Чем вредны кроворазжижающие препараты

Врачи рассказали, почему вредно разжижать кровь лекарствами (2020-12-22 17:03:24)

Врачи рассказали, почему вредно разжижать кровь лекарствами

В последние несколько месяцев тема разжижения крови обсуждается все чаще. Россияне массово скупают препараты, которые разжижают кровь. На аптечных полках сегодня трудно и обычный аспирин найти, не говоря уже о более серьезных лекарствах. Тем временем СМИ то и дело публикуют материалы о том, какие продукты разжижают кровь лучше таблеток. Но стоит ли вообще разжижать кровь? Ответы на этот вопрос дали известные врачи Александр Мясников и Александр Шишонин.

Доктор Мясников отметил, что сегодня, в период пандемии, вокруг разжижения крови ходит очень много слухов. Якобы всем больным COVID-19 и вирусной пневмонией, необходимо обязательно разжижать кровь. На самом деле врач подчеркнул, что такие препараты показаны лишь малому проценту тяжелых больных, проходящих лечение в госпиталях.

Те, кто находят разжижающие кровь лекарства и принимают их, думая, что это хорошая профилактика коронавируса — вредят себе. Зачастую такие люди попадают в больницы, но уже не с коронавирусной инфекцией, а с инсультом, а также с кровотечениями в желудочно-кишечном тракте.

Доктор Шишонин также негативно отозвался о самостоятельном разжижении крови. По словам специалиста, человек, который собирается в целях профилактики разжижать кровь, в первую очередь должен знать, нуждается ли его организм в этом.

Текучесть крови зависит от многих факторов, в том числе от количества форменных элементов крови, отношения клеточной массы к плазме крови. Это отношение называется «гематокрит». Если он повышен, то кровь разжижать нужно. Если же, наоборот, уровень понижен, то она и без того очень жидкая, в ней не хватает клеток. В таком случае разжижать ее не только не нужно, но и опасно.

Шишонин также отметил, что наш организм так устроен, что он в любом случае будет поддерживать нормальный уровень гематокрита, чтобы кровь могла доставлять необходимое количество элементов во все органы и ткани. Даже если длительное время не употреблять жидкость, организм ото всех органов отберет влагу и перераспределит ее в кровь, чтобы нормализовать уровень гематокрита.

Поэтому, когда человек просто разжижает кровь в мерах профилактики, не имея представления о показателях своей крови — не что иное, как глупость, подчеркнул специалист.

Доктор также добавил, что миф про разжижение крови возник, когда людям начали вставлять стенты в сердце при бляшках в коронарных артериях. Чтобы предотвратить образование тромбов, пациентам назначали препараты, которые снижают свертываемость крови. Однако к разжижению это никакого отношения не имеет. Ведь при уменьшении свертываемости не меняется уровень гематокрита.

— Прежде, чем начинать принимать лекарства для разжижения крови, необходимо сдать серьезные анализы. Они также помогут определить какие именно лекарства наиболее подойдут человеку, — заключил Александр Шишонин.

Подробнее

Медицинский лекторий

Сахарный диабет и ожирение. Новый взгляд на проблему.

Вирус папилломы человека: профилактика, вакцинация, лечение.

Как правильно измерить температуру тела?

Токсиколог объяснил, как действовать при отравлении грибами

Врач рассказал, что поможет в борьбе с метеозависимостью

Симптомы, при которых мужчине следует сразу обращаться к доктору

Самые полезные продукты в нашем рационе

Какие продукты вызывают зависимость? Выражение «шоколадный пьяница» появилось неспроста

Диетолог Леонов: грамотное употребление соды очищает организм и снимает воспаление в горле

Полным ходом: как распознать и вылечить болезни ног

Вегето-сосудистая дистония у женщин: загадочная болезнь, которой болеют только в России?

Эксперты рассказали о способе справиться с хандрой после выходных

20 причин для начала занятий ЛФК

Российские ученые выявили пользу черного перца при коронавирусе

Положительный и отрицательный баланс калорий

Смертельно ядовитый гриб-близнец опенка наводнил Подмосковье из-за потепления

Гормоны и избыточный вес

Медики назвали лучшее время для отхода ко сну

Источник

Для чего нужны оральные антикоагулянты?

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

Источник

Чем вредны кроворазжижающие препараты

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Профилактика желудочно-кишечных осложнений при приеме антитромбоцитарных препаратов

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2): 77-82

Корнеева О. Н., Драпкина О. М. Профилактика желудочно-кишечных осложнений при приеме антитромбоцитарных препаратов. Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2):77-82.
Korneeva O N, Drapkina O M. Prophylaxis of gastrointestinal complications associated with the intake of antiplatelet age. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2012;(2):77-82.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Антитромбоцитарные препараты, служащие обязательным атрибутом современной терапии ишемической болезни сердца, ассоциируются с повреждением слизистой желудочно-кишечного тракта. Клинические исследования показали, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) уменьшают число рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, относящихся к группе высокого кардиологического риска и получающих антитромбоцитарные средства. В связи с длительным приемом такими пациентами множества лекарственных средств встает вопрос об их взаимодействии. При назначении ИПП больному с кардиологической проблемой из группы риска по развитию гастропатии необходимо также учитывать безопасность препарата. Препаратом выбора среди ИПП может служить оригинальный пантопразол (Контролок, Никомед), обладающий свойством минимального лекарственного взаимодействия и доказанной высокой безопасностью и эффективностью.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

В Российской Федерации распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) достигла масштаба эпидемии. Пациенты с кардиологическими нарушениями преобладают на приеме не только у терапевтов, но и у врачей других специальностей. О каких больных из этой группы думает гастроэнтеролог? Конечно, речь идет о тех из них, кто принимает антитромбоцитарные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Согласно современным рекомендациям, с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) показано применение антитромбоцитарных препаратов (аспирин, клопидогрел, тиклопидин) [1]. Между тем для купирования боли, обусловленной сопутствующими заболеваниями (артриты, костно-мышечная патология и др.), больные зачастую бесконтрольно принимают множество самых разнообразных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Учитывая повсеместное назначение антитромбоцитарных препаратов для продолжительного приема, вопросы безопасности данной терапии становятся весьма актуальными. Использование антитромбоцитарных препаратов и НПВС ассоциируется с повреждением слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая эрозивно-язвенные поражения, желудочно-кишечные кровотечения и перфорацию [2, 3].

У лиц, регулярно принимающих НПВС, в 25% случаев возникает язвенное поражение ЖКТ, а частота развития кровотечений и перфораций составляет 2-4% [4, 5].

Частота крупных желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина составляет от 1,8 до 3,7%, а при приеме двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин и клопидогрел) от 3,0 до 4,9% в зависимости от дозы аспирина (75-325 мг) [6]. Развитие кровотечений верхних отделов ЖКТ на фоне малых доз аспирина составляет 0,5% в год (относительный риск (ОР) по сравнению с плацебо составляет 2,07; 95% ДИ 2,61-2,66) [7]. В семь раз увеличивается риск развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне комбинации клопидогрела и аспирина (отношение шансов (ОШ): 7,4; 95% ДИ 3,5-15) по сравнению с монотерапией аспирином [8].

Оценка риска нежелательных эффектов НПВС и антитромбоцитарных препаратов на желудочно-кишечный тракт

Факторы риска негативного действия антитромбоцитарных средств и НПВС на ЖКТ сформулированы в рекомендациях, приведенных в American College of Gastroenterology, по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП. Выделены градации по степени риска негативного действия НПВС на ЖКТ: высокий, умеренный и низкий риск [9]. Кроме того, наличие инфекции пилорического хеликобактера служит независимым и дополнительным фактором риска, который необходимо рассматривать отдельно (см. таблицу).

Исходя из данных рекомендаций, многие пациенты кардиологического профиля даже при отсутствии язвенного анамнеза относятся к группе высокого риска по развитию желудочно-кишечных осложнений при приеме НПВС и антитромбоцитарных средств.

НПВС и аспирин чаще всего принимают пациенты старше 60 лет, из-за своего возраста сразу оказываясь в группе высокого риска. Повышенная частота развития желудочно-кишечного кровотечения и перфорации в пожилом возрасте по сравнению с более молодыми лицами объясняется возрастным уменьшением эндогенного синтеза простагландинов. Кроме того, доказано, что в пожилом возрасте непосредственно страдают защитные механизмы гастродуоденальной слизистой оболочки: снижаются кровоток, синтез муцина и секреция бикарбонатов. Старший возраст негативно влияет на течение язвенной болезни [10].

Более того, большинство пожилых пациентов вынуждено длительно принимать аспирин, клопидогрел, двойную, а иногда и тройную антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрел, варфарин). Не редкость и параллельный прием НПВС.

Ингибиторы протонной помпы: целесообразность профилактического назначения

Врачам-клиницистам приходится оценивать соотношение риск/польза и балансировать между положительными эффектами антитромбоцитарной терапии в предотвращении сердечно-сосудистых нарушений и соблюдением древнего врачебного принципа «не навреди».

Очевидно, что необходимо проводить профилактику НПВС-гастропатии и желудочно-кишечных кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии. Действенным способом снижения высокого риска желудочно-кишечных осложнений, обусловленного антитромбоцитарными препаратами, может служить дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Согласно международным рекомендациям, ИПП служат препаратами выбора для терапии и профилактики НПВС-индуцированных гастропатий и поражений ЖКТ на фоне антитромбоцитарной терапии.

Эффективность такого подхода продемонстрирована при лечении НПВС, при монотерапии аспирином и при двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелом.

Так, риск язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированного приемом НПВС, снижается на фоне применения ИПП (ОР 0,37; 95% ДИ 0,27-0,51) [11].

В исследовании А. Lanas и соавт. [12] с участием 2777 пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и 5532 из группы контроля прием ИПП ассоциировался со снижением риска кровотечений как для принимающих низкие дозы аспирина (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,22-0,51), так и для принимающих клопидогрел (ОШ 0,19; 95% ДИ 0,07-0,49).

У пациентов с ИБС, получающих двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелом, профилактическое назначение ИПП приводит к уменьшению частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Такие результаты были получены в ходе крупного плацебо-контролируемого рандомизированного исследования COGENT с участием больных в количестве 3761 человека, нуждающихся в длительной двойной антитромбоцитарной терапии (перенесших острый коронарный синдром или коронарное стентирование) [13].

Добавление омепразола в дозе 20 мг в сутки к комбинации аспирина и клопидогрела сопровождалось достоверным уменьшением риска желудочно-кишечных кровотечений на 45%. В группе больных, получавших ИПП, реже отмечались как любые желудочно-кишечные нарушения (ОР=0,34; 95% ДИ 0,18-0,63; р Рисунок 1. Алгоритм отбора пациентов для терапии ИПП при сопутствующем антитромбоцитарном лечении [14].

Как избежать лекарственного взаимодействия

В настоящее время в медицинском мире активно обсуждается вопрос о взаимодействии и безопасности сочетания клопидогрела с ИПП (особенно с омепразолом), так как ИПП потенциально способны уменьшить количество активного метаболита клопидогрела и выраженность его антитромбоцитарного действия. Определенный генетический полиморфизм, высокая вероятность лекарственных взаимодействий в системе цитохрома P-450 при добавлении ИПП может приводить к изменениям антитромбоцитарной эффективности клопидогрела ИПП [15].

Метаболизм клопидогрела и 2-оксо-клопидогрела в большой степени зависит от индукции или ингибирования CYP2C19, что обусловлено влиянием различных лекарственных препаратов, а также индивидуального генетического полиморфизма [16].

Применение ИПП может ингибировать превращение клопидогрела в активный метаболит за счет влияния на CYP2C19, приводя к ослаблению его антитромбоцитарной активности. Риск отсутствия эффективности лекарственного препарата возрастает, когда его концентрация зависит от изменчивой активности единственного пути метаболизма. Такой высокий фармакокинетический риск обнаружен у клопидогрела [17].

Другим объяснением влияния ИПП на активность клопидогрела может служить изменение внутрижелудочного рН на фоне приема ИПП, что меняет всасывание клопидогрела. ИПП блокируют протонную помпу париетальных клеток желудка, и восстановление внутрижелудочного рН возможно лишь с прекращением длительного терапевтического эффекта ИПП, через 12-24 ч.

Кроме того, фармакокинетическое и антитромбоцитарное тестирование активного метаболита клопидогрела показало, что концентрация и антитромбоцитарные эффекты препарата различаются в зависимости от генетического полиморфизма фермента CYP2C19. Аллель CYP2C19*1 обусловливает полностью функционирующий метаболизм клопидогрела. Аллели CYP2C19*2 и *3 не обеспечивают эффективного метаболизма клопидогрела. У пациентов с двумя аллелями сниженной активности (гомозиготы) наблюдается медленная метаболизация клопидогрела. Определенный генетический полиморфизм может приводить к увеличению сердечно-сосудистого риска на 50% и к трехкратному увеличению риска тромбоза стентов у больных, получающих клопидогрел [18].

Клиническая эффективность совместного применения ингибиторов протонной помпы и клопидогрела

Лишь одно рандомизированное клиническое исследование, упомянутое выше COGENT, было посвящено взаимосвязи между клопидогрелом и ИПП. Доказано отсутствие влияния ИПП на увеличение сердечно-сосудистого риска при параллельном статистически достоверном снижении риска желудочно-кишечных осложнений.

Возможности пантопразола в профилактике желудочно-кишечных осложнений на фоне антитромбоцитарных препаратов

На сегодняшний день последние рекомендации (ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines) не указывают на приоритетное назначение того или иного ИПП на фоне антитромбоцитарной терапии. Ретроспективное исследование (W. Ray, 2010) с участием 20 596 больных не показало значимого влияния ни одного из используемых ИПП (эзомепразол, лансопразол, омепразол, рабепразол, пантопразол) на увеличение частоты сердечно-сосудистых эпизодов [22].

Последний метаанализ S. Shukla и S. Guba не позволяет сделать вывод о том, что ИПП снижают активность клопидогрела. Но все же одновременно с клопидогрелом авторы рекомендуют назначать не омепразол, а пантопразол или рабепразол, поскольку последние не влияют на систему цитохрома 2C19.

Исходя из знаний фармакокинетических свойств ИПП и их влияния на систему цитохрома Р-450, можно говорить о преимуществах назначения пантопразола (Контролок, Никомед) пациентам с сердечно-сосудистой патологией, получающим антитромбоцитарные препараты.

Пантопразол имеет более низкую афинность к печеночной системе цитохрома Р-450, не влияет на ее активность и не дает клинически значимых реакций со многими лекарственными препаратами, в том числе с антитромбоцитарными средствами и НПВС. Это значительно расширяет область его применения, поскольку пантопразол больше подходит для назначения совместно с другими медикаментами, позволяя с большей уверенностью предположить, что их действие не изменится в сторону усиления, ослабления или извращения. В результате действие других лекарственных препаратов, метаболизирующихся с участием ферментных систем данного цитохрома, не ослабляется, что особенно актуально у пожилых больных с кардиологическими проблемами, вынужденных одновременно принимать несколько препаратов.

При более широком диапазоне рН пантопразол накапливается в париетальных клетках и вступает во взаимодействие с тиольной группой протонной помпы. Будучи более стабильным соединением, пантопразол с меньшей вероятностью прореагирует с тиольными группами белков вне париетальной клетки, что позволяет рассчитывать на его прогнозируемые фармакокинетические свойства [24].

Если говорить о лекарственном взаимодействии между антитромбоцитарными препаратами и пантопразолом, то последний обладает низкой способностью вступать в данное межлекарственное взаимодействие. Это связано с меньшей афинностью пантопразола по сравнению с другими ИПП к изоферментам CYP2C19 и CYP3A4.

В отличие от большинства продуктов, образующихся в фазе I биотрансформации других ИПП, первоначальный метаболит пантопразола 4-гидроксипантопразол, образуемый системой CYP, очень быстро покидает систему цитохрома Р-450, в результате чего нивелируется возможность конкуренции с разными лекарственными препаратами на уровне изоферментов CYP. 4-гидроксипантопразол затем биотрансформируется вторично (фаза II) посредством конъюгации с сульфатом в цитозоле. Эту реакцию конъюгации часто расценивают как причину более низкой способности пантопразола вступать в межлекарственные взаимодействия.

Заключение

Необходимость длительного приема антитромбоцитарных препаратов связана с повышением риска развития поражения желудочно-кишечного тракта. Дополнительный профилактический прием ИПП достоверно снижает риск желудочно-кишечных кровотечений, но вызывает противоречивые мнения по поводу ослабления антитромбоцитарной эффективности и по проблеме лекарственного взаимодействия. Метаболизм как ИПП, так и антитромбоцитарных средств изоферментами CYP печеночной системы цитохрома Р-450, а также индивидуальный генетический полиморфизм определяют эффективность и безопасность данной комбинации. Среди ИПП оригинальный препарат пантопразола (Контролок, Никомед) обладает наименьшей способностью межлекарственного взаимодействия и может служить препаратом выбора при назначении пациентам кардиологического профиля с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений, вынужденным постоянно получать антитромбоцитарную терапию.

Источник