Чем вылечить бородавку ребенку

Бородавки у детей

Огромное спасибо замечательному доктору гинекологу Виктории Викторовне за отличный, очень грамотный, очень профессиональный и очень душевный прием. Я получила рекомендации по лечению и профилактике.

Рекомендую всем женщинам посетить этого замечательного доктора.

Бородавки у детей – это доброкачественные кожные образования, которые имеют вирусную этиологию. Они обычно безвредны, но вызывают дискомфорт, боль или зуд. Бородавки появляются на коже в выпуклой и затвердевшей форме. Они обычно имеют несколько размеров и локализуются в любой области тела, часто на руках, ногах и лице. Хотя бородавки не представляют потенциальной опасности, они могут быть признаками других патологий, поэтому целесообразно проконсультироваться с педиатром и устранить их.

Виды бородавок у детей

Существует несколько типов бородавок, которые различаются в зависимости от области локализации и внешнего вида:

Плоские. Наиболее распространены у детей и подростков. Они могут быть крошечными или большими, плоскими в верхней области. Имеют розовый, желтый или коричневый цвет. Появляются на руках, лице и коленях.

Подошвенные. Они болезненны, т. к. постоянно травмируются. Их можно предотвратить, не позволяя ребенку ходить босиком в общественных местах, таких как окрестности бассейна и т. д.

Обыкновенные (вульгарные). Появляются на пальцах, руках, коленях и локтях. Имеют округлую форму и серовато-коричневый цвет. Отличаются шероховатой поверхностью с черными точками.

Тонкие. Это удлиненные шишки, которые часто появляются на глазах, носу или во рту. Они не очень распространены.

У детей чаще всего бородавки появляются на ногах, руках и лице.

Причины

Появление бородавок у детей и взрослых связано с заражением ВПЧ (вирусом папилломы человека), который передается контактно-бытовым путем. уже научно доказано, что носителями этого вируса является 70% людей.

Существует более 60 видов или типов вирусов, которые проявляются с этими легко узнаваемыми бородавками. Однако большой недостаток заключается в легкости заражения.

Другими причинами, способствующими появлению бородавок у детей, является:

заболевания кожного покрова;

повышенная потливость (гипергидроз);

нарушение процессов кровообращения.

Также контакт с любой загрязненной поверхностью увеличивает риск инфицирования. Не все бородавки являются вирусными, поэтому некоторые просто возникают из-за генетической предрасположенности или таких заболеваний, как диабет. Название этого типа бородавок – акрохордоны. Они не передаются другим людям.

Бородавки, которые возникают на фоне ВПЧ, могут передаваться другому человеку через прямой контакт с ним, причем дети больше всего подвержены этому. Инкубационный период от момента заражения до проявления на коже составляет 1-8 месяцев.

Симптомы бородавок у детей

После заражения вирус остается в теплом, влажном месте, таком как складки, царапины или порезы. Именно там начинают расти бородавки.

Бородавки, как правило, не вызывают боли, однако их присутствие вызывает много дискомфорта. Иногда иммунная система находит защиту от вируса, заставляя бородавку быстро исчезать.

Первичный очаг имеет вид узелка, имеющего гладкую поверхность. Его размеры быстро увеличиваются, а кожа приобретает характерную шероховатость. Внутри могут появиться темные включения – тромбированные сосудистые структуры. Единичное образование окружают другие – более мелкие, сливающиеся в бляшки.

Возможные осложнения

Бородавки, которые были вызваны агрессивными подтипами ВПЧ (3, 13 и 18), имеют риск злокачественного перерождения. В 75% случаев бородавки, которые локализуются в аногенитальной зоне, в будущем осложняются раком промежности.

Диагностика бородавок у детей

Постановка диагноза не вызывает трудностей. В большинстве случаев достаточно проведения визуального обследования. Врач собирает анамнез заболевания и исследования для дифференцировки с аналогичными болезнями: контагиозным моллюском, базально-клеточным раком и невусом.

Диагностика бородавок у детей включает:

Дерматоскопия. Назначается при сомнительных визуальных данных. Процедура направлена на определение капилляров.

Биопсия. Назначается для установки доброкачественной или злокачественной природы.

Лечение бородавок у детей

Для некоторых типов бородавок не требуется никаких лекарств. Со временем они исчезают сами по себе. Некоторые бородавки трудно вылечить, потому что толстые слои кожи затрудняют поступление лекарства внутрь для уничтожения вируса, который их вызывает. Существует много способов лечения, но иногда терапия может быть неэффективной. После удаления бородавка может появиться снова.

Распространенные методы лечения детских бородавок:

Медицинские препараты. Лекарства должен назначать врач. Препараты разработаны на основе мягкой кислоты, которая удаляет омертвевшие клетки кожи над бородавкой. Со временем бородавка отделяется от здоровой кожи.

Криохирургия. Врач использует точечно жидкий азот, чтобы заморозить бородавку. Это лечение обычно повторяется каждые 1-3 недели в течение нескольких месяцев, чтобы полностью удалить вирус.

Лазерное лечение. Это лечение можно использовать для бородавок, которые трудно удалить и которые не исчезают при других типах терапии. Необходимо повторить лечение несколько раз.

Хирургическое лечение. Назначается при риске озлокачествления и при крупных образованиях. Врач рекомендует наиболее подходящий метод при первичной консультации.

Прогноз для жизни благоприятен при отсутствии атипичных клеток. Но ни один метод лечения не гарантирует полного выздоровления. Рецидивы отмечаются в 10-20% случаев.

Меры профилактики

Чтобы предотвратить появление бородавок, обратите внимание на следующие рекомендации:

Пользоваться только своими средствами личной гигиены.

Не расчесывать бородавки, чтобы они не перекинулись на другие участки тела.

Не заниматься самолечением, которое может стать причиной осложнений.

Закаляйте ребенка, организуйте рациональный режим дня, обеспечьте полноценный отдых и качественное питание для укрепления иммунитета.

Недопустимо, чтобы дети ходили босиком в общественных местах. Кроме того, все повреждения кожи и язвы должны быть обработаны своевременно.

Ноги детей следует периодически проверять на наличие признаков бородавок. Новые бородавки должны быть обработаны как можно быстрее, чтобы исключить инфицирование других участков тела.

Специфической профилактики бородавок не существует. Вакцинация против ВПЧ защищает только от нескольких подвидов вируса. Данная мера эффективна только против аногенитальных бородавок.

Преимущества лечения бородавок у детей в клинике «РебенОК»

Многие родители сталкиваются с тем, что у детей появляются бородавки на пальце руки или ноги. Также новообразования могут локализоваться на других участках тела. Не стоит самостоятельно начинать лечение народными средствами или лекарствами. Предварительная консультация с врачом – залог успеха. Опытный дерматолог посоветует как вывести бородавку у ребенка и как лечить основное заболевание, что исключает рецидивы.

Обращайтесь в медицинский центр «РебенОК». У нас работают компетентные специалисты, которые четко следуют установленным протоколам лечения и используют современные наработки. Предлагаем воспользоваться услугой вызова врача на дом. Такой подход сэкономит время и исключит заражение вирусными инфекциями, что особенно актуально в период эпидемии COVID-19.

Левончук Е.А., Яхницкий Г.Г. Бородавки у детей: особенности клиники, терапии. [Электронный ресурс]

Абдуллаев М.И., Исмаилова С.М. Новые подходы к терапии бородавок у детей. //«Молодой ученый». [Электронный ресурс]

Источник

Как лечить бородавки у детей и стоит ли бить тревогу?

Многие сталкивались с образованием небольших кожных наростов на руках, лице и теле, которые носят название бородавки, но далеко не все знают, что подобные кожные проявления всегда являются следствием зараженности вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Бородавки у детей явление достаточно распростра­нен­­ное, в силу несовершенства незрелого иммуни­те­та ребенка. При этом по причине недостаточной информированности довольно часто родители не обращают должного внимания на подобные кожные новообразования или пытаются удалить бородавку ребенку самостоятельно. Рассмотрим основные пус­ковые механизмы образования подобных кожных де­фектов у детей и постараемся разобраться со спо­собами решения такой непростой проблемы.

Причины формирования бородавок у детей

Спровоцировать появление бородавки у ребенка на руках, лице или теле могут следующие механизмы заражения:

Однако даже при прямом проникновении вируса папилломы в организм ребенка, вовсе необязательно произойдет формирование неприятных новообразований. Бородавка у ребенка на пальце или лице может появиться лишь в случае совмещения нескольких сопутствующих факторов:

Типы бородавок у детей и подростков

Прежде чем приступать к выбору способа лечения детских новообразований, следует установить тип бородавки, что часто можно сделать, опираясь на внешний вид кожного нароста и место его локализации:

Бородавки обыкновенные. Наиболее распространенный тип, который проявляется чаще всего в качестве бородавок на пальцах рук у детей, а также может локализоваться в коленной и локтевой областях. Данные образования имеют шероховатую поверхность и обычно несколько отличаются по цвету от здорового эпидермиса, имея темный, сероватый оттенок.

Плоские бородавки. Имеют гладкую, ровную поверхность, при том, что цветом могут быть как желтоватые, так и розоватые. Такие новообразования характерны не только для детей, но также часто диагностируются у подростков в период полового созревания. Так как локализуются такие дефекты чаще всего в области носогубного треугольника, подбородка и рта, лечение плоских бородавок на лице у ребенка – распространенная практика, которая требует исключительно профессионального подхода, чтобы избежать образования рубцов, шрамов и ожогов.

Подошвенные бородавки у детей. Бородавка на стопе у ребенка обычно сопровождается гиперкератозом – уплотнением кожи. Цвет такого новообразования может быть от светло-бежевого до темно-серого. Ребенок при этом жалуется на дискомфорт при ходьбе, который проявляется ощущением камешка в обуви.

Филиформные бородавки. Наиболее редкий вид новообразований, вызываемых вирусом папилломы, который проявляется чаще всего в области рта, глаз, носа, а также может образовываться непосредственно на слизистой оболочке органа.

Куда обратиться, если у ребенка появились бородавки?

Если родители заметили у своего чада любые кожные наросты и новообразования, рекомендуется как можно скорее обратиться к опытному врачу, который определит точный диагноз и порекомендует эффективные методы лечения. Бородавки иногда можно спутать с невусами или с проявлениями красного плоского лишая. В связи с этим самостоятельное лечение, особенно в отношении ребенка, недопустимо. Специалист же не только подскажет, как лечить бородавки у детей, но и даст советы относительно необходимости терапии. Дело в том, что некоторые виды новообразований могут самопроизвольно устраняться в процессе роста ребенка. Если же образование располагается на лице и доставляет существенный эстетический дискомфорт пациенту, затягивать с решением данной проблемы не стоит.

Удаление бородавок у детей

Оптимальным способом, позволяющим удалить бородавку ребенку, на сегодняшний день является лазерная деструкция новообразования. Данная методика совместила в себе такие важные аспекты как безболезненность и безопасность, что особенно актуально при работе с пациентами младшей возрастной группы.

Удаление бородавок лазером, детям не доставляет даже малейшего дискомфорта, так как производиться под воздействием местной анестезии, неопасной для здоровья малыша. Кроме того, воздействие лазерного луча обладает исключительной направленностью и не оказывает деструктивного влияния на здоровые окружающие ткани.

После удаления бородавки лазером, пациент не требует госпитализации или организации специального ухода. Спустя 10-12 дней небольшой след от лазерного воздействия исчезает и о наличии неприятного дефекта можно забыть.

В Медицинском Центре «НЕОМЕД», пациентам будет предоставлена профессиональная консультация, в ходе которой специалист ответит на все возникающие вопросы родителей. Удаление бородавок у детей в клинике производиться при помощи высокотехнологичного современного лазера, что гарантирует качество результата и безопасность процедуры.

Источник

Плоские бородавки: особенности и возможности терапии

Изучены клиническая эффективность и безопасность комбинированной терапии плоских бородавок у детей, включающей в себя иммуномодулирующий препарат с противовирусным действием и криодеструкцию жидким азотом.

The authors studied clinical efficacy and safety of combined therapy of flat warts in children, including the immunomodulatory drug with antiviral effect and cryotherapy with liquid nitrogen.

В своей клинической практике врачам разных специальностей нередко приходится встречаться с вирусом папилломы человека (ВПЧ) — ассоциированными заболеваниями кожи и слизистых. Резкий рост инфицированности населения, разнообразие клинических картин, особенностей течения данных состояний вызывают интерес и активную дискуссию о тактике ведения таких пациентов среди большого числа клиницистов. Актуальность проблемы ВПЧ-инфекции, наряду с негативной тенденцией распространения, связана с существенно выраженным отрицательным влиянием вируса на иммунную систему, что приводит к его длительной персистенции, торпидности к терапии и частому рецидивированию заболевания.

Папилломавирусы были выделены в отдельное семейство Papovaviridae, состоящее, согласно современным представлениям, из 16 родов, представители пяти из которых патогенны для человека [1, 2]. Вирионы не имеют оболочки, диаметр их равен 50–55 мм. Капсид имеет форму икосаэдра и состоит из 72 капсомеров. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8000 оснований пар [3]. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов. Ранние белки, контролирующие репликацию вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию, представлены онкопротеинами Е6 и Е7. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. Поздние белки L1 и L2 — это структурные белки вириона. Белок L1 формирует капсомеры [4]. Инвазия вируса происходит через микроповреждения кожи и слизистых с инфицированием преимущественно незрелых, делящихся клеток базального слоя, далее происходит репликация вируса и сборка вирусных частиц в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпидермиса/эпителия. Весь цикл развития инфекционного процесса тесно сопряжен с делением клеток покровного эпителия кожи и слизистых оболочек и не сопровождается признаками воспаления. При этом ВПЧ могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие. При продуктивном воздействии возникают доброкачественные новообразования — папилломы, бородавки и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего воздействия являются дисплазии различной степени тяжести, прогрессирующее развитие которых приводит к раку [5].

В настоящее время идентифицировано более 100 видов ВПЧ, способных поражать кожу и слизистые оболочки и провоцировать развитие изменений, характеризующихся папилломатозными разрастаниями. Вирус папилломы человека обладает тканевой специфичностью — способностью определенных типов ВПЧ поражать свойственную для их локализации ткань. При этом тип вируса определяет клинические особенности инфекционного процесса.

Одной из наиболее частых патологий, возникающих в результате инфицирования кожи и слизистых оболочек папилломавирусами, являются бородавки, представляющие собой эпителиальные доброкачественные опухоли.

Среди бородавок выделяют 8 клинических разновидностей, каждая из них ассоциирована с определенными ВПЧ: вульгарные бородавки (1–4, 27-й, 29-й, 57-й генотипы ВПЧ); ладонно-подошвенные бородавки глубокие (1-й, 3-й, 27-й, 29-й, 57-й); мозаичные подошвенные бородавки (2-й, 4-й); кистозные бородавки (60-й); плоские бородавки (3-й, 10-й, 28-й); бородавки «мясников» (7-й); фокальная эпителиальная гиперплазия (13-й, 32-й); верруциформная эпидермодисплазия (5-й, 8–10, 12-й, 15-й, 19-й, 36-й) [1].

Групповое распространение бородавок, в результате прямого и непрямого контакта с больными, характеризует высокий уровень заболеваемости, составляя у взрослых 7–12%, а у детей школьного возраста — до 10–20% [1]. Инкубационный период варьирует от 1 до 6 месяцев, однако может быть свыше трех лет. В течение двух лет до 40–65% бородавок самостоятельно регрессируют. В остальных случаях они продолжают увеличиваться в размере и со временем могут стать более резистентными к лечебному воздействию [1, 6].

Наиболее часто в клинической практике встречаются вульгарные и плоские бородавки. Вульгарные бородавки, которые преимущественно вызывают ВПЧ 2-го и 4-го типов, клинически представляют собой множественные безболезненные плотные округлые серые папулы диаметром 0,2–0,5 см с неровной, ороговевшей поверхностью телесного или желто-бурового цвета, чаще всего расположенные на тыльной поверхности кистей рук. Однако высыпания могут располагаться и на других участках кожного покрова [7].

Плоские бородавки, локализующиеся чаще всего на тыле кистей, предплечий, лице и слизистых оболочках, клинически представлены мелкими множественными папулами цвета нормальной кожи. Встречаются в любой возрастной категории, но особенно часто у детей и подростков.

В настоящее время существует достаточно много методов для лечения бородавок, их подразделяют на деструктивные, химические, иммунотропные. В зависимости от конкретной клинической ситуации предпочтение отдается определенному методу терапии.

Наиболее распространенными методами удаления бородавок являются применение препаратов салициловой кислоты и криотерапии жидким азотом. В руководстве J. Sterling и соавт. салициловая кислота названа препаратом выбора при лечении плоских бородавок на лице, а также плоских и обычных бородавок на руках. Безрецептурные лекарственные средства содержат менее 20% салициловой кислоты, в то время как препараты, отпускаемые по рецепту врача, могут содержать до 70% данного вещества. При этом 15–20% салициловой кислоты обычно достаточно для излечения бородавки. Использование препаратов салициловой кислоты относится к терапии первой линии при лечении обыкновенных не генитальных бородавок [1]. Отмечается достаточно высокая эффективность такого воздействия, излечение наблюдается у 70–80% пациентов [1, 8].

Учитывая способность ретиноидов влиять на процессы кератинизации, ускоряя удаление бородавки, некоторыми авторами рекомендуется их использование перорально и местно в качестве второй линии при лечении плоских бородавок [6, 9].

Из деструктивных методов в практике наиболее широко применяется криотерапия с применением аппликаций жидкого азота. В основе метода лежит быстрое замораживание внутри- и внеклеточной жидкости, сопровождающееся в последующем гибелью и лизисом клеток при размораживании. Большинство исследователей оценивают ее эффективность на уровне 70–75% и рекомендуют использовать при лечении плоских и простых бородавок в качестве терапии первой линии. Метод не требует анестезии и специального оборудования, больших материальных затрат, достаточно прост в исполнении, что значительно облегчает его использование.

Лазеротерапия, приводящая к некротизации участка ткани с бородавкой в результате коагуляции кровеносных сосудов, по данным ряда авторов, приводит к положительному результату до 50–80% случаев, однако уровень рецидивирования при этом достаточно высок и составляет 4–22% [10]. Вместе с тем следует помнить, что длительно незаживающие раны чреваты присоединением вторичной инфекции и образованием рубцов на месте удаления. Поэтому использовать лазер при подошвенных бородавках рекомендуется в качестве терапии второй, а при обыкновенных и плоских бородавках — третьей линии [9].

Способность к персистенции ВПЧ в организме человека и формирование вторичного иммунодефицита делает целесообразным включение в комплекс лечения больных препаратов, нарушающих репликацию вируса и улучшающих регенерацию. Поэтому в мировой практике для лечения бородавок широко используют местные средства с противовирусным и иммуномодулирующим эффектом, эффективность которых значительно повышается при последовательном или параллельном использовании их в сочетании с методами деструкции.

Вместе с тем при, казалось бы, широком разнообразии методов терапии бородавок, ни один из них не дает стопроцентной гарантии полного излечения больного. До сих пор, несмотря на фундаментальные открытия и достижения современной медицины, при папилломавирусной инфекции в отличие от других вирусных поражений кожи и слизистых не существует специфических методов лечения с практически полным отсутствуем системной терапии. С каждым годом статистика ВПЧ-обусловленных болезней неуклонно ухудшается, частота рецидивирования патологического процесса остается высокой, что диктует необходимость поиска лекарственных средств и новых методик, повышающих эффективность терапии. Особую актуальность данная проблема приобретает, если дело касается маленьких пациентов, где необходимо максимально исключить риск нежелательных лекарственных реакций и осложнений. Согласно многим исследованиям, наиболее эффективным методом лечения ВПЧ-индуцированных новообразований кожи является комбинированный, сочетающий одновременное либо поэтапное применение местного деструктивного воздействия и системного использования противовирусных и иммунопротективных средств. Так как только деструкция, по данным ряда авторов, дает высокий процент рецидивов уже в течение полугода, причем бородавки в большинстве случаев возникают на тех же участках кожи, что и ранее. Это, вероятно, объясняется как стадиями жизненного цикла ВПЧ, ДНК которого могут выявляться на расстоянии до 1 см от видимых границ опухоли, так и нарушением общего и местного иммунитета [4].

Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии плоских бородавок у детей, включающей в себя препарат интерферона — Генферон лайт и криодеструкцию жидким азотом.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 73 ребенка в возрасте от 2 до 9 лет с установленным диагнозом «папилломавирусная инфекция кожи, с клиническими проявлениями в виде ВПЧ-индуцированных плоских бородавок». Длительность заболевания варьировала от двух месяцев до 2,5 лет. Почти 90% детей (65 пациентов) ранее проходили лечение по поводу данного заболевания местными противовирусными препаратами в течение 2–3 месяцев, без эффекта. Бородавки локализовывались преимущественно на лице, тыльной поверхности кистей. Количество элементов на коже составляло от 2 до 9. Все пациенты были условно разделены на две группы, по 35 и 38 детей в первой и второй соответственно.

В первой группе у пациентов применялся деструктивный метод жидким азотом в виде криомассажа. Аппликатор с ватным тампоном располагался параллельно поверхности кожи и перемещался быстрыми вращательными движениями при небольшом давлении по обрабатываемому участку до легкого побледнения кожи. Процедура повторялась 3–5 раз в зависимости от реакции кожи пациента с короткими интервалами (в 1–2 минуты). Более выраженные, выпуклые бородавки замораживались дополнительно, при этом аппликатор располагался перпендикулярно к образованию, без давления в течение 10–15 секунд, не затрагивая окружающей кожи. Количество процедур варьировало от 4 до 5–6. Повторный сеанс проводился по исчезновении реакции (гиперемии), вызванной процедурой. Интервал между процедурами составлял 3–4 дня.

Во второй группе помимо криомассажа (криодеструкции) одновременно назначался иммуномодулирующий препарат с противовирусным действием Генферон лайт по следующей схеме: по 1 суппозитории ректально 2 раза в день с 12-часовым перерывом в течение 10 дней до деструкции и в течение 10 дней после деструкции, в соответствующих возрасту дозах (разовая доза для детей до 7 лет составляла 125 000 МЕ, для детей старше 7 лет — 250 000 МЕ). Генферон лайт, специально созданный для особой категории пациентов (беременных и детей), содержит в своем составе сниженную дозу действующих веществ (интерферона α-2b (ИФНα-2b) в дозе 250 000 МЕ и таурина в дозе 0,005 г). ИФНα-2 обладает выраженной противовирусной, иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. Аминокислота таурин обладает антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами, что значительно повышает биологическую активность ИФНα. Всем пациентам в качестве ухода за кожей в период лечения рекомендовалось протирание ее 2% раствором салицилового спирта. Для профилактики возникновения гиперпигментации на месте удаленных бородавок рекомендовалось в течение 5–6 месяцев избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитный крем. Эффективность проводимого лечения оценивалась по отсутствию клинических проявлений заболевания в течение года.

Результаты

По окончании терапии полное отсутствие высыпаний на коже (в результате отшелушивания рогового слоя кожи вместе с бородавками) в первой группе наблюдалось у 23 детей, что составило 65,7%. У 2 (5,7%) пациентов этой группы плоские бородавки сохранились частично, у 6 (17,1%) детей отмечался рецидив в течение 1–2 месяцев, у 4 (11,5%) — рецидив в течение полугода, что потребовало в дальнейшем дополнительного назначения терапии в варианте сочетания криодеструкции с иммуномодулирующим препаратом Генферон лайт.

У пациентов второй группы, получивших кроме криомассажа препарат Генферон лайт, эффективность терапии составила 92,1% (35 детей), рецидив был зафиксирован у 3 (7,9%) детей к концу года клинического наблюдения, при этом нельзя было исключить реинфекцию.

Переносимость Генферон лайт у всех детей была хорошей. Побочных эффектов от проводимой терапии зафиксировано не было.

Таким образом, включение в состав комплексного лечения плоских бородавок у детей иммуномодулирующего препарата с противовирусным действием Генферон лайт позволяет значительно повысить эффективность терапии, избежать осложнений и нежелательных лекарственных реакций, что крайне важно у данной категории пациентов.

Литература

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Источник