Чем грозит удаление аденоидов у ребенка в 3 года
Удалять ли аденоиды?
Аденоиды… Страшное слово для многих родителей… С этим диагнозом связано множество мнений и споров среди специалистов, а что уж говорить про беспокойных мам… При этом, далеко не все знают, что это такое, а уж о том, как лечить детей с проблемой носового дыхания и вовсе бытуют самые разные взгляды. Кандидат медицинских наук, оториноларинголог «ЕвроМед клиники» Ирина Владимировна Подволоцкая отвечает сегодня на эти вопросы.
Аденоидами называется разрастание глоточной миндалины, расположенной в куполе носоглотки. Это одна из десяти структур лимфоидно-глоточного кольца Пирогова — Вальдейера. Разросшаяся или гиперплазированная миндалина носит название аденоиды. Это состояние наиболее часто встречается у детей 3–7 лет.
В зависимости от величины разросшейся миндалины, выделяют три степени ее гипертрофии.
От первой к третьей степени усиливается затруднение носового дыхания, вызванное механическим препятствием в виде аденоидов. После каждого вновь перенесенного воспалительного процесса отечная глоточная миндалина, чаще всего, уже не полностью возвращается к исходной величине, и таким образом гипертрофия постепенно прогрессирует.
Вообще, аденоиды – это физиологическая норма детского возраста. Начиная примерно с трехлетнего возраста, у ребенка наступает период интенсивной наработки собственных, индивидуальных факторов иммунитета. Одновременно с этим функция полученных от матери факторов иммунного ответа заметно снижается. Примерно в это же время ребенка отдают в детский садик, где он начинает активно контактировать с другими детьми, то есть выходит из своей привычной микросреды, когда обменивался всей микрофлорой только с родителями. Плюс – вирусные инфекции, плюс вакцинация (в этом возрасте как раз начинается ревакцинация по календарю прививок) – это серьезная встряска для детского иммунитета.
Обмен микрофлорой у детей происходит через дыхательные пути, то есть через полость носа. Полость носа сообщается с носоглоткой, таки образом, глоточная миндалина находится как раз на пути вдыхаемого воздуха и, соответственно принимает на себя антигенную нагрузку. Чем ее больше, чем чаще ребенок переносит респираторные заболевания, тем больше приходится работать этой миндалине. Следствием ее активной работы является ее разрастание, или, другими словами, гипертрофия, которая, таким образом, оказывается абсолютно физиологически обоснованным моментом.
Зачем удалять аденоиды?
Показаниями к удалению аденоидов является появление серьезных проблем со здоровьем ребенка – когда от лимфоидной ткани становится больше вреда, чем пользы. Абсолютное показание к удалению аденоидов: стойкое затруднение носового дыхания, сопровождающаяся храпом во сне, синдромом обструктивного апноэ сна (остановкой дыхания во сне).
Отсутствие нормального носового дыхания приводит к гипоксии — состоянию хронического недостатка кислорода, следствием этого могут быть: быстрая утомляемость ребенка, нарушение когнитивных функций головного мозга, задержка психоэмоционального, а порой и физического развития, нарушение анатомического формирования лицевого скелета и прикуса, готическое нёбо, в отдельных случаях даже развитие энуреза является следствием выраженной гипертрофии глоточной миндалины.
Существуют и относительные показания к удалению аденоидов. Это рецидивы отитов у ребенка, развитие тугоухости, рецидивы синусита, неэффективность лечения хронического аденоидита (воспаление увеличенной миндалины) в течение полугода. Разросшаяся аденоидная ткань создает постоянно существующее препятствие движению воздушного потока, что является причиной недостаточной вентиляции околоносовых пазух и полостей среднего уха, это приводит к вышеперечисленным проблемам.
Если ткань глоточной миндалины не создает помех нормальному носовому дыханию, то аденоиды удалять не надо. Во-первых, в пубертатном возрасте (после 12 лет) начинается склерозирование лимфоидной ткани, она начинает уплотняться и постепенно перерастает в фиброзную – это, в основном, соединительная ткань, во-вторых растет череп и по отношению к нему они нивелируются.
Операция
Операция по удалению аденоидов проводится под наркозом (общей анестезией), что обеспечивает, с одной стороны, максимальное качественное выполнение хирургического вмешательства, с другой стороны, — сводит практически на нет стрессовую реакцию ребенка, обеспечивая комфортную переносимость операции. В клинике используются современные препараты с минимумом побочных эффектов.
На сегодняшний день золотым стандартом является эндоскопическое удаление аденоидов, то есть удаление под контролем эндоскопа: с помощью специальных инструментов, под видеоконтролем на мониторе. Это обеспечивает качественное удаление аденоидной ткани, позволяет обеспечить полноценный гемостаз (остановить кровотечение) в ходе операции. При необходимости может использоваться классическая методика или коблационная аденотомия (хладоплазменная). Конкретную методику выбирает врач в зависимости от клинической ситуации.
После операции ребенок проводит на сутки в стационаре под наблюдением врача. Вместе с ребенком остается кто-то из родителей.
Профилактика
Конечно, как говорится, самой лучшей остается та операция, которая не сделана. Что же можно сделать для профилактики развития аденоидов у ребенка?
К прогрессирующей гипертрофии миндалин, как мы уже говорили, чаще всего, приводят рецидивирующие воспалительные процессы. Кроме понятия «аденоиды», есть понятие «аденоидит», описывающее воспаление глоточной миндалины, и вот здесь есть целый ряд схем системного и местного лечения, позволяющих эффективно пресечь воспалительный процесс. Безусловно, системное лечение должно подбираться индивидуально и только лечащим врачом. Большое значение при этом принадлежит схемам местного лечения, составляющие которых должны подбираться с учетом механизмов развития болезни.
Первым этапом необходимо снять отек слизистой оболочки полости носа, который возникает как реакция на воспалительный процесс в носоглотке. С этой целью используются возрастные концентрации сосудосуживающих препаратов, которые подбирает врач в зависимости от возраста ребенка и степени выраженности отека. Через несколько минут, по достижении сосудосуживающего эффекта, применяются средства элиминационной терапии, причем интенсивность струи применяемого средства должна быть достаточной, чтобы смыть слизисто-гнойное отделяемое, покрывающее миндалину, но в то же время щадящей, чтобы раствор не попадал в слуховую трубу ребенка. После этого на чистую лимфоидную ткань носоглотки воздействуют антибактериальными, противовоспалительными препаратами местного действия или вяжущими растворами. Длительность подобного курса составляет 7–10 дней. При необходимости продолжения лечения составляющие схемы меняются.
При любой причине, вызвавшей затруднение носового дыхания у ребенка, задачами родителей и врача являются, с одной стороны, — как можно более раннее выявление характера процесса, с другой стороны, — своевременное и кропотливое проведение всех лечебных манипуляций. В том случае, если заболевание требует хирургических методов коррекции, необходимы взвешенное решение и выбор методики операции, которые могут качественно и одновременно щадяще восстановить нормальное носовое дыхание вашего малыша.
Операция по удалению аденоидов — это не трагедия
Игорь Маневич: «Операция по удалению аденоидов — это не трагедия»
Многие родители отказываются делать детям операцию по удалению аденоидов, потому что она связана со многими трудностями, и это понятно. Но бояться не стоит, если операция будет сделана под наркозом. О том, что такое аденоиды и каковы их функции, рассказывает оториноларинголог Игорь Семенович Маневич.
—Как понять, что ребенок спит, а не храпит?
«Важно не упустить момент, когда аденоиды можно вылечить медикаментозно»
Еще неплохо бы коснуться детей более старшего возраста, если им больше 1–3 лет. У них храп и сопение связаны уже с проблемой аденоидов. Опять же, если ребенок уютно посапывает во сне — это хорошо, он может перевернуться на другой бок и перестать сопеть. Но если он во сне сильно храпит или даже дышит ртом ( у него нос перекрыт), а днем ходит с открытым ртом, часто простужается и отмечается снижение слуха, это говорит о том, что в носоглотке выросли аденоиды. Причем они на очень большой стадии развития, перекрыли носовое дыхание и уши изнутри со стороны евстахиевых труб. В этом случае тоже важно не упустить момент, когда аденоиды можно вылечить медикаментозно, то есть не вылечить, а уменьшить степень их развития. Аденоиды врачи делят на 3 или на 4 стадии. Если 1-я считается практически нормой, то при 2-й дыхательные пути перекрываются на 50%. Это можно вылечить медикаментозно, гомеопатией и физиотерапией. Но на 3 стадии они лечатся только хирургическим путем.
— В этом случае аденоиды можно вылечить вообще или мы говорим об уменьшении стадии?
—Да, об уменьшении. Аденоиды полностью вылечить нельзя и не нужно. Аденоиды — это полезная ткань, специальная дополнительная детская защита. Природа дает детям аденоиды, у взрослых уже аденоидов нет. Они где-то в пубертатном периоде, где-то в 14–15 лет начинают рассасываться и к 18 годам исчезают полностью. Но аденоиды природа дает в виде тоненькой аккуратной полоски ткани за носом в середине черепа. Как раз если они в виде полоски — это норма — нулевая степень. Первая степень — это когда полоска чуть шире, это тоже считается нормой, 2-я степень — это когда вместо полоски ткани вырастает такой хороший ком, который наполовину перекрывает задние отделы носа, 3-я степень — когда на две трети все перекрыто, и ребенок дышит через узенькую щелочку. Четвертая степень встречается крайне редко, когда аденоиды полностью перекрывают носглотку. При 2-й и 3-й стадии особенно аденоиды начинают перекрывать уши изнутри. От мамы требуется вовремя заметить проблему и обратиться к врачу, попытаться ее решить при помощи медикаментозного лечения. Смысл и цель лечения сводится к тому, чтобы уменьшить аденоиды в размерах.
«Аденоиды полностью вылечить нельзя и не нужно. Аденоиды — это полезная ткань, специальная дополнительная детская защита»
— В чем же польза аденоидов?
— Аденоиды — это передовая линия фронта, грубо говоря. Если в организм ребенка попадает инфекция, вирус, у него начинается аденоидит — аденоиды принимают бой на себя, они воспаляются, отекают и тем самым локализуют инфекцию, пытаются не пропустить ее глубже, чтобы она не пошла в бронхи, легкие, пазухи и в уши. Но когда они постоянно испытывают атаки вирусов, они заболевают сами, разрастаются, отекают, вот тогда и начинаются проблемы, вместо пользы они начинают приносить вред. Здесь очень важно не упустить момент, когда это все еще можно повернуть вспять, чтобы аденоиды уменьшились в размерах и стали здоровыми. Есть масса всяких методов — арсенал у нас большой. Другое дело, что не всегда мы побеждаем. Достаточно часто, по статистике каждому третьему современному ребенку, приходится делать операцию — аденотамию. Мамам надо объяснять, что операция по удалению аденоидов — это не трагедия. Большая ошибка, когда мама вместо того чтобы поставить себе задачу максимально улучшить качество жизни своего ребенка (чтобы он хорошо дышал, хорошо рос и развивался, хорошо слышал и мало болел ставит себе целью любой ценой избежать операции. Это подмена целей. Тем самым мама мешает своему ребенку жить полноценной жизнью и расти. Вокруг операций существует множество мифов. Главный миф: в человеке нет ничего лишнего, поэтому вырезать ничего нельзя, все для чего-то нужно. Так вот, операция абсолютно не противоречит этой теории. Мы не противоречим природе, мы вырезаем эту больную ткань, которая выросла у ребенка в носоглотке, которая перекрывает ему дыхание. При операции мы этот ком не убираем полностью, а подрезаем под самый корешок и возвращаем тот самый «статус кво», который природа и дала, полоску ткани. В результате ребенок хорошо дышит и защитные свойства становятся лучше. То есть природа не хотела, чтобы ребенок плохо рос, задыхался и храпел во сне. Она дала ему ткань, которая сейчас наносит ему вред. Операции бояться не стоит, и мамам стоит поверить, что не все лор-врачи горят желанием делать операции.
«Операция по удалению аденоидов — это не трагедия»
«Если аденоиды солидного размера, то удалять их лазером нет смысла»
— В каких случаях вы применяете лазер?
— Каждый случай индивидуален, мы всегда применяем лазер, где-то меньше, где-то больше. Если аденоиды солидного размера, то удалять их лазером нет смысла. Их аккуратно срезают острым аденотомом, а лазером запаиваем сосуды. Можно проникнуть им в труднодоступные места, подшлифовать что-то. Еще один миф: мамы очень бояться наркоза, говорят, что это вредно. Этот миф поддерживают мои же коллеги, люди старой формации. Они считают наркоз очень времдным, предлагают «быстренько чик — и все». Это тоже дикое средневековье. Наркоз на самом деле не вредный, есть специальные детские препараты, специальные дозировки, детские анестезиологи. Ни в одной стране мира не возникает вопроса о вреде наркоза, а возожность оперировать без наркоза нигде кроме России не обсуждается. Наркоз нужен обязательно, это не стресс для ребенка, он безвреден и дает возможность сделать операцию качественно. Сейчас мы оперируем с 3 лет, но вообще в моей практике я делал операции полуторогодовалым малышам. Но это редкий случай, и даже в научных статьях моих коллег такие случаи описываются крайне редко.
Опять же, распространенная ошибка: многие пожилые лор-врачи говорят: «Аденоиды уже большие, но ребенок пока еще маленький. Давайте подождем до 6—7 лет и перед школой все удалим, и он пойдет в школу и будет хорошо дышать и хорошо учиться. Это неправда, это говорят именно в силу слабой технической оснащенности, когда нет возможности делать операции под наркозом, как положено во всем мире. Эти операции очень дорогостоящие, это и аппаратура, и врачи, большая материальная база, одним словом. Поэтому вводится очень медленно и чаще делают наживую. Эти врачи понимают, как они четырехлетнему ребенку сделают операцию: у него все маленькое, да он и не дастся. А ребенка 6-7 лет можно и связать, и прикрикнуть на него. Эти 4 года, на которые отложили операцию, для ребенка могут быть очень пагубными, он может потерять слух.
— Что должно настораживать маму? Например, открытый рот?
— Мама должна ежегодно приводить ребенка на обследование к лор-врачу, тогда он вовремя все увидит. Но ситуация может быть такая, что аденоиды вырастут за 2–3 месяца. Здесь уже может насторожить именно храп, сон с открытым ртом. Обычная ситуация: ребенок переболел простудой, его вылечил педиатр, но мама видит, что ребенок плохо дышит носом. Мама видит, что ребенок храпит, рот открыт — это повод отвести его к лору и исследовать на аденоиды, установить точный диагноз и степень заболевания, и проводить лечение. Здесь нам хорошо помогают детские стоматологи и ортодонты. Мама приводит ребенка, у которого неправильный прикус, и тогда чаще всего брекеты и пластины не ставят до того, как ребенок не обследуется на предмет аденоидов, потому что если они есть, они могут быть истинной причиной неправильного формирования челюсти и прикуса. В этом случае ортодонтическое лечение будет бессмысленно без решения основной проблемы. Также насторожить должно то, что ребенок стал хуже слышать, переспрашивает. Здесь могут быть как банальные серные пробки, так и аденоиды.
«Наркоз нужен обязательно, это не стресс для ребенка, он безвреден и дает возможность сделать операцию качественно»
Если в саду ребенок постоянно болеет, получается замкнутый круг. Дети ходят в сад, «ловят» инфекции, аденоиды принимают их на себя, восполняются, отекают, выделяют гной, мы вылечиваем этот процесс, потом ребенок идет в сад и заболевает снова. Две — три затяжные инфекции приводят к тому, что аденоиды постоянно воспалены, так незаметно они доходят до 3-й степени.
— Говорят, что не нужны стерильные условия, и ребенок должен подвергаться инфекциям, чтобы развивался иммунитет.
—Я не согласен с этим. Это из серии есть мороженное, если болит горло. Человеческий организм не резиновый и не двужильный. Старые и опытные лор-врачи делали так: часто болеющему ребенку, у которого аденоиды прогрессируют и не поддаются лечению они предлагали 3 месяца или на полгода не ходить в сад, а потом начать снова. Иммунная система у маленького человека тоже меняется каждый месяц. Может быть, сейчас она не приспособлена к таким атакам, в этом случае она не закалиться, не выдержит. Тогда скорее всего результатом следования принципа «клин клином» станет болезненный взрослый. Надо дать системе иммунной восстановиться, вырасти, стать более взрослой и только тогда попробовать снова, ак говорит мой девятнадцатилетний опыт.
Фотография: из личного архива И. С. Маневича
Автор: Оксана Плисенкова
Удаление аденоидов – как проходит операция у детей
В большинстве случаев причиной ухудшения самочувствия становятся увеличенные аденоиды (носоглоточные миндалины), которые состоят из лимфатической ткани и помогают иммунитету оберегать организм ребенка от разного рода инфекций. При воспалительных заболеваниях они отекают и увеличиваются в размерах, что доставляет явный физический дискомфорт и затрудняет работу дыхательной системы. Хирургическое удаление аденоидов у детей проводится, если консервативное лечение не дало нужного результата или диагностирована тяжелая стадия гипертрофии.
Показания к операции
Операция по удалению аденоидов у детей называется аденотомией. Малышам до 3–4 лет она показана в случае:
Детям от 5 лет и старше операция проводится, если диагностирована II или III степень патологии, когда носоглоточный канал перекрыт разросшейся лимфатической тканью до 60% и больше. При таких стадиях заболевания имеются явные признаки негативного влияния на организм, к которым относятся:
Гипертрофированные аденоиды влияют не только на физическое здоровье. Патологическое разрастание лимфатической ткани может спровоцировать нервный тик, судороги, энурез, повышенную возбудимость. Лицо ребенка при длительном течении болезни принимает характерный аденоидный тип: рот полуоткрыт, подбородок смещен.
Противопоказания к аденотомии
Операцию не проводят детям до 2 лет, за исключением экстренных ситуаций. Общими противопоказаниями к аденотомии являются:
Временным запретом может стать недавнее проведение других оперативных вмешательств. Профилактические прививки также являются поводом отложить операцию. Рекомендуется выждать не менее 1-2 месяцев после вакцинации.
Диагностика увеличенных аденоидов
Невооруженным глазом гипертрофированные ткани носоглоточных миндалин увидеть нельзя, поэтому для подтверждения диагноза используются специальные методики:
Особое внимание уделяется детям с частыми рецидивами аденоидита. На основании клинических проявлений заболевания и данных, полученных в ходе обследования, врач принимает решение о необходимости хирургического вмешательства.
Как делают операцию на аденоиды детям
Аденотомия проводится под общей анестезией, 1 часа с учетом наркоза. часов в зависимости от степени патологии и индивидуальных особенностей развития носоглотки у ребенка.
Что входит в предоперационную подготовку
План подготовки перед аденотомией включает:
Из анализов потребуется сдать:
За 7–10 дней до операции нужно исключить прием лекарственных препаратов, которые влияют на скорость свертываемости крови. За неделю желательно ограничить контакты детей с посторонними людьми, пребывание в людных местах, исключить из рациона продукты, которые могут вызывать аллергическую реакцию. Меры необходимы, чтобы операция была максимально эффективной и безопасной для малыша.
Как проходит операция по удалению аденоидов у детей
Существует два варианта проведения операции:
Стандартом считается эндоскопическая аденотомия, при которой операция по удалению аденоидов у детей проходит под контролем видеооборудования. Параллельно с устранением носоглоточных миндалин в некоторых случаях выполняют вазотомию, которая значительно уменьшает отек носа, и тонзиллэктомию, предполагающую резекцию небных миндалин. Сочетанная операция выполняется только при наличии строгих показаний и невозможности решить проблему иными методами.
Как лазерное, так и эндоскопическое удаление аденоидов у детей происходит по определенному алгоритму:
Для обеспечения лучшего обзора в некоторых случаях врачи используют гортанное зеркало, которое вводится через рот. Риск кровотечений минимален, и тампонада носа, как правило, не требуется.
Возможные осложнения
Единственным опасным осложнением после операции является кровотечение. Оно возникает в крайне редких случаях. После операции ребенок находится в стационаре. Иногда после удаления аденоидов у ребенка могут наблюдаться:
В течение 4–10 дней могут сохраняться небольшая гнусавость голоса, заложенность носа и незначительный насморк. В большинстве случаев эти явления проходят самостоятельно и не требуют врачебной помощи.
Реабилитация после аденотомии
После общего наркоза детям нужно провести в стационаре под наблюдением медиков от 12 часов.
После возвращения домой необходимо:
Дома желательно обеспечить ребенку комфортные условия для восстановления: поддерживать влажность воздуха не менее 40% и температуру не более +24, регулярно проветривать комнату, убрать из окружения накопители пыли: ковры, пледы, мягкие игрушки.
После выписки врач назначит поддерживающие лекарственные препараты и сосудосуживающие средства, которые нужно принимать строго по рекомендации доктора. Категорически нельзя самостоятельно давать детям любые медикаменты без консультации ЛОРа или педиатра, а также использовать народные методики.
Чем грозит удаление аденоидов у ребенка в 3 года
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Иммунологические последствия и риски аденотомии
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(2): 73-76
Русецкий Ю. Ю., Латышева Е. Н., Спиранская О. А., Пашкова А. Е., Малявина У. С. Иммунологические последствия и риски аденотомии. Вестник оториноларингологии. 2018;83(2):73-76.
Rusetskiĭ Iu Iu, Latysheva E N, Spiranskaya O A, Pashkova A E, Malyavina U S. The immunological consequences and risks of adenoidectomy. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(2):73-76.
https://doi.org/10.17116/otorino201883273-76
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Цель обзора — анализ потенциальных рисков и негативных последствий при хирургическом лечении аденоидов, сопоставление потенциального вреда и эффективности аденотомии в детской популяции. Показано, что удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не оказывает отрицательного влияния на механизмы иммунной защиты, имеет высокую эффективность, улучшая качество жизни детей, их физическое и умственное развитие.
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее актуальных, распространенных и в то же время неоднозначных с точки зрения показаний и оценки эффективности хирургических вмешательств [1—3].
Затруднение носового дыхания при аденоидах негативно сказывается на функции жизненно важных органов и систем, формировании грудной клетки и лицевого скелета, интеллектуальном развитии ребенка. Очевидно, что в этих случаях необходима активная хирургическая тактика, направленная на восстановление носового дыхания ребенка, пока не появились осложнения и изменения не приняли необратимый характер. Без своевременно выполненной операции заболевание может стать затяжным или хроническим, привести к инвалидизации [1—3].
Мнение о малой эффективности консервативного лечения аденоидов было высказано еще в начале века, и в последующем основные усилия оториноларингологов были направлены на совершенствование техники операции в стремлении сделать это вмешательство максимально эффективным и безопасным [3—6].
Однако в последние десятилетия хирургическая тактика в отношении аденоидов все чаще стала подвергаться критике, которая базируется на сведениях о важной иммунной роли глоточной миндалины, невысокой эффективности операции и риске осложнений. Особенно активная научная дискуссия возникла в нашей стране, причем рекомендации по ведению детей с аденоидами часто настолько противоречивы, что практическим врачам трудно разобраться в ситуации и уверенно назначать лечение [7—10].
Очевидно, что назрела необходимость тщательного изучения существующих публикаций о потенциальном вреде и пользе хирургического лечения аденоидов.
Цель обзора — выявить и проанализировать опубликованные результаты исследований о влиянии АТ на иммунитет ребенка и оценить эффективность различных видов операции в отношении основных проявлений заболевания.
Итак, активизация противников АТ в начале нашего столетия была связана в основном с несколькими последовательными работами известного датского ученого P. Brandtzaeg [11, 12], который призывал с осторожностью относиться к глоточной миндалине как к важному иммунному органу.
Конечно, важная защитная роль глоточной миндалины изучалась и другими авторами. Так, в свое время в паренхиме миндалины обнаружены плазматические и гистиоцитарные клетки. В случае раздражения миндалин гистиоциты становятся активными фагоцитами, что становится существенным моментом для антигенспецифичных реакций в иммунной системе слизистой оболочки и системного иммунитета. Считается, что лимфаденоидная ткань глоточной миндалины содержит Т- и В-клетки, дендритические клетки и адсорбирующий эпителий крипт, являясь местом инициации антигенспецифичного ответа слизистой оболочки. В слизи на поверхности глоточной миндалины обнаруживаются элементы клеточной защиты, эквивалентные таковым в тканях. Выделение аденоидами функционально активных клеток на поверхность означает, что глоточная миндалина влияет на микрофлору носоглотки и может ее регулировать [13]. Авторы перечисленных работ не подвергали сомнению целесообразность АТ. P. Brandtzaeg так заострил проблему. По его мнению, лимфаденоидная ткань кольца Вальдеера—Пирогова, и особенно аденоидов, представляет собой уникальную иммунную структуру и функционально является «ассоциированной с носом лимфоидной тканью». При антигенной стимуляции лимфоидные фолликулы глоточной миндалины генерируют IgA, вырабатывающие В-лимфоциты, которые мигрируют в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также в слезные и слюнные железы. Автор также считает, что в будущем аденоидную ткань носоглотки можно рассматривать как мишень для местной вакцинации. Учитывая важную иммунную роль миндалин и аденоидов, P. Brandtzaeg советует соблюдать «консервативное» отношение при проведении аденотонзилэктомии, особенно у детей младшего возраста [11, 12].
При этом ни в одной из опубликованных работ P. Brandtzaeg нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо подрывает иммунитет, и тем более не говорится о противопоказаниях к операции.
Идеи P. Brandtzaeg были восприняты учеными, изучающими влияние на аденоиды различных методов консервативного лечения, и в первую очередь интраназальных гормонов — кортикостероидов.
В последние годы появилась целая серия статей, демонстрирующих эффективность такого лечения в отношении размера и клинических проявлений аденоидов [14—16].
Для обоснования лечения детей гормональными препаратами авторам были необходимы факты, доказывающие вред АТ, однако убедительных сведений в этих работах не представлено. Большинство ученых лишь упоминают о вовлечении глоточной миндалины в механизм иммунного ответа слизистой оболочки, но про отрицательные иммунологические последствия АТ говорится только вскользь, порой со ссылкой на упоминавшегося уже P. Brandtzaeg.
Например, косвенно о возможном вреде АТ говорится в серии публикаций M. Berlucci [16, 17], при этом автор, не имея собственных доказательств, ссылается на C. Paulussen [18]. Действительно, в этой работе изучалось влияние АТ на иммунитет, но вывод получен обратный. Дословно: «тонзиллэктомия и аденоидэктомия могут приводить к изменениям клеточного и гуморального иммунитета, которые клинически незначимы, и не следует ожидать увеличения заболеваемости, связанной с этими операциями».
В обзоре C. Paulussen [18] также упоминаются более ранние работы все того же P. Brandtzaeg. Круг замкнулся. О том, что в исследованиях P. Brandtzaeg нет доказательств отрицательного влияния АТ на иммунитет, а есть только предостережения по этому поводу, мы уже писали.
В нашей стране идея обязательного сохранения глоточной миндалины легла на благодатную почву сообщений о неэффективности хирургического лечения.
М.Н. Мельников и А.С. Соколов [19] сообщают, что у 20% детей, перенесших АТ, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту.
Интересно, что все эти публикации — отечественные, в англоязычной литературе АТ считается эффективной операцией. Расхождение мнений связано с господствующей ранее в нашей стране техникой операции. Стандартно вмешательство выполнялось под местной анестезией без контроля зрением, практически «на ощупь», и было не всегда эффективным.
После серии публикаций результатов визуально контролируемых поднаркозных операций данные об эффективности выровнялись и стали сопоставимыми с зарубежными [5, 19—21].
Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно выявить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Обязательного упоминания заслуживают работы B. Zielnik-Jurkiewicz, D. Jurkiewicz [22], а также S. Yang [23].
В первой из них [22] выполнено сравнительное контролируемое исследование показателей иммунитета у пациентов, подвергнувшихся тонзиллоаденотомии, и неоперированных детей. В ходе работы проводилось определение уровней иммуноглобулинов A, G, M; подсчет количества клеток (CD3, CD4, CD8 и CMI-тест). В результате оказалось, что пациенты с аденоидами и гипертрофией небных миндалин уже имеют изменения изучаемых параметров. В ранние сроки после операции наблюдается уменьшение напряженности клеточного и гуморального иммунитета, однако уже через 6 мес — полная нормализация.
Еще более оптимистичные результаты показала работа S. Yang [23]. Согласно данным, в результате аденоидэктомии предоперационные уровни IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 и CD8 не уменьшаются. А значит, аденоидэктомия и тонзиллэктомия не повреждает иммунную функцию у детей!
В общую картину безопасности АТ укладывается работа P. Mattila [24], в которой доказано, что удаление аденоидов не усиливает симптомов аллергии и даже облегчает течение бронхиальной астмы.
Таким образом, исследований, доказавших отрицательное влияние АТ на иммунитет, в доступной литературе пока не существует, а аргументы противников операции прямо или косвенно базируются на нескольких публикациях одного и того же автора, всего лишь призывающего хирургов к осторожности.
В то же время в мировой литературе регулярно публикуются работы, делающие акцент на эффективности АТ.
Высокую эффективность аденоидэктомии при синдроме обструктивного апноэ сна отмечают D. Ghelfi и соавт. [25], J. Kerschner и соавт. [25]. Аденоидэктомия перед тимпаностомией при секреторных отитах уменьшает вероятность повторных операций [3].
О.В. Калиниченко и соавт. [26] сообщили об эффективности плановой АТ у детей с нарушениями гемодинамики. Комплексное лечение, включающее АТ и применение назальных стероидов, в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии у больных, страдающих аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой [24].
Е.В. Борзов [27] сообщает, что после аденоидэктомии у детей с неврологическими нарушениями отмечалось улучшение показателей электроэнцефалограммы, исчезновение признаков эпилептоидной активности, улучшение настроения, нормализация сна. K. Wilson и соавт. [28] выявили повышение уровня насыщаемости крови кислородом после аденоидэктомии. Аденоидэктомия способствует увеличению роста и массы тела у детей [6, 29]. Операция также значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты острых респираторных заболеваний [30].
Еще более впечатляют сообщения об эффективности визуально контролируемой А.Т. Так, F. Buchinsky и соавт. [31] исследовали с помощью ринофарингоскопии 175 детей после эндоскопической коагуляционной аденоидэктомии и не выявили ни одного случая повторного разрастания аденоидной ткани, достаточного для возоб-новления симптомов затрудненного носового дыхания. За 20 лет в базу данных PubMed включена 101 работа, свидетельствующая о высокой эффективности АТ в отношении различных признаков заболевания. За этот же период не опубликовано ни одного исследования с отрицательным результатом хирургического лечения аденоидов.
Говоря об эффективности, не можем обойти вниманием итоги собственного многолетнего опыта эндоскопической А.Т. Выполнив более 2000 операций при сроках наблюдения до 10 лет, мы получили положительный субъективный результат в 93,5% наблюдений, рецидивы возникли только у 1% детей [21].
Еще одним аргументом противников АТ является операционный и анестезиологический риск. Действительно, хотя в целом стандартная АТ считается малоопасной операцией, при ее проведении возможны различные осложнения. Опасной для ребенка является аспирация крови и удаленных аденоидов, что может привести к асфиксии. Попытки разных авторов избежать этого привели к созданию специальных конструкций аденотомов, однако широкого распространения среди оториноларингологов они не получили. Одним из самых частых и опасных осложнений является послеоперационное кровотечение, которое может угрожать жизни. Риск осложнений, связанных с анестезией, снизился в связи с появлением новых обезболивающих препаратов, однако относительно высокой остается возможность возникновения аспирации и отека легких. Кроме этого, возможно появление после операции инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти. Часто аденоидэктомия, произведенная под местной анестезией, сопровождается психологической травмой и последующими нервно-психическими нарушениями [32]. Сказанное относится к уходящей в прошлое АТ под местной анестезией. Современная, традиционная для развитых стран поднаркозная АТ имеет гораздо меньший уровень осложнений, но они, к сожалению, все же встречаются. Так, проведение аденоидэктомии у детей моложе 36 мес опасно в связи большим риском развития дегидратации и кровотечения [28]. J. Windfuhr [33] описал случай массивного кровотечения вследствие аденоидэктомии, при котором потребовалась перевязка наружной сонной артерии. R. Kakani и соавт. [34] предостерегают оториноларингологов от возможного развития после аденоидэктомии гнусавости вследствие небно-глоточной недостаточности. K. Tzifa [35] обращает внимание на возможные осложнения, связанные с длительным нахождением тампона в носоглотке при кровотечении после аденоидэктомии и считает, что задняя тампонада после операции не должна превышать 4 ч.
Таким образом, можно констатировать, что удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияя отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояние вентиляции среднего уха [36].
Обзор существующей литературы показывает, что сомнения в отношении хирургической тактики при аденоидах чаще всего необоснованы. Основным фактором, несколько ограничивающим хирургическую активность при аденоидах, является риск операционных и послеоперационных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.