При проведении лучевой терапии облучение губительно действует не только на клетки опухоли, но и повреждает близлежащие ткани, попадающие в зону облучения. Лучевые реакции со стороны нормальных тканей обычно зависят от вида облучения, глубины воздействия, длительности проведения терапии, индивидуальной чувствительности пациента.
Часто страдает кожа – пациент ощущает зуд, боли, отек тканей в месте воздействия. Возможно образование волдырей, которые вскрываются, обнажая мокнущий болезненный участок кожи. При отсутствии лечения и правильного ухода такие участки кожи становятся входными воротами для инфекции.
При лучевом воздействии на область грудной клетки у пациентов могут развиться реакции со стороны сердца (миокардиодистрофии), дыхательной системы (одышка, затруднение дыхания, кашель, лучевые поражения легких, к которым часто присоединяется инфекция).
Кроме того, часто развиваются мукозиты – воспаления слизистой оболочки внутренних органов:
— эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода), который вызывает боли, неприятные ощущения в пищеводе, трудности в приеме пищи;
— гастрит, энтероколит, ректит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки), цистит, вагинит и др.
Клинически это проявляется тошнотой, рвотой, неустойчивым жидким стулом с примесью слизи и крови, частым болезненным мочеиспусканием, зудом, болезненными ощущениями в области влагалища и анального отверстия.
Если осложнения становятся слишком тяжелыми, курс лучевой терапии прерывают на некоторое время для восстановления тканей.
Что может облегчить состояние пациента
Применение комплекса препаратов Экофлор/Бифидум БАГ/Трилакт позволяет:
— уменьшить или полностью ликвидировать лучевые ожоги кожных покровов;
— обеспечить более легкое течение лучевых мукозитов, предотвратить развитие бактериальной и грибковой инфекции, восстановить целостность слизистых оболочек;
— восстановить биопленку в основных микробиологических биотопах – желудочно-кишечном, вагинальном, мочевыводящем, носоглоточном;
— уменьшить болевые ощущения на коже и слизистых, зуд, нормализовать стул, частоту мочеиспускания;
— улучшить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализовать процессы пищеварения, улучшить обменные процессы, всасывание питательных веществ, витаминов, микро- и макроэлементов;
— ускорить восстановление после лучевой терапии;
— улучшить качество жизни пациентов.
В результате применения пробиотикотерапии улучшается переносимость лучевой терапии и появляются возможности для проведения лучевой терапии в полном объеме, а также для проведения комбинированной терапии (сочетание дистанционного и локального облучения). В конечном итоге улучшается прогноз заболевания у пациентов.
Показания к проведению терапии пробиотиками:
— подготовка к лучевой терапии;
— сопровождение лучевой терапии;
— восстановление после лучевой терапии.
Примерные схемы приема препаратов внутрь (взрослые):
Подготовка к лучевой терапии: Экофлор + Бифидум БАГ
Длительность приема
Время приема и дозировки препаратов
Курс 10-15 дней в зависимости от состояния пациента
Утром – Экофлор – 1 пакет
Днем – Экофлор – 1 пакет
Вечером – Бифидум БАГ – 12 мл
Сопровождение лучевой терапии
Длительность приема
Время приема и дозировки препаратов
Весь период лучевой терапии
Утром – Экофлор – 1-3 пакета
Днем – Бифидум БАГ – 12 мл
Вечером – Бифидум БАГ – 12 мл
Реабилитация между курсами лучевой терапии
Длительность приема
Время приема и дозировки препаратов
В течение всего реабилитационного периода
Утром – Экофлор – 1 пакет
Днем – Бифидум БАГ – 6 мл
Вечером – Бифидум БАГ – 6 мл
Восстановление после лучевой терапии: Экофлор + Бифидум БАГ + Трилакт
Курс – 40 дней
Этапы лечения
Длительность приема
Время приема и дозировки препаратов
1-ый этап
1-14 день
Утром – Экофлор – 1 пакет
Днем – Бифидум БАГ – 6 мл
Вечером – Бифидум БАГ – 6 мл
Днем – Трилакт – 6 мл
Вечером – Бифидум БАГ – 6 мл
Местная терапия
При проведении лучевой терапии и химиотерапии, а также в послеоперационном периоде рекомендуется одновременный прием препаратов внутрь и использование местно:
— в виде закапываний, полосканий и инстилляций (ротовая полость, раневые полости, мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка);
— в виде аппликаций (на послеоперационные швы и на слизистые оболочки).
При полосканиях, закапываниях и инстилляциях рекомендуется разведение препаратов физиологическим раствором в соотношении 1:1, 1:2, 1:3 в зависимости от чувствительности пациента и индивидуальной переносимости.
При проведении аппликаций Бифидум БАГ и Трилакт можно применять в неразведенном виде или также разводить физиологическим раствором.
Препараты могут наноситься под повязку, при этом после нанесения на кожу желательно выждать 5-10 минут. Препараты можно наносить на марлевые тампоны и вводить внутрь прямой кишки и внутрь влагалища на несколько часов.
При лучевых повреждениях слизистых оболочек полости рта рекомендуется обработка полости рта и горла 3-4 раза в сутки Бифидум БАГ/Трилакт неразбавленным или в разведении 1:2 (к 5 мл Бифидум БАГ/Трилакт добавить 10 мл физ. раствора).
При лучевых повреждениях слизистой оболочки и подлежащих тканей мочевого пузыря рекомендуется аппликация на уретру: на стерильную салфетку нанести 2-3 мл Бифидум БАГ и поместить на область промежности на 30-40 минут 1 раз в сутки (курс – 10 дней).
При лучевых повреждениях прямой кишки (лучевой ректит) рекомендуется ректально микроклизмы: 1 раз в сутки, желательно после дефекации, детям старше 12 лет и взрослым – 5 мл Бифидум БАГ в 30 мл физраствора.
При лучевых повреждениях влагалища рекомендуются аппликации на прокладках или салфетках: нанести 3 мл Бифидум БАГ на стерильную салфетку и поместить на область промежности на 8-10 часов в ночное время. Курс – 12-14 дней.
Виды радиационных поражений слизистой прямой кишки вследствие лучевой терапии рака шейки матки:
Этиология и патогенез
Лучевое поражение кишечника наиболее часто встречается у больных, подвергающихся лучевой терапии при опухолях малого таза (матки, цервикального канала, предстательной железы, яичек, прямой кишки, мочевого пузыря) или лимфатических узлов.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Почти все пациенты с радиационным энтеритом и колитом являются лицами, получавшими лучевую терапию по медицинским показаниям.
Факторы и группы риска
Дополнительные к основным факторы риска: — гипертензия; — воспалительные заболевания органов малого таза; — сахарный диабет; — сопутствующая химиотерапия; — астеническое телосложение; — наличие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости или малого таза.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Ранее лучевое поражение кишечника Развивается в течение первых 3 месяцев после облучения. Клинические проявления неспецифичны и могут напоминать другие воспалительные заболевания тонкой и толстой кишок. Ранее лучевое повреждение может пройти бесследно.
В процессе проведения лучевой терапии или после ее завершения возможны следующие проявления: — тошнота; — рвота; — снижение аппетита; — похудание; — диарея и боли в животе. Выраженность симптомов зависит от суммарной дозы облучения, распространенности и локализации патологического процесса.
Позднее лучевое поражение кишечника Развивается в течение 4-12 месяцев после лучевой терапии.
Первые признаки: — упорные запоры или частый жидкий стул с ложными позывами; — боли в животе различной интенсивности; — снижение аппетита, постоянная тошнота (у основной массы больных присутствует дефицит массы тела).
При катаральных формах лучевых повреждений кишечника в кале присутствует примесь слизи. При эрозивно-десквамативных и язвенно-некротических изменениях пораженных участков кишки в кишечном отделяемом присутствует кровь. Максимальная интенсивность кровопотери (массивные кишечные кровотечения) отмечается у пациентов с язвенно-некротическим энтероколитом. Вследствие профузного кровотечения или длительно выявляемой примеси крови в кале, у больных развивается железодефицитная анемия (нередко тяжелой степени).
Клиническая картина хронического радиационного колита и проктита: — язвенно-деструктивные изменения слизистой оболочки; — проявления избыточного бактериального роста.
Диагностика
Рентгенодиагностика Диагностика лучевого энтерита, помимо анамнеза, включает полную и последовательную визуализацию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. С помощью рентгеноскопии желудка с досмотром тонкой кишки или энтерографии оценивают протяженность поражения и определяют наличие стриктур или свищей. КТ брюшной полости позволяет исключить метастазы опухолей, по поводу которых проводилась лучевая терапия, абсцессы и скопление жидкости в брюшной полости.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Приблизительно у трети пациентов осложнения требуют хирургического лечения.
Лечение
Консервативное лечение
1. Питание: 1.1 Медикаментозная терапия тяжелого хронического радиационного энтерита основывается на полном парентеральном питании, особенно при наличии протяженной стриктуры и синдрома короткой кишки. 1.2 При переходе к обычному питанию, рекомендуется диета аналогичная таковой при неспецифическом язвенном колите. Из рациона рекомендуется исключить молоко и молочные продукты (кроме йогурта, сыра, пахты), хлеб с отрубями и злаки, орехи (в том числе кокосы), сухофрукты, семечки, жареные или жирные продукты, свежие фрукты и сырые овощи, жареную кукурузу, чипсы, специи, шоколад, кофе, чай, газированные напитки, а также напитки, содержащие кофеин или алкоголь. 1.3 Необходимо принимать не менее трех литров жидкости в день.
2. Медикаментозное лечение
2. 1 Симптоматическая терапия: 2.1.1 Для устранения диареи, вызванной желчными солями, назначают холестирамин; для уменьшения частоты стула и улучшения всасывания желчных кислот применяется лоперамид.
Прогноз
Острое радиационное поражение кишки полностью обратимо (макроскопически и гистологически) без специального лечения. Поражения кишки могут регенерировать, несмотря на продолжающееся облучение. Если повреждения достаточно выражены, необходимо прекратить лечение, по крайней мере на некоторое время. При хроническом радиационном проктите у 70% пациентов заболевание протекает умеренно, без потребности в переливании крови, у 5% наблюдается тяжелое течение с развитием осложнений.
Лучевой энтерит с атрофическими и эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки ведет к потере трудоспособности и является прогностически неблагоприятным. Прогрессирующее течение радиационного энтерита, требующее хирургического вмешательства, наблюдается у трети пациентов.
Лучевая и химиотерапия проводятся до или после оперативного вмешательства для предупреждения размножения быстро делящихся опухолевых клеток. К сожалению, в процесс вовлекаются и здоровые структурные единицы организма – иммунные, кроветворные, клетки слизистых и т.д. Одним из жизненно-важных органов, подвергающихся агрессивному воздействию, оказывается кишечник.
Восстановление кишечника после химиотерапии должно быть последовательным и комплексным. А при сложных формах онкозаболевания, когда проводится по несколько десятков курсов, еще и профессиональным. Для улучшения общего самочувствия и возобновления функций органа понадобятся квалифицированная помощь и современные эффективные технологии.
В чем выражаются симптомы нарушения работы кишечника, и какие осложнения встречаются
Цитостатики провоцируют гибель полезных микроорганизмов и создают условия для их превращения в болезнетворные. Генетическая мутация изменяет свойства кишечных бактерий, формирует устойчивость к антибиотикам. Появление воспалительных очагов на стенках полого органа вызывает такие патологии как колиты и энтериты. Проникая в кровь, микробы могут даже стать причиной тяжелой формы инфекции – сепсиса.
Какие признаки наблюдаются при нарушениях в работе кишечника:
Уязвимость слизистой оболочки ослабляет защиту от разного рода опасных веществ, увеличивая риск развития тяжелых отравлений и инфекционных заболеваний.
Рекомендации по питанию и образу жизни
При синдроме раздраженного кишечника следует отказаться от еды, способной негативно воздействовать на его стенки. Желательно на период лечения отдать предпочтение безглютеновой диете. Меню должно быть разнообразным, чтобы обогатить организм белками, микро-и макроэлементами, витаминами.
Блюда употреблять свежеприготовленные, есть часто и небольшими порциями. Пищу пережевывать тщательно и медленно, не допускать переедания. Рацион состоит из следующих продуктов:
Полный отказ больного от кофе, алкогольных и газированных напитков, табакокурения. Очень важную роль играют здоровый образ жизни, хороший сон, душевный и физический покой. Для укрепления защитных сил организма необходимы ежедневные прогулки на свежем воздухе в любую погоду. Подойдут щадящие виды закаливания: ходьба в парке или по берегу водоема, обтирание мокрой губкой или полотенцем.
Лекарства и пробиотики
Чтобы еда лучше усваивалась, нужны пищеварительные ферменты с растительными энзимами и пепсином. Восстановить микрофлору помогут БАДы с пробиотиками и пребиотиками. Можно подключить ферментированные продукты, например: огурцы малосольные, рассол квашеной капусты, настой чайного гриба.
Для заживления кишечной стенки очень полезны обволакивающие слизистые отвары из семени льна, шелухи семян подорожника, растительные кисели.
Мы рекомендуем принимать капсулы ВИАЛАЙФ или раствор ВИАЛАЙФ, ведь в них содержатся максимально возможная концентрация хлорофилла, который:
Восстановление кишечника после химиотерапии нуждается в длительном лечении, так как он играет значительную роль в функционировании всех органов и систем. Из препаратов обычно применяются, помимо витаминных комплексов и средств, содержащих лакто- и бифидобактерии:
Существуют ли эффективная альтернатива цитостатикам?
Разумеется, и она доступна абсолютно всем, кроме беременных и кормящих женщин, пациентов с тяжелой печеночной и почечной недостаточностью. Это уникальная методика, называемая Избирательная хронофототерапия (ИХФТ) в основе которой лежит фотодинамическая терапия способна активируя каскад биохимических и клеточных реакций регулировать уровень показателей иммунного статуса. В организм вводится специальное вещество – хлорофилл (натуральный фотосенсибилизатор последнего поколения), которое накапливается раковыми клетками. В место скопления направляется лазерный луч, способный синхронизироваться с ритмами больного, что позволяет уменьшить или увеличить интенсивность воздействия. Проникая на нужную глубину, он концентрируется на патологических клетках, уничтожая их, при этом не касаясь здоровых. – органосохраняющий способ, используемый вместо сложных хирургических операций при злокачественных и доброкачественных новообразованиях, а также до, после и во время вмешательств. По сравнению с химио-и лучевой терапией она не дает разрушительных побочных эффектов и осложнений.
Ее способность находить и уничтожать раковую опухоль даже в самых труднодоступных местах просто бесценна. При этом операционное поле не кровоточит, а на поверхности кожи не остается никаких рубцов.
Сроки и цены
Если у вас возникли вопросы, и вы хотели бы подробнее узнать о данной технике лечения, запишитесь на консультацию к нашим специалистам.
Новосибирский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Новосибирск, Россия
Введение
Радиационно-индуцированное поражение кишечника является одной из наиболее частых проблем пациентов, получающих лучевую терапию по поводу онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гинекологических заболеваний, мочевыводящего тракта. Для описания этого состояния используются различные термины: радиационная энтеропатия, радиационный мукозит, тазовая лучевая болезнь, но чаще – радиационный колит или энтерит. Радиационный проктит используется для описания поражения прямой и сигмовидной кишки. Проявления различной степени тяжести, по данным разных исследований, встречаются у 5–25% пациентов [1–3]. Радиационный энтерит/колит может быть острым или хроническим, при этом хроническая форма может развиваться в сроки от 3 месяцев до 30 лет после лечения, что иногда затрудняет диагностику. Наибольшей чувствительностью обладает эпителий тонкой кишки, поэтому энтерит встречается чаще и протекает тяжелее. При направлении воздействия на малый таз максимуму воздействия подвергается прямая и сигмовидная кишка из-за фиксированного положения. В поздние сроки может возникать постлучевой колоректальный рак [4]. Начальные изменения в кишечнике образуются уже через 2–3 часа после воздействия радиации: ингибирование апоптоза эпителия в криптах, потеря ворсин. Облучение нормальных тканей приводит к образованию реактивных ионов, которые, вступая в реакцию с внутриклеточными молекулами воды, образуют свободные радикалы, такие как гидроксил. Эти радикалы приводят к разрушению ДНК и гибели клеток. Вторично происходит активация генов, способствующих фиброзу путем активации синтеза коллагена и фибронектина. Чем быстрее идут процессы пролиферации в тканях, тем выше их чувствительность к облучению, следовательно, идет быстрее процесс разрушения клеточной мембраны и гибели клеток. Эпителиальные клетки тонкой кишки являются более радиочувствительными по сравнению с толстой кишкой и прямой кишкой [3].
Радиация способствует и функциональным изменениям кишечника: гиперчувствительности к стимулирующим влияниям секретогенных компонентов, росту проницаемости эпителия, изменениям моторики, нарушениям чувствительности к гормонам ЖКТ, нарушению процессов всасывания.
Развитие и степень тяжести радиационного энтерита/колита зависят от следующих факторов: радиационной дозы, длительности облучения, предварительной хирургии брюшной полости, индекса массы тела, коморбидных состояний, таких как сахарный диабет или артериальная гипертензия, параллельная химиотерапия [5].
Клинические проявления лучевого поражения кишечника
Клиника обусловлена не только повреждением слизистой оболочки кишечника, но и замедлением или усилением моторики, избыточным ростом микробной флоры (СИБР – синдром избыточного бактериального роста), уменьшением всасывания желчных кислот, увеличением кишечной проницаемости, мальабсорбции лактозы. Острые повреждения обычно возникают на второй неделе лучевой терапии, пик приходится на 4–5-ю неделю.
К наиболее распространенным симптомам лучевого поражения кишечника относятся диарея, боль в животе, ректальная боль, кишечные кровотечения, мальабсорбция [5]. Более тяжелыми проявлениями, иногда требующими хирургического вмешательства, могут быть кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи. Пациенты с диареей, болями в животе или вздутием должны пройти тестирование на предмет СИБР [3, 5].
Оценка степени тяжести поражения кишечника
Предлагалось много критериев и индексов для оценки степени тяжести поражения кишечника у пациентов, проходящих лучевую терапию, но ни один из них не доказал своей пригодности [3]. Ориентируются на клинику и связь во времени симптомов с облучением, для диагностики осложнений применяются эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии.
К наиболее характерным гистологическим изменениям при взятии биопсии относятся наличие участков гиалиноза в собственной пластинке слизистой оболочки, эктазии капилляров с гиалинозом стенок, наличие облитерирующего эндартериита мелких артерий и артериол со скоплением фибробластов. Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями, рецидивом опухоли, СИБР, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, дебютом воспалительных заболеваний кишечника, псевдомембранозным колитом [3].
Любые мероприятия, направленные на более точное воздействие при облучении уменьшают риск радиационного поражения кишечника. Есть мнение, согласно которому положение на животе с использованием специальной доски под живот во время сеанса лучевой терапии уменьшает радиационную нагрузку на тонкую кишку по сравнению с положением на спине. Вечерние сеансы лучевой терапии приводят к уменьшению частоты и выраженности острого повреждения тонкой кишки.
Подходы к лечению острых и хронических лучевых поражений кишечника
К сожалению, нет никаких достоверных доказательств уменьшения лучевого поражения кишечника при применении каких-либо диет, о чем свидетельствует обзор 22 исследований, касающихся эффективности различных пищевых продуктов. Рассматривались диеты с низким или измененным содержанием жира, диеты с низким или высоким содержанием клетчатки, диеты с низким содержанием лактозы, содержанием пробиотиков и симбиотиков. Что касается пищевых добавок, то было показано, что антиоксиданты, такие как глутамин, аргинин, витамин Е и селен, оказывают защитное действие на слизистую оболочку кишечника крыс, получавших лучевую терапию [5, 6].
Проводятся исследования, направленные на поиск препаратов, уменьшающих поражение кишечника при лучевой терапии. Исследования in vitro подтвердили противовоспалительный, антифибротический и антитромботический потенциал статинов в облученных клетках человека [7]. Например, низкие дозы ловастатина обладают радиозащитным эффектом в отношении эндотелиальных клеток человека [8]. Ретроспективное нерандомизированное когортное исследование 308 пациентов с лучевой терапией таза оценило влияние статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на развитие симптомов поражения ЖКТ [9]. Симптомы регистрировались проспективно до лучевой терапии, еженедельно во время лечения и 1 год спустя с использованием опросника. Применение статина или статина+ингибитора АПФ во время радикальной лучевой терапии таза значительно уменьшило острые симптомы радиационного колита/энтерита [6]. Предполагается, что комбинация пентоксифиллина как производного ксантина и витамина Е может снизить радиационно-индуцированный фиброз за счет антиоксидантных эффектов [6, 7, 10].
Определенный интерес вызывают пробиотики. Так, было проведено 5 рандомизированных контролируемых исследований различных пробиотиков при радиационно-индуцированной болезни тонкой кишки. Исследовали пробиотический препарат VSL#3 (пробиотик, содержащий 8 штаммов живых молочнокислых бактерий и бифидобактерий), Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum. Хотя некоторые из исследований показали значительное улучшение в отношении диареи, дизайн исследования и число пациентов пока не позволяют в полной мере рекомендовать пробиотики для профилактики в настоящее время [6, 11].
Предварительные исследования показали протективное действие амифостина – цитопротективного адъюванта, используемого в химиотерапии рака, тедуглютида – аналога человеческого глюкагоноподобного пептида-2, которые показали увеличение выживаемости интестинальных стволовых клеток крипт во время облучения мышей. Флавоноиды гесперидин и кверцетин продемонстрировали снижение уровня фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и каспаз у облученных крыс [1, 6].
Подходы к лечению острых и хронических лучевых поражений кишечника имеют некоторые особенности, но в целом носят в основном симптоматический характер (см. таблицу). Проявления острого лучевого энтерита/колита легкой степени тяжести часто проходят самостоятельно в течение нескольких недель. При диарее назначаются лоперамид, дифеноксилат или препараты висмута, а также препараты, воздействующие на моторику кишечника при достаточном употреблении жидкости. При болевом синдроме назначаются спазмолитики или анальгетики, при тошноте или рвоте – противорвотные средства [5, 6].
В более тяжелых случаях применяются синтетический аналог соматостатина октреотид, стероидсодержащие суппозитории, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор при нейтропении, эпидермальный фактор роста. В настоящее время в стадии исследования находятся следующие препараты: Elk-1 ингибиторы, Р-селектин, анти-IL-6R, ингибиторы циклооксигеназы-2, ингибиторы Rho-киназы, маломолекулярные ингибиторы ФНО-α, рекомбинантный человеческий интерлейкин-11 (ИЛ-11) [12].
Пероральные антибиотики назначают пациентам с подозрением на СИБР, при этом наиболее распространенными изолятами из тощей кишки являются виды Escherichia coli, Streptococcus, Lactobacillus, Bacteroides и Enterococcus. Используются антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, ко-амоксиклав, ципрофлоксацин и рифаксимин.
При проктитах эффективны клизмы с сукральфатом – высокосульфатированным полианионным дисахаридом. Он стимулирует заживление эпителия и образует защитный барьер на поврежденной поверхности слизистой оболочки, уменьшает кровоточивость, что подтверждено в рандомизированных исследщваниях [3, 6]. Но сукральфат не применяется в лечении радиационно-индуцированной болезни тонкой кишки.
Глюкокортикостероиды и аминосалицилаты используются только при тяжелых и среднетяжелых формах. Как средства выбора широко применяют преднизолон и метилпреднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг массы тела с последующим снижением дозы.
При наличии мальабсорбции рекомендуются питание с высокой калорийностью и повышенным уровнем белка, большой объем жидкости, безлактозная низкожировая диета, диета с низким содержанием волокон, среднецепочечные триглицериды (MCFA – medium chain fatty acids), энтеральное и парентеральное питание. Госпитализация требуется только при необходимости парентерального питания.
При неэффективности консервативной терапии применяется лазеротерапия – аргоноплазменная коагуляция, особенно хорошо зарекомендовавшая себя в коррекции радиационной проктопатии, или эндоскопическое прижигание с использованием нагревателя, зонда BICAP [5, 6, 14]. Хирургические вмешательства, иногда повторные, требуются вследствие образования кишечных стриктур, свищей, кровотечений и перфораций. Хирургический подход к лечению радиационного энтерита имеет высокий риск послеоперационных осложнений (около 30%): внутрибрюшной абсцесс, свищи, послеоперационный перитонит [3, 5, 12].
Заключение
Ведение пациентов с постлучевыми поражениями кишечника требует полидисциплинарного подхода. Лучевой энтерит ведет к длительной (или постоянной) потере трудоспособности и прогностически расценивается как неблагоприятный. Прогноз при лучевом поражении толстой кишки более благоприятен, но при развитии язвенно-некротических изменений нередко сопровождается осложнениями, требующими хирургического лечения (у 20%). Наличие одновременного поражения всех отделов кишечника ухудшает прогноз заболевания, но при своевременно начатом и интенсивном лечении 80% пациентов удается добиться облегчения состояния и даже длительной ремиссии заболевания. К летальным исходам могут приводить перфорации кишки, перитониты, межкишечные свищи и рецидивирующие массивные кровотечения, а также осложнения в виде злокачественных заболеваний кишечника [15].
Литература
1. Guven B., Can M., Piskin O., et al. Flavonoids protect colon against radiation induced colitis. Regul. Toxicol. Pharmacol. 2019;104:128–32. Doi: 10.1016/j.yrtph.2019.03.006.
2. Gerassy-Vainberg S., Blatt A., Danin-Poleg Y., et.al. Radiation induces proinflammatory dysbiosis: transmission of inflammatory susceptibility by host cytokine induction. Gut. 2018;67(1):97–107. Doi: 10.1136/gutjnl-2017-313789.
3. Waheed A., Fatima R., Aziz M. Radiation Enteritis. Source Stat Pearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2019.
4. Sasaki K., Ishihara S., Hata K., et al. Radiation-associated colon cancer: A case report. Mol. Clin. Oncol. 2017;6(6):817–20. Doi: 10.3892/mco.2017.1252.
5. Andreyev H., Davidson S., Gillespie C., et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut. 2012;61:179–92.
6. Rhodri S., John T. Green. Radiation-induced small bowel disease: latest developments and clinical guidance. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5(1):15–29. Doi: 10.1177/2040622313510730.
7. Gaugler M., Vereycken-Holler V., Squiban C., et al. Pravastatin limits endothelial activation after irradiation and decreases the resulting inflammatory and thrombotic responses. Radiat Res. 2005;163(5):479–87.
8. Hülsenbeck J., Herzog M., Schad A., et al. Lovastatin attenuates ionizing radiation-induced normal tissue damage in vivo. Radiother Oncol. 2009;92:492–99.
9. Silia F., Benton B., Lalji A., Thomas K., et al. Evaluating the efficacy of statins and ACE-inhibitors in reducing gastrointestinal toxicity in patients receiving radiotherapy for pelvic malignancies. Eur J Cancer. 2012;48:2117–24.
10. Delanian S., Monceau V., Vozenin M. Therapeutic management of intestinal fibrosis induced by radiation therapy: from molecular profiling to new intervention strategies et vice et versa. Fibrogen Tiss Repair. 2012;5(Suppl. 1):S13.
11. Spyropoulos B., Misiakos E., Fotiadis C., et al. Antioxidant properties of probiotics and their protective effects in the pathogenesis of radiation-induced enteritis and colitis. Dig Dis Sci. 2011;56(2):285–94. Doi: 10.1007/s10620-010-1307-1.
12. Kountouras J., Zavos С. Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol. 2008;14(48):7289–301. Doi: 10.3748/wjg.14.7289.
13. Jang H., Park S., Lee J., et al. Rebamipide alleviates radiation-induced colitis through improvement of goblet cell differentiation in mice. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(4):878–86. Doi: 10.1111/jgh.14021.
14. Qadeer M., Vargo J. Approaches to the prevention and management of radiation colitis. Curr Gastroenterol Rep. 2008;10(5):507–13.
