Чем достигается наиболее эффективная профилактика раневой инфекции
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
© Коллектив авторов, 2008
Поступила 01.04.2008 г.
А.Н. КАРАЛИН, В.А. ТЕРЕНТЬЕВ, Л.Г. МУРЗАЕВА
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.
Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).
Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути – в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.
Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).
Местная и общая раневая инфекция – распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).
Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений
Профилактика
и лечение
Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)
Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.
Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.
Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ – 1, транспортная иммобилизация.
Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)
На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.
Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.
Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.
Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)
На этом этапе подключается специфический вид профилактики.
Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.
Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.
Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).
Профилактика и лечение раневой инфекции
на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)
Организационные мероприятия – тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.
Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики – антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.
На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент–синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.
Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ
На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.
Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут – это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов – это показание к эвакуации в первую очередь.
Специфическая профилактика – это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.
В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.
Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.
Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.
Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.
Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).
Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов – лучше на этапе специализированной помощи.
Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.
Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая – прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.
Саногенетическая – повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.
Специфическая патогенетическая профилактика – введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.
Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов – первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.
С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.
В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный – ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).
Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.
В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).
Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.
Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.
1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.
2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 – все огнестрельные ранения, 2 – группа риска, 3 – особого риска).
3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Осложнения ран. Основные принципы лечения
Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:
· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.
· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.
· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.
· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.
При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.
· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.
· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.
Основные принципы лечения ран
Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.
¨ Этап первой помощи
При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.
¨ Этап квалифицированной помощи
На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:
· профилактика и лечение раневых осложнений;
· ускорение процесса заживления;
· восстановление функций поврежденных органов и тканей.
Основные принципы лечения ран:
· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;
· обязательная хирургическая обработка;
· активное дренирование;
· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;
· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.
Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:
· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.
· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.
· Время, прошедшее с момента ранения.
¨ Лечение контаминированных ран
Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:
В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.
При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.
· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.
ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.
Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.
Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.
При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.
· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.
· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.
· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.
¨ Лечение гнойных ран
· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.
· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.
В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.
Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.
В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.
· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.
Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.
Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.
¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран
Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:
· Проведение подготовки к операции
Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.
При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.
С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.
· Тщательное соблюдение оперативной техники
При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.
· Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.
При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.
· Антисептикопрофилактика
· Дренирование операционных ран
Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде
Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.
¨ Контроль лечения ран
Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.
Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.
Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.
После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:
· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;
· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.
Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.
При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.