Чем заменить бета блокаторы при гипертонии
Средства от повышенного давления
Купить хорошее лекарство от повышенного давления непросто. Фармацевт в аптеке поможет редко, сразу отправляет к врачу. Неужели так трудно порекомендовать надежный препарат по приемлемой цене? Попробуем разобраться в видах препаратов и принципах их приема.
Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2
Гипертония
Мало кто в наше время ничего не слышал о гипертонии, или повышенном давлении. Это неудивительно – ведь в современном мире каждый третий взрослый человек сталкивается с этой проблемой и вынужден искать пути её решения.
Артериальное давление считается повышенным, если его величина 140/90 мм рт. ст. или выше, независимо от возраста человека. Чаще всего повышение давления – это самостоятельное заболевание, которое называют гипертонической болезнью. Но иногда гипертония – это симптом какого-то другого заболевания (например, болезней почек, щитовидной железы, надпочечников). В этом случае помимо снижения цифр нужно лечить основное заболевание.
Симптомы
О повышении давления могут говорить такие симптомы, как:
При появлении любого из них стоит измерить своё артериальное давление. Если оно выше нормы – нужно позаботиться о его снижении.
А бывает ли так, что человека ничего не беспокоит, но его давление повышено? К сожалению, такие случаи не редкость. Именно поэтому так важно контролировать своё давление даже при нормальном самочувствии. Многие ошибочно думают, что если нет симптомов, то снижать давление не нужно. Действительно, зачем пить таблетки, если чувствуешь себя хорошо? Увы, частота осложнений гипертонии не зависит от того, чувствуете вы её или нет.
Гипертония может вызывать серьезные осложнения.
Грозные осложнения :
Чем выше давление, тем больше риск их развития.
Лечение
Средства для снижения давления нужны почти всем пациентам с гипертонией. На начальной стадии болезни, при незначительном повышении давления, иногда удаётся привести показатели в норму изменением образа жизни (диета, снижение веса, борьба со стрессами, физическая активность). Но большинство пациентов всё же нуждаются в постоянном приёме лекарств. Если лечение прекратить, то высокое давление, а вместе с ним неприятные симптомы, риск осложнений возвращаются. При лечении очень важен контроль уровня давления и ведение пациентом дневника, в котором фиксируются его показатели. Это позволяет подобрать оптимальное лечение, точно оценить его эффект.
В наши дни создано большое количество лекарств, снижающих давление. Рассмотрим основные группы этих лекарств.
Ингибиторы АПФ
Они подавляют (ингибируют) один из ферментов, участвующих в повышении давления, часто используются как лекарства первого выбора при начале лечения гипертонии.
Преимущества этой группы:
А вот беременным (или планирующим беременность) женщинам эта группа не подойдет – она может оказать негативное влияние на плод. Также, иногда, на фоне приёма этих лекарств, появляется сухой кашель. Если он сильно беспокоит пациента – необходима замена на средство из другой группы.
Ингибиторы АПФ не подходят беременным, т.к. негативно влияют на плод.
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
Их механизм действия близок к лекарствам предыдущей группы, но блокирует процесс на другом уровне. В целом они имеют те же свойства, что ингибиторы АПФ. Их часто назначают, если при приеме ингибиторов АПФ развивается сухой кашель, поскольку данная группа не имеет такого побочного эффекта.
Бета-блокаторы
Снижают давление, действуя на бета-адренорецепторы сердца и сосудов. Помимо снижения давления, эти лекарства урежают пульс. Предпочтительны при склонности к частому сердцебиению, а вот при исходно редком пульсе их принимать не рекомендуется. При подборе дозы и лечении обязателен контроль пульса (он должен быть не реже 50 ударов в минуту).
Их рекомендуют также использовать при сочетании гипертонии с ишемической болезнью сердца или хронической сердечной недостаточностью. А при сочетании с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), следует использовать их с осторожностью – возможно усиление бронхоспазма.
Антагонисты кальция
Снижают давление за счёт воздействия на кальциевые каналы клеток. Их можно использовать при сочетании гипертонии с бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, болезнями почек.
Диуретики
Выводят из организма избыток воды и натрия. Особенно актуальны для людей, имеющих отёки или признаки сердечной недостаточности. У индапамида продленного действия наименее выражен мочегонный эффект и минимум побочных проявлений, но при этом он хорошо стабилизирует давление.
Диуретики подходят людям с признаками сердечной недостаточности.
С осторожностью эту группу следует использовать при повышении уровня сахара и мочевой кислоты в крови.
Препараты центрального действия
Снижают давление, действуя на рецепторы в головном мозге. Как правило, их добавляют к комбинациям других лекарств, если не удается достичь необходимого эффекта.
Комбинированные средства
При лечении гипертонии нередко используют комбинации из нескольких действующих веществ. По данным исследований, применение комбинаций более эффективно, чем просто повышение дозы препарата, и вызывает меньше побочных явлений. Многие лекарства при совместном применении дополняют и усиливают эффект друг друга. Именно поэтому создано множество комбинированных препаратов, когда в одной таблетке содержатся сразу 2, а иногда и три лекарства. Их приём одновременно эффективен и очень удобен.
Комбинации из 2-х препаратов:
Комбинации из 3-х препаратов:
При подборе лечения гипертонии обычно начинают с небольших доз, а при необходимости постепенно их повышают. Нельзя резко снижать давление до нормы, если оно исходно сильно повышено. Лучше сначала стабилизировать его на менее высоком уровне (например, если исходное АД более 180/100, достичь значений, не превышающих 150-160/90 мм рт. ст.), а через некоторое время попробовать усилить терапию с учётом её переносимости.
Подобрать оптимальное лечение непросто. Даже врачам требуется на это время. Обязательно активное участие пациента в ведении дневника, регулярном приеме препаратов. Самостоятельное изменение схемы лечения или его прекращение может привести к неприятным последствиям вплоть до осложнений гипертонии (инфарктов, инсультов). Если по каким-то причинам вы изменили прием препаратов, не утаивайте это от врача. Только вместе можно добиться устойчивых результатов в лечении.
Роль бета-блокаторов в лечении артериальной гипертонии: мнения, доказательства и реальная практика
В газете New York Times от 14 ноября 2005 г. сообщалось о том, что в США бета-блокаторы занимают четвертое место среди наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов, а количество выписанных на эти препараты рецептов дос
В газете New York Times от 14 ноября 2005 г. сообщалось о том, что в США бета-блокаторы занимают четвертое место среди наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов, а количество выписанных на эти препараты рецептов достигает 44 млн в год [1]. Очевидно, что большая часть назначений препаратов этого класса была сделана по поводу артериальной гипертонии (АГ). В течение последнего десятилетия в национальных и международных рекомендациях бета-блокаторы рассматривались как препараты первого ряда для лечения АГ наряду с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция и блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [2–4]. По мнению авторитетных источников, которые участвовали в подготовке проекта таких рекомендаций, существенная роль, отводимая бета-блокаторам, была основана предположительно на доказательствах снижения частоты развития осложнений и смертности больных с АГ при использовании препаратов этого класса. Однако результаты более тщательного анализа существующих доказательств стали основанием для сомнений в эффективности и безопасности применения бета-блокаторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с АГ. По мнению некоторых авторов [5], национальным комитетам по созданию рекомендаций следует пересмотреть мнение о бета-блокаторах как препаратах первого ряда для лечения АГ. В результате в названиях статей стали появляться фразы, отражающие мнение авторов о целесообразности прекращения широкого использования бета-блокаторов [5]. Однако очевидно, что для решения вопроса о таком ограничении применения бета-блокаторов необходимо еще раз обратиться к существующей доказательной информации об эффективности и безопасности использования препаратов этого класса для лечения АГ.
Роль бета-блокаторов в лечении неосложненной артериальной гипертонии
Баланс доказательной информации изменился после опубликования результатов исследования ASCOT–BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood Pressure Lowering Treatment Arm) [10]. Это крупное многоцентровое проспективное открытое рандомизированное клиническое испытание (РКИ) с применением слепого метода при оценке клинических исходов, в котором сравнивали влияние сочетанного применения амлодипина и периндоприла с сочетанной терапий атенолола и тиазидным диуретиком при АГ на частоту развития несмертельного ИМ и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС). Исследование было завершено досрочно в связи со снижением общей смертности на 11% в группе терапии, основанной на приеме амлодипина, по сравнению с группой терапии, основанной на приеме атенолола (p = 0,02). К моменту досрочного прекращения исследования в группе амлодипина по сравнению с группой атенолола не было отмечено статистически значимого снижения основного показателя частоты развития несмертельного ИМ (включая так называемый бессимптомный ИМ) и смертности от ИБС (отношение риска 0,90; p = 0,11), однако статистически значимо снижался риск развития инсульта на 23%. Такое различие могло быть обусловлено более низким уровнем АД в группе амлодипина по сравнению с группой атенолола в среднем на 2,7 и 1,9 мм рт. ст. соответственно, которое было еще более выраженным в течение первого года терапии. Полученные результаты могли быть обусловлены и тем, что атенолол применялся 1 раз в сутки и/или применением относительно невысокой дозы тиазидного диуретика, который добавляли к бета-блокатору в случае необходимости достижения желаемого уровня АД.
После опубликования результатов исследования ASCOT было выполнено несколько метаанализов, результаты которых повлияли на изменения в рекомендациях по ограничению использования бета-блокаторов в лечении АГ [11, 12]. Следует отметить, что сходное отсутствие доказательств эффективности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) для первичной профилактики осложнений ССЗ у больных АГ моложе 55 лет не стало основанием для исключения препаратов этого класса из списка средств первого ряда для лечения АГ в Британских рекомендациях 2006 г. по лечению АГ [12].
Хотя мнение о том, что бета-блокаторы не следует считать препаратами первого ряда при лечении неосложненной или хорошо поддающейся лечению АГ, использование препаратов этого класса может быть обоснованным у больных с осложненной или недостаточно эффективно леченной АГ. Следует отметить отсутствие достаточных оснований для экстраполяции данных, полученных при оценке эффективности атенолола для первичной профилактики осложнений АГ, на другие препараты этого класса. Необходимо учитывать, что во всех клинических испытаниях бета-блокаторов, в которых не было отмечено их положительного эффекта на частоту развития неблагоприятных клинических исходов, использовали атенолол и метопролол. Можно ли добиться снижения риска развития таких исходов осложнений при использовании более современных бета-блокаторов, пока не установлено.
Роль бета-блокаторов в лечении осложненной и/или плохо поддающейся лечению артериальной гипертонии
Вопросы, обсуждаемые выше, касались роли применения бета-блокаторов при лечении неосложненной и хорошо поддающейся лечению АГ. Однако нередко возникают клинические ситуации, при которых показано использование бета-блокаторов. Согласно последнему варианту рекомендаций по лечению АГ Европейского общества по лечению АГ и Европейского общества кардиологов [13] в следующих случаях у больных с АГ показано применение бета-блокаторов: ранее перенесенный ИМ, наличие стенокардии, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и постоянная форма фибрилляции предсердий. Таким образом, роль бета-блокаторов в лечении больных АГ определяется тем, на каком этапе сердечно-сосудистого континуума находился больной: в начале континуума обоснованность применения бета-блокаторов приближается к нулю, а по мере его развития постепенно доходит до 100%.
При выборе бета-блокатора в качестве антигипертензивного препарата у больных с высоким риском развития осложнений ССЗ, учет характеристик конкретного препарата, по-видимому, имеет большее значение, чем при выборе ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина II или дигидропиридинового антагониста кальция длительного действия. Хотя во всех случаях выбор препарата определяется его фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками, а также доказательными данными о его клинической эффективности, считается, что для ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и дигидропиридиновых антагонистов кальция существует эффект, определяемый принадлежностью препарата к определенному классу. Напротив, бета-блокаторы существенно различаются по своим характеристикам и клинической эффективности. В настоящее время при использовании бета-блокаторов для лечения и профилактики осложнений ССЗ предпочтение отдается современным препаратам, к которым можно отнести карведилол — неселективный бета-блокатор с альфа-блокирующим действием, а также селективные бета1-блокаторы метопролол и бисопролол. Результаты крупных РКИ свидетельствовали о том, что применение этих трех препаратов приводит к снижению смертности больных с ХСН и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [14–16]. Кроме того, к эффективным бета-блокаторам относят также небиволол и бетаксолол, которые по своим характеристикам (липофильность, длительность действия) соответствуют критериям современных бета-блокаторов. Учитывая, что в литературе в большей степени представлены данные об эффективности карведилола, метопролола, бисопролола и небиволола, остановимся подробнее на возможностях, которые предоставляет терапия бетаксололом.
Антигипертензивная эффективность бетаксолола. Бетаксолол относится к жирорастворимым бета-блокаторам, но, в отличие от большинства других жирорастворимых препаратов этого класса, для него не характерен выраженный метаболизм первого прохождения через печень. Последнее определяет высокую биодоступность бетаксолола после его приема и низкую вариабельность концентрации препарата в крови, что обусловливает отсутствие необходимости в индивидуальном подборе дозы [17]. Длительность действия бетаксолола обеспечивается длительным периодом полувыведения, который достигает 14–22 ч и превышает таковую у большинства бета-блокаторов [17].
При сравнении антигипертензивной эффективности применения бетаксолола по 10–40 мг/сут (n = 71) и атенолола по 25–100 мг/сут (n = 75) у больных со слабовыраженной и умеренной АГ в ходе выполнения РКИ продолжительностью 24 нед нормализация диастолического АД была достигнута у 72% и 52% больных соответственно (p 2 ; сахарный диабет 2-го типа у 26, или 10,8%, больных). Продолжительность наблюдения достигала 12 нед. До конца исследования наблюдались 204 (82,6%) больных. Уровень систолического АД снижался в среднем со 154,4 ± 11,4 до 125,7 ± 9,9 мм рт. ст., а уровень диастолического АД с 92,7 ± 7,4 до 78,0 ± 6,4 мм рт. ст., частота сердечных сокращений с 79,7 ± 10,8 до 63,1 ± 6,3 уд/мин. Через 12 нед у 87,4% больных был достигнут желаемый уровень АД. Следует отметить, что в ходе наблюдения отмечалась метаболическая нейтральность применения бетаксолола. Концентрация в крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и холестерина липопротеинов высокой плотности на фоне приема бетаксолола статистически значимо не изменились. Таким образом, если у больных АГ и климактерическим синдромом возникает необходимость в применении бета-блокатора, имеются основания для применения в таких ситуациях бетаксолола, применение которого не только эффективно для снижения уровня АД, но и не приводит к отрицательному влиянию на метаболические показатели.
Данные об эффективности применения бетаксолола у больных с хронической сердечной недостаточностью. Хотя эффективность применения батаксолола при ХСН не изучалась в крупных РКИ, учтивая результаты двойного слепого исследования BETACAR (Betaxolol versus carvedilol in chronic heart failure) [22], можно предполагать, что прием бетаксолола оказывает положительное влияние на состояние больных с ХСН. В исследование BETACAR были включены 255 больных с ХСН II–III функционального класса по классификации NYHA, которых распределяли в группы приема карведилола по 25 мг 2 раза в сутки (n = 131) или бетаксолола по 20 мг 1 раз в сутки (n = 124) в течение 8 мес. Эффективность терапии оценивали с помощью основного показателя степени увеличения ФВ ЛЖ. Отмечали одинаковое увеличение ФВ ЛЖ в группе карведилола (с 30 до 43%) и в группе бетаксолола (с 31 до 43%). В группе карведилола и группе бетаксолола комбинированный показатель смертности от заболеваний сердца и частоты повторных госпитализаций статистически значимо не различался и достигал 13 и 15% соответственно, в одинаковой степени увеличивалась проходимое за 6 мин расстояние (на 63 и 61 м соответственно), а также не было различий между группами в выраженности улучшения качества жизни, которое оценивали с помощью Миннесотского вопросника. Не отмечали и различий в выраженности снижения ЧСС между группой карведилола и группой бетаксолола (ЧСС снижалась на 13,1 и 13,6 уд/мин соответстсвенно). Таким образом, применение бетаксолола у больных с ХСН на фоне сниженной ФВ ЛЖ оказалось не менее эффективным по сравнению с приемом карведилола для улучшения переносимости физических нагрузок и увеличения ФВ ЛЖ.
Данные об эффективности применения бетаксолола при стенокардии. Проблема выбора эффективного противоишемического препарата представляется важной у многих больных АГ, поскольку среди них высока распространенность ИБС. Так, в ходе выполнения обсервационного исследования, включавшего 1244 больных АГ, было установлено, что примерно у 20% из них по данным суточного мониторирования ЭКГ выявлялось горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии [23]. Причем почти в 90% случаев ЭКГ признаки ишемии миокарда не сопровождались болевыми ощущениями в грудной клетке.
Очевидно, что одним из наиболее важных свойств оптимального бета-блокатора для лечения ИБС следует считать длительность действия, которое обеспечит стойкую блокаду бета-адренорецепторов в течение суток. В такой ситуации длительность действия бетаксолола может оказаться полезным свойством, которое может повлиять на выбор именно этого препарата.
В ходе выполнения РКИ, включавшего 120 амбулаторных больных со стенокардией напряжения, ранее не получавших бета-блокаторы, сравнивали эффективность приема бетаксолола по 20 мг 1 раз в сутки или метопролола тартрата по 50 мг 2 раза в сутки в течение 8 нед [24]. В задачи исследования входила не только оценка эффективности терапии и влияние на качество жизни, но и определяемая с помощью электронных приборов степень соблюдения предписанного режима терапии (основной показатель). В группе бетаксолола по сравнению с группой метопролола статистически значимо выше была степень соблюдения предписанного режима терапии в целом (86,5 ± 21,3 и 76,1 ± 26,3% соответственно; p
Выводы
Таким образом, хотя в целом показания к применению бета-блокаторов для лечения больных с неосложненной АГ уменьшились, но в тех случаях, когда больной находится на более выраженных стадиях сердечно-сосудистого континуума, то есть у больных с осложненным течением АГ, или при недостаточно эффективно леченной АГ, роль бета-блокаторов остается достаточно высокой. При выборе бета-блокатора в такой ситуации предпочтение следует отдавать более современным представителям этого класса препаратов — карведилолу, бисопрололу, метопрололу, небивололу и бетаксололу.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
1 Приведенные дозы основываются на личном опыте автора. Согласно инструкции по применению бетаксолола, допустимая максимальная суточная доза составляет 20 мг.
2 Данное показание для применения бетаксолола не зарегистрировано.
С. Р. Гиляревский, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
Бета-адреноблокаторы III поколения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований.
Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований. Необходимость включения бета-адреноблокаторов в программу лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) очевидна: за последние 50 лет кардиологической клинической практики бета-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), метаболическом синдроме (МС), а также при некоторых формах тахиаритмий. Традиционно в неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ начинают с бета-адреноблокаторов и диуретиков, снижающих риск развития инфаркта миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения и внезапной кардиогенной смерти.
Концепция опосредованного действия лекарственных средств через рецепторы тканей различных органов была предложена N.?Langly в 1905 г., а в 1906 г. H.?Dale подтвердил ее в практике.
В 90-е годы было установлено, что бета-адренорецепторы подразделяются на три подтипа:
Способность блокировать влияние медиаторов на бета1-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу кардиомиоцитов с уменьшением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) определяют основные кардиотерапевтические эффекты бета-адреноблокаторов.
Антиишемический эффект бета-адреноблокаторов объясняется снижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и силы сердечных сокращений, возникающих при блокировании бета-адренорецепторов миокарда.
Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма сердечной деятельности.
Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов, основанное на их способности уменьшать адренергическое влияние на сердце, приводит к:
Бета-адреноблокаторы повышают порог возникновения фибрилляции желудочков у больных острым ИМ и могут рассматриваться как средства профилактики фатальных аритмий в остром периоде ИМ.
Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:
Препараты из группы бета-адреноблокаторов отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, а также по продолжительности действия.
Влияние на бета2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к их применению (бронхоспазм, сужение периферических сосудов). Особенностью кардиоселективных бета-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большое сродство к бета1-рецепторам сердца, чем к бета2-адренорецепторам. Поэтому при использовании в небольших и средних дозах эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных препаратов. Индекс ci/бета1 к ci/бета2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 — для атенолола и бетаксолола, 1:20 — для метопролола, 1:75 — для бисопролола (Бисогамма). Однако следует помнить, что селективность дозозависима, она снижается с повышением дозы препарата (рис. 1).
В настоящее время клиницисты выделяют три поколения препаратов с бета-блокирующим эффектом.
I поколение — неселективные бета1- и бета2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол), которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов, сосудистой стенки, миометрия, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.
II поколение — кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), благодаря высокой селективности в отношении бета1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении и убедительной доказательной базой долгосрочного прогноза жизни при лечении АГ, ИБС и ХСН.
В середине 1980-х годов на мировом фармацевтическом рынке появились бета-адреноблокаторы III поколения с низкой селективностью к бета1, 2-адренорецепторам, но с сочетанной блокадой альфа-адренорецепторов.
Препараты III поколения — целипролол, буциндолол, карведилол (его дженерический аналог с брендовым названием Карведигамма®) обладают дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет блокады альфа-адренорецепторов, без внутренней симпатомиметической активности.
В 1982–1983 годах в научной медицинской литературе появились первые сообщения о клиническом опыте применения карведилола при лечении ССЗ.
Ряд авторов выявили протективное действие бета-адреноблокаторов III поколения на клеточные мембраны. Это объясняется, во-первых, ингибированием процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран и антиоксидантным действием бета-блокаторов и, во-вторых, снижением влияния катехоламинов на бета-рецепторы. Некоторые авторы связывают мембранстабилизирующее действие бета-блокаторов с изменением проводимости натрия через них и ингибированием ПОЛ.
Указанные дополнительные свойства расширяют перспективы применения данных лекарственных средств, поскольку нивелируют характерное для первых двух поколений отрицательное влияние на сократительную функцию миокарда, углеводный и липидный обмен и в то же время обеспечивают улучшение перфузии тканей, позитивное влияние на показатели гемостаза и уровень оксидативных процессов в организме.
Карведилол метаболизируется в печени (глюкуронирование и сульфатация) с помощью ферментной системы цитохрома Р450, с использованием семейства ферментов — CYP2D6 и CYP2C9. Антиоксидантное действие карведилола и его метаболитов обусловлено наличием в молекулах карбазольной группы (рис. 2).
Метаболиты карведилола — SB 211475, SB 209995 угнетают ПОЛ в 40–100 раз активнее, чем сам препарат, а витамин Е — примерно в 1000 раз.
Применение карведилола (Карведигаммы®) при лечении ИБС
Согласно результатам целого ряда завершенных многоцентровых исследований, бета-адреноблокаторы оказывают выраженный антиишемический эффект. Необходимо отметить, что антиишемическая активность бета-адреноблокаторов соизмерима с активностью антагонистов кальция и нитратов, но, в отличие от этих групп, бета-адреноблокаторы не только улучшают качество, но и увеличивают продолжительность жизни пациентов с ИБС. Согласно результатам метаанализа 27 многоцентровых исследований, в которых приняло участие более 27 тыс. человек, селективные бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности у больных с острым коронарным синдромом в анамнезе снижают риск развития повторного ИМ и смертность от инфаркта на 20% [1].
Однако не только селективные бета-адреноблокаторы положительно влияют на характер течения и прогноз у пациентов с ИБС. Неселективный бета-адреноблокатор карведилол также продемонстрировал очень хорошую эффективность у больных со стабильной стенокардией. Высокая антиишемическая эффективность данного препарата объясняется наличием дополнительной альфа1-блокирующей активности, способствующей дилятации коронарных сосудов и коллатералей постстенотической области, а значит — улучшению перфузии миокарда. Кроме того, карведилол обладает доказанным антиоксидантным эффектом, связанным с захватом свободных радикалов, высвобождающихся в период ишемии, что обусловливает его дополнительное кардиопротекторное действие. Одновременно карведилол блокирует апоптоз (программируемая смерть) кардиомиоцитов в зоне ишемии, сохраняя объем функционирующего миокарда. Как было показано, метаболит карведилола (ВМ 910228) обладает меньшим бета-блокирующим эффектом, но является активным антиоксидантом, блокируя перекисное окисление липидов, «отлавливая» активные свободные радикалы OH–. Этот дериват сохраняет инотропный ответ кардиомиоцитов на Ca++, внутриклеточная концентрация которого в кардиомиоците регулируется Ca++-насосом саркоплазматического ретикулума. Поэтому карведилол оказывается более эффективным в лечении ишемии миокарда через ингибирование повреждающего действия свободных радикалов на липиды мембран субклеточных структур кардиомиоцитов [2].
Благодаря этим уникальным фармакологическим свойствам, карведилол может превосходить традиционные бета1-селективные адреноблокаторы в плане улучшения перфузии миокарда и способствовать сохранению систолической функции у больных ИБС. Как показано Das Gupta et al., у больных с дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ИБС, монотерапия карведилолом снижала давление наполнения, а также увеличивала фракцию выброса (ФВ) ЛЖ и улучшала показатели гемодинамики, при этом не сопровождаясь развитием брадикардии [3].
Согласно результатам клинических исследований у больных хронической стабильной стенокардией, карведилол снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, а также увеличивает ФВ в покое. Сравнительное исследование карведилола и верапамила, в котором принимало участие 313 пациентов, показало, что, по сравнению с верапамилом, карведилол в большей степени уменьшает ЧСС, систолическое АД и произведение ЧСС ´ АД при максимально переносимой физической нагрузке. Более того, карведилол обладает более благоприятным профилем переносимости [4].
Важно, что карведилол, по-видимому, более эффективен при лечении стенокардии, чем обычные бета1-адреноблокаторы. Так, в ходе 3-месячного рандомизированного многоцентрового двойного слепого исследования карведилол напрямую сравнивали с метопрололом у 364 пациентов со стабильной хронической стенокардией. Они принимали карведилол по 25–50 мг два раза в сутки или метопролол по 50–100 мг два раза в сутки [5]. В то время как оба препарата продемонстрировали хорошее антиангинальное и противоишемическое действие, карведилол более значительно увеличивал время до депрессии сегмента ST на 1 мм при физической нагрузке, чем метопролол. Переносимость карведилола была очень хорошей, и, что важно, при увеличении дозы карведилола не произошло заметных изменений типов нежелательных явлений.
Примечательно, что карведилол, не обладающий, в отличие от других бета-адреноблокаторов, кардиодепрессивным действием, улучшает качество и продолжительность жизни пациентов с острым ИМ (CHAPS) [6] и постинфарктной ишемической дисфункцией ЛЖ (CAPRICORN) [7]. Многообещающие данные были получены в ходе исследования Carvedilol Heart Attack Pilot Study (CHAPS) — пилотного исследования влияния карведилола на развитие ИМ. Это было первое рандомизированное исследование, в котором сравнивали карведилол с плацебо у 151 больного после острого ИМ. Лечение начинали в течение 24 часов с момента появления болей в грудной клетке, а дозу препарата увеличивали до 25 мг два раза в сутки. Главными конечными точками исследования были функция ЛЖ и безопасность препарата. Больных наблюдали в течение 6 месяцев с момента начала заболевания. Согласно полученным данным, частота развития серьезных кардиальных событий уменьшилась на 49%.
Полученные в ходе исследования CHAPS эхографические данные 49 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (
А. М. Шилов*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мельник*, доктор медицинских наук, профессор
А. Ш. Авшалумов**
*ММА им. И. М. Сеченова, Москва
**Клиника Московского института кибернетической медицины, Москва