больничный с артрозом коленного сустава сколько дней

Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме

Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Статья предлагает краткие алгоритмы диагностики и терапии остеоартрита для применения на амбулаторно-поликлин

Abstract. Pathology of the musculoskeletal system and osteoarthritis, in particular, remain a frequent reason for seeking medical care in the outpatient setting. The article offers brief algorithms for the diagnosis and therapy of osteoarthritis for use at the outpatient stage of medical care. The authors note that at present, osteoarthritis is not an inevitable manifestation of aging of the body, with which has to be resigned to. Osteoarthritis should be diagnosed early in the development of the disease, namely, at the pre-radiological stage. As a diagnosis of structural changes in the joint (cartilage, synovium and ligaments) and assessment of the effectiveness of therapy, MRI research should be widely used. Osteoarthritis therapy is based on both non-drug methods and medication, while the basic therapy is based on symptomatic delayed-acting drugs for the treatment of osteoarthritis. At the same time, chondroitin sulfate and glucosamine, according to the results of numerous studies, have a moderate or significant effect on pain and functional mobility of joints in osteoarthritis, are safe and are characterized by a minimum of side effects. Qualitative long-term randomized controlled trials have demonstrated the ability of chondroitin sulfate and glucosamine to slow the progression of joint space narrowing in osteoarthritis. The use of a combination of these drugs has also been shown to prevent cartilage loss.

Резюме. Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Статья предлагает краткие алгоритмы диагностики и терапии остеоартрита для применения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.

Авторы отмечают, что в настоящее время остеоартрит не является неизбежным проявлением старения организма, с которым приходится смириться. Диагностировать остеоартрит следует в раннем периоде развития болезни, а именно на дорентгенологической стадии. В качестве диагностики структурных изменений сустава (хряща, синовиальной оболочки и связок) и оценки эффективности терапии должно широко применяться МРТ-исследование. Терапия остеоартрита основывается как на немедикаментозных методах, так и на медикаментозных, при этом базисная терапия основывается на симптоматических препаратах замедленного действия для лечения остеоартрита. При этом хондроитина сульфат и глюкозамин, согласно результатам многочисленных исследований, оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при остеоартрите, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность хондроитина сульфата и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при остеоартрите. Показано также, что использование комбинации этих препаратов позволяет предотвратить потерю хряща.

Проблема обращаемости за амбулаторной помощью с болевым синдромом в суставах остается актуальной. Так, по данным Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗ Москвы за 2017–2018 гг. в структуре общей заболеваемости взрослого населения (18 лет и старше) заболевания костно-мышечной системы составляли 10% и стояли на третьем месте в общей структуре заболеваемости в Москве; в структуре общей заболеваемости взрослого населения старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет) данная группа болезней стоит на втором месте (11,1%) после болезней системы кровообращения (34,3%).

Заболевания костно-мышечной системы занимают стойкое третье место среди инвалидизированных больных, причем не только в РФ, но и в развитых странах, что делает их социально значимыми заболеваниями [1, 2]. При этом первым и определяющим звеном, куда обращается пациент с данной проблемой, является поликлиника, где врач должен за 12 минут поставить диагноз, назначить дополнительное обследование, адекватную терапию или, при необходимости, направить пациента на консультацию к узкому специалисту. Все это возможно только тогда, когда врач амбулаторного звена научится ставить «диагноз в двери».

Данная проблема достаточно хорошо освещена, но, как правило, врачи поликлиник сталкиваются со сложностями, и диагностика причин болевого синдрома в суставах порой затягивается. Предлагаемая методология «Диагноз в дверях» позволяет в большинстве случаев уложиться в отведенные 12 минут как с диагностическими, так и с лечебными задачами [3].

Первая часть осмотра «Диагноз в дверях» должна занять 1–2 минуты. Уже в дверях необходимо обратить внимание на (табл. 1):

Вторая часть включает подробный осмотр и пальпацию: просим раздеться больного и определяем наличие деформаций или дефигураций суставов, кожных элементов при изучении болевого синдрома: более подробно изучить анамнез (наличие травм, инфекций, поездки в недавнем прошлом в жаркие страны); количество пораженных суставов и какие именно вовлечены суставы (моно- или полиартрит, мелкие суставы или крупные) (табл. 1).

На данном этапе принципиальным является определить характер изменений в суставе (артрит, дактилит, энтезит), наличие синовита, с дальнейшей дифференциальной диаг­ностикой.

Далее мы оцениваем возможные клинические ситуации, сопровождающиеся болью в суставах. Причиной обращения в поликлинику с суставным синдромом чаще являются следующие заболевания (табл. 2):

Мы остановим свое внимание на проблеме остеоартрита (ОА), так как именно ОА является самой распространенной формой поражения сустава и позиционируется сегодня как междисциплинарная проблема [4]. Проблема ОА — серьезный вызов медицинской науке и обществу; это наиболее распространенное хроническое заболевание суставов, вызывающее тяжелые страдания и инвалидизацию сотен миллионов людей во всем мире [1, 4, 5]. ОА — это заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждениях, с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной функции сустава), приводящими к развитию заболевания [4, 6, 7].

Кардинальным симптомом ОА, независимо от стадии этого заболевания, является суставная боль: длительно сохраняющиеся неприятные ощущения в области сустава (не только боль, но и чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности) должны вызвать настороженность в плане возможности развития раннего ОА. При этом должны быть исключены другие заболевания как костно-суставной системы, так и неревматические, способные вызвать появление артралгий, что определяется при проведении дифференциальной диагностики.

OA может поражать любой сустав, но клинически манифестно наиболее часто поражается коленный сустав. Часто поражаются суставы пальцев рук и тазобедренный сустав. В основе патогенеза ОА лежит прежде всего прогрессирующее разрушение хряща, хроническая воспалительная инфильтрация, изменения синовиальной жидкости, субхондральный склероз и ремоделирование костной ткани, образование остеофитов (рис. 1, а–г).

При ОА хрящ из прочного, эластичного, серо-голубого, становится сухим, желтым, тусклым, с шероховатой поверхностью, местами обызвествляется, изъязвляется и полностью разрушается (рис. 1а).

В местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны повреждения хряща, а на более поздних стадиях в нем обнаруживаются фрагментация, вертикальные трещины, очаги обызвествления и резорбции (рис. 1б).

Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При неравномерно истонченном слое хряща распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным, что ускоряет процесс его разрушения. Прогрессирует поражение субхондральной костной ткани — склероз, деформация, остеофиты (рис. 1в, 1г).

Врачу поликлиники достаточно знать наиболее частые причины, которые запускают патогенетический механизм ОА:

В последние годы предложена концепция фенотипирования остеоартрита в зависимости от патогенетических особенностей его возникновения и развития (рис. 2) [8, 9].

Диагностика ОА не представляет сложностей и основана на:

1. Клинико-анамнестических и физикальных данных:

2. Данных физикального обследования:

3. Данных инструментальной диагностики (рис. 3):

Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и за­­острение мыщелков большеберцовой кости (рис. 3).

Между тем проведение инструментальных диагностических обследований в части случаев не является обязательным. Так, рекомендации ревматологических сообществ (например, EULAR, 2010) указывают, что у людей старше 40 лет с болью в коленном суставе, возникающей при нагрузке, c непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными признаками ОА, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, костные разрастания), диагноз ОА коленного сустава может быть установлен при отсутствии рентгенологического исследования.

Показания к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первичном обращении пациента:

Таким образом, в условиях первичной медицинской помощи пожилым больным с типичной болью в коленном суставе (характерной для ОА) при назначении лечения по поводу ОА рентгенологического подтверждения диагноза не требуется [5, 7].

Лабораторные показатели не являются специфичными при ОА. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях:

СОЭ может повышаться не более 20 мм/ч.

Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА.

Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.

Для ОА не характерно повышение острофазовых белков, маркеров воспаления.

Вернемся к нашему осмотру, что мы имеем:

1) «диагноз в двери»;
2) осмотр больного;
3) определение тактики ведения (дифференциальная диагностика (рис. 4), определение степени функциональной недостаточности).

При этом врач должен помнить о высокой частоте встречаемости ОА на фоне сопутствующей патологии, которая нередко является фактором, провоцирующим обострение боли:

В свою очередь ОА является главной и самой частой причиной низкого качества жизни в пожилом и старческом возрасте [10].

Необходимо помнить о «красных флагах» при суставной боли, которые требуют дифференциальной диагностики:

Стойкие артралгии отражают персистирующий воспалительный процесс и неадекватную репарацию структур сустава, определяющую снижение толерантности к механическому стрессу и прогрессирующие нарушения биомеханики. Поэтому длительно сохраняющиеся неприятные ощущения в области сустава (не только боль, но и чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности) должны вызвать настороженность в плане возможности развития раннего ОА.

Разумеется, при этом должны отсутствовать признаки других ревматических и неревматических заболеваний, способных вызвать появление артралгий, что определяется при проведении дифференциальной диагностики.

Отражением нового подхода к ранней диагностике ОА коленного сустава являются критерии, проект которых был представлен в 2017 г. группой международных экспертов F. Luyten и соавт. (табл. 3). Они основываются на наличии трех основных признаков: субъективных симптомов поражения коленного сустава (с целью их детализации предлагается использовать опросник KOOS — Knee Injury & Osteoarthritis Outcome Score), объективных симптомов поражения суставов, определяемых врачом (боль и/или крепитация), и минимального уровня рентгенологических изменений [11].

Необходимо отметить, что в предыдущей версии рекомендаций (2012 г.) МРТ-диагностика фигурировала в качестве основного метода диагностики ОА, тогда как в данной версии инструментальным методам уделено минимальное значение. Это основано прежде всего на данных ряда зарубежных исследований, в которых представлены данные о достаточно высокой частоте встречаемости изменений структур сустава при МРТ при отсутствии выраженного болевого синдрома. В связи с этим МРТ представляет диаг­ностическую ценность лишь вместе с тщательной оценкой симптомов, данных объективного обследования и анамнеза.

Эксперты не сомневаются в диагностической значимости МРТ, так как данный метод позволяет точно выявлять и документировать (что очень важно) изменения и мягких тканей, и костных структур сустава. Для МРТ-диагностики ОА характерно определение такой патологии, как неравномерное истончение, трещины и локальное разрушение суставного хряща, повреждение и дегенеративные изменения менисков и крестообразных связок, признаки остеита, отек и избыточная васкуляризация синовиальной оболочки (признаки синовита), субхондральный склероз, субхондральные кисты и небольшие остеофиты. Ценность МРТ связана и с тем, что данные изменения определяются у пациентов при рентгенологически негативных стадиях ОА и могут служить подтверждением диагноза на ранних этапах развития этого заболевания [12]. Однако следует указать на значимую роль МРТ при оценке эффективности терапии: отсутствие отрицательной динамики или положительная динамика изменений указывают на «структурно-модифицирующее» действие проводимой терапии [13].

Итак, что должен врач успеть за 12 минут:

Нам осталось лишь определить тактику лечения больного.

Основными принципами терапии ОА являются:

Основные задачи, который врач ставит в терапии ОА, особенно у коморбидных больных:

При выборе лекарственного препарата необходимо помнить, что нередко недооценивается коморбидная патология, риск нежелательных эффектов НПВП и низкая приверженность больных к врачебным рекомендациям [5, 10].

При лечении ОА надо учитывать:

Согласно современным рекомендациям лечение ОА предполагает применение нефармакологических, фармакологических и при необходимости хирургических методов. К важнейшим нефармакологическим методам терапии относятся снижение массы тела и укрепление мышц. Среди фармакологических методов лечения основное место занимают симптоматические (анальгетики, опиоиды, НПВП) и структурно-модифицирующие препараты (Symptomatic Slow-Acting Drug in Osteoarthritis — SYSADOA). Первые относятся к средствам быстрого действия, вторые — отсроченного. Их совместное применение обеспечивает эффективность лечения (табл. 4).

Необходимо отметить, что основное место в качестве базисной терапии ОА отводится SYSADOA (симптоматическим препаратам замедленного действия для лечения ОА), которые являются более безопасными и эффективными, при необходимости в комбинации с короткими курсами парацетамола. При этом хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин, согласно результатам многочисленных исследований, оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [5–7]. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность ХС и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА [7, 14–16]. Показано также, что использование комбинации этих препаратов позволяет предотвратить потерю хряща.

При назначении SYSADOA очень важно соблюдение полного курса терапии, что в итоге позволяет получить не только симптом-, но и структурно-модифицирующий эффекты. В современном арсенале врача есть и пероральные и инъекционные формы SYSADOA. Применение инъекционных форм позволяет существенно повысить приверженность пациента к терапии, так как их курс намного короче по сравнению с пероральными. Так, терапия оригинальным гликозаминогликан-пептидным комплексом (Румалон®) курсом 25 инъекций позволяет быстро достигать симптом-модифицирующего эффекта – уменьшить интенсивность боли уже на 5–7 инъекции [17], а при регулярном применении два раза в год досто верно достигать структурно-модифицирующего эффекта у пациентов с остеоартритом коленного сустава [18, 19].

В последнее время появились работы, в которых оценивали эффективность совместного применения различных по механизму действия SYSADOA. Например, комбинация гликозаминогликан-пептидного комплекса (Румалон®) с диацереином (Диафлекс Ромфарм) позволила большему количеству пациентов (77,5%) отказаться от приёма НПВП, по сравнению с монотерапией комплексом Румалон® (66,8%). Отказ от НПВП особенно актуален для пациентов с остеоартритом и коморбидными заболеваниями в силу наличия у них абсолютных или относительных противо­показаний к их применению [20].

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) в 2016 г. предложило алгоритм, максимально приближенный к клинической практике (рис. 5).

Согласно рекомендациям этого алгоритма, при наличии выраженных симптомов остеоартрита, таких как синовит, допустимо внутрисуставное введение глюкокортикостероидных препаратов. Применение бетаметазона в преднаполненных шприцах (Дипромета) является более удобным при данной манипуляции.

В заключение хочется отметить, что сегодня ОА не является неизбежным проявлением старения организма, с которым приходится смириться [16–21]. Диагностировать ОА следует в раннем периоде развития болезни, а именно на дорентгенологической стадии. В качестве диагностики структурных изменений сустава (хряща, синовиальной оболочки и связок) и оценки эффективности терапии должно широко применяться МРТ-исследование. Терапия ОА основывается как на немедикаментозных методах, так и на медикаментозных, при этом базисная терапия основывается на препаратах SYSADOA (симптоматических препаратах замедленного действия для лечения ОА).

Литература/References

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия

Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме/ А. Л. Вёрткин, М. М. Шамуилова, Ю. В. Седякина, Г. Ю. Кнорринг, А. В. Носова
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2020; Номера страниц в выпуске: 28-35
Теги: суставы, боль, хондроитина сульфат

Источник

Полезная информация о реабилитации после замены коленного сустава

Реабилитации после замены коленного сустава. Реабилитационный период начинается сразу же после операции еще в больнице. Период реабилитации занимает около трех месяцев или больше.

Ранний и поздний реабилитационные период

Реабилитационный период начинается сразу же после операции еще в больнице. Период реабилитации занимает около трех месяцев или больше. За этот период Вы научитесь безопасно пользоваться своим новым коленным суставом, чтобы быстрее вернуться к обычному режиму активности.

Цели реабилитационного периода:

Обычно пациент может двигать коленом сразу после операции. Медицинский персонал поможет и обучит Вас как пользоваться своим новым коленным суставом когда Вы сидите, стоите, ходите или выполняете какую-либо физическую работу.

С каждым днем физическая активность постепенно возрастает. К моменту выпсики из больницы Вы сможете:

Выписка из больницы обычно происходит на третий – четвертый день после операции.

При выписке врач даст Вам рекомендации о необходимости проведения реабилитационного курса.

Если на данном этапе все проходит хорошо, то процесс выздоровления будет протекать приятно. Врач скажет Вам, когда Вы уже сможете ходить без трости, костылей, водить автомобиль и вернуться к прежней работе.

Двенадцать и более недель после операции. Примерно через три месяца Вам нужно будет выполнять более энергичные упражнения. Врач-реабилитолог даст вам разрешение на занятия такими видами спорта, как:

Определенные виды активности могут оказывать неблагоприятное влияние на новый коленный сустав. Чем выше физическая активность, тем выше риск разрушения имплантата. Следующие виды спорта и физической активности следует избегать:

Источник

Артроз

Чтобы не допустить инвалидности, артроз нужно лечить. Из этой статьи вы узнаете все об этом заболевании. В Москве его успешно лечат в медицинском центре «Парамита».

Что такое артроз

Артроз – это заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера с постепенным разрушением хрящевой и разрастанием костной ткани. Процесс сопровождается деформацией, нарушением суставной функции и болями. В последнее время чаще применяется термин остеоартроз (остеоартрит ОА) – группу заболеваний, в основе которых лежит не чисто дистрофические, а дистрофически-воспалительные процессы, приводящие к постепенному разрушению сустава. Все больше специалистов считают, что причины артрозов и остеоартрозов, механизмы их развития одинаковы, то есть, по сути это одно и то же заболевание.

По статистике в разных странах артрозами страдает от 10 до 20% населения. Возрастные нарушения в опорно-двигательном аппарате к 80 годам имеют практически все. При этом больные далеко не всегда вовремя обращаются к врачу и долго лечатся самостоятельно, что приводит к инвалидизации. Тогда как правильно подобранное лечение может избавить от страданий и приостановить прогрессирование заболевания. Коды артроза по МКБ 10: M15-M19.

Причины и механизм развития артроза

Причины развития суставного дегенеративно-дистрофического процесса многообразны. Артроз – это заболевание, начинающееся постепенно на фоне врожденных особенностей строения соединительной ткани, а также длительного микротравмирования, перенесенных острых суставных повреждений и заболеваний. Почти все хронические воспалительные процессы (артриты) со временем переходят в дегенеративно-дистрофические с периодическими рецидивами воспаления. Наконец, самая большая группа артрозов – возрастные.

Факторами, предрасполагающими к развитию и прогрессированию данного патологического процесса являются:

Под действием всех перечисленных причин начинают постепенно разрушаться клетки хряща, покрывающего суставные поверхности костей. Хрящ сначала истончается, теряет свою эластичность, а затем растрескивается. Подхрящевая костная ткань начинает тереться о такую же полуразрушенную костную поверхность на другой стороне сочленения и разрушаться. Реакцией костной ткани на такой процесс является ее разрастание, особенно по краям сустава, что приводит к ограничению подвижности и суставной деформации.

Особенностью клеток суставных тканей является способность реагировать на любые, даже незначительные травмы. Разрушенные клетки продуцируют провоспалительные (вызывающие и поддерживающие воспалительный процесс) цитокины. Поэтому разрушение хрящей и костей сопровождается асептическим воспалительным процессом в синовиальной оболочке (синовитом) и выпотом воспалительной жидкости в суставную полость. Периодически развивающееся воспаление способствует еще более активному отмиранию клеток твердых тканей и прогрессированию заболевания.

Процесс длительный, поначалу он никак себя не проявляет, так как хрящевая ткань не содержит нервных окончаний, поэтому болевых ощущений на ранних стадиях у больных нет. Они появляются при травмировании расположенной под хрящом надкостницы и при обострении воспалительных процессов (надкостница и синовиальная оболочка очень хорошо иннервированы).

Тяжелее протекает артроз, развивающийся на фоне хронических воспалительных процессов. Происходит полное разрушение суставных тканей с формированием анкилоза (неподвижности) и инвалидизацией. Возрастные нарушения протекают не так агрессивно и редко приводят к тяжелым нарушениям.

В группе риска женщины после 50 лет, мужчины после 40 лет, лица, страдающие эндокринной патологией и хроническими артритами, а также лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, профессиями, связанными с длительным пребыванием в положении стоя, спортсмены (тяжелоатлеты и занимающиеся травмоопасными видами спорта). Для данных лиц особое значение имеет профилактика артроза.

Симптомы артроза

Признаки артроза появляются не сразу, а через несколько лет после начала дегенеративно-дистрофического процесса или когда присоединяется воспаление.

Первые признаки

Начинается незаметно с болевых ощущений в конечностях на фоне физических нагрузок. Утром, после длительного пребывания в состоянии покоя в суставах появляются так называемые «стартовые боли» в сочетании с легким сковыванием. Все это проходит после начала активных движений. Болевые ощущения ноющие, тупые, не слишком интенсивные. Все это приводит к тому, что больные на ранних стадиях редко обращаются к врачу, предпочитая лечиться народными средствами. Тогда как именно на этой стадии проще всего приостановить прогрессирование заболевания.

Явные симптомы

Болезненность усиливается, становится постоянной, не дает уснуть по ночам, нарастает при изменении погоды. Часто болит вся конечность. Пожилые люди отмечают ломоту в костях, ноющие боли в мышцах и суставах. Особенно часто развивается артроз суставов нижних конечностей – коленного и тазобедренного. Больной быстро устает при ходьбе, суставы при артрозе с трудом сгибаются, формируется тугоподвижность.

Опасные признаки артроза

К опасным симптомам относятся:

Чем опасен артроз

Поэтому в последние годы стали выделять такое заболевание, как остеоартроз или остеоартрит (ОА) в зависимости от того, какой процесс преобладает в суставе – дегенеративно-дистрофический или воспалительный. Именно ОА является причиной тяжелых нарушений функции конечности.

Стадии артроза

Клинико-рентгенологические стадии артроза по классификации Келлгрена–Лоуренса:

Возможные осложнения

Артроз – это заболевание, осложняющееся:

Обострения артроза

Для дегенеративных заболеваний характерно медленное прогрессирующее течение. Усиление болевого синдрома появляется при сырой холодной и ветреной погоде, а также при появлении воспаления. Воспалительные процессы протекают с небольшой припухлостью и умеренным усилением болезненности. Как правило, воспалительный процесс носит асептический характер, но при наличии очагов инфекции и хронических заболеваний возможно инфицирование. Поэтому при появлении при артрозе симптомов воспаления лучше обратиться к врачу. Самостоятельно можно сделать следующее:

Локализации и клинические формы

Артроз развивается преимущественно в наиболее нагружаемых суставах – коленных и тазобедренных. Но после травмы или на фоне артрита деградационно-дистрофические процессы могут прогрессировать в любом суставе.

Классификация остеоартроза

Существует несколько классификаций. Самыми известными являются:

Артроз нижних конечностей

Из-за высокой нагрузки ноги страдают в первую очередь:

Артроз верхних конечностей

Артроз в суставах рук развивается реже. Основные особенности локализаций в отдельных суставах:

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Источник