Цефтазидим и цефотаксим в чем разница

Цефтазидим и цефотаксим в чем разница

И. Г. Березняков
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Цефоперазон является одним из цефалоспориновых антибиотиков III поколения. Препарат выпускают в лекарственной форме для парентерального введения и используют в антибактериальной терапии тяжелых инфекций.

В настоящее время в клинической практике нашли применение более 10 различных антибиотиков группы цефалоспоринов. Эти препараты классифицируются в зависимости от пути введения (перорально, парентерально), а также по поколениям (генерациям) (табл. 1).

До сих пор среди врачей существует ошибочные мнение, что принадлежность цефалоспорина к тому или иному поколению определяется «силой» его антимикробного эффекта. В действительности это далеко не так. Для того чтобы охарактеризовать область клинического использования цефоперазона, целесообразно напомнить основные различия между цефалоспоринами.

Цефалоспорины всех трех поколений не действуют на некоторые грамположительные кокки (энерококки, MRSA — метициллинорезистентные золотистые стафилоккоки), грамположительные палочки ( Corynebacterium jeikеium и Listeria monocytogenes ) и грамотрицательные микроорганизмы ( Citrobacter freundil ). Атипичные возбудители (облигатные внутриклеточные патогены — хламидофилы, хламидии, риккетсии, легионеллы; мембрано-ассоциированные микроорганизмы — микоплазмы) также устойчивы к цефалоспоринам.

Цефалоспорины III поколения для парентерального введения условно разделяют на 2 подгруппы.

Прежде всего стоимость курса лечения цефоперазоном значительно (в несколько раз) ниже стоимости курса лечения цефтазидимом (приводится характеристика антибиотиков, выпускаемых ведущим отечественным производителем ОАО «Киевмедпрепарат», обсуждение ценовой политики зарубежных компаний выходит за рамки данной статьи). Поскольку цефтазидим и цефоперазон применяют для лечения тяжелых, как правило, внутрибольничных инфекций, разница в цене может быть весомым фактором, определяющим решения лечащих врачей, действия пациентов и их родственников.

Цефоперазон-КМП

Разница в стоимости курса лечения — не единственное отличие цефоперазона от цефтазидима. Эти антибиотики различаются по способности проникать в различные органы и ткани, путям выведения из организма, частоте и спектру нежелательных явлений. Существуют отличия и в показаниях к применению. Более подробно об этом будет сказано ниже.

Антимикробная активность цефоперазона

Примечание
MSSA — метициллиночувствительные S. aureus;
MRSA — метициллинорезистентные S. aureus.

* В реальных клинических условиях отдельные микроорганизмы могут менять свою чувствительность к цефоперазону.

Антимикробное действие антибиотиков обусловлено связыванием этих препаратов с соответствующими мишенями на бактериальных клетках. Цефалоспорины связываются с определенными ферментами цитоплазматической мембраны бактерий (пептидазами), участвующими в процессах синтеза стенок бактерий и деления клеток. В результате под влиянием антибиотиков образуются дефектные стенки бактериальных клеток, что приводит к угнетению роста или гибели микроорганизмов.

Ферменты, являющиеся мишенями для β-лактамных антибиотиков, называются пенициллиносвязывающими белками (ПСБ) и существенно отличаются у разных видов микроорганизмов. Неодинаковое сродство определенных β-лактамных антибиотиков к конкретным ПСБ объясняет различие в морфологических изменениях, возникающих в чувствительных к данному лекарственному средству микроорганизмах. Этим же можно объяснить различия в спектре действия отдельных β-лактамных антибиотиков, которые не связаны с наличием или отсутствием β-лактамаз.

Способность «ускользать» от антимикробного действия антибиотиков (либо противостоять ему) является условием выживания микроорганизмов. Наибольшее значение для цефалоспоринов имеют ферментативная инактивация антибиотиков и модификация мишеней, с которыми связываются цефалоспорины для реализации антибактериального действия.

В литературе описано более 200 ферментов, способных разрушать β-лактамные антибиотики.

Эти ферменты (β-лактамазы) значительно отличаются друг от друга по целому ряду характеристик и, соответственно, клиническое значение их также неодинаково.

Цефалоспорины I–III поколений устойчивы к действию стафилококковых β-лактамаз. Плазмидные β-лактамазы широкого спектра действия класса А грамотрицательных бактерий гидролизуют цефалоспорины I поколения, но антибиотики последующих поколений устойчивы к действию этих ферментов и сохраняют клиническую эффективность. К сожалению, плазмидные β-лактамазы расширенного спектра действия класса А грамотрицательных бактерий, как и хромосомные β-лактамазы класса С грамотрицательных бактерий, гидролизуют цефалоспорины III поколения, в том числе цефоперазон. А цинксодержащие хромосомные β-лактамазы грамотрицательных бактерий класса В эффективно разрушают все известные β-лактамные антибиотики [2, 3].

Резистентность бактерий к антибиотикам развивается и в том случае, если изменяется не антибиотик, а мишень, на которую направлено его действие. Классическим примером может быть возникновение устойчивости Staphylococcus aureus к метициллину. «Независимо от результатов оценки in vitro при инфекциях, вызываемых метициллинорезистентными стафилококками, все β-лактамы следует считать клинически неэффективными и не использовать в терапии» [2].

Ниже перечисленные основные отличия цефоперазона от других цефалоспоринов III поколения.

В-пятых, из организма цефоперазон выводится двумя путями: с мочой и желчью (как и цефтриаксон). Это означает, что при лечении почечной недостаточности коррекции этих антибиотиков не требуется.

Основные отличия цефоперазона от цефтазидима представлены в табл. 3. Прием алкоголя в течение 48–72 ч после инъекции цефоперазона может вызвать дисульфирамоподобную реакцию (тахикардия, прилив крови к лицу, диарея). Эта реакция обусловлена накоплением ацетальдегида и не развивается при употреблении алкоголя до введения первой дозы антибиотика. Следует избегать употребления спиртных напитков во время лечения цефоперазоном спустя 24–72 ч после последнего его введения.

Отличия цефоперазона от цефтазидима

Цефоперазон можно без ограничений использовать в период беременности. Этот препарат в большей степени, чем другие цефалоспорины III поколения (за исключением цефтазидима), проникает через плаценту. Отрицательного влияния на плод не выявлено. В грудное молоко проникает в незначительном количестве.

Показаниями к применению цефоперазона и цефтазидима являются [2]:

В табл. 4 более детально представлены показания для клинического использования цефалоспоринов III поколения с повышенной антипсевдомонадной активностью (ЦПАА), причем в данный перечень не включены заболевания, при лечении которых препаратом выбора является цефтазидим [1]. В качестве аминогликозида, активного в отношении псевдомонад, можно использовать амикацин или нетилмицин. Следует отметить, что широкое применение гентамицина в связи с высоким уровнем резистентности к нему основных возбудителей внутрибольничных инфекций в подобных ситуациях неоправдано. Так, по данным европейского исследования SENTRY, к амикацину устойчивы только 0,4–3% грамотрицательных палочек, в то время как к гентамицину — 2–13,1% [5]. В России уровень резистентности грамотрицательных бактерий к гентамицину во много раз превосходит таковой в большинстве стран Европы и достигает 46–74% [6].

Показания к применению ЦПАА в эмпирической терапии инфекций разной локализации

Цефоперазон можно также использовать по следующим показаниям:

В действительности показаний к применению значительно больше. Это обусловлено тем, что, например, одни антибиотики — пенициллины с повышенной активностью в отношении псевдомонад в комбинации с ингибиторами β-лактамаз — не зарегистрированы в Украине, другие — карбапенемы, азтреонам — недоступны большинству населения в связи с их дороговизной.

При использовании цефоперазона следует учитывать следующие предостережения:

Схемы дозирования цефоперазона при лечении взрослых и детей представлены в табл. 5. Минимальная суточная доза — по 1 г 2 раза в сутки. В тяжелых случаях суточную дозу можно повысить до 12 г.

Режим дозирования цефоперазона

Таким образом, если синегнойная палочка является возбудителем инфекции, либо имеются веские основания предполагать ее роль в этиологии заболевания, цефоперазон может с успехом заменить цефтазидим. Достоинствами препарата являются меньшая (по сравнению с цефтазидимом) стоимость курса лечения, отсутствие необходимости корректировать дозу и кратность введения при почечной недостаточности, создание высокой концентрации в желчевыводящих путях, безопасность применения в период беременности и кормления грудью.

Материал предоставлен отделом маркетинга ОАО «Киевмедпрепарат»

Источник

Цефтазидим и цефотаксим в чем разница

Цефалоспорины относятся к β-лактамам и представляют один из наиболее обширных классов АМП. Выделяют четыре поколения цефалоспоринов, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального применения. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности, цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех АМП. Показания к применению препаратов каждого из поколений зависят от особенностей их антимикробной активности и фармакокинетических характеристик. Структурное сходство цефалоспоринов с пенициллинами предопределяют одинаковый механизм антимикробного действия и перекрестную аллергию у некоторых пациентов.

Классификация цефалоспоринов

Механизм действия

Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением образования клеточной стенки бактерий (см. «Группа пенициллинов»).

Спектр активности

В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором понижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов.

Общим для всех цефалоспоринов является отсутствие значимой активности в отношении энтерококков, MRSA и L.monocytogenes. КНС, менее чувствительны к цефалоспоринам, чем S.aureus.

Цефалоспорины I поколения

Характеризуются сходным антимикробным спектром, однако препараты, предназначенные для приема внутрь (цефалексин, цефадроксил), несколько уступают парентеральным (цефазолин).

Антибиотики активны в отношении Streptococcus spp. (S.pyogenes, S.pneumoniae) и метициллиночувствительных Staphylococcus spp. По уровню антипневмококковой активности цефалоспорины I поколения уступают аминопенициллинам и большинству более поздних цефалоспоринов. Клинически важной особенностью является отсутствие активности в отношении энтерококков и листерий.

Несмотря на то, что цефалоспорины I поколения устойчивы к действию стафилококковых β-лактамаз, отдельные штаммы, являющиеся гиперпродуцентами этих ферментов, могут проявлять к ним умеренную устойчивость. Пневмококки проявляют полную ПР к цефалоспоринам I поколения и пенициллинам.

Цефалоспорины I поколения обладают узким спектром действия и невысоким уровнем активности в отношении грамотрицательных бактерий. Они эффективны против Neisseria spp., однако клиническое значение этого факта ограничено. Активность в отношении H.influenzae и M.сatarrhalis клинически незначима. Природная активность в отношении M.сatarrhalis достаточно высока, однако они чувствительны к гидролизу β-лактамазами, которые продуцируют практически 100% штаммов. Из представителей семейства Enterobacteriaceae чувствительны E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, при этом активность в отношении сальмонелл и шигелл не имеет клинического значения. Среди штаммов E.coli и P.mirabilis, вызывающих внебольничные и особенно нозокомиальные инфекции, широко распространена приобретенная устойчивость, обусловленная продукцией β-лактамаз широкого и расширенного спектров действия.

Другие энтеробактерии, Pseudomonas spp. и неферментирующие бактерии устойчивы.

Ряд анаэробов чувствителен, устойчивость проявляют B.fragilis и родственные микроорганизмы.

Цефалоспорины II поколения

Пневмококки проявляют ПР к цефалоспоринам II поколения и пенициллину.

Спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения. Оба препарата активны в отношении Neisseria spp., но клиническое значение имеет только активность цефуроксима в отношении гонококков. Цефуроксим более активен в отношении M. catarrhalis и Haemophilus spp., поскольку устойчив к гидролизу их β-лактамазами, в то время как цефаклор частично разрушается этими ферментами.

Из семейства Enterobacteriaceae чувствительны не только E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., P.mirabilis, но и Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus. При продукции перечисленными микроорганизмами β-лактамаз широкого спектра они сохраняют чувствительность к цефуроксиму. Цефуроксим и цефаклор разрушаются БЛРС.

Некоторые штаммы Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri могут проявлять умеренную чувствительность к цефуроксиму in vitro, однако клиническое применение этого АМП при инфекциях, вызываемых перечисленными микроорганизмами, нецелесообразно.

Псевдомонады, другие неферментирующие микроорганизмы, анаэробы группы B.fragilis устойчивы к цефалоспоринам II поколения.

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины III поколения наряду с общими чертами характеризуются определенными особенностями.

Цефотаксим и цефтриаксон высокоактивны в отношении менингококков, гонококков, H.influenzae и M.catarrhalis, в том числе и в отношении штаммов с пониженной чувствительностью к пенициллину, независимо от механизма устойчивости.

Цефотаксим и цефтриаксон обладают высокой природной активностью в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра. Устойчивость E.coli и Klebsiella spp. чаще всего обусловлена продукцией БЛРС. Устойчивость Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri обычно связана с гиперпродукцией хромосомных β-лактамаз класса С.

Цефотаксим и цефтриаксон иногда бывают активны in vitro в отношении некоторых штаммов P.aeruginosa, других неферментирующих микроорганизмов и B.fragilis, однако их никогда не следует применять при соответствующих инфекциях.

Цефтазидим и цефоперазон по основным антимикробным свойствам сходны с цефотаксимом и цефтриаксоном. К их отличительным характеристикам можно отнести следующие:

выраженная (особенно у цефтазидима) активность в отношении P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов;

существенно меньшая активность в отношении стрептококков, прежде всего S.pneumoniae;

высокая чувствительность к гидролизу БЛРС.

Цефиксим и цефтибутен отличаются от цефотаксима и цефтриаксона по следующим параметрам:

отсутствие значимой активности в отношении Staphylococcus spp.;

цефтибутен малоактивен в отношении пневмококков и зеленящих стрептококков;

оба препарата неактивны или малоактивны в отношении Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri.

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим по многим параметрам близок к цефалоспоринам III поколения. Однако благодаря некоторым особенностям химической структуры обладает повышенной способностью проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С. Поэтому, наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляет следующие особенности:

высокую активность в отношении P.aeruginosa и неферментирующих микроорганизмов;

более высокую устойчивость к гидролизу БЛРС (однако клиническое значение этого факта окончательно неясно).

Ингибиторозащищенные цефалоспорины

Единственным представителем этой группы β-лактамов является цефоперазон/сульбактам. По сравнении с цефоперазоном спектр действия комбинированного препарата расширен за счет анаэробных микроорганизмов, препарат также активен в отношении большинства штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы широкого и расширенного спектров. Данный АМП высокоактивен в отношении Acinetobacter spp. за счет антибактериальной активности сульбактама.

Фармакокинетика

Пероральные цефалоспорины хорошо всасываются в ЖКТ. Биодоступность зависит от конкретного препарата и варьирует от 40-50% (цефиксим) до 95% (цефалексин, цефадроксил, цефаклор). Всасывание цефаклора, цефиксима и цефтибутена может несколько замедляться при наличии пищи. Цефуроксим аксетил во время всасывания гидролизуется с высвобождением активного цефуроксима, причем пища способствует этому процессу. Парентеральные цефалоспорины хорошо всасываются при в/м введении.

Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах (кроме предстательной железы) и секретах. Высокие концентрации отмечаются в легких, почках, печени, мышцах, коже, мягких тканях, костях, синовиальной, перикардиальной, плевральной и перитонеальной жидкостях. В желчи наиболее высокие уровни создают цефтриаксон и цефоперазон. Цефалоспорины, особенно цефуроксим и цефтазидим, хорошо проникают во внутриглазную жидкость, но не создают терапевтических уровней в задней камере глаза.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: крапивница, сыпь, мультиформная эритема, лихорадка, эозинофилия, сывороточная болезнь, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок. Меры помощи при развитии анафилактического шока: обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация), оксигенотерапия, адреналин, глюкокортикоиды.

Гематологические реакции: положительная проба Кумбса, в редких случаях эозинофилия, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия. Цефоперазон может вызывать гипопротромбинемию со склонностью к кровотечениям.

ЦНС: судороги (при использовании высоких доз у пациентов с нарушениями функции почек).

Печень: повышение активности трансаминаз (чаще при применении цефоперазона). Цефтриаксон в высоких дозах может вызывать холестаз и псевдохолелитиаз.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит. При подозрении на псевдомембранозный колит (появление жидкого стула с примесью крови) необходимо отменить препарат и провести ректороманоскопическое исследование. Меры помощи: восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости внутрь назначают антибиотики, активные в отношении C.difficile (метронидазол или ванкомицин). Нельзя использовать лоперамид.

Другие: кандидоз полости рта и влагалища.

Показания

Цефалоспорины I поколения

Основным показанием для применения цефазолина в настоящее время является периоперационная профилактика в хирургии. Он используется также для лечения инфекций кожи и мягких тканей.

Рекомендации к применению цефазолина для лечения инфекций МВП и дыхательных путей на сегодняшний день следует рассматривать как недостаточно обоснованные в связи с его узким спектром активности и широким распространением устойчивости среди потенциальных возбудителей.

внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.

Цефалоспорины II поколения

инфекции МВП (пиелонефрит средней степени тяжести и тяжелый);

Цефуроксим аксетил, цефаклор:

инфекции ВДП и НДП (ОСО, острый синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония);

инфекции МВП (пиелонефрит легкой и средней степени тяжести, пиелонефрит у беременных и кормящих женщин, острый цистит и пиелонефрит у детей);

внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил можно использовать в виде ступенчатой терапии.

Цефалоспорины III поколения

Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции:

Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции различной локализации при подтвержденной или вероятной этиологической роли P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов.

Инфекции на фоне нейтропении и иммунодефицита (в том числе нейтропеническая лихорадка).

Применение парентеральных цефалоспоринов III поколения возможно как в виде монотерапии, так и в комбинации с АМП других групп.

Инфекции МВП: пиелонефрит легкой и средней степени тяжести, пиелонефрит у беременных и кормящих женщин, острый цистит и пиелонефрит у детей.

Пероральный этап ступенчатой терапии различных тяжелых внебольничных и нозокомиальных грамотрицательных инфекций после достижения стойкого эффекта от применения парентеральных препаратов.

Инфекции ВДП и НДП (не рекомендуется применять цефтибутен при возможной пневмококковой этиологии).

Тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной и смешанной (аэробно-анаэробной) микрофлорой:

инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры);

Инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

Цефалоспорины IV поколения

Тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной микрофлорой:

инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры);

Инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

Противопоказания

Аллергическая реакция на цефалоспорины.

Предупреждения

Аллергия. Перекрестная ко всем цефалоспоринам. У 10% пациентов с аллергией на пенициллины может отмечаться аллергия и на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины II-III поколения наблюдается значительно реже (1-3%). Если в анамнезе имеются аллергические реакции немедленного типа (например, крапивница, анафилактический шок) на пенициллины, то цефалоспорины I поколения следует применять с осторожностью. Цефалоспорины других поколений более безопасны.

Беременность. Цефалоспорины используются при беременности без каких-либо ограничений, хотя адекватных контролируемых исследований их безопасности для беременных женщин и плода не проводилось.

Кормление грудью. Цефалоспорины в низких концентрациях проникают в грудное молоко. При использовании кормящими матерями возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка, кожная сыпь, кандидоз. С осторожностью применяют при кормление грудью. Не следует применять цефиксим и цефтибутен, из-за отсутствия соответствующих клинических исследований.

Педиатрия. У новорожденных возможно увеличение периода полувыведения цефалоспоринов в связи с замедленной почечной экскрецией. Цефтриаксон, имеющий высокую степень связывания с белками плазмы крови, может вытеснять из связи с белками билирубин, поэтому его следует с осторожностью применять у новорожденных с гипербилирубинемией, особенно у недоношенных.

Гериатрия. В связи с изменениями функции почек у людей пожилого возраста возможно замедление экскреции цефалоспоринов, что может потребовать коррекции режима дозирования.

Нарушение функции почек. В связи с тем, что большинство цефалоспоринов выводятся из организма почками преимущественно в активном состоянии, режимы дозирования этих АМП (кроме цефтриаксона и цефоперазона) при почечной недостаточности подлежат коррекции. При использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при сочетании с аминогликозидами или петлевыми диуретиками, возможен нефротоксический эффект.

Нарушение функции печени. Значительная часть цефоперазона выводится с желчью, поэтому при тяжелых заболеваниях печени его дозу следует уменьшать. У пациентов с патологией печени отмечается повышенный риск гипопротромбинемии и кровотечений при использовании цефоперазона; в целях профилактики рекомендуется принимать витамин К.

Стоматология. При длительном применении цефалоспоринов возможно развитие кандидоза полости рта.

Лекарственные взаимодействия

Антациды уменьшают всасывание пероральных цефалоспоринов в ЖКТ. Между приемами этих препаратов должны быть интервалы не менее 2 ч.

При сочетании цефоперазона с антикоагулянтами и антиагрегантами возрастает риск кровотечений, особенно желудочно-кишечных. Не рекомендуется сочетать цефоперазон с тромболитиками.

В случае употребления алкоголя на фоне лечения цефоперазоном может развиваться дисульфирамоподобная реакция.

При сочетании цефалоспоринов с аминогликозидами и/или петлевыми диуретиками, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, возможно повышение риска нефротоксичности.

Информация для пациентов

Жидкие лекарственные формы для приема внутрь готовить и принимать в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Строго соблюдать предписанный режим назначений в течение всего курса лечения, не пропускать дозы и принимать их через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии, особенно при стрептококковых инфекциях.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. При появлении сыпи, крапивницы или других признаков аллергической реакции необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Не рекомендуется принимать антациды в течение 2 ч до и после приема цефалоспорина внутрь.

Во время лечения цефоперазоном и в течение двух дней после его завершения следует избегать употребления алкогольных напитков.

Источник