Чем грозит истощение яичников
Синдром истощения яичников
Что провоцирует / Причины Синдрома истощения яичников:
В возникновении СИЯ играет роль множество факторов, в анте и постнатальном периоде приводящих к повреждению и замещению гонад соединительной тканью. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (радиация, различные лекарственные препараты, голодание, гипо- и авитаминоз, вирус гриппа и краснухи) могут способствовать развитию СИЯ. У большинства больных неблагоприятные факторы действовали в период внутриутробного развития (токсикозы беременных, экстрагенитальная патология у матери). Начало заболевания часто связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, инфекционными заболеваниями.
Симптомы Синдрома истощения яичников:
Диагностика Синдрома истощения яичников:
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине. Менархе своевременно, менструальная и репродуктивная функции не нарушаются в течение 10-20 лет.
Гинекологическое и дополнительные методы исследования обнаруживают уменьшение матки и яичников. При УЗИ, помимо уменьшения матки, отмечается резкое истончение слизистой оболочки матки при измерении М-эха. При лапароскопии также отмечаются маленькие, «морщинистые» яичники желтоватого цвета, желтое тело отсутствует, фолликулы не просвечивают. Ценным диагностическим признаком является отсутствие фолликулярного аппарата, подтвержденное гистологическим исследованием биоптатов яичников.
С целью углубленного изучения функционального состояния яичников используют гормональные пробы. Введение прогестерона не приводит к менструальноподобной реакции, возможно, вследствие необратимых органических изменений в эндометрии.
Проба с эстрогенами и гестагенами (соответственно условного менструального цикла) вызывает менструальноподобную реакцию через 3-5 дней после завершения пробы и значительное улучшение общего состояния.
В первые годы заболевания функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы не нарушается и есть закономерный ответ на стимуляцию РГЛГ и введение эстрогенов. Введение эстрогенов уменьшает секрецию гонадотропных гормонов, что свидетельствует о сохранности механизма обратной связи. Проба с РГЛГ подчеркивает сохранность резервных возможностей гипоталамо-гипофизарной системы у больных с СИЯ. Исходно высокий уровень ФСГ и ЛГ повышается в ответ на введение РГЛГ, но, несмотря на значительное повышение уровня гонадотропинов, «приливы жара» не учащаются.
Признаков органического поражения ЦНС обычно нет.
Лечение Синдрома истощения яичников:
Лечение больных с СИЯ направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний.
Для достижения полноценной пролиферации необходима общая доза эстрадиола валерата 80 мг, конъюгированных эстрогенов 60 мг, эстриола 120-150 мг. Эти дозы следует принимать в течение 14 дней.
При парентеральном назначении эстрогенов их вводят внутримышечно, чрескожно (пластырь), применяют подкожные имплантанты, мази. Для лечения урогенитальных расстройств возможно вагинальное введение эстрогенов в виде мазей, свечей. Гестагены также можно назначать внутрь или вводить парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально).
Для заместительной гормонотерапии можно использовать также фемостон, климен, дивину, клиогест и др.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Синдром истощения яичников:
Истощение яичников
Истощение яичников (ранняя менопауза) – преждевременное угнетение генеративной функции яичников у женщин детородного возраста. Патология развивается у пациенток в возрасте до 40 лет, ранее не сталкивающихся с репродуктивной дисфункцией и нарушениями менструального цикла. К основным проявлениям ранней менопаузы относят вегетососудистые нарушения, аменорею и утрату способности к деторождению.
Синдром истощения яичников
В гинекологической практике синдром истощения яичников (СИЯ) именуется «преждевременной недостаточностью яичников», «ранней менопаузой» и «ранним климаксом». При развитии патологии женские половые железы прекращают функционирование задолго до ожидаемого срока климакса. Частота встречаемости ранней менопаузы у абсолютно здоровых женщин составляет 1.6%, при наличии вторичной аменореи – более 10%.
Климактерический период начинается в возрасте 45-50 лет, а при развитии патологии угасание функции половых желез диагностируется у пациенток до 40 лет. Возникновению синдрома истощения яичников не предшествует нарушение менструального цикла и другие сбои в работе органов репродуктивной системы. Своевременное выявление болезни позволяет предупредить старение кожи, а также способствует восстановлению детородной функции.
Причины истощения яичников
Этиология ранней менопаузы до сих пор остается невыясненной. Предполагается, что причиной нарушения генеративной функции половых желез являются аутоиммунные расстройства. К числу основных факторов, негативно влияющих на работу репродуктивной системы женщины, относятся:
В 50% случаев у пациенток с ранним климаксом прослеживается отягощенная семейная история – позднее первичное кровотечение при менструациях, гипоменорея, преждевременное истощение яичников у матери или сестер. Очень часто патология бывает ассоциирована с иммунологическими заболеваниями.
Консервативная миомэктомия по поводу внематочной беременности может сопровождаться истощением фолликулярного резерва половых желез и нарушением их функций. Недостаточная продукция стероидных гормонов провоцирует гиперсекрецию гонадолиберина, в связи с чем у пациенток часто развивается гипергонадотропная аменорея.
Эко при истощении яичников
Примерно в 7-10% случаев у женщин с диагнозом СИЯ наблюдается спонтанное восстановление функции яичников и овуляции. Но зачастую при длительной аменорее пациенткам, планирующим беременность, назначают экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Суть методики заключается в использовании донорских ооцитов (яйцеклеток) и эякулята партнера, с помощью которых осуществляется инсеминация in vitro. Сразу после проникновения сперматозоида ооцит условно считается эмбрионом. Оплодотворенные яйцеклетки содержат в специальных шкафах-инкубаторах, заполненных культуральной средой, до 6 суток. Перенос эмбриона в матку осуществляется с помощью длинного катетера и не требует предварительной анестезии.
Беременность при истощении яичников
Ведение беременности у женщин, прошедших ЭКО, осуществляется в центрах репродуктологии. На фоне недостаточной выработки женских гормонов в организме риск аномального внутриутробного развития эмбриона возрастает.
Эффективность лечения бесплодия у женщин с помощью ЭКО составляет примерно 30-40%. Согласно данным Европейского центра эмбриологии, за предыдущий год только 33% женщин после искусственного оплодотворения достигли клинической гестации.
На протяжении всего гестационного периода пациентка проходит гормональную терапию, которая предполагает прием медикаментов с высоким содержанием стероидных гормонов. Эстрогенсодержащие препараты обеспечивают нормальное развитие плаценты и плода.
Заключение
Синдром истощения яичников часто становится причиной нарушения детородной функции у женщин. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение патологии предупреждает развитие сердечно-сосудистых, ортопедических и урогенитальных нарушений. Однако в большинстве случаев зачатие ребенка при СИЯ возможно только при проведении экстракорпорального оплодотворения.
Истощение яичников
Истощение яичников — преждевременное прекращение функции яичников у женщин, младше климактерического возраста. При этом ранее менструальная и репродуктивная функция соответствовала норме. Заболевание приводит к бесплодию и в связи с этим часто сопровождается тревожными и депрессивными расстройствами.
Однако правильное и своевременное лечение не только предотвратит развитие нежелательных последствий, но и может вернуть детородную функцию.
Причины раннего истощения яичников
Определенной причины раннего истощения яичников еще не установлено, однако выделяют предрасполагающие факторы:
Симптомы раннего истощения яичников
Раннее истощение яичников также называют преждевременным климаксом, так как патогенез и симптоматика состояний одинакова.
Преждевременное прекращение функции яичников проявляется признаками климакса, среди которых:
Диагностика заболевания
Для диагностики раннего истощения яичников необходимо обратиться к гинекологу и пройти ряд обследований. При осмотре такие пациентки выглядят старше своих лет, наблюдается возрастные изменения и сухость кожи, выпадение волос. При вагинальном исследовании обнаруживается уменьшение матки в размере, сухость слизистых оболочек.
Анализ крови на гормоны при истощении яичников показывает снижение эстрогена и прогестерона при повышенном содержании ФСГ и ЛГ. Ультразвуковая диагностика органов малого таза визуализирует ткани матки и яичников, при этом они уменьшены в размере, фолликулы отсутствуют.
Беременность при истощении яичников
В некоторых случаях у пациенток с истощением яичников удается получить созревшие фолликулы после гормональной стимуляции, что дает возможность забеременеть естественным путем или при помощи ЭКО. Однако при осложненном течении развиваются необратимые процессы и получение яйцеклетки невозможно. При этом проведение экстракорпорального оплодотворения с донорской яйцеклеткой позволяет таким пациенткам самостоятельно выносить и родить своего ребенка.
Лечение синдрома раннего истощения яичников
Единственным методом лечения преждевременного климакса и его последствий — это заместительная гормональная терапия. В клиниках сети «МОСИТАЛМЕД» используются лекарственные препараты международного качества с доказанной эффективность и минимальным количеством побочных действий.
Прием гормональных препаратов должен проводиться под контролем врача и уровня гормонов в крови. Наш специалист на консультации подберет Вам необходимую дозу препарата согласно индивидуальным особенностям организма.
Прием гинеколога в нашей клинике осуществляется абсолютно конфиденциально и в комфортной обстановке.
Записаться на прием
Получить консультацию и записаться на прием можно по телефону: +7 (495) 212-90-98
Ранний климакс у женщин: возможности лечения
Поделиться:
В юности представительницы прекрасного пола редко довольны своим отражением в зеркале. У некоторых женщин ощущение, что «отражение требует замены», сохраняется всю жизнь. Но большинство из нас, разглядывая старые фотографии, все-таки улыбаются:
— Надо же, а я себе на этом снимке никогда не нравилась! А ведь какая хорошенькая я тогда была.
Мы ухаживаем за своей кожей, кто-то больше, кто-то меньше, бегаем к косметологу, делаем масочки, покупаем дорогущие кремы. Мы очень боимся потерять молодость и красоту. Мы боимся надвигающейся старости, морщин, мешков под глазами, сухой и дряблой кожи, беззубого рта. Самый частый вопрос у женщин с нарушениями цикла в возрасте «35+»:
— Доктор, менструация задерживается на 10 дней и я чувствую себя как-то не так. Это уже климакс?
Определимся с терминами
Менопауза — время последней менструации в жизни женщины. Наступление определяется, как правило, ретроспективно, после того как в течение 12 месяцев менструаций не было.
Средний возраст менопаузы в нашей стране — примерно 50 лет (46–54 года). Исходя из этого, появляется еще два важных термина:
ранняя менопауза — в возрасте до 45 лет; преждевременная менопауза — в возрасте до 40 лет; период менопаузального перехода — начинается в 40–45 лет и завершается с наступлением менопаузы. Это период, когда месячные могут «путаться», гормоны «скакать», а у женщин потихоньку появляется пестрая картина симптомов эстрогенного дефицита.
Совсем редко, примерно у 1 % женщин в популяции, случается еще более грустная история — синдром истощения яичников, или преждевременная недостаточность яичников. Молодые женщины до 36 лет, имевшие регулярные менструации и даже реализовавшие свою репродуктивную функцию, вдруг отмечают прекращение менструаций в сочетании со всеми «радостями» эстрогенного дефицита: приливы, ночная потливость, сердцебиения, нарушения сна, психоэмоциональная лабильность, головокружение и головные боли, слабость, покалывание в пальцах, выпадение волос.
Диагностика состояния
Диагноз не представляет особых сложностей. Для ранней/преждевременной менопаузы и синдрома истощения яичников характерны отсутствие менструаций, симптомы эстрогенного дефицита, уровень ФСГ стабильно выше 25 МЕ/л, уровень эстрогенов менее 30 пмоль/л и данные УЗИ (уменьшение размеров яичников, отсутствие фолликулярного аппарата). Для надежности гормональное обследование можно повторить дважды с интервалом 4–6 недель.
Читайте также:
Менопауза и контрацепция
Читайте также: Самой молодой моей пациентке с синдромом истощения яичников было 23 года. Она приехала в Подмосковье с Кавказа, некоторое время ей было не до менструаций, поэтому на прием она пришла с жалобами на бесплодие в браке, не менструируя уже около 3 лет.
— Помогите, доктор. Никто не понимает, что со мной. А мне надо обязательно ребеночка родить, я ведь уже 5 лет замужем. У нас традиции…
Представленные результаты обследования были исчерпывающе красноречивы. Более того, два гинеколога, консультировавших пациентку до меня, уже пришли к заключению «вторичная гипергонадотропная аменорея, синдром преждевременной недостаточности яичников». Другой вопрос, что женщине явно не нравилось то, что говорили врачи, и хотелось какую-нибудь «волшебную таблетку».
Истощение яичников в таком молодом возрасте — действительно редкость. По статистике, эта патология может встречаться у женщин в возрасте до 20 лет с частотой 1:10 000, а в возрасте от 30 до 40 — 1:1000.
Причины преждевременной менопаузы
Причины этого состояния изучены мало. Сегодня мы можем смело утверждать, что в 25–30 % случаев срабатывает наследственный фактор. Именно поэтому важно интересоваться, в каком возрасте прекратила менструировать мама, и не забывать рекомендовать дочерям реализацию генеративной функции в раннем репродуктивном периоде, так как возраст 27 лет рассматривается как критическая точка отсчета начала своевременного старения яичников.
Среди причин заболевания рассматриваются аутоиммунные нарушения (аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, коллагенозы, витилиго), вирусные инфекции (эпидпаротит и краснуха), гипо- и авитаминозы, воздействие радиации и химических агентов в антенатальном периоде и раннем детстве.
Отдельно стоит упомянуть ятрогенные причины, т.е. связанные с травматическим опытом лечения. Так, истощение яичников нередко встречается у пациенток, перенесших операции на яичниках по поводу доброкачественных опухолей, эндометриоза, апоплексий. Увы, методика лапароскопических операций не всегда ласкова к овариальному резерву, у пациенток, перенесших 3-4 лапароскопических вмешательства в малом тазу, от фолликулярного аппарата могут остаться рожки да ножки.
Длительное применение глюкокортикостероидов, антидепрессантов, лучевая терапия или химиотерапия злокачественных опухолей также приводят к преждевременной менопаузе. Но тут уж приходится выбирать из двух зол. Сегодняшнее развитие вспомогательных репродуктивных технологий позволяет «замораживать» яйцеклетки до начала агрессивной терапии, чтобы позволить женщине сохранить надежду на рождение биологически своего ребенка.
Чем поможет врач
К сожалению, процесс истощения фолликулярного аппарата необратим: самостоятельные менструации не восстанавливаются, спонтанная беременность невозможна. Молодым женщинам с синдромом истощенных яичников можно предложить беременность с использованием донорской яйцеклетки. Других вариантов нет, спорить можно лишь о преимуществах переноса свежих и замороженных эмбрионов.
Но если женщину нельзя вылечить, это не значит, что ей нельзя помочь. Преждевременная и ранняя менопауза представляет собой высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. Именно поэтому таким пациенткам мы предлагаем проведение длительной менопаузальной гормонотерапии до наступления возраста естественной менопаузы.
Применение препаратов для менопаузальной гормонотерапии позволяет решить целый ряд проблем и устранить массу неприятных симптомов, среди которых:
Гормонотерапия позволяет не допустить серьезных последствий длительного дефицита половых гормонов, таких как:
Когда в организме молодой женщины закончились эстрогены, вытяжки из растений не помогут. Не стоит тратить время на БАДы и препараты растительного происхождения.
Окно терапевтических возможностей довольно узкое, проблемы можно только предупредить. Если время упущено, сформирован стойкий симптомокомплекс климактерических нарушений, мы уже не сможем надеяться на высокую эффективность терапии с сохранением достойного качества жизни.
— А если я растолстею?
— Что значит «если»? Вы обязательно растолстеете!
Все женщины за период с 38 до 47 лет прибавляют в весе около 10 кг. Это закон природы, обойти который можно, только жестко контролируя приход/расход калорий. В период длительного эстрогенного дефицита прибавка веса может идти довольно активно, распределяясь преимущественно по мужскому типу (отложение жира в области туловища, «яблоко»).
Менопаузальная гормонотерапия позволяет сохранить женственные очертания фигуры, способствуя отложению жировой ткани по женскому типу (в области бедер и ягодиц, «груша»).
На фоне применения препаратов сохраняются менструальноподобные реакции, возвращаются силы, энергия, желание жить и творить, а формы женского тела остаются «мучительны своей непостижимой прелестью». Теперь точно никто не посмеет сказать о нас в хамском тоне Льва Николаевича Толстого: «В комнату вошла хозяйка салона… пожилая женщина 40 лет». Мы в 40 лет — какие угодно, только не пожилые, вне зависимости от того, ранний у нас климакс или преждевременный.
Будьте здоровыми и прекрасными, женщины!
Ведение пациенток с преждевременным выключением функции яичников
Угасание функции яичников — сложный и продолжительный по времени процесс. В отношении различных вариантов этого состояния имеется своя терминология, хотя разграничение терминов в значительной степени искусственное. Некоторые исследователи считают целесоо
Угасание функции яичников — сложный и продолжительный по времени процесс. В отношении различных вариантов этого состояния имеется своя терминология, хотя разграничение терминов в значительной степени искусственное. Некоторые исследователи считают целесообразным выделять «раннее выключение функции яичников» — симптомокомплекс, формирующийся у женщин 40–45 лет, и «преждевременное выключение функции яичников», возникающее в возрасте до 40 лет [13]. Примечательно, что две тысячи лет назад менопауза в 40 лет рассматривалась как нормальное явление (Аристотель, IV век до н. э.). С увеличением продолжительности жизни возрастает и средний возраст наступления менопаузы.
История систематизированного изучения преждевременного выключения функции яичников, или преждевременной недостаточности функции яичников (ПНЯ), началась в 30-е гг. XX столетия, когда впервые было выявлено повышение уровня гонадотропинов у молодых женщин, которые ранее регулярно менструировали. В 1950 г. Аtria [10] представил основную клиническую характеристику больных с преждевременным эстрогенным дефицитом. В начале 1960-х гг. Hertz [20] описал четырех пациенток с повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), у которых в биоптатах яичников при последующем их гистологическом исследовании были обнаружены фолликулы на различной стадии зрелости. Подобные клинико-анатомические находки сделали в 1969 г. Jones и de Morales-Ruchsen [18], описавшие трех пациенток с вторичной аменореей, бесплодием, высоким уровнем гонадотропинов и сохраненным фолликулярным аппаратом. Подобное состояние было ими охарактеризовано как синдром резистентных яичников, или Савадж-синдром — по имени одной из этих пациенток. Согласно данным Fenichel [17], у половины женщин с ПНЯ в яичнике имеются единичные фолликулы, которые периодически функционируют, поэтому у этих пациенток изредка могут спонтанно наступать овуляции и в отдельных случаях даже возникать беременности. Подобные клинико-гормональные взаимоотношения прослеживаются на протяжении 6 и более лет после наступления гипергонадотропной аменореи.
С 1967 г. под ПНЯ подразумевается нефизиологическое прекращение менструации у женщин до 40 лет. Частота данной патологии среди женской популяции репродуктивного возраста составляет приблизительно 1% [4, 7, 14, 20].
Дефицит половых гормонов в возрасте до 40 лет способствует формированию не только целой гаммы вазомоторных и эмоционально вегетативных проявлений, но также является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и снижения минеральной плотности костной ткани. В связи с тем что все представленные выше метаболические нарушения сохраняются по крайней мере на протяжении 7–10 лет, предшествующих возрасту физиологической менопаузы, пациенток с ПНЯ следует выделять в особую группу риска, требующую постоянного диспансерного наблюдения и обязательного назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Установлено, что с момента рождения и до 50 лет число примордиальных фолликулов у женщин постепенно снижается с 1–2 млн до 10 тыс. в каждом. Большинство фолликулов подвергается атрезии на стадии малых антральных [22]. Следует отметить, что в 37–38 лет помимо этого выявляется выраженная атрезия — за счет примордиальных фолликулов, что значительно ускоряет процесс их исчезновения из яичника [16]. О процессах, контролирующих эти «возрастные коридоры» жизни яичников, известно крайне мало.
Время прекращения функционирования яичников может зависеть как от величины яичникового пула, так и от скорости атрезии. Время наступления менопаузы у женщин — наследственный признак. Количество родов и факторы внешней среды, такие, как питание, социально-экономический статус, также оказывают влияние на возраст наступления менопаузы. Вредные привычки, в особенности курение, могут приблизить ее наступление.
Точная природа ПНЯ неясна. Это состояние описывается как «многофакторный синдром», в развитии которого могут принимать участие генетические, аутоиммунные, инфекционно-токсические, психогенные факторы внешней среды, а также дефекты в структурах и /или действия гонадотропинов.
В ходе последних исследований Krauss и соавторы [19] обнаружили ген (ПНЯ 1), расположенный на участке Xq21.3–q27 или Xq26.l–q27, ответственный зa преждевременное истощение яичников. Powell и соавторы открыли второй ген (ПНЯ 2) родственного происхождения, расположенный проксимальнее к локусу Хq в ql3.3–q21.1.
Преждевременное истощение яичников нередко выявляется в семьях, где имеются редкие наследственные патологии, такие, как галактоземия (лактазная недостаточность), блефарофимоз, причем механизм повреждения яичников при этих генетических расстройствах неизвестен. При галактоземии у девочек развивается первичная или вторичная аменорея, в то время как у мужчин репродуктивная функция остается интактной. При блефарофимозе только у каждой второй женщины развивается ПНЯ, при этом клиническая картина заболевания часто сходна с синдромом резистентных яичников.
К наиболее редким генетическим причинам семейных случаев ПНЯ относится дефект гена, кодирующего синтез рецептора к ФСГ. У таких женщин выявляются гипоплазия яичников, множество примордиальных фолликулов, остановившихся в развитии на ранней стадии.
Степень повреждения яичников в результате лучевого и химического воздействия зависит от величины, дозы и продолжительности воздействия, а также от возраста пациентки. Доза порядка 6 Грей обычно приводит к стойкому повреждению яичников.
Препараты, используемые в онкологической практике и обладающие антимитотическим и цитотоксическим действием, могут приводить к выраженному угнетению функции яичника у женщин [12]. Данные, опубликованные в 1998 г. [8, 23], подтверждают, что гранулезные клетки являются в яичнике главной мишенью для циклофосфана, что приводит к ПНЯ за счет истощения фолликулярного аппарата в связи с активацией процесса апоптоза, который, в свою очередь, приводит к стойкой атрезии примордиальных фолликулов, в норме протекающей в циклическом режиме. Выявленная в пубертатном возрасте устойчивость яичников к воздействию химиопрепаратов натолкнула исследователей на мысль о возможности осуществления непосредственно перед назначением химиопрепаратов медикаментозного подавления роста и созревания фолликулов. В 1995 г. Ataya и соавторы [9] доказали на женских особях резус-обезьян, что агонисты гонадотропинрелизинг-гормона (ГнРГ) защищают яичник от воздействия циклофосфамидов. Назначение агониста ГнРГ параллельно с химиопрепаратом значительно снизило скорость ежедневной гибели примордиальных фолликулов.
Согласно современным представлениям ПНЯ следует относить к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям. До настоящего времени не ясно, является ли развитие аутоиммунного процесса (срыв толерантности) первичной причиной возникновения заболевания или результатом воздействия длительной хронической патологии, как бы замыкая «порочный» круг патогенеза. Сегодня предложено около двух десятков теорий, объясняющих причины срыва толерантности и, как следствие, развитие аутоиммунитета. Наиболее доказуемыми из них в плане формирования ПНЯ являются теория «запретных» клонов, а также теория генетической предрасположенности, молекулярной мимикрии.
Механизм развития аутопроцесса в яичнике представляется в виде последовательности следующих событий. Под влиянием внешних факторов (видимо, это некоторые вирусы и ферменты ДНК, другие экзогенные вещества и соединения) лимфоциты приобретают аномальную чувствительность к различным белкам, выступающим в виде аутоантигенов, взаимодействующих с Т-лимфоцитами и образующих эпитоны с молекулами антигенов системы HLA. После такого комплексирования с молекулами II класса системы HLA антигены «представляются» Т-лимфоцитами, что является сигналом для инициации иммунного ответа.
Активирование таких аутореактивных Т-лимфоцитов становится потенциальной причиной деструкции яичника.
По данным Fenischel, у больных с идиопатической формой ПНЯ методом ELISА аутоантитела к яичнику были обнаружены в 59% случаев. Согласно нашим исследованиям, яичниковые антитела выявлены у 25% больных [5].
Частота выявления яичниковых аутоантител зависит от метода, с помощью которого они определялись, и разновидности биологического материала, в котором они идентифицировались. Более высокая чувствительность продемонстрирована при использовании метода ELISА (в сравнении с методом иммуноферментного анализа), а наиболее значимой биологической средой оказалась ткань яичника (в сравнении с сывороткой крови).
Согласно проведенным нами исследованиям, для больных с преждевременной недостаточностью яичников характерно носительство аллелей DRB1*О1, DRB1*О3, DRB1*О4, DRB1*3О2, DRB1*5О1, показатель относительного риска составил 1,74; 1,78; 2,09; 2,46; 1,73 соответственно, что может указывать на значимость аутоиммунного процесса при этой патологии. Представленные аллельные варианты НLА II класса встречались у 25% больных с подтвержденным аутоиммунным генезом заболевания и у всех пациенток с промежуточным вариантом ПНЯ.
К наиболее распространенным сочетаниям ПНЯ и аутоиммунной патологии относятся поражения внутренней секреции, а также различные заболевания неэндокринного генеза; среди них следует особо выделить болезнь Аддисона, аутоиммунный тиреоидит, гипопаратиреоз, сахарный диабет, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, витилиго, миастению, пернициозную анемию, гломерулонефрит [23]. Согласно полученным нами данным, гипофункция щитовидной железы (тиреотропный гормон (ТТГ)) — 7,34 ± 1,1 мМЕ/л выявляется у 23,3% больных с ПНЯ, т. е. в 3–4 раза чаще, чем в популяции. Манифестная форма заболевания диагностирована у 16,3% и субклиническая — у 7,0% обследованных.
На фоне прекращения менструаций ранние симптомы дефицита женских половых гормонов в виде вазомоторных и эмоциональных вегетативных проявлений отмечены у 77,5% пациенток. При этом их выраженность, согласно индексу Куппермана (15,2 ± 1,8 балла) и оценке качества жизни на основании анкеты MENQOL (вазомоторные симптомы — 8,2 ± 3,8 балла, физическое состояние — 37,5 ± 8,3 балла, сексуальная сфера — 8,1 ± 3,4 балла, психологическое состоя-ние — 25,6 ± 6,8 балла), свидетельствовала о среднетяжелом дефиците эстрогенов. Относительно незначительные клинические проявления изменения гормонального гомеостаза можно объяснить тем, что, в отличие от женщин в периоде физиологической менопаузы, у этих пациенток еще не произошло старения структур гипоталамической и лимбической систем. ПНЯ с исходом в гипергонадотропный гипогонадизм в конечном итоге приводит к изменению функционирования гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов, в результате чего снижается допаминергический и повышается норадренергический тонус, а это, в свою очередь, ведет к снижению уровня b-эндорфиновой активности, уровней серотонина, допамина; у пациенток изменяется терморегуляция, появляются приливы, гипертензия, гипергидроз, ожирение [3].
Чем раньше наступает менопауза, тем более выраженный стресс она вызывает. У женщин, достигших менопаузы одновременно или раньше своих матерей, нередко возникает чувство несправедливости. Исследования показывают, что стресс, обусловленный осознанием своего отличия от сверстниц, — важнейший психологический фактор, превалирующий над всеми остальными психологическими и социальными проблемами, связанными с менопаузой, которые не зависят от семейного положения, образования и количества детей [21].
В генезе развития урогенитальных расстройств у больных с ПНЯ, безусловно, определенную роль играет наличие определенного числа эстрогеновых рецепторов в эпителии и строме влагалищной стенки, состав соединительной ткани и ее биохимические характеристики (снижение соотношения протеогликана/коллагена). Описанные изменения в парауретральной соединительной ткани обусловлены не только низким уровнем эстрадиола, но и включением возрастного механизма старения уротелия. Пациентки с ПНЯ составляют относительно молодую группу, у них еще не задействованы сложные механизмы старения уротелия, поэтому симптомы урогенитальной атрофии встречаются только в 15,6% случаев, в то время как у 1/3 женщин после 55 лет эти изменения являются ведущими среди поздних осложнений климактерия.
Оценка гормонального статуса пациенток с ПНЯ свидетельствует о достоверном повышении содержания ФСГ и ЛГ до уровня более 40 МЕ/л и снижении содержания менее 80 пмоль/л, что значительно ниже показателей, характерных для ранней фолликулярной фазы у женщин с регулярными менструациями. Особый, с нашей точки зрения, интерес представляет анализ у больных с ПНЯ секреции андрогенов как яичникового, так и надпочечникового генеза.
С одной стороны, с наступлением естественной менопаузы основная часть тестостерона образуется путем периферической конверсии из андростендиона и дегидроэпиандростерона-сульфата, при этом содержание его, в отличие от эстрогенов, резко не снижается, а наоборот, может возрастать, особенно его свободные фракции.
С другой стороны, на фоне снижения уровня эстрадиола и закономерного уменьшения продукции полового стероидсвязывающего глобулина (ПССГ), а значит и уровня связанного тестостерона отмечается повышение содержания его свободных, биологически активных фракций, вследствие чего у значительного числа женщин в менопаузе наблюдается относительная гиперандрогения. Несколько другие гормональные соотношения, касающиеся баланса андрогенов, были выявлены у женщин с ПНЯ. По данным N. Doldi и соавторов, при ПНЯ обнаружено достоверное снижение уровня 17-оксипрогестерона, андростандиона, тестостерона в сравнении с женщинами с нормальной функцией яичников.
Согласно нашим данным, у 55,7% больных с ПНЯ на фоне закономерных для данной патологии соотношений ФСГ, ЛГ и эстрадиола отмечено андрогендефицитное состояние (снижение уровня тестостерона до 0,8 ± 0,1 пмоль/л).
Мы считаем, что снижение секреции андрогенов яичниками у больных с ПНЯ является еще одним неоспоримым доказательством справедливости нашего суждения об аутоиммунном генезе ПНЯ, так как при любом аутопроцессе в конечном итоге развивается сочетанная недостаточность эндокринных желез. Со временем этот процесс охватывает не только яичник, но и надпочечник.
До настоящего времени, согласно мнению P. Fenichel и многих других авторов, эффективного специфического лечения ПНЯ (кроме ЗГТ и донации ооцитов) предложено не было [17].
Решение о проведении ЗГТ должно приниматься больной совместно с лечащим врачом. Несмотря на проявления дефицита эстрогенов, согласие на прием гормонопрепаратов нам удалось получить у 62,7% пациенток.
На первом этапе следует определиться с базовым лечением, которое должно быть направлено на патогенетическое звено заболевания. Использование препаратов женских половых стероидов, способствующих восполнению гипоэстрогенного состояния, следует рассматривать как «первую линию» лечебного воздействия. Назначение ЗГТ является универсальным средством ликвидации дефицита половых гормонов. В отличие от тактики, принятой при естественной менопаузе, режим проведения ЗГТ при ПНЯ имеет некоторые особенности. Согласно точке зрения V. Beral, у женщин репродуктивного возраста риск развития рака молочной железы низок, в связи с чем пятилетний срок, на который назначается непрерывная ЗГТ, может быть пролонгирован во времени, по крайней мере до возраста естественной менопаузы. При этом, безусловно, необходимо соблюдать все принципы и рекомендации, направленные на безопасное использование половых гормонов.
По мнению L. Giotto и соавторов, которые с 1992 по 2002 г. наблюдали 72 женщины с ПНЯ, получавшие в течение 10 лет ЗГТ, необходимо дифференцировать подходы к назначению длительной гормонотерапии с учетом противопоказаний и возрастных критериев. Так, пациентам до 35 лет при отсутствии генетических тромбофилий, эпизодов венозной тромбоэмболии или ишемической кардиомиопатии, а также сопутствующей аутоиммунной патологии (ревматоидный артрит) следует рекомендовать пероральный прием препаратов. Через 10 лет их необходимо переводить на трансдермальные формы препаратов. В возрасте после 38 лет и при наличии факторов риска целесообразно гормонотерапию начинать сразу с трансдермальных форм. Назначение селективных эстроген-рецепторных модуляторов (ралоксифен), с точки зрения этих ученых, не целесообразно, так как при ПНЯ мы имеем дело с молодыми женщинами, нуждающимися в восполнении дефицита половых гормонов натуральными эстрогенами в связи с множественными проявлениями симптомов выключения функции яичников.
Некоторые ученые полагают [2], что пациенткам с ПНЯ требуются более высокие дозы гормонов, поскольку, в отличие от естественной менопаузы, при которой наблюдается постепенное растянутое во времени уменьшение эндогенного образования женских половых гормонов и в значительном проценте случаев формируется относительная гиперандрогения, при ПНЯ этот процесс ускорен во времени, и у 55,7% больных, согласно полученным нами данным, отмечается гипоандрогенное состояние. Установлено, что эстрогены оказывают выраженное положительное влияние не только на вазомоторные проявления дефицита эстрогенов, но и на сексуальность женщины — благодаря своему центральному и периферическому воздействию.
В настоящее время для профилактики и лечения патологических состояний, обусловленных снижением эстрогенной насыщаемости организма в молодом возрасте, применяют натуральные эстрогены: конъюгированный эстроген (per os) в дозе 0,625 мг/сут, эстрадиол валерат — 2 мг/сут, 17b-эстрадиол — 2 мг/сут. Перечисленные препараты обладают системным влиянием и при использовании в указанной общепринятой дозировке применяются для коррекции ранних, средневременных и поздних обменных нарушений [3].
С целью профилактики гиперпластических процессов эндометрия женщинам с ПНЯ терапию эстрогенами необходимо назначать в сочетании с гестагенами и предпочтительно в циклическом режиме. При подборе наиболее подходящего режима ЗГТ крайне важно учитывать степень индивидуальной чувствительности к гестагенам.
Проводя ЗГТ, не следует забывать об основных принципах ее назначения. В основном избирается циклический режим назначения (сочетание эстрогена и гестагена), при этом надо стремиться обеспечить физиологическое соотношение эстрогенов (эстрадиол/эстрон) в плазме крови, характерное для данного возрастного периода жизни, и не упускать из виду необходимость индивидуального подбора препаратов для минимизации побочных эффектов ЗГТ. С целью купирования дефицита эстрогенов и коррекции выявленных метаболических нарушений могут использоваться: 2 мг 17β-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона в циклическом непрерывном режиме (фемостон 2/10), а также 2 мг эстрадиола валерата и медроксипрогестерона ацетат.
А. И. Гус, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Марченко, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Александрова
З. Т. Габибуллаева
Г. В. Тагиева, кандидат медицинских наук
НЦГАиП, Москва