Цефтриаксон или левофлоксацин что лучше при пневмонии

НОВЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ: новые возможности лечения внебольничной пневмонии

Инфекции дыхательных путей по частоте возникновения занимают первое место среди инфекционных заболеваний человека. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов разных классов, в последние годы наблюдается отчетлив

Инфекции дыхательных путей по частоте возникновения занимают первое место среди инфекционных заболеваний человека. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов разных классов, в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению смертности от пневмонии во всех развитых странах мира. Причина может быть связана прежде всего с ростом резистентности основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей ко многим антибактериальным препаратам. Этим объясняется интерес клиницистов к новым антибактериальным средствам, к которым отмечается меньший уровень резистентности бактерий.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» верхних отделов дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизующих верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, проникая в нижние дыхательные пути, способны вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Такими типичными бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии являются следующие перечисленные ниже микроорганизмы.

Streptococcus pneumoniae — самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп (30-50%). Наиболее остро в настоящее время стоит проблема распространения среди пневмококков пенициллинрезистентных штаммов. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%. Масштабных исследований распространения резистентности пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локальных исследований в Москве, частота устойчивых штаммов составляет 2%, штаммов с промежуточной чувствительностью — около 20%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией β-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке — пенициллинсвязывающих белков, поэтому ингибитор-защищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также неактивны. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу.

Haemophilus influenzae — второй по частоте возбудитель (10-20%), особенно у лиц, страдающих хроническими обструктивными болезнями легких, а также у курильщиков; высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией β-лактамаз.

Staphylococcus aureus — нечастый возбудитель пневмонии (около 5%), наиболее опасен для пожилых людей, наркоманов, алкоголиков, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae — редкий возбудитель внебольничной пневмонии (менее 5%), встречается, как правило, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Определенное значение в этиологии пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующихся особыми биологическими свойствами и внутриклеточной локализацией в макроорганизме — Micoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae. В отношении этих микроорганизмов клинически неэффективны все β-лактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны.

В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии внебольничной пневмонии в амбулаторной практике обычно рекомендуются аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин). При тяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных целесообразно применение парентеральных цефалоспоринов III поколения или фторхинолонов. Клиническая эффективность всех указанных препаратов примерно одинакова, однако при лечении внебольничной пневмонии ни один из этих антибиотиков не может считаться идеальным.

Аминопенициллины характеризуются высокой природной активностью в отношении S. pneumoniae (амоксициллин более высокой, чем ампициллин), однако о проблемах, связанных с возрастающим распространением пенициллинрезистентных пневмококков, упоминалось выше. Имеются данные, что амоксициллин пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов. Однако можно предположить снижение клинической эффективности амоксициллина при выделении штаммов пневмококка с высоким уровнем резистентности. Аминопенициллины неэффективны при пневмонии, вызванной S. aureus и K. pneumoniae.

Назначение амоксициллина/клавуланата и цефуроксима аксетила предусмотрено большинством международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии ввиду высокой активности против пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков. Однако в отношении пенициллинрезистентных пневмококков мы сталкиваемся с теми же проблемами, что и у аминопенициллинов.

Следует подчеркнуть, что все пенициллины и цефалоспорины неактивны в отношении микоплазм, а также хламидий, и поэтому клинически неэффективны при атипичных пневмониях.

Макролидные антибиотики проявляют высокую природную активность в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазм, хламидий и низкую — в отношении гемофильной палочки. Однако в последние годы во всех регионах мира, в том числе и в нашей стране, отмечается неуклонная тенденция повышения устойчивости пневмококков к макролидам. Резистентность пневмококков обычно ассоциируется с неуспехом терапии макролидами. Следует отметить, что новые полусинтетические макролиды не имеют преимуществ перед эритромицином, когда речь идет об устойчивых штаммах пневмококков. В последние годы значение макролидов при внебольничной пневмонии пересматривается. По всей видимости, эти препараты могут быть рекомендованы только в случае нетяжелой пневмонии при подозрении на атипичную этиологию.

Антимикробная активность бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов в отношении наиболее значимых возбудителей внебольничной пневмонии

Фторхинолоны обладают широким спектром антимикробной активности. Эти препараты проявляют природную активность в отношении практически всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии. Однако применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) при внебольничной пневмонии было ограничено из-за их слабой природной активности в отношении основного возбудителя пневмонии — S. pneumoniae. Значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) ранних фторхинолонов в отношении пневмококков составляют от 4 до 8 мкг/мл, а их концентрация в бронхолегочной ткани значительно ниже, что недостаточно для успешной терапии. Описаны случаи, когда терапия фторхинолонами при пневмококковой пневмонии не приносила успеха.

Определенные перспективы лечения внебольничной пневмонии связаны с появлением в последние годы препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются более высокой активностью в отношении S. pneumoniae. Современная классификация фторхинолонов представлена в таблице.

Первым препаратом нового поколения фторхинолонов является левофлоксацин, представляющий собой левовращающий изомер офлоксацина. Левофлоксацин характеризуется более высокой активностью против пневмококков (МПК = 2 мкг/мл) по сравнению с офлоксацином и ципрофлоксацином, причем препарат сохраняет активность и в отношении пенициллинрезистентных штаммов S. pneumoniae. Левофлоксацин — это первый и пока единственный антибактериальный препарат, который официально рекомендован в США для лечения пневмонии, вызванной пенициллинрезистентными пневмококками. Среди новых фторхинолонов только левофлоксацин выпускается в двух лекарственных формах — для приема внутрь и для внутривенного введения. Поэтому левофлоксацин может применяться не только в амбулаторной практике, но и при тяжелых пневмониях у госпитализированных больных. В большом количестве клинических исследований показана высокая эффективность левофлоксацина при внебольничной пневмонии в дозе 500 мг, вводимой однократно в сутки. К несомненным достоинствам левофлоксацина можно отнести его хорошую переносимость.

Вторым препаратом нового поколения фторхинолонов, внедренным в клиническую практику, был спарфлоксацин. Он зарегистрирован в нашей стране и выпускается только в пероральной форме. Однако наряду с доказанной высокой клинической эффективностью следует отметить ряд нежелательных эффектов, отмеченных при его применении. Прежде всего речь идет о существенной фототоксичности спарфлоксацина (т. е. повышенной чувствительности кожи к ультрафиолету); по некоторым данным, частота возникновения этого нежелательного явления составляет более 10%. Фототоксичность характерна для всех препаратов класса фторхинолонов, однако при использовании других препаратов этой группы (например, левофлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина) это побочное явление возникает гораздо реже. К другим достаточно серьезным нежелательным явлениям, связанным с приемом спарфлоксацина, относится удлинение интервала QT на ЭКГ, что может сопровождаться появлением желудочковых аритмий, иногда опасных для жизни. Клиническое значение этого феномена до конца не ясно, однако известен факт отзыва с рынка препарата этого класса (грепафлоксацина) именно по данной причине. Таким образом, спарфлоксацин, по всей видимости, не может быть рекомендован для рутинного применения в амбулаторной практике при пневмонии, учитывая наличие других, более безопасных препаратов этой группы.

Последним зарегистрированным в нашей стране новым фторхинолоном является моксифлоксацин. Пока он существует только для перорального приема, однако в следующем году ожидается появление в клинической практике парентеральной лекарственной формы. Моксифлоксацин характеризуется очень высокой природной активностью в отношении пневмококков (МПК = 0,25 мкг/мл), в том числе пенициллинрезистентных штаммов, а также более высокой активностью (по сравнению с ранними фторхинолонами) в отношении микоплазм и хламидий. Моксифлоксацин в суточной дозе 400 мг (однократно) показал высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость при внебольничной пневмонии. В контролируемых исследованиях не отмечено клинически значимого удлинения интервала QT и существенной фототоксичности.

Ряд перспективных препаратов нового поколения фторхинолонов в настоящее время проходят стадию клинического изучения. В 2001 году ожидается разрешение клинического применения в России еще двух препаратов этой группы — гемифлоксацина и гатифлоксацина.

Источник

Антибиотики при коронавирусе

Принципы лечения

Человек заражается вирусной инфекцией через слизистые оболочки глаз и носоглотки. Инкубационный период длится около недели. В это время могут наблюдаться симптомы в виде ломоты и недомогания. В период острой фазы повышается температура, появляются головные боли, кашель, насморк, озноб, тошнота. Тяжелая фаза заболевания вызывает сильную одышку, боли в животе и грудной клетке. Чтобы не допустить серьезных осложнений, важно быстро и правильно подобрать лечение.

В настоящее время вакцины от коронавируса не существует. Курс лечения выстроен на применении противовирусных медикаментов и антибиотиков. Пациенту назначают сильнодействующий препарат. Противовирусное вещество не сможет самостоятельно справиться с вирусом, поэтому дополнительно принимаются обезболивающие, жаропонижающие и сорбирующие медикаменты.

Антибиотики назначают при осложненной форме заболевания, когда происходит размножение условно-патогенной микрофлоры.

Как выбрать антибиотик

При остром вирусном заболевании антибиотик назначает врач, ссылаясь на результаты лабораторных анализов. Для правильного подбора препарата нужно:

определить свойство и вид возбудителя инфекции;

выбрать курс лечения и рассчитать дозу препарата;

подобрать комплекс медикаментов для микроорганизмов, которые тяжело поддаются лечению;

когда возбудитель не выявлен, стоит применять антибиотик широкого воздействия, после проведенных бактериологических анализов использовать препарат с узким спектром влияния.

Чтобы исключить негативные побочные эффекты, при назначении медикаментозного лечения учитывается возраст пациента, общее состояние, выраженные симптомы.

Прием препаратов

Не все понимают, можно ли при коронавирусе принимать антибиотики и какие симптомы должны стать тому причиной. Категорически запрещено самостоятельно пить препараты без назначения лечащего врача, так как неправильно подобранные антибиотики не только ослабят организм, но и могут спровоцировать летальный исход.

Показания для приема антибиотиков:

на протяжении нескольких дней температура тела превышает 38 градусов;

в респираторном тракте развивается бактериальная микрофлора, в качестве подтверждения инфекции часто наблюдаются выделения зеленой и желтой мокроты при кашле;

при продолжительном лечении противовирусными веществами сохраняется общее недомогание;

кал содержит гнойную слизь.

Если у пациента имеются все симптомы, врач не сможет назначить прием антибиотиков без бактериологического посева. Для проведения исследований из трахеи и носоглотки берется мазок, из кала извлекается слизистая часть. Он засевается на питательную среду с целью выявления вида инфекции. После получения результатов определяется дополнительный вид антибиотика, способного уничтожить вирус.

Если пациенту прописывается курс приема антибиотиков, то это не означает, что противовирусные медикаменты принимать не нужно. Назначается комплексный прием препаратов для достижения оптимального эффекта в целях устранения бактериальной среды из ЖКТ либо респираторного тракта. После завершения терапии у пациента берутся все анализы, если коронавирусная инфекция не подтверждается, пациент выписывается.

Виды антибиотиков

Все виды препаратов имеют сильное воздействие и включают в себя широкий спектр влияния на патогенные микроорганизмы.

Амоксиклав

Комплексный препарат, в состав которого входит амоксициллин, активно борется с вирусной инфекцией. Второй компонент, клавулановая кислота, подавляет синтез бактерий. Антибиотик показан при таких симптомах как:

Если вирус проник в кровоточную систему, медикамент быстро поможет справиться с сепсисом.

Побочные эффекты могут наблюдаться в виде:

желтухи, гепатита, нарушенного формирования стула;

Флуимуцил

В состав препарата входит триамфеникол. Применяется в качестве ингаляций и инъекций. Антибиотик обладает отхаркивающими, муколитическими и бактерицидными свойствами. Когда у пациента состояние средней тяжести, ему прописывают ингаляции с препаратом. Вещество в малых количествах всасывается в кровоточную систему, поэтому риск возникновения побочных эффектов минимальный. Однако они все же существуют и могут выражаться в виде аллергической сыпи, стоматита, панцитопении.

Азитромицин

Антибиотик относится к числу сильнодействующих препаратов. Производится в ампулах и таблетках, может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. Активно воздействует на бактериальные клетки за счет подавления синтеза белка, размножения, ферментов. Эффективно борется с отитом, синуситом, тонзиллитом, бронхитом.

Препарат показан при выявлении инфекционных патологий, вызванных воспалительным процессом дыхательных путей, поэтому может использоваться для лечения коронавируса. Побочных эффектов достаточно много, тем не менее их можно избежать, если придерживаться рекомендаций приема.

Цефтриаксон

Препарату присуще сильное воздействие на патогенные микроорганизмы. При его попадании в организм происходит бактерицидное влияние, все бактерии уничтожаются, что исключает риск появления хронических заболеваний. Средство обычно назначают во время осложненной вирусной фазы. Среди побочных эффектов может наблюдаться:

Левофлоксацин

Антибиотику под силу справляться с грамотрицательными и грамположительными бактериями, которые выявлены у взрослых людей. При коронавирусе медикамент применяется для лечения патогенных микробов. Пациенту прописывается прием препарата, когда имеются ярковыраженные симптомы пневмонии и бронхита.

Токсичность антибиотика имеет средний показатель, он распространяется по всему организму и может вызывать побочные эффекты в следующих системах:

Все виды препаратов должны применяться не больше 10 дней, в противном случае может развиться резистентность суперинфекции и бактериальной микрофлоры.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Источник

Место левофлоксацина в фармакотерапии внебольничной пневмонии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

П о существующим оценкам, в нашей стране ежегодно отмечается 1,5 млн. случаев пневмонии [1], что позволяет рассматривать это заболевание, как одно из наиболее проблемных для отечественного здравоохранения. Необходимость регулярного обращения к теме фармакотерапии внебольничной пневмонии (ВП) можно объяснить, по крайней мере, двумя причинами – изменениями спектра и резистентности возбудителей ВП и появлением в клинической практике новых антибактериальных препаратов (АБП).

В частности, в последние годы отмечается снижение чувствительности основного возбудителя ВП – S.pneumoniae к АБП, часто применявшимся в рутинной практике. Так, по данным исследования ПеГаС–1, доля пневмококка, резистентного к тетрациклину и ко–тримоксазолу, составляет соответственно 34% и 38%. Примерно 4% штаммов этого микроорганизма резистентны к макролидам (в том числе к азитромицину). Наибольшую тревогу вызывает рост устойчивости этого возбудителя к пенициллину (и одновременно снижение эффективности других b –лактамов) – 7,5% у детей и до 9% у взрослых, причем максимальный уровень резистентности к пенициллину (до 20% в некоторых стационарах) наблюдается в Москве и крупных городах [2].

С другой стороны, фармакотерапия ВП в нашей стране по–прежнему далека от оптимальной. По данным крупного (778 амбулаторных больных в 7 городах России, включая Москву и Санкт–Петербург) фармакоэпидемиологического исследования [3], врачи общей практики при лечении ВП наиболее часто применяют гентамицин (29,3%), ко–тримоксазол (22,7%), ампициллин (20,3%) и ципрофлоксацин (17,2%).

При этом наиболее перспективным препаратам для амбулаторной терапии респираторных инфекций – респираторным фторхинолонам – вообще не нашлось места в числе назначений.

Между тем с середины 90–х годов респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин) заняли прочное место в алгоритмах выбора АБП, построенных на принципах доказательной медицины (рекомендации Общества инфекционных болезней, США, 1998 [4]; Руководство Американского торакального общества, 2001 [5]; рекомендации Британского торакального общества, 2001 [6]). В качестве примера можно указать на значительный рост использования фторхинолонов в США (рис. 1), где с конца 90–х годов эти АБП применяются в клинической практике значительно чаще, чем цефалоспорины III поколения и аминогликозиды.

Рис. 1. Тенденции в применении АБП в США (1989-99 гг.) [7]

Рис. 2. Динамика резистентности S.pneumoniae к фторхинолонам (данные Cross-Canada Surveillance Study)

Но наряду с этим приходиться констатировать, что стоимость респираторных фторхинолонов существенно выше стоимости АБП, применяемых в рутинной практике, кроме того, сохраняется запрет на использование препаратов этой группы для лечения детей и беременных.

Из представленных на отечественном рынке фторхинолонов III поколения наиболее удачным соотношением между стоимостью лечения и его эффективностью обладает левофлоксацин (Таваник) зарегистрированы формы для в/в введения и для приема внутрь. Это самый распространенный препарат среди фторхинолонов III поколения. Настоящий обзор ставит своей целью показать место этого АБП в современной фармакотерапии внебольничной пневмонии.

Левофлоксацин практически полностью всасывается в кишечнике (биодоступность при приеме внутрь 99%). Период его полувыведения – 6–8 часов, что позволяет применять левофлоксацин 1 раз в день (суточная доза – 500 мг). Равновесная концентрация в плазме при приеме 1 раз в сутки устанавливается через 48 часов после начала лечения. Препарат хорошо проникает в ткани (объем распределения – 89–112 л), после его однократного приема концентрация в ткани легкого в 2–5 раз превышает концентрацию в крови [9]. В жидкости на поверхности эпителия нижних дыхательных путей левофлоксацин накапливается в концентрации в 12 раз большей, чем минимальная ингибирующая концентрация (МИК) для S.pneumoniae (см. рис. 3).

Рис. 3. Отношение концентрации фторхинолонов в жидкости на поверхности эпителия бронхов к величине МИК для S.pneumoniae [9]

В целом фармакокинетические параметры левофлоксацина не уступают аналогичным показателям других фторхинолонов III–IV поколения – гатифлоксацина и моксифлоксацина.

Для оценки фармакодинамики и эффективности фторхинолонов решающее значение имеет отношение величины площади под фармакокинетической кривой (AUC) к величине минимальной ингибирующей концентрации МИК_90% возбудителя (рис. 4) [10]. Эффекта от применения препаратов следует ожидать только в том случае, когда величина AUC/МИК_90%

Рис. 4. Соотношение фармакокинетических (Сmax, AUC24) и фармакодинамических (МИК90%) параметров, определяющих эффективность фторхинолонов [10]

Следует отметить, что левофлоксацин эффективен в отношении большинства возбудителей респираторной инфекции, хотя в отношении S.pneumoniae его прогнозируемая эффективность меньше, чем у фторхинолонов IV поколения.

Кроме того, благодаря высокой концентрации в крови левофлоксацин демонстрирует очень высокую эффективность у больных с бактериемией. Спектр антимикробного действия левофлоксацина представлен в таблице 2.

Клинические исследования левофлоксацина

В крупном многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) [12] у 590 больных ВП оценивалась эффективность в/в введения и перорального приема левофлоксацина по сравнению с цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон ВВ и цефуроксим внутрь). Эрадикация возбудителей при применении левофлоксацина была достигнута в 98% случаев (при использовании цефалоспоринов – 85%). Исследуемые препараты не отличались по эффективности в отношении пневмококка, однако левофлоксацин оказался более эффективным у больных с H.influenzae и атипичными возбудителями (табл. 3).

В крупном многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) [12] у 590 больных ВП оценивалась эффективность в/в введения и перорального приема левофлоксацина по сравнению с цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон ВВ и цефуроксим внутрь). Эрадикация возбудителей при применении левофлоксацина была достигнута в 98% случаев (при использовании цефалоспоринов – 85%). Исследуемые препараты не отличались по эффективности в отношении пневмококка, однако левофлоксацин оказался более эффективным у больных с и атипичными возбудителями (табл. 3).

В другом исследовании у госпитализированных больных с ВП (умеренное и тяжелое течение пневмонии) [13] левофлоксацин (500 мг в/в 2 раза в день) и цефтриаксон (4,0 г ВВ 1 раз в день) продемонстрировали одинаковую микробиологическую эффективность (эрадикация возбудителей в 83% при применении обоих АБП).

От современных макролидов (кларитромицин) левофлоксацин статистически значимо не отличался как по клинической, так и по микробиологической эффективности [15].

По результатам одного из РКИ [16] левофлоксацин и гатифлоксацин обладают одинаковой эффективностью при лечении ВП легкой и средней тяжести, однако при терапии ВП тяжелого течения гатифлоксацин был несколько более эффективным (табл. 4).

В целом мета–анализ 5 крупных РКИ (1067 больных ВП) показал, что эффективность левофлоксацина при пневмонии составляет 83–100% (для препаратов сравнения – 90–95%) [17].

Основной нежелательной лекарственной реакцией (НЛР) левофлоксацина является его проаритмогенное действие, проявляющееся удлинением интервала QT на ЭКГ (в среднем, по данным РКИ, на 5 мс). Однако в этом отношении левофлоксацин представляется более безопасным, чем спарфлоксацин (аналогичная величина 13–15 мс) или эритромицин (8–15 мс). По общей частоте НЛР и частоте отмены препарата вследствие НЛР (рис. 5,6) левофлоксацин является одним из наиболее безопасных фторхинолонов [18,19].

Рис. 5. Частота НЛР при приеме фторхинолонов (%) [18,19]

Рис. 6. Необходимость отмены фторхинолонов из-за развития НЛР (%) [18,19]

Зарубежные рекомендации по применению левофлоксацина

Респираторные хинолоны рассматриваются целым рядом авторов в качестве препаратов выбора для лечения пневмонии, вызванной пенициллинрезистентными штаммами пневмококка (ПРП) [20–23]. Администрация пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрила левофлоксацин в качестве средства для терапии респираторных инфекций, вызванных ПРП, при этом учитывались суммарные данные 8–ми РКИ, в которых приняли участие более 3900 больных [24]. Из этого большого количества больных ПРП был возбудителем пневмонии в 18 случаях, а эффективность левофлоксацина удалось оценить только у 15 больных. Во всех этих случаях левофлоксацин оказался клинически эффективным.

Респираторные хинолоны рассматриваются целым рядом авторов в качестве препаратов выбора для лечения пневмонии, вызванной пенициллинрезистентными штаммами пневмококка (ПРП) [20–23]. Администрация пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрила левофлоксацин в качестве средства для терапии респираторных инфекций, вызванных ПРП, при этом учитывались суммарные данные 8–ми РКИ, в которых приняли участие более 3900 больных [24]. Из этого большого количества больных ПРП был возбудителем пневмонии в 18 случаях, а эффективность левофлоксацина удалось оценить только у 15 больных. Во всех этих случаях левофлоксацин оказался клинически эффективным.

Наиболее широкие показания к применению левофлоксацина и препарата IV поколения – моксифлоксацина существуют в США [25], где доля пенициллинустойчивых штаммов пневмококка составляет от 17,9% до 33,8% для различных штатов (2001 г.). Согласно этим рекомендациям (см. табл. 5) левофлоксацин является препаратом второго ряда для больных пневмонией легкого течения, не требующих госпитализации, и госпитализированных пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний. В остальных случаях левофлоксацин назначается в качестве препарата первой линии для эмпирической терапии, при этом прослеживается тенденция к его использованию в комбинации с цефтриаксоном4, что обеспечивает большую эффективность при терапии ВП тяжелого течения (см. табл. 6).

Специалисты из Великобритании, в которой уровень резистентности пневмококка до настоящего времени остается наиболее низким в Западной Европе (всего 6,7%; 2001 г.), отличаются более сдержанным подходом к назначению левофлоксацина [6]. В рекомендациях Британского торакального общества левофлоксацину5 отводится роль препарата второго ряда для лечения ВП в условиях стационара (при лечении ВП тяжелого течения его рекомендуется назначать в комбинации с пенициллином).

Исходя из вышесказанного, применение левофлоксацина в нашей стране оправдано ввиду его высокой эффективности и может эффективно использоваться при:

А) лечении ВП в амбулаторных условиях (прием левофлоксацина внутрь в виде монотерапии) –

– лечение b –лактамными антибиотиками в течение последних 3–х мес.

– иммуносупрессивные состояния, включая терапию глюкокортикостероидами

– тяжелые сочетанные заболевания [5].

Б) лечении ВП в стационаре –

При лечении ВП в стационаре левофлоксацин следует назначать в/в, рациональным представляется ступенчатый подход к лечению [8]: переход к пероральному назначению препарата после клинического улучшения состояния больного и микробиологической эрадикации возбудителя [6].

Комбинированное применение левофлоксацина с другими АБП:

1. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. с соавт. Пневмония с точки зрения доказательной медицины, М., 2000, с. 111.

2. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние антибиотикорезистентности в России. В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; Москва, 2000, с. 7–11.

3. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. с соавт., Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2000; Том. 2(3): с. 74–81.

4. Bartlett, JG, Breiman, RF, Mandell, LA, File, TM, Jr. Community–acquired pneumonia in adults: Guidelines for management. Guidelines from the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1998; 26:811.

5. Guidelines for the Management of Adults with Community–acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention, Am J Respir Crit Care Med, 2001; Vol 163: 1730–1754

6. BTS Guidelines for the Management of CAP in adult, Thorax, 2001; 56 (sapi. 4).

1. Hooper D.C. Macrolides, Fluoroquinolones, and Aminoglycosides. Лекция, прочитанная в Massachusetts General Hospital 10 июля 2002.

8. Синопальников А.И., Дуганов В.К. Левофлоксацин: ступенчатая терапия внебольничной пневмонии у взрослых. РМЖ, 2001; том 9(15): с. 650–655.

9. Wise R, Honeybourne D: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of fluoroquinolones in the respiratory tract. Eur Resp J, 1999; 14:221–229

10. Schentag J. and Tillotson G.S. Chest, 1997; 112(6 Suppl): 314–319.

11. Preston SL, Drusano GL, Berman AL, et al. Levofloxacin population pharmacokinetics and creation of a demographic model for prediction of individual drug clearance in patients with serious community–acquired infection. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1098–104

12. File TM et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone with community–acquired pneumonia 1997;41:1965–1972.

13. Norrby RS et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia 1998;30:397–404.

14. Frank E, Liu J, Kinasewitz G, Moran GJ et. al. A multicenter, open–label, randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community–acquired pneumonia. Clin Ther 2002 Aug;24(8):1292–308

15. Gotfried MH, Dattani D, Riffer E et. al. A controlled, double–blind, multicenter study comparing clarithromycin extended–release tablets and levofloxacin tablets in the treatment of community–acquired pneumonia. Clin Ther 2002 May;24(5):736–51

16. Sullivan JG et al. J Resp Dis 20(11 suppl):S49 (1999)

17. Bru JP. Update on the role of levofloxacin in the management of acute community–acquired pneumonia. Presse Med 2002 Jun 15;31(21 Pt 2):S19–22

18. Ball P, Mandell L, Niki Y, et al: Comparative tolerability of the newer fluoroquinolone antibacterials. Drug Saf 21:407–421, 1999

19. Breen J, Skuba K, Grasela D: Safety and tolerability of gatifloxacin, an advanced third–generation, 8–methoxy fluoroquinolone. J Respir Dis 20:S70–S76, 1999 (suppl 11).

20. Bartlett, JG, Breiman, RF, Mandell, LA, File, TM, Jr. Community–acquired pneumonia in adults: Guidelines for management. Guidelines from the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1998; 26:811.

21. George, J, Morrissey, I. The bactericidal activity of levofloxacin compared with ofloxacin, D–ofloxacin, ciprofloxacin, sparfloxacin and cefotaxime against Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother 1997; 39:719.

22. Klugman, KP, Gootz, TD. In–vitro and in–vivo activity of trovafloxacin against Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother 1997; 39 Suppl B:51.

23. Hoogkamp–Korstanje, JA. In–vitro activities of ciprofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, pefloxacin, sparfloxacin and trovafloxacin against gram–positive and gram–negative pathogens from respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1997; 40:427.

24. From the Food and Drug Administration. First drug for penicillin–resistant community–acquired pneumonia. JAMA 2000; 283:1679.

25. Community–Acquired Pneumonia (CAP) Year 2002. Antibiotic Selection and Management Update. Evaluation, Risk Stratification, and Current Antimicrobial Treatment Guidelines for Hospital–Based Management of CAP: Outcome–Effective Strategies Based on New NCCLS Breakpoints and Recent Clinical Studies – The ASCAP Panel Consensus Report, 2002, CLINICAL UPDATE; MARCH 1, 2002

Источник