Чем вылечить пеленочный дерматит
Пеленочный дерматит
Чаще всего пеленочный дерматит бывает у деток 9-12 месяцев.
Каждый третий малыш в младенческом возрасте переносит пеленочный дерматит. Это связано с особенностями кожи ребенка.
Кожа младенцев, детей в раннем возрасте и взрослых имеет разное строение, возможности проникновения различных веществ, барьерные функции трансдермальной потери воды, естественного фактора увлажнения и водного профиля кожи.
Пеленочный дерматит у грудничка
Кожа малыша с первого года жизни продолжает формироваться. Эпидермис еще более тонкий, чем у взрослых, клеточки внешнего защитного рогового слоя эпидермиса мельче по размеру, и их меньше по количеству. Неправильный уход и более низкая способность кожи младенца к защите приводят к формированию пеленочного дерматита.
Особенность кожи младенцев:
Факторы, влияющие на развитие пеленочного дерматита:
При ношении подгузника происходит:
Признаки пеленочного дерматита
Покраснение кожи в области подгузника – первый признак пеленочного дерматита. При легком пеленочном дерматите на коже может быть небольшое количество розоватых высыпаний. Складки кожи обычного цвета.
При утяжелении процесса увеличивается поверхность поражения кожи и количество высыпаний, усиливается краснота, появляется отечность.
Если на данном этапе не будет оказана помощь, то на месте высыпаний появятся эрозии, мокнутие кожи. Покраснение и высыпания перейдут на другие, здоровые участки кожи.
Существуют разные виды пеленочного дерматита. Они отличаются по проявленным симптомам.
Бактериальный пеленочный дерматит – это инфекция, которая вызывает красную мелкую сыпь и образует мокроватую пленку.
Кандидозный пеленочный дерматит характеризуется появлением ярко-красных, мокнущих или сухих шелушащихся пятен на коже, чаще возникает на попе, так как вызван фекальными бактериями.
Грибковый пеленочный дерматит по симптомам напоминает бактериальный, но окончательный диагноз ставится, через несколько дней после начала лечения пеленочного дерматита и оно не дало нужного результата.
Краевой пеленочный дерматит у детей возникает от памперсов неправильного размера, резинки от подгузника впиваются в кожу, натирают и травмируют кожу.
Интертриго локализируются в паху и ягодицах. Причиной появления интертриго является высокая влажность, появляются потертости, трещины, пролежни.
Импетиго спровоцировано золотистым стафилококком. В результате импетиго на зонах поражения (в паху, на кожных складках), появляются желтые пузырьки, которые через несколько дней покрываются сухой коркой.
Диагностика
При диагностике пеленочного дерматита, врач проводит анамнез болезни, осматривает пациента, если пациент ребенок, опрашивает ребенка.
Пеленочный дерматит развивается обычно не раньше третьей недели жизни и не позже двух лет. Врач должен уточнить
Нужно знать тип подгузников, как часто их меняют, мероприятия по гигиене.
Профилактика
Для профилактики пеленочного дерматита, дерматологи советуют чаще менять подгузники, так как температура тела, слишком долгий контакт попы с мочей и нахождение во влажной среде, создают благоприятную почву для размножения бактерий. Оптимальное время смены подгузника каждые 3-4 часа. Лучше не экономить на памперсах и выбирать более качественные и мягкие модели.
Для снижения риска развития пеленочного дерматита у ребенка, необходимо с самого начала правильно организовать гигиену новорожденного.
После купания (подмывания) вытирайте кожу насухо. Берегите ребенка от перегрева, для этого его нужно одевать в соответствии с погодой и иногда устраивать воздушные ванны, оставляя ребенка на 10-15 минут без одежды. Ответственно подходите к выбору средств для ухода за кожей (кремы, присыпки, влажные салфетки), так как они могут спровоцировать дерматит.
Последствия
Осложнения после пеленочного дерматита, возникнут при отсутствии мер профилактики и правильного ухода. Так как пеленочный дерматит вызывает повреждение кожного покрова, то организм становиться легкой мишенью для присоединения вторичной грибковой или другой инфекции, из-за которых могут возникать абсцессы и инфильтраты. Эти осложнения очень болезненны для ребенка, это проявляется в частом беспричинном плаче, отсутствии аппетита, нарушении сна, повышении температуры тела.
Пеленочный дерматит. Лечение
Простые правила ухода за кожей ребенка помогут избежать пеленочного дерматита и улучшить состояние кожи при его проявлениях:
Родители должны мыть руки перед процедурой ухода за кожей ребенка и после нее!
Пеленочный дерматит.
Лечение: мази и кремы
Если улучшения качества ухода недостаточно, педиатром и дерматологом могут быть назначены местные гормональные и противогрибковые препараты в сочетании с эмолентами.
В детском возрасте рекомендуются специальные гормональные средства с низкой степенью адсорбции. Кремы и мази не должны нарушать воздухообмен. Присыпки с тальком не используются, так как могут пересушить кожу и имеют грубую текстуру.
Эмоленты при пеленочном дерматите
Эмоленты – это косметические ингредиенты, которые помогают поддерживать кожу мягкой, гладкой и нежной. Действие эмолентов основано на их способности оставаться на поверхности кожи или в роговом слое, устранять сухость, шелушение и улучшать внешний вид кожи.
При пеленочном дерматите это особенно важно, так как повреждение чувствительной кожи ребенка вызывает основные проявления пеленочного дерматита.
Негормональные кремы, восстанавливающие внешний роговой слой эпидермиса, – эмоленты, корнеопротекторы – важная часть лечения и ухода при дерматите. Их наносят местно или на всю поверхность кожи в зависимости от подхода к лечению. Действуют такие средства примерно 24 часа.
Корнеотерапия (производное от «корнео» – корнеальный, или роговой, слой эпидермиса) направлена на восстановление рогового слоя эпидермиса и его защитных функций, что позволяет улучшить состояние кожи в целом.
Работы основоположника корнеотерапии Альберта Клигмана позволили создать специальные средства – эмоленты.
Пеленочный дерматит
Пеленочный дерматит — локальное воспаление кожи ребенка первого года жизни, вызванное неблагоприятным влиянием химических, физических, механических или микробных факторов, действующих на кожу под пеленками или подгузниками. Воспалительные изменения характеризуются отечностью и покраснением кожи, повышением местной температуры. В более тяжелых случаях в пораженной области может появиться сыпь, мокнутие, трещины, эрозии. Лечение и профилактика пеленочного дерматита состоит в правильном уходе за кожей ребенка, использовании качественных памперсов и средств ухода, предназначенных специально для детей.
МКБ-10
Общие сведения
Наблюдения, которые проводит детская дерматология, говорят о том, что пеленочный дерматит является одной из самых часто встречающихся дерматологических проблем у детей грудного возраста. По различным данным таким дерматитом страдает от 35% до 50% младенцев. Дети, получающие искусственное вскармливание, прошедшие курс антибиотикотерапии или имеющие склонность к аллергическим реакциям, более подвержены заболеванию.
Причины пеленочного дерматита
Возникновению пеленочного дерматита способствуют некоторые особенности кожи маленьких детей: она тонкая и нежная, хорошо впитывает находящиеся на ее поверхности вещества, при этом ее барьерная и защитная функции еще не совсем развиты.
Пеленочный дерматит может быть спровоцирован: трением кожи о подгузники, пеленки или одежду (механический фактор), воздействием каловых масс или мочи (химический фактор), перегреванием или повышенной влажностью кожи (физический фактор), проникновением в кожу болезнетворных бактерий или грибов (микробный фактор). Неправильное применение средств ухода за кожей (присыпок, кремов и мыла), некачественные подгузники, плохое выполаскивание пеленок также могут стать причиной пеленочного дерматита.
Симптомы пеленочного дерматита
Наиболее подверженными пеленочному дерматиту являются паховые складки, кожа промежности, складка между ягодицами, подмышечные области, складки на шее и за ушами.
Проявления пеленочного дерматита зависят от его тяжести. Легкая степень пеленочного дерматита характеризуется покраснением и отечностью ограниченного участка кожного покрова. Место гиперемии является более теплым на ощупь, чем окружающая его здоровая кожа. Если лечение не начато вовремя, то развивается средняя степень дерматита: краснота усиливается, на коже возникают трещины, отдельные гнойничковые элементы, эрозии. Прикосновения к пораженной дерматитом области вызывают беспокойство или плач ребенка. При тяжелой степени пеленочного дерматита эрозии и трещины увеличиваются в размерах, появляется мокнутие, может произойти отслойка пораженного эпидермиса с образованием язв.
Общее состояние ребенка при пеленочном дерматите нарушено из-за жжения и зуда в пораженной области. Малыш беспокоен, часто плачет, плохо спит, возможно снижение аппетита. При отсутствии надлежащего ухода и лечения течение пеленочного дерматита может осложниться присоединением грибковой или бактериальной инфекции.
Лечение пеленочного дерматита
Появление симптомов пеленочного дерматита однозначно являются поводом для консультации дерматолога или педиатра. Врач проведет осмотр, путем опроса родителей постарается выяснить причину возникшей проблемы, даст рекомендации по уходу и назначит наиболее подходящее ребенку лечение.
Лечение пеленочного дерматита, как и его профилактика, начинается в первую очередь с правильного ухода за кожей младенца. Необходимо регулярно менять подгузники и пеленки, подмывать ребенка после каждой дефекации, почаще устраивать воздушные ванны, каждый день купать, после мытья высушивать кожу, осторожно и тщательно промакивая ее мягким полотенцем. Для детей с пеленочным дерматитом хорошо подходят ванны с отваром ромашки, обладающие противовоспалительным эффектом.
В лечении пеленочного дерматита применяют смазывание пораженных участков раствором фурацилина, фукарцина, риванола. Используют мази на основе цинка и декспантенола. Присоединение инфекции требует применения местных антисептиков, антибактериальных мазей или противогрибковых средств. Пеленочный дерматит с нетяжелым и неосложенным течением легко поддается лечению и обычно проходит через несколько дней. Запущенные и тяжелые формы дерматита требуют более длительной терапии, но также успешно излечиваются в амбулаторных условиях.
Профилактика пеленочного дерматита
Предупредить появление пеленочного дерматита сможет элементарное соблюдение правил ухода за грудничком. Кожа ребенка должна быть чистой, не слишком влажной и не слишком сухой. Для предупреждения влажности кожи применяют специальные детские присыпки. При излишней сухости кожи ее обрабатывают маслом или детским кремом. Также важен адекватный тепловой режим, чтобы кожа ребенка не пересыхала и не увлажнялась от перегрева.
Необходимо тщательно полоскать пеленки и одежду грудничка для предупреждения воздействия на его кожу химических веществ стирального средства. Важно использовать «дышащие» памперсы и осуществлять уход за кожей ребенка только качественными детскими средствами. Чтобы исключить трение или сдавливание кожи, следует использовать памперсы нужного размера (не слишком большие и не слишком маленькие), одежду и пеленки из мягкой хлопчатобумажной ткани.
К профилактике инфицирования кожи ребенка относится регулярное подмывание и купание младенца, проглаживание его пеленок и одежды, тщательное мытье рук перед любым контактом с кожей малыша.
Пеленочный дерматит: профилактика, лечение, экстрадермальные аспекты
Пеленочный дерматит (ПД) описан свыше 120 лет назад.
Пеленочный дерматит (ПД) описан свыше 120 лет назад. Он представляет собой раздражение кожных покровов ягодичной области и/или внутренней поверхности бедер у детей грудного — раннего возраста, вызванное физическими, химическими и микробными факторами окружения. ПД — частая патология у детей первых месяцев и лет жизни, что объясняется особенностями кожи младенцев (см. ниже), а также дефектами в уходе за ними [1].
Если причастность нервной системы к причинам возникновения и клиническим проявлениям нейродермита не вызывает сомнений, то ПД, в свою очередь, оказывает негативное влияние на состояние нервной и психической сферы ребенка, что хорошо известно педиатрам и детским неврологам [2]. Так, раздражение и зуд кожи приводят к функциональным нарушениям со стороны нервной системы, а также сосудистой регуляции у детей с ПД.
Особенности кожных покровов детей грудного и раннего возраста. Позволим себе кратко обобщить их: 1) относительная незрелость кожных покровов (тонкость и ранимость эпидермиса, слабо развитый соединительный компонент дермы, нежность и хрупкость базальной мембраны и т. д.); 2) малое содержание влаги (воды); 3) склонность к легкой травматизации кожных покровов; 4) несовершенство терморегуляторной и иммунной функции кожи [2]. Совокупность перечисленных особенностей предрасполагает детей к развитию ПД.
Что известно о пеленочном дерматите? ПД возникает под воздействием экзогенных и эндогенных ирритантов, среди которых выделяют физические (повышенная температура, трение и влажность пеленок и подгузников), химические (раздражение кожи мочой, потом, пищеварительными ферментами и солями желчных кислот, повышение рН кожи при контакте с каловыми массами и т. д.) и микробные (инфицирование патогенной и условно-патогенной микрофлорой, грибами и т. д.) [1].
Распространенность ПД в грудном возрасте достигает 50%. Есть сведения, что он чаще встречается у девочек и преобладает среди младенцев второго полугодия жизни (6–12 месяцев).
Выраженность ПД варьирует от легкого локального раздражения до обширного и глубокого инфицирования кожных покровов. Хотя ПД не принято относить к числу зудящих дерматозов, зуд при нем может быть достаточно выраженным и приводить к беспокойству, повышенной раздражительности ребенка, а также к негативным эмоциям и нарушениям сна.
Некоторые зарубежные исследователи в области детской дерматологии предлагают в течении ПД выделять 3 стадии: 1) нарушение защитной функции рогового слоя эпидермиса; 2) утрата кожей барьерной функции (по защите от инфекционных патогенов); 3) нормализация состояния кожных покровов [3].
Основным осложнением ПД является инфицирование кожных покровов. Кожные изменения при ПД не имеют специфических (морфологических) особенностей.
Подгузники и барьерный крем. В уходе за участками кожных покровов, подверженных ПД, совершенно незаменимы 2 средства: подгузники и так называемый «барьерный» (защитный) крем. Последний рекомендуется наносить на кожу «зоны трусиков» не реже, чем менять подгузники (одноразовые или обычные) [2].
Уже в периоде новорожденности следует осуществлять смену подгузников от 8 раз в день и более, каждый раз оставляя на соприкасающихся с влагой и внешними раздражителями кожных покровах тонкий слой барьерного крема (обычный детский крем для ухода, как и детские лосьон и масло, для этого не подходит).
Подгузники: одноразовые и традиционные. Для ухода за детьми первых лет жизни пригодны любые подгузники, но современные трехслойные одноразовые подгузники имеют ряд преимуществ (растягивающиеся боковинки и т. д.). Если ранее при использовании одноразовых подгузников нередко рекомендовалось обеспечивать несколько отверстий в наружном пластиковом слое изделий (для дополнительного поступления воздуха), то в настоящее время такой необходимости нет («дышащие» подгузники).
Различия в строении половых органов девочек и мальчиков обусловливают ряд особенностей применения подгузников в уходе за детьми первых лет жизни. В частности, при мочеиспускании у девочек основная часть этой физиологической жидкости попадает в центральную часть (а в положении лежа — также в заднюю), а у мальчиков — в переднюю часть изделия. Поэтому при использовании традиционных матерчатых подгузников для младенцев мужского пола принято формировать дополнительную складку в передней части подгузника, что требует определенного навыка со стороны лиц, обеспечивающих уход.
Использование одноразовых подгузников позволяет осуществлять дифференцированный подход по признаку пола (создание более толстого впитывающего слоя в различных местах для девочек и мальчиков). В России представлены одноразовые трусы-подгузники, разработанные с учетом анатомо-физиологических особенностей мочеполовых органов и возраста детей (> 8 мес) различного пола; в них предусмотрен дополнительный впитывающий слой, расположенный спереди (для мальчиков) или в середине изделия (для девочек). Подчеркнем, что во втором случае риск ПД у детей особенно возрастает.
Новейшей разработкой для защиты кожи детей являются самые сухие и мягкие одноразовые подгузники Pampers® Premium Care, при создании которых применена усовершенствованная технология удаления влаги и каловых масс. Верхний уникальный гидрофобный слой изделия снабжен крупными порами, располагающимися по принципу пчелиных сот; второй слой (волокна специально обработанной целлюлозы и супервпитывающий слой) эффективно удаляет и связывает физиологические жидкости; подгузники содержат слой лосьона на основе Aloe barbadensis и обладают уникальной скоростью абсорбции влаги. Учтены и особенности тактильной чувствительности младенцев, у которых Baddeley S. (2008) называет кожу «самым большим и развитым сенсорным органом» [4]. Мягкость подгузников Pampers® Premium Care и уровень тактильной стимуляции участков кожных покровов, контактирующих с внутренней и наружной поверхностью изделий, способствует улучшению микроциркуляции и эмоционального развития детей.
Преимущества одноразовых подгузников перед традиционными очевидны, что неоднократно было доказано результатами соответствующих исследований, проведенных за рубежом и в России.
Профилактика ПД. Основой профилактики ПД является регулярный и адекватный уход за кожей ребенка. Существует ряд несложных мероприятий, которые следует рекомендовать во избежание развития у младенца ПД. Они резюмированы ниже:
ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ
Вопросы ухода за кожей ребенка первых лет жизни до настоящего времени остаются актуальными. Вследствие анатомо-физиологических особенностей детей (тонкого и чувствительного поверхностного слоя эпидермиса, хорошо развитой капиллярной сети, недостаточности
Вопросы ухода за кожей ребенка первых лет жизни до настоящего времени остаются актуальными. Вследствие анатомо-физиологических особенностей детей (тонкого и чувствительного поверхностного слоя эпидермиса, хорошо развитой капиллярной сети, недостаточности местного иммунитета), защитная функция кожи, предохраняющая от неблагоприятных внешних воздействий, у них значительно снижена. В то же время резорбционная и дыхательная функции кожи повышены.
Влияние различных повреждающих факторов, неправильное использование средств ухода: кремов, присыпок, мыла, а также подгузников — все это может приводить к нарушению нормального состояния кожи [1, 4].
Одним из наиболее распространенных изменений кожи является пеленочный дерматит, частота возникновения которого колеблется от 35 до 50% [3]. У девочек он наблюдается чаще. К пеленочному дерматиту больше предрасположены дети с повышенной чувствительностью к аллергенам, что объясняется развитием у них экссудативных явлений и диспепсии. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, реже страдают пеленочным дерматитом, так как их кал имеет низкую ферментативную активность.
Первая попытка установить этиологический фактор пеленочного дерматита была сделана Zahorsky в 1915 г. Изучая истории болезни, он обратил внимание на частое сочетание двух факторов — «аммиачных пеленок» и пеленочного дерматита. Это позволило прийти к заключению, что аммиак может явиться причиной раздражения кожи. В начале 80-х гг. прошлого столетия был проведен ряд исследований, посвященных выявлению этиологии пеленочного дерматита. В настоящее время пеленочный дерматит определен как периодически проявляющийся патологический процесс, возникающий из-за воздействия на кожу ребенка механических (ткань пеленок), физических (влажность и температура), химических (аммиак, пищеварительные ферменты, соли желчных кислот), микробных факторов, оказывающих не только раздражающее, но и токсическое действие на высокочувствительную кожу ребенка.
Исследования показали, что пеленочный дерматит представляет собой комплексный циклический процесс, включающий три стадии [2].
Первая стадия — первоначально поврежденная кожа. Цикл развития пеленочного дерматита начинается с того момента, когда снижается защитная функция рогового слоя эпидермиса здоровой кожи. Это может произойти в силу ряда причин.
Эти факторы приводят к повреждению кожных покровов.
Вторая стадия — пеленочный дерматит. Перечисленные ниже факторы, действуя по отдельности и в сочетании друг с другом, вызывают пеленочный дерматит.
Третья стадия — выздоровление (нормализация состояния кожных покровов). Пройдя цикл своего развития, неосложненный пеленочный дерматит ликвидируется через два-три дня, при этом немаловажное значение имеет уход за больным.
По степени тяжести различают 3 последовательно развивающиеся стадии пеленочного дерматита (критерии F. Germozo, 1984). Легкая степень проявляется покраснением, нерезко выраженной папулезной сыпью и шелушением эпидермиса в области гениталий, ягодиц, нижних отделов живота и поясницы. Средняя степень развивается, если воздействие раздражающих факторов не устранено. На коже возникают папулы, пустулы, эрозии, в кожных складках могут образовываться инфильтраты, возможно инфицирование бактериями и Candida albicans. При продолжительном течении заболевания (тяжелая степень) образуются обширные инфильтраты, папулы, пузырьки, мокнутие, глубокие эрозии, изъязвления. Увеличивается область поражения.
Основной целью ухода за кожей ребенка раннего возраста является предотвращение раздражения и повреждения эпидермиса. Это достигается путем очищения кожи, защиты ее от неблагоприятных воздействий, в частности контакта с выделениями.
Нежная и чувствительная кожа ребенка требует мягкого, но регулярного и тщательного очищения, особенно в области анального отверстия и гениталий. Для этого используют щадящие моющие средства. Кожа имеет более низкий порог раздражимости, поэтому эти средства не следует применять избыточно. Считается, что мыло может раздражать кожу из-за щелочных компонентов, а синтетические моющие средства (пены для ванн, шампуни) — вследствие производимого ими обезжиривающего эффекта. Купать ребенка с применением моющих средств нужно не чаще 2–3 раз в неделю, тогда как подмывать следует регулярно, а после дефекации — обязательно. Сушат кожу с помощью полотенец или пеленок из мягкой хлопчатобумажной ткани промокающими движениями.
Помимо очищения кожу необходимо припудривать или смазывать кремами, маслами. Умеренное припудривание кожи защищает ее от натирания подгузником, в то время как избыточное припудривание, особенно после купания, если кожу не вытерли насухо, приводит к образованию корки и крошек. Некоторые дети плохо переносят втирание в кожу смягчающих средств, поскольку эта манипуляция может сопровождаться задержкой потоотделения и мацерацией. Избыточное применение масел затрудняет дыхательную функцию кожи. Таким образом, косметические средства ухода за кожей надо подбирать индивидуально для каждого ребенка, используя продукцию отечественных и зарубежных производителей (шампунь «Без слез», увлажняющее масло, детское косметическое молочко, туалетное мыло, детская присыпка и др.).
Для предотвращения контакта кожи с выделениями (мочой и калом) целесообразно использовать современные одноразовые подгузники, внутренний целлюлозный слой которых содержит гелеобразующий материал, обладающий высокой влагопоглощающей способностью.
При появлении первых клинических симптомов пеленочного дерматита рекомендуется отказаться от применения матерчатых подгузников, клеенок и перейти на одноразовые подгузники, которые следует обязательно менять через каждые 3-4 ч, даже ночью. Преимущество этих подгузников состоит в том, что моча впитывается и удерживается во внутреннем слое, и кожа ребенка не соприкасается с влагой. Кроме того, кал не смешивается с мочой; каловые массы удерживаются подгузником. При этом устраняется один из основных патогенетических механизмов развития пеленочного дерматита. Помимо этого, ребенка надо одевать не слишком тепло, не следует также использовать плотно прилегающую одежду.
При пеленочном дерматите для обработки пораженных участков кожи рекомендуется применение кремов и мазей. Мазь «Деситин», содержащая окись цинка, оказывает стягивающее действие, в результате чего уменьшается поступление слизи и других секретов на пораженные участки кожи. Кроме того, создается защитный барьер для действия раздражающих факторов.
Компоненты крема «Драполен» — бензалкония хлорид и цитримид — оказывают местное антисептическое и дезинфицирующее действие. Входящие в состав крема белый мягкий парафин, безводный ланолин и цетиловый спирт обладают смягчающим, защитным и гидратирующим эффектом.
Мази «д-Пантенол» и «Бепантен», содержащие дексапантенол, стимулируют эпителизацию кожи, а кроме того, обладают противовоспалительным действием.
Используемый препарат следует ежедневно наносить тонким слоем на пораженные участки кожи ребенка во время пеленания до исчезновения симптомов пеленочного дерматита.
Исследования, проведенные в клинике детских болезней ММА им. И. М. Сеченова, показали, что крем «Драполен» целесообразно использовать для лечения легких форм пеленочного дерматита, а также с целью профилактики его развития. Мазь «д-Пантенол» эффективна при лечении пеленочного дерматита легкой и средней степени тяжести.
Лечение инфекции, вызванной Candida albicans, проводят путем устранения кандидоза полости рта и кишечника (используется дифлюкан 1 раз в сутки из расчета 2–5 мг/кг в течение 5–7 дней). Местно применяются кремы или присыпки с противогрибковыми препаратами (миконазол, клотримазол, кетоконазол, батрафен). При наличии зуда используются антигистаминные средства.
Литература
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Белоусова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва