между чашкой и горизонтальной линией и должен составлять от 30° до 50°. Малый наклон (вертикальное положение чашки) увеличивает опасность вывиха бедра, большой (горизонтальное положение) делает сустав более стабильным, однако при этом имеется недопокрытие чашки. Это может вызвать ограничение отведения ноги, что особенно нежелательно для женщин.

Рентгенограммы больных с различным латеральным наклоном вертлужных компонентов после эндопротезирования тазобедренного сустава: а — слева: латеральный наклон чашки в пределах нормы; справа: вертикальная ориентация чашки; б — горизонтальная ориентация чашки.

Ацетабулярная антеверсия вертлужного компонента также повторяет анатомическую позицию вертлужной впадины и составляет 15± 10°. Положение ретроверсии создает условия для вывиха бедра при его сгибании. Если же вертлужный компонент находится в нейтральной позиции, а шейка бедра — в позиции антеверсии, то этого может быть достаточно для нормального функционирования сустава. С другой стороны, избыточная антеверсия чашки в комбинации с антеверсией шейки протеза может явиться предпосылкой для переднего вывиха бедра при наружной ротации ноги. По данным рентгенограмм в переднезадней проекции невозможно определить антеверсию чашки, можно лишь сказать, имеется ли вообще ее наклон. Антеверсию и чашки, и шейки протеза можно определить лишь по рентгенограммам в латеральной проекции, но даже и в этом случае расчет затруднен, так как точность измерения зависит от укладки больного и ротации таза.

Читайте так же:  Артрит мелких суставов рук

Различное положение вертлужного компонента: а — нормальные отношения между чашкой и шейкой эндопротеза; б — избыточная антеверсия вертлужного компонента; в — его ретроверсия.

Положение горизонтального центра ротации эндопротеза тазобедренного сустава определяют путем измерения расстояния от вертикальной линии, проведенной через «фигуру слезы», до центра ротации сустава (эндопротеза) и сравнивают с противоположной стороной. Избыточная медиализация центра ротации сустава может сопровождаться уменьшением «offset» и развитием хромоты, избыточным давлением имплантата на внутреннюю стенку вертлужной впадины. Недостаточная медиализация может создать проблемы прочности фиксации чашки и стабильности сустава.

Рентгенологические ориентиры измерения горизонтального центра ротации. На стороне операции горизонтальный центр ротации смещен медиально.

Положение вертикального центра ротации сустава во многом определяет длину конечности. Большинство хирургов стараются установить вертлужный компонент в нормальную анатомическую позицию. Однако в ряде случаев, таких как тяжелая ацетабулярная дисплазия, это не всегда возможно, и для лучшего контакта с вертлужной впадиной имплантат устанавливают краниальнее «фигуры слезы». Необходимо иметь в виду, что в этом случае дли на конечности может быть компенсирована за счет высоты положения бедренного компонента, размеров шейки протяеза и головки. Истинное укорочение ноги легко измеряется по рентгенограммам в соответствии с методикой, описанной в предыдущей главе.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Р. с асептическим некрозом головки левой бедренной кости: а — до операции; б — вертлужный компонент установлен выше анатомической локализации вер тлужной впадины, длина ноги была компенсирована более высоким расположением ножки эндопротеза.

Для бедренного компонента оптимальным является нейтральное положение, допускается вальгусное отклонение ножки, тогда как ее варусная ориентация является неблагоприятной.

Рентгенограммы костей таза больного В. с двусторонним асептическим некрозом головок бедренных костей: а — до операции; б — правый тазобедренный сустав после установки протеза бесцементной фиксации, ножка находится в нейтральном положении.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной И. с правосторонним коксартрозом, сросшимся переломом бедренной кости после медиализирующей межвертельной остеотомии: а — выраженная контрактура тазобедренного сустава; б — через 4 года после артропластики тазобедренного сустава: гибридный эндопротез, ножка занимает вальгусное положение (чашка Trilogy, ножка — Centreline, Zimmer).

Рентгенограмма костей таза больной У. с двусторонним эндопротезироваиием тазобедренных суставов. Вертикальный центр ротации слева смещен вверх за счет высокого расположения вертлужного компонента. Имеется недопокрытие вкручивающейся чашки, а отсутствие контуров «овала» вертлужного компонента косвенно указывает на отсутствие антеверсии. Ножка превышает размеры проксимальной части бедренной кости, что, по-видимому, явилось причиной продольного перелома.

Наряду с пространственной ориентацией протеза, необходимо определить степень соответствия размеров имплантатов и костного ложа. В норме чашка бесцементной фиксации должна иметь полное костное покрытие, хотя, как уже говорилось, в случае дисплазии минимальное покрытие составляет 70%. Ножка бесцементной фиксации должна быть подобрана по размеру так, чтобы протез на максимальном протяжении плотно контактировал с губчатой костью проксимального отдела бедра и заполнял весь костномозговой канал бедренной кости.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Л. через год после операции: а — неправильно сросшийся перелом заднего края левой вертлужной впадины, посттравматический коксартроз, несостоявшийся артродез тазобедренного сустава; б, в — эндопротезирование тазобедренного сустава. Вертлужный компонент представлен опорным кольцом МиИог с костной пластикой дефекта крыши вертлужной впадины. Отсутствие полного заполнения в проксимальном отделе привело к постепенному смещению бедренного компонента (клиновидная ножка VerSys ET, Zimmer) в варусное положение.

При использовании протезов цементной фиксации оценивают равномерность и толщину цементной мантии. При хорошей прессуризации отчетливо видно заполнение костным цементом межтрабекулярных пространств. Иногда наблюдается попадание цемента в полость малого таза через небольшие перфорации в стенке вертлужной впадины. Это не является осложнением и не оказывает существенного влияния на результаты операции.

Рентгенологическая оценка цементной фиксации эндопротезов: а — цементная мантия вокруг чашки заполняет межтрабекулярные пространства, а также сформированные каналы в подвздошной и лонной костях; б — цементная мантия вокруг ножки расположена равномерно, без дефектов наполнения.

И, наконец, необходимо исключить наличие интраоперационных переломов. Переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко. Чаще наблюдаются переломы бедренной кости, частота которых зависит от типа протеза и состояния костной ткани. При имплантации цементных ножек малых размеров переломы кдсти наблюдаются в 0,4%, тогда как при бесцементных протезах, рассчитанных на плотную посадку, этот процент увеличивается до 2,5%, Применение длинных ревизионных ножек сопровождается переломами уже в 7,2%. Как правило, страдает передняя кортикальная пластинка на уровне верхушки протеза. Такие переломы редко имеют большое смещение и легко просматриваются.

Для объективизации оценки реакции костной ткани на протез, степени остеолиза, миграции имплантатов на основании данных рентгенограмм выделяют зоны проекции эндопротеза. Наибольшее распространение получили классификации J.G. DeLee -J. Charnley (для оценки вертлужного компонента) и Т.А Gruen (для описания изменений вокруг ножки эндопротеза).

Зоны проекции ножки эндопротеза на рентгенограмме в прямой проекции по Т.А. Gruen.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Источники


  1. Татьяна, Абрамова und Сергей Абрамов Нейроиммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом: моногр. / Татьяна Абрамова und Сергей Абрамов. — М. : Palmarium Academic Publishing, 2012. — 220 c.

  2. Николайчук, Л. В. Лечимся дома. Остеохондроз и болезни суставов: моногр. / Л. В. Николайчук, Э. В. Владимиров. — М. : Современное слово, 2010. — 288 c.

  3. Малышева, И. С. Отложение солей и подагра. Лечение и профилактика / И. С. Малышева. — М. : Вектор, 2014. — 160 c.
Степень костного покрытия тазобедренных суставов норма
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here