Хронический ларингит

3.25 (Проголосовало: 12)

Выделяют несколько форм хронизации ларингита:

Хронический катаральный ларингит

Симптомы: изменение голоса (осиплость или охриплость, утомляемость голоса), першение или дискомфорт в горле.

При осмотре видны покраснение и неровность слизистой гортани, голосовые складки часто розового цвета, утолщены, с выраженным сосудистым рисунком, при фонации голосовые складки смыкаются неплотно. Часто определяются увеличенные лимфоидные гранулы гортани и гортаноглотки.

Лечение: выявление и устранение причины воспаления слизистой гортани и гортаноглотки, выявление очагов инфекции лор-органов, полости рта, трахеобронхиального дерева, ГЭРБ. Назначается исследование посевов и ПЦР-исследования со слизистой глотки для выявления возбудителей. Лекарственное лечение — чаще всего местная антибактериальная и противовоспалительная терапия, лечение очага инфекции и ГЭРБ (при наличии).

Хронический гиперпластический ларингит

Форма ларингита, при которой присутствует избыточный рост и гиперплазия (изменение структуры) слизистой оболочки гортани и подслизистого слоя.

Формы гиперпластического ларингита

Симптомы: изменение голоса и его утомляемость.

При осмотре видны участки изменённой слизистой оболочки, покрытые неровными, мутными наложениями белёсого, желтоватого или розового цвета. Если эти наложения на голосовых складках напротив друг друга, возникает картина «молота и наковальни», когда в одном из участков имеется углубление. Голосовая щель, как правило, широкая, дыхание не затруднено.

При лейкоплакии видны слегка возвышающиеся участки белёсого цвета на фоне гиперемированной или розовой слизистой оболочки.

Лечение пахидермии может быть как консервативным на ранних этапах, так и хирургическим, на более поздних. Важно иметь онкологическую настороженность, так как это заболевание считается предраковым и часто неотличимо от начальных стадий плоскоклеточного ороговевающего рака гортани.

Отёк Рейнке. (болезнь Рейнке-Гайека, хронический отёчно-полипозный ларингит). Форма гиперпластического ларингита, когда возникает длительно существующий, стойкий отёк подслизистого слоя голосовых складок в области так называемого пространства Рейнке, где располагается рыхлая соединительная ткань. Отёк может захватывать как одну, так и обе голосовые складки, иногда распространяясь на вестибулярные складки. Степень отёка может быть от незначительного до выраженного, когда за счёт сужения голосовой щели появляются симптомы стеноза гортани.

Факторами заболевания также являются вышеперечисленные причины хронического ларингита. Некоторые авторы относят к причинам гипотиреоз (снижение выработки гормонов щитовидной железы), общую аллергизацию.

При осмотре гортани выявляется стекловидный или студневидный отёк одной или обеих голосовых складок (заболевание чаще двустороннее), степень которого может быть различной. Голосовая щель обычно сужена. Голос значительно нарушен, вплоть до отсутствия.

Лечение. На ранней стадии заболевания проводится консервативное лечение, выявление причин заболевания. При длительно текущем заболевании и при отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение. Методов оперативного лечения много, в том числе с применением физических методов, таких как хирургический лазер. Суть операции заключается в щадящем удалении изменённой слизистой или подслизистого слоя. Восстановление длительное и требует постоянного наблюдения врача. Часто требуются занятия с фонопедом, так как все пациенты данной группы имеют выраженные голосовые нарушения.

Выпадение гортанного желудочка (Морганиева желудочка) — редкое заболевание, при котором происходит выпадение слизистой гортанного желудочка в просвет гортани, заболевание как-правило одностороннее. Причинами является хроническое воспаление, слабость соединительной ткани и синдромы дисплазии соединительной ткани, повышение внутригрудного давления.

Симптомы: дисфония различной степени выраженности.

При осмотре определяется пролабирование слизистой оболочки гортани между голосовой и вестибулярной складками в просвете гортани, обычно усиливающееся при напряжении и кашле.

Лечение: при выраженном выпадении гортанного желудочка лечение хирургическое.

Хронический подскладочный ларингит. Характеризуется утолщением и увеличением объема подслизистого слоя в подскладковом отделе гортани. Чаще всего причинами заболевания являются хронические болезни нижних дыхательных путей (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь). Одним из провоцирующих факторов может быть длительная интубация трахеи, когда манжета интубационной трубки оказывает давление на слизистую нижнего этажа гортани.

Симптомы: умеренное изменение голоса (осиплость или охриплость), кашель, может возникать шумное дыхание.

При осмотре видна гиперемия, утолщение, отёчность, неровность слизистой подскладкового пространства, а просвет гортани может быть сужен ниже голосовой щели.

Лечение. В большинстве случаев консервативное – антибактериальная терапия, противовоспалительная, ингаляционная и физиотерапия. Очень редко, при выраженном сужении дыхательных путей, может проводиться оперативное лечение, направленное на увеличение просвета гортани.

Хронический атрофический фарингит

Заболевание, при котором истончается (атрофируется) слизистая оболочка гортани и нарушается её функция. Слизистая оболочка гортани состоит из многорядного мерцательного эпителия (кроме голосовых складок). На его поверхности есть специальные реснички, отвечающие за движение слизи в запрограммированном направлении, в толще слизистой есть бокаловидные клетки, выделяющие вязкую слизь, а в подслизистом слое находятся трубчатые железы, выделяющие жидкую слизь. При хроническом атрофическом фарингите уменьшается количество ресничек мерцательного эпителия (иногда практически до их полного отсутствия). Уменьшается количество и изменяется качество слизи, секретируемой железами, а также уменьшается толщина слизистой оболочки. Данное заболевание возникает как следствие длительно текущего катарального ларингита. Причинами также могут быть железодефицитная анемия, авитаминоз. Большую роль играют проф. вредности — горячий и сухой воздух, промышленная пыль, частицы летучих соединений. Атрофический ларингит часто возникает после лучевой и химиотерапии. Одним из факторов, но мало изученных, является генетический фактор.

Симптомы: сухой кашель, першение, дискомфорт в горле, сухость, изменение тембра и утомляемость голоса. На первое место выходят жалобы на сухость, першение, боль в горле, так как это сильно беспокоит пациента, жалобы на изменение голоса отходят на второй план.

При осмотре слизистая оболочка гортани сухая или суше нормы, с наложениями слизистых корочек, часто имеет «лакированный» вид. Голосовые складки изменяются не сильно, затруднения дыхания, как правило, не отмечается.

Источник

Как вернуть голос и вылечить хронический ларингит

Опять болит, першит горло, слабость, пропал голос? Здравствуй ларингит, снова ты нас навестил.

Симптомы хронического ларингита у взрослых и детей

В период ремиссии хронический ларингит также может себя проявлять, следующими признаками:

Формы хронического ларингита

В зависимости от изменений в тканях, хронический ларингит разделяют на несколько форм 1 :

Причины хронического ларингита

Самая частая причина хронической формы у взрослых – недолеченный острый воспалительный процесс в гортани, возникающий на фоне ОРВИ и бактериальных инфекций. Однако спровоцировать другие формы заболевания могут и другие негативные факторы 1 :

Лечение хронического ларингита

Стоит отметить, что при любом подозрении на заболевание, настоятельно рекомендуется обращение к врачу, терапевту или оториноларингологу (ЛОР). После диагностики, установления причин болезни, для остановки воспалительного процесса и нормализации утраченных функций, врач назначит медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры или хирургическое вмешательство при запущенных формах.

Медикаментозное лечение хронического ларингита зависит от его формы 4 :

Независимо от типа морфологических изменений (форм ларингита) для снятия воспаления назначаются отхаркивающие препараты и средства, разжижающие мокроту. Необходимо очистить гортань от слизи и корок. Чтобы облегчить кашель назначают противокашлевые препараты. А для снятия боли в горле, применяют различные местные средства: таблетки для рассасывания, спреи.

Физиотерапевтические процедуры включают в себя 4 :

Иммуностимуляторы в лечении хронического ларингита

При лечении нередко применяются средства, активирующие иммунную систему.

Источник

Самые эффективные способы лечения ларингита

Андрей Леонидович

Провизор

Ларингит – острый или хронический воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку гортани и голосовых связок. Как правило, возбудителем ларингита является вирусная инфекция. Диагностикой и лечением заболевания занимается врач-отоларинголог. При ларингите запрещено заниматься самолечением, так как отсутствие адекватной терапии чревато серьезными осложнениями в виде отека и стеноза гортани. Также при отсутствии своевременного лечения острый ларингит может перейти в хроническую форму, характеризующуюся частыми рецидивами.

Причины и симптомы ларингита

Где и как развивается ларингит?

Как правило, острый ларингит является распространенным осложнением таких инфекционных заболеваний как:

Заболевание носит сезонный характер. Риски развития острого ларингита существенно возрастают при воздействии на организм таких негативных факторов:

При остром ларгингите беспокоят следующие симптомы:

Температура тела может сохранятся в пределах допустимых значений или повышаться до 37,1-37,5 С. Через несколько дней кашель становится влажным. При этом наблюдается выделение большого количества слизи, в которой могут присутствовать частички гноя. Острый ларингит длится в среднем 7-10 дней. При отсутствии лечения заболевание переходит в хроническую форму, характеризующуюся рецидивами. При хроническом течении общее состояние остается удовлетворительным. Симптомы, характерные для хронического ларингита:

Симптоматика усиливается в момент обострения заболевания.

Диагностика

При наличии характерных симптомов ларингита необходимо записаться на консультацию к врачу-отоларингологу (ЛОР), который будет заниматься диагностикой и лечением заболевания. Для постановки диагноза назначаются такие виды исследования:

Лечение

Лечение неосложненного ларингита проводится в домашних условиях. Пациенту рекомендован постельный режим, обильное питье, полный покой голосовых связок. Для купирования воспалительного процесса назначаются регулярные полоскания растворами, обладающими выраженным бактерицидным действием:

Першение и сухой кашель облегчают леденцы:

Для орошения слизистой глотки используются спреи, которые помогают устранить отечность, купировать воспалительный процесс:

Лекарства от ларингита: Татум Верде

Если во время кашля отхождение мокроты затруднено, назначаются препараты, разжижающие мокроту:

Приступы сухого непродуктивного кашля купируются средствами с противокашлевым действием:

С целью десенсибилизации организма используются антигистаминные средства, например, Хлоропирамин. При присоединении бактериальной инфекции назначается курс антибиотикотерапии. В основном используются антибиотики широкого спектра действия. Курс терапии определяется для каждого пациента индивидуально.

Чтобы облегчить течение заболевания, повысить эффективность медикаментозной терапии и ускорить выздоровление, рекомендуется соблюдать такие правила:

Своевременное и адекватное лечение делает прогнозы на успешное восстановление максимально благоприятными. В отдельных случаях острый ларингит переходит в хроническую форму, вылечить которую полностью практически невозможно.

Источник

ОХРИПЛОСТЬ У ДЕТЕЙ

Голос — уникальный инструмент межличностного общения. Качество голоса приобретает важнейшее значение в связи со сложностями, связанными с общественным развитием и социальной адаптацией. В то же время нарушения голоса среди детей школьного

Голос — уникальный инструмент межличностного общения. Качество голоса приобретает важнейшее значение в связи со сложностями, связанными с общественным развитием и социальной адаптацией. В то же время нарушения голоса среди детей школьного возраста составляют, по разным данным, от 6 до 23% и с каждым годом возрастают. Поскольку коммуникационные навыки играют сегодня не последнюю роль, функция фонации у ребенка становится все более важной проблемой. Расстройства голоса в основном можно разделить на качественные нарушения (дисфонии), патологию резонанса (гиперназальность, гипоназальность), нарушения тембра и громкости.

Строение гортани у ребенка имеет некоторые особенности. Высокое расположение гортани позволяет младенцу дышать и глотать одновременно. Однако, относительно плоское основание черепа и высокая локализация гортани (у новорожденного — на уровне 3—4 шейных позвонков, опускаясь на уровень 6—7 шейных позвонков к 15-летнему возрасту) обусловливают у детей определенную «недостаточность» фонационного пространства. Глотка ребенка имеет коническую форму, приобретая цилиндрическую форму у взрослых, что вызывает снижение формантной частоты голоса. Длина голосовых складок у новорожденного обычно составляет от 6 до 8 мм и увеличивается к подростковому возрасту до 12—17 мм у девочек и до 17—23 у мальчиков; при этом наиболее быстрый рост структур гортани отмечается в пубертатном периоде, особенно у мальчиков, что приводит к формированию у них более низкого голоса (частота крика у новорожденного составляет 400—600 Гц, уменьшаясь вдвое к возрасту 8—10 лет и до 50 Гц у мальчиков подросткового возраста).

Диагностика нарушений голоса требует междисциплинарного подхода; при этом основную роль играют оториноларинголог и логопед; в некоторых случаях может потребоваться дополнительная консультация педиатра, невропатолога, гастроэнтеролога, аллерголога, пульмонолога, медицинского генетика, эндокринолога и других специалистов. Необходимо выяснить не только возраст, в котором впервые проявились расстройства голоса, и их возможные причины, но и наличие в анамнезе травм головы и шеи, и особенно интубации, наличие бронхиальной астмы, гастроэзофагеального рефлюкса, неврологических нарушений и т. д.

Ведущее значение в диагностике нарушений голоса играет эндоскопическое обследование. Непрямую (зеркальную) ларингоскопию, стробоскопию и осмотр верхних дыхательных путей с использованием жестких эндоскопов, широко применяемые у взрослых и подростков, у новорожденных и детей младшего возраста использовать практически невозможно. В связи с этим наиболее эффективным методом визуализации гортани в детском возрасте является фиброэндоскопия, при проведении которой можно оценить состояние полости носа, носо- и гортаноглотки и всех структур гортани. При этом следует учитывать, что ребенок не способен к длительной фонации, что резко затрудняет проведение у него стробоскопического обследования. Микроларингоскопия под наркозом может потребоваться в следующих случаях:

Изменения плача у новорожденных характерны для множества патологических состояний как врожденного (синдром «кошачьего крика», синдром Дауна, синдром Вильямса, синдром Симпсона—Голаби—Бемель, синдром Ядоссона—Левандовского, синдром Пфейффера и др.), так и приобретенного генеза (энцефалит, менингит, гипербилирубинемия, различные патологические состояния ЦНС). В частности, хриплый плач обычно вызван воспалительными заболеваниями дыхательных путей или повреждением на уровне голосовых складок. Пронзительный крик характерен для младенцев с повреждением ЦНС. Слабый голос обнаруживают у детей с миодистрофией.

Наиболее частая аномалия развития гортани — ларингомаляция — сама по себе не вызывает изменения голоса, но может сопровождаться как другими аномалиями развития, так и гастроэзофагеальным рефлюксом (см. ниже), приводящими к возникновению охриплости.

Врожденный паралич голосовых складок клинически проявляется дисфонией и стридором. В большинстве случаев паралич оказывается односторонним, чаще бывает поражена левая голосовая складка. Односторонние параличи обычно не требуют оперативного вмешательства и более часто, по сравнению с врожденными двусторонними параличами, спонтанно восстанавливаются. Необходимость в трахеотомии обычно возникает в случаях двустороннего паралича голосовых складок, при этом реконструктивные операции целесообразно отложить до достижения ребенком 5—6 лет, так как зачастую происходит восстановление утраченной функции. При двустороннем параличе голосовых складок у ребенка грудного возраста необходима тщательная диагностика возможных заболеваний ЦНС, в том числе опухолей.

Врожденные синехии гортани (переднекомиссуральные мембраны) являются достаточно редкой патологией. У подавляющего большинства пациентов первым симптомом аномалии развития является изменение голоса: «петушиный крик» или охриплость. Учитывая высокую частоту выявления синдромальной патологии и множественных пороков развития у детей с врожденной синехией гортани, такие пациенты нуждаются в комплексном обследовании. Небольшие мембраны (суживающие просвет на 1/3 и менее) не требуют хирургического вмешательства; в этом случае показано лишь фонопедическое лечение по достижении 6—7-летнего возраста. Синехии большего размера вызывают, наряду с дисфонией, явления дыхательного стеноза, требующие срочного оперативного лечения, в том числе и трахеотомии.

Среди заболеваний эндокринной системы, приводящих к дисфонии, чаще обнаруживают гипотиреоз, гипогликемию и гипертестостеронемию.

Этиология приобретенных дисфоний имеет инфекционный, травматический, неопластический, психогенный, эндокринный генез. Наряду с острыми ларингитами инфекционного характера наиболее часто встречаются узелки голосовых складок («певческие узелки»), кисты, полипы. В последние годы удалось выявить, что важное значение в развитии дисфонии имеет также гастроэзофагеальный рефлюкс.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать у детей дисфонию вследствие прямого раздражающего воздействия на гортань (рефлюкс-ларингит). Несмотря на то что ассоциация узелков голосовых складок с гастроэзофагеальным рефлюксом не доказана, хроническое воспаление голосовых складок, вызванное рефлюксом, может приводить к формированию узелков. Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса можно установить на основании результатов рентгеноскопии пищевода с контрастом или 24-часового рН-мониторинга. Контрастная рентгеноскопия пищевода недостаточно информативна в связи с кратковременностью исследования. «Золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеального рефлюкса является суточная рН-метрия пищевода, позволяющая определить длительность и частоту эпизодов рефлюкса. Косвенными признаками экстраэзофагеального рефлюкса могут служить увеличение язычной миндалины, отек и гиперемия слизистой оболочки черпаловидных хрящей, задних отделов голосовых складок, подскладкового отдела гортани, трахеи и даже бифуркации трахеи, выявляемые при прямой микроларингоскопии и трахеобронхоскопии.

Вирусный ларингит является наиболее частой причиной острой охриплости у детей. Другое острое вирусное заболевание, клинически проявляющееся охриплостью и стенозом дыхательных путей (вплоть до асфиксии), — эпиглоттит, этиологическим фактором которого в большинстве случаев является вирус Haemophilus influenzae, тип В.

Узелки голосовых складок представляют собой одну из наиболее часто встречающихся причин дисфонии у детей. Для детей с «певческими» узелками характерны такие поведенческие реакции, как крикливость, повышенная возбудимость, агрессивность, эмоциональная лабильность; в связи с этим дети с подобной патологией нуждаются в первую очередь в коррекции их поведенческих реакций. Кроме того, таким больным показано более «агрессивное» лечение возможной сопутствующей патологии ЦНС по сравнению с другими детьми. В большинстве случаев узелки голосовых складок у детей самоликвидируются в пубертатном периоде. Тактика лечения детей с узелками зависит от выраженности дисфонии, при этом необходимо учитывать возможные отрицательные психологические аспекты хирургического лечения. В основном хирургическое удаление узелков показано детям, нуждающимся в немедленном улучшении голоса или при узелках большого размера; во всех остальных случаях целесообразно использовать терапию голоса, фонопедическое лечение, прибегая к хиругическому вмешательству только при неэффективности фонопедических занятий у детей старшего возраста на фоне полной неврологической и психологической коррекции.

Изолированное применение фонопедической терапии у детей с полипами или кистами голосовых складок на основании подавляющего большинства наблюдений признано неэффективным. У детей с подобной патологией целесообразно на первом этапе лечения хирургическое устранение образования с последующим проведением фонопедического лечения.

Приобретенный паралич у детей обычно вызывается травмой возвратного нерва при операциях на органах средостения и грудной клетки. При одностороннем параличе, как правило, имеется охриплость без выраженного дыхательного стеноза; при двустороннем — дисфония менее выражена, однако явления стеноза гортани чаще требуют хирургического вмешательства (в том числе и трахеотомии).

Рецидивирующий респираторный папилломатоз является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью гортани в детском возрасте. Первым симптомом заболевания обычно является постепенно прогрессирующая охриплость. В дальнейшем присоединяется стеноз гортани. В связи с тем что это заболевание на начальных этапах нередко (без эндоскопического осмотра) ошибочно принимают за ларингит, проводимое физиотерапевтическое лечение дает толчок к бурному росту опухоли. После хирургического удаления папиллом опухоль в подавляющем большинстве случаев рецидивирует, что требует повторных оперативных вмешательств. Дисфония развивается как вследствие роста папиллом, так и в результате многократных операций, зачастую приводящих к развитию рубцового стеноза в области голосовых складок. Для предупреждения ятрогенной дисфонии при рецидивирующем папилломатозе гортани необходимо по возможности удалять папилломы, не повреждая окружающие интактные ткани; при эндоскопической лазерной хирургии применять микроманипулятор, устанавливать наименьшие параметры мощности и экспозиции лазерного излучения. В качестве противорецидивной терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза применяют эндоларингеальный фонофорез цитостатиками (проспидин); криохирургию; длительную (в течение шести месяцев и более) системную интерферонотерапию (реаферон, виферон) и другие методы лечения.Детям старшего возраста с длительным (в течение нескольких месяцев) межрецидивным периодом показано фонопедическое лечение для профилактики дополнительной социальной дезадаптации.

Приобретенный рубцовый стеноз гортани вызывает дисфонию при локализации рубца в области голосовых складок или при полной обтурации рубцовой тканью просвета дыхательных путей. Тактика лечения при рубцовых мембранах, локализующихся в области голосовых складок, сходна с лечением при врожденных комиссуральных синехиях. В иных случаях, в зависимости от протяженности, локализации рубца и диаметра сохранившегося просвета дыхательных путей, требуются различные, зачастую многоэтапные реконструктивные операции с последующей реабилитацией голоса.

Основываясь на вышеупомянутых наиболее распространенных причинах дисфоний у детей, мы рекомендуем следующую тактику реабилитации голоса у детей:

Ю. Л. Солдатский, доктор медицинских наук
Е. К. Онуфриева
ММА им. И. М. Сеченова,
ДГКБ св. Владимира, Москва

Источник

Лечение больных с дисфониями при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Среди важных проблем оториноларингологии одно из основных мест занимает снижение заболеваемости лиц голосоречевых профессий и их возвращение к полноценной трудовой деятельности.

Среди важных проблем оториноларингологии одно из основных мест занимает снижение заболеваемости лиц голосоречевых профессий и их возвращение к полноценной трудовой деятельности. Заболевания голосового аппарата влекут за собой не только значительное увеличение дней нетрудоспособности, но и нередко приводят к профессиональной непригодности больных.

Всесторонние исследования этиологии, патогенеза и клиники голосовых расстройств, проведенные в последнее время, внесли некоторые коррективы и обогатили наши представления о природе этих заболеваний. Нарушения голоса стали рассматриваться не как локальное поражение, а как заболевание организма с вовлечением в процесс многих органов и систем.

Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительной распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во всем мире. На протяжении последних десятилетий ГЭРБ стабильно диагностируется у 40% взрослого населения, и данная цифра не имеет тенденции к снижению [10].

Большинство ученых рассматривает ГЭРБ как кислотозависимое заболевание, возникающее на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и проявляющееся снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, замедлением пищеводного клиренса, ослаблением пропульсивной активности желудка, патологическим воздействием рефлюксата [1].

Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных или функциональных нарушений [5].

Клинические проявления ГЭРБ, ее течение и прогноз зависят от продолжительности контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода. Немаловажная роль отводится непосредственно составу содержимого, поступающего в пищевод. В 20% случаев рефлюксат имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденогастральным рефлюксом. В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера. Ведущая роль в патогенезе развития ГЭРБ в конечном итоге отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, а нарушению моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны [7].

Характерными для ГЭРБ симптомами являются: изжога, отрыжка, боли за грудиной, икота, рвота, чувство раннего насыщения, метеоризм. В клинической практике ГЭРБ может проявляться как типичными, так и экстраэзофагеальными симптомами, причем данная патология не только маскируется различными внеэзофагеальными жалобами, но и провоцирует развитие целого ряда заболеваний [4].

Многочисленными исследованиями подтверждено развитие бронхиальной астмы у пациентов, страдающих ГЭРБ. В ночное время патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) рассматривается как триггер приступов астмы. Уменьшение частоты глотательных движений во сне усугубляет действие рефлюксата, что обусловливает развитие бронхоспазма как за счет микроаспирации, так и за счет включения нейрорефлекторных механизмов. В этом отношении показательно крупное когортное популяционное исследование, начатое в 1971 г. и охватившее 8513 пациентов. При данном наблюдении было достоверно доказано, что у пациентов с исходным диагнозом ГЭРБ в течение 20 лет были отмечены различные бронхолегочные проявления, в том числе и «рефлюксиндуцированная бронхиальная астма» [8, 11].

Патологические изменения полости рта при ГЭРБ также нельзя отнести к категории редких. Поражение полости рта у пациентов с ГЭРБ зависит от степени ацидификации слюнной жидкости. В этих случаях слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку и твердые ткани зубов (стоматит, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит) [2].

В некоторых случаях патологический рефлюкс провоцирует рефлекторное развитие приступа стенокардии и аритмии. Возникновение загрудинных болей при физической нагрузке и сочетание их с изжогой свидельствуют о сочетанной патологии [3].

В оториноларингологии к рефлюксиндуцированной патологии по данным различных авторов могут относиться следующие заболевания и синдромы: хронический фарингит, хронический средний отит, хронический гайморит, ронхопатия, хронический ларингит, доброкачественные новообразования гортани, ларингоспазм и чувство «комка» в горле [6, 9].

Тесная топографическая взаимосвязь верхнего анатомического сужения пищевода и гортаноглотки предопределяет участие патологии проксимального отдела пищеварительного тракта в патогенезе некоторых нарушений голоса, поскольку эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию рефлюксата и менее защищен по сравнению с пищеводом.

Большинство пациентов, страдающих ГЭРБ и обращающихся к фониатру, не имеют патогмоничных жалоб. Отсутствуют изжога, отрыжка, боли за грудиной, икота. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей несколько некорректное название «фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР)», причиной которого является желудочно-кишечное содержимое, проникающее в гортаноглотку через верхний пищеводный сфинктер. При проведении жесткой эндоларингоскопии и микроларингоскопии ФЛР проявляется в виде отека, инфильтрации и гиперемии слизистой оболочки межчерпаловидной области.

На рис. 1 представлена эндофотография пациентки с задним ларингитом, обусловленным ФЛР. Хорошо видны изменения в межчерпаловидной области и практически интактные голосовые складки.

Данная работа посвящена анализу собственных наблюдений по изучению клинических особенностей и лечения пациентов с нарушениями голоса при ГЭРБ в условиях ЛОР-клиники.

В данной статье анализируются данные обследования и лечения 983 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет, страдающих различными нарушениями голоса, за период с декабря 2007 г. по декабрь 2009 г.

Для постановки диагноза пациенту с голосовым расстройством нами применялись следующие методы исследования гортани: микроларингоскопия и видеоларингоскопия. Видеоэндоскопия с фотодокументированием и архивированием осуществлялась с помощью жесткого эндоларингеального эндоскопа 70° и соответствующей аппаратуры. Видеоэндоскопия и мироларингоскопия проводились как во время консультативного приема, так и для контроля качества осуществляемого лечения.

Все находившиеся под нашим наблюдением пациенты были распределены по нозологическим формам следующим образом: хронический гиперпластический ларингит (230), полиповидный отек голосовых складок Рейнке–Гайека (210), полипы голосовых складок (70), узелки голосовых складок (120), кисты голосовых складок (18), контактные гранулемы (64), функциональные нарушения голоса (78), субатрофический ларингит с голосовой бороздкой (12), парезы и параличи гортани (56), папилломатоз гортани (82), задний ларингит (43).

У всех больных с хроническим гиперпластическим ларингитом (простая инфильтративная форма, диффузно-инфильтративная форма с очагами плоского кератоза, диффузный папиллярный или очаговый кератоз с наличием гиперплазий в виде гранулем и полиповидных утолщений) были диагностированы признаки ФЛР в межчерпаловидной области.

Изменение слизистой оболочки межчерпаловидной области при ГЭРБ и постоянная голосовая нагрузка приводят и к развитию контактных гранулем гортани. У всех наших пациентов с указанной патологией были отмечены признаки заднего ларингита (рис. 2). Выявленное грибовидное образование серо-красного цвета в области вокального отростка черпаловидного хряща у подавляющего большинства наших больных располагалось на стороне, соответствующей «привычной позе» сна, что лишний раз свидетельствует о патогенной роли «кислотной дорожки» в развитии заболевания.

Функциональные заболевания гортани являются синдромо-сходной патологией с задним ларингитом, обусловленным ФЛР. Данную категорию больных также, как и при функциональных нарушениях голоса, беспокоят чувство «комка» в горле, охриплость, усиливающаяся при речевой или вокальной нагрузке. При ларингоскопическом исследовании за счет инфильтрации и отека слизистой оболочки в межчерпаловидной области при фонации происходит недосмыкание голосовых складок, и недостаточно опытный специалист зачастую расценивает указанную патологию голоса как фононевроз.

Таким образом, у всех больных с хроническим гиперпластическим ларингитом и контактными гранулемами голосовых складок отмечены изменения в межчерпаловидной области, что не только указывает на участие ГЭРБ в патогенезе указанной патологии, но и обусловливает упорное длительное течение заболевания со стойкостью ко всем видам медикаментозного, а также хирургического лечения.

Задние ларингиты являются сугубо экстрафарингеальными проявлениями ГЭРБ, и знание особенностей клиники вышеописанной патологии позволяет в сжатые сроки не только диагностировать заболевание, но и вовремя назначить соответствующее обследование и лечение.

Комплексная лечебная программа голосовых расстройств включала в себя лекарственную терапию, эндоларингеальную микрохирургию, коблационную хирургию, фонопедию и физиотерапию. Выбор лечебных воздействий и их сочетание проводились дифференцировано с учетом стадии заболевания, этиопатогенетических и клинических особенностей, а также личностных характеристик больного.

В условиях ЛОР-клиники в рамках применяемого нами комплексного лечебного метода и в качестве начального этапа терапии ГЭРБ использовались препараты, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики). Назначение прокинетиков производилось с учетом того обстоятельства, что ключевым этиологическим фактором развития ГЭРБ, согласно классификации ВОЗ, является нарушение моторно-эвакуационной функции гастроэзофагальной зоны.

Ганатон — новый препарат для восстановления тонуса и улучшения координации в работе пищеварительной системы, применяется нами уже в течение двух лет. Активным веществом Ганатона является итоприд. При приеме внутрь Ганатон вызывает блокаду D2-допаминовых рецепторов, ингибирование ацетилхолинестеразы, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию желудочного содержимого, нормализует внутрижелудочное давление и предотвращает заброс содержимого в гортаноглотку. Использование итоприда предпочтительнее из-за минимального спектра побочных эффектов в терапевтическом диапазоне доз (50 мг, три раза в сутки), что отличает его от прокинетиков, применяемых ранее, а лечение функциональных расстройств гастродуоденальной зоны должно быть длительным, не менее месяца. Безопасность и высокая эффективность подтверждена многочисленными мультицентровыми исследованиями [12].

В соответствии с биологическим действием Ганатона, препарат назначался всем пациентам с расстройством голоса и клиническими проявлениями ГЭРБ в гортани (571 пациент из 983) по 50 мг 3 раза в сутки до еды в течение 4 недель. В дальнейшем для специализированной диагностики и профилактики пациенту настоятельно рекомендовали обратиться к гастроэнтерологу.

На рис. 3 и рис. 4 хорошо видна динамика медикаментозного купирования воспалительного процесса в гортани и межчерпаловидной области у пациента с обострением хронического гиперпластического ларингита на фоне ГЭРБ. В комплексной терапии использовался Ганатон по общепринятой схеме.

Анализируя приведенные данные, можно отметить, что у пациентов с хронической воспалительной патологией гортани гастроэзофагеальный рефлюкс является не только одной из причин развития заболевания, но и обусловливает его длительное, упорное течение.

Применение Ганатона в комплексном лечении всех видов нарушений голоса на фоне ГЭРБ и ФЛР является патогенетически обоснованным. Препарат позволяет в достаточно сжатые сроки устранить воспалительные явления в межчерпаловидной области и предотвратить рецидивы.

Литература

Е. В. Демченко, кандидат медицинских наук
Г. Ф. Иванченко, доктор медицинских наук, профессор
Э. А. Кочесокова
Е. П. Олейник

ООО «ЛОР-клиника профессора Г. Ф. Иванченко», Москва

Источник