Чем заменить ганатон при гэрб

Лечение больных с дисфониями при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Среди важных проблем оториноларингологии одно из основных мест занимает снижение заболеваемости лиц голосоречевых профессий и их возвращение к полноценной трудовой деятельности.

Среди важных проблем оториноларингологии одно из основных мест занимает снижение заболеваемости лиц голосоречевых профессий и их возвращение к полноценной трудовой деятельности. Заболевания голосового аппарата влекут за собой не только значительное увеличение дней нетрудоспособности, но и нередко приводят к профессиональной непригодности больных.

Всесторонние исследования этиологии, патогенеза и клиники голосовых расстройств, проведенные в последнее время, внесли некоторые коррективы и обогатили наши представления о природе этих заболеваний. Нарушения голоса стали рассматриваться не как локальное поражение, а как заболевание организма с вовлечением в процесс многих органов и систем.

Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительной распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во всем мире. На протяжении последних десятилетий ГЭРБ стабильно диагностируется у 40% взрослого населения, и данная цифра не имеет тенденции к снижению [10].

Большинство ученых рассматривает ГЭРБ как кислотозависимое заболевание, возникающее на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и проявляющееся снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, замедлением пищеводного клиренса, ослаблением пропульсивной активности желудка, патологическим воздействием рефлюксата [1].

Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных или функциональных нарушений [5].

Клинические проявления ГЭРБ, ее течение и прогноз зависят от продолжительности контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода. Немаловажная роль отводится непосредственно составу содержимого, поступающего в пищевод. В 20% случаев рефлюксат имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденогастральным рефлюксом. В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера. Ведущая роль в патогенезе развития ГЭРБ в конечном итоге отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, а нарушению моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны [7].

Характерными для ГЭРБ симптомами являются: изжога, отрыжка, боли за грудиной, икота, рвота, чувство раннего насыщения, метеоризм. В клинической практике ГЭРБ может проявляться как типичными, так и экстраэзофагеальными симптомами, причем данная патология не только маскируется различными внеэзофагеальными жалобами, но и провоцирует развитие целого ряда заболеваний [4].

Многочисленными исследованиями подтверждено развитие бронхиальной астмы у пациентов, страдающих ГЭРБ. В ночное время патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) рассматривается как триггер приступов астмы. Уменьшение частоты глотательных движений во сне усугубляет действие рефлюксата, что обусловливает развитие бронхоспазма как за счет микроаспирации, так и за счет включения нейрорефлекторных механизмов. В этом отношении показательно крупное когортное популяционное исследование, начатое в 1971 г. и охватившее 8513 пациентов. При данном наблюдении было достоверно доказано, что у пациентов с исходным диагнозом ГЭРБ в течение 20 лет были отмечены различные бронхолегочные проявления, в том числе и «рефлюксиндуцированная бронхиальная астма» [8, 11].

Патологические изменения полости рта при ГЭРБ также нельзя отнести к категории редких. Поражение полости рта у пациентов с ГЭРБ зависит от степени ацидификации слюнной жидкости. В этих случаях слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку и твердые ткани зубов (стоматит, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит) [2].

В некоторых случаях патологический рефлюкс провоцирует рефлекторное развитие приступа стенокардии и аритмии. Возникновение загрудинных болей при физической нагрузке и сочетание их с изжогой свидельствуют о сочетанной патологии [3].

В оториноларингологии к рефлюксиндуцированной патологии по данным различных авторов могут относиться следующие заболевания и синдромы: хронический фарингит, хронический средний отит, хронический гайморит, ронхопатия, хронический ларингит, доброкачественные новообразования гортани, ларингоспазм и чувство «комка» в горле [6, 9].

Тесная топографическая взаимосвязь верхнего анатомического сужения пищевода и гортаноглотки предопределяет участие патологии проксимального отдела пищеварительного тракта в патогенезе некоторых нарушений голоса, поскольку эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию рефлюксата и менее защищен по сравнению с пищеводом.

Большинство пациентов, страдающих ГЭРБ и обращающихся к фониатру, не имеют патогмоничных жалоб. Отсутствуют изжога, отрыжка, боли за грудиной, икота. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей несколько некорректное название «фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР)», причиной которого является желудочно-кишечное содержимое, проникающее в гортаноглотку через верхний пищеводный сфинктер. При проведении жесткой эндоларингоскопии и микроларингоскопии ФЛР проявляется в виде отека, инфильтрации и гиперемии слизистой оболочки межчерпаловидной области.

На рис. 1 представлена эндофотография пациентки с задним ларингитом, обусловленным ФЛР. Хорошо видны изменения в межчерпаловидной области и практически интактные голосовые складки.

Данная работа посвящена анализу собственных наблюдений по изучению клинических особенностей и лечения пациентов с нарушениями голоса при ГЭРБ в условиях ЛОР-клиники.

В данной статье анализируются данные обследования и лечения 983 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет, страдающих различными нарушениями голоса, за период с декабря 2007 г. по декабрь 2009 г.

Для постановки диагноза пациенту с голосовым расстройством нами применялись следующие методы исследования гортани: микроларингоскопия и видеоларингоскопия. Видеоэндоскопия с фотодокументированием и архивированием осуществлялась с помощью жесткого эндоларингеального эндоскопа 70° и соответствующей аппаратуры. Видеоэндоскопия и мироларингоскопия проводились как во время консультативного приема, так и для контроля качества осуществляемого лечения.

Все находившиеся под нашим наблюдением пациенты были распределены по нозологическим формам следующим образом: хронический гиперпластический ларингит (230), полиповидный отек голосовых складок Рейнке–Гайека (210), полипы голосовых складок (70), узелки голосовых складок (120), кисты голосовых складок (18), контактные гранулемы (64), функциональные нарушения голоса (78), субатрофический ларингит с голосовой бороздкой (12), парезы и параличи гортани (56), папилломатоз гортани (82), задний ларингит (43).

У всех больных с хроническим гиперпластическим ларингитом (простая инфильтративная форма, диффузно-инфильтративная форма с очагами плоского кератоза, диффузный папиллярный или очаговый кератоз с наличием гиперплазий в виде гранулем и полиповидных утолщений) были диагностированы признаки ФЛР в межчерпаловидной области.

Изменение слизистой оболочки межчерпаловидной области при ГЭРБ и постоянная голосовая нагрузка приводят и к развитию контактных гранулем гортани. У всех наших пациентов с указанной патологией были отмечены признаки заднего ларингита (рис. 2). Выявленное грибовидное образование серо-красного цвета в области вокального отростка черпаловидного хряща у подавляющего большинства наших больных располагалось на стороне, соответствующей «привычной позе» сна, что лишний раз свидетельствует о патогенной роли «кислотной дорожки» в развитии заболевания.

Функциональные заболевания гортани являются синдромо-сходной патологией с задним ларингитом, обусловленным ФЛР. Данную категорию больных также, как и при функциональных нарушениях голоса, беспокоят чувство «комка» в горле, охриплость, усиливающаяся при речевой или вокальной нагрузке. При ларингоскопическом исследовании за счет инфильтрации и отека слизистой оболочки в межчерпаловидной области при фонации происходит недосмыкание голосовых складок, и недостаточно опытный специалист зачастую расценивает указанную патологию голоса как фононевроз.

Таким образом, у всех больных с хроническим гиперпластическим ларингитом и контактными гранулемами голосовых складок отмечены изменения в межчерпаловидной области, что не только указывает на участие ГЭРБ в патогенезе указанной патологии, но и обусловливает упорное длительное течение заболевания со стойкостью ко всем видам медикаментозного, а также хирургического лечения.

Задние ларингиты являются сугубо экстрафарингеальными проявлениями ГЭРБ, и знание особенностей клиники вышеописанной патологии позволяет в сжатые сроки не только диагностировать заболевание, но и вовремя назначить соответствующее обследование и лечение.

Комплексная лечебная программа голосовых расстройств включала в себя лекарственную терапию, эндоларингеальную микрохирургию, коблационную хирургию, фонопедию и физиотерапию. Выбор лечебных воздействий и их сочетание проводились дифференцировано с учетом стадии заболевания, этиопатогенетических и клинических особенностей, а также личностных характеристик больного.

В условиях ЛОР-клиники в рамках применяемого нами комплексного лечебного метода и в качестве начального этапа терапии ГЭРБ использовались препараты, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики). Назначение прокинетиков производилось с учетом того обстоятельства, что ключевым этиологическим фактором развития ГЭРБ, согласно классификации ВОЗ, является нарушение моторно-эвакуационной функции гастроэзофагальной зоны.

Ганатон — новый препарат для восстановления тонуса и улучшения координации в работе пищеварительной системы, применяется нами уже в течение двух лет. Активным веществом Ганатона является итоприд. При приеме внутрь Ганатон вызывает блокаду D2-допаминовых рецепторов, ингибирование ацетилхолинестеразы, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию желудочного содержимого, нормализует внутрижелудочное давление и предотвращает заброс содержимого в гортаноглотку. Использование итоприда предпочтительнее из-за минимального спектра побочных эффектов в терапевтическом диапазоне доз (50 мг, три раза в сутки), что отличает его от прокинетиков, применяемых ранее, а лечение функциональных расстройств гастродуоденальной зоны должно быть длительным, не менее месяца. Безопасность и высокая эффективность подтверждена многочисленными мультицентровыми исследованиями [12].

В соответствии с биологическим действием Ганатона, препарат назначался всем пациентам с расстройством голоса и клиническими проявлениями ГЭРБ в гортани (571 пациент из 983) по 50 мг 3 раза в сутки до еды в течение 4 недель. В дальнейшем для специализированной диагностики и профилактики пациенту настоятельно рекомендовали обратиться к гастроэнтерологу.

На рис. 3 и рис. 4 хорошо видна динамика медикаментозного купирования воспалительного процесса в гортани и межчерпаловидной области у пациента с обострением хронического гиперпластического ларингита на фоне ГЭРБ. В комплексной терапии использовался Ганатон по общепринятой схеме.

Анализируя приведенные данные, можно отметить, что у пациентов с хронической воспалительной патологией гортани гастроэзофагеальный рефлюкс является не только одной из причин развития заболевания, но и обусловливает его длительное, упорное течение.

Применение Ганатона в комплексном лечении всех видов нарушений голоса на фоне ГЭРБ и ФЛР является патогенетически обоснованным. Препарат позволяет в достаточно сжатые сроки устранить воспалительные явления в межчерпаловидной области и предотвратить рецидивы.

Литература

Е. В. Демченко, кандидат медицинских наук
Г. Ф. Иванченко, доктор медицинских наук, профессор
Э. А. Кочесокова
Е. П. Олейник

ООО «ЛОР-клиника профессора Г. Ф. Иванченко», Москва

Источник

Эффективность применения препарата Ганатон в лечении больных ГЭРБ

О.Н. Минушкин, Ю.Н. Лощинина
УНМЦ управления делами Президента РФ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является заболеванием, обусловленным нарушением перистальтики органов эзофагогастродуоденальной зоны, часто повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, удлинением времени экспозиции рефлюктата в пищеводе, приводящих к повреждению дистальной части пищевода.

Из определения болезни видно, что основным патогенетическим механизмом, формирующим условия для раздражения, воспаления, повреждения слизистой, является расстройство моторики. Тем не менее, основным направлением терапии, используемым в лечении ГЭРБ, является блокада желудочной секреции. Это связано в значительной степени с тем, что эффективных препаратов, восстанавливающих нарушенную перистальтику, до настоящего времени не было, а те, которые присутствовали на фармакологическом рынке, обладали значительным количеством побочных эффектов.

Следует отметить, что в клинической практике блокада желудочной секреции не всегда эффективно решает задачу контроля над симптомами ГЭРБ. В таких случаях (а это, например, сочетание изжоги с симптомами диспепсии, резистентность к ингибиторам протонной помпы или ночные прорывы кислотности на фоне терапии этими препаратами, щелочной рефлюкс и др.) значение восстановления нормальной двигательной функции пищевода и желудка увеличивается.

В 2007 году в России зарегистрирован новый прокинетик с комбинированным механизмом действия – Ганатон (Ganaton – своеобразная аббревиатура от «gastric natural tone», т.е. восстанавливающий нормальный тонус желудка; международное название – итоприда гидрохлорид).

Ганатон (итоприда гидрохлорид) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации.

Ганатон обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, включая головной и спинной мозг. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р 450.

Взрослым Ганатон назначают внутрь по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг.

В Японии, где Ганатон (итоприда гидрохлорид) применяется с 1995 г., было проведено многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование эффективности применения в течение 2 недель у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии. Итоприд гидрохлорида назначался в дозе 50 мг 3 раза в сутки (у 111 пациентов), цизаприд – в дозе 2,5 мг 3 раза в сутки (у 114 пациентов) (3). Умеренное или значительное клиническое улучшение наблюдалось у 79,3% больных, получавших итоприда гидрохлорид, и у 71,9% пациентов, получавших цизаприд. Авторы сделали вывод о высокой эффективности применения итоприда гидрохлорида в лечении больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии. Был отмечен также хороший эффект итоприда гидрохлорида у больных хроническим гастритом с сопутствующими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2), а также у пациентов с диабетическим гастропарезом (5).

Во всех клинических исследованиях Ганатон (итоприда гидрохлорид) зарекомендовал себя как препарат, характеризующийся хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Основными побочными эффектами при приеме итоприда гидрохлорида явились: диарея (0,7% случаев), боли в животе (0,3%), головная боль (0,3%). Проведенные постмаркетинговые исследования подтвердили безопасность итоприда гидрохлорида (1). Результаты применения этого препарата более чем у 10 млн больных не выявили ни одного случая удлинения интервала Q-T. При назначении препарата в обычных терапевтических дозах повышение уровня пролактина в крови встречается редко.

На специальном симпозиуме по лечению функциональной диспепсии, который проходил в 2005 г. в Монреале в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Ганатон (итоприда гидрохлорид) был охарактеризован как высокоэффективный и безопасный представитель нового класса прокинетиков, который может с успехом применяться при лечении функциональной диспепсии, а в будущем, возможно, займет важное место и в лечении других гастроэнтерологических заболеваний, протекающих с нарушением двигательной функции желудка (идиопатического гастропареза, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и др.) (4).

На кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ в период с апреля по июнь 2008 г. Было проведено изучение клинического применения, предусматривающее курсовое лечение Ганатоном по стандартной схеме в течение 4 недель больных ГЭРБ.

Цель изучения – оценка эффективности 4-недельного курса терапии Ганатоном в стандартном режиме в купировании симптомов ГЭРБ и влияния на качество жизни больных, а также на тонус ВНС (устранение дисфункции по симпатическому и парасимпатическому типу).

Критериями включения больных явились: наличие у пациентов умеренной или сильной изжоги (≥ 2 баллов по шкале Лайкерта), по крайней мере 1-2 раза в неделю, наличие дисфункции ВНС по симпатическому или парасимпатическому типу.

Всего к изучению было принято 20 пациентов мужского пола с ГЭРБ 0 – I стадии, в возрасте от 20 до 25 лет (средний возраст 22,8 ± 0,33 года), соответствующих критериям включения.

Перед включением проводились клинический анализ крови и мочи, ЭГДС. До и после лечения оценивали интенсивность и частоту симптомов, эндоскопическую картину у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ и уровень качества жизни по данным опросника SF-36 и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Больные принимали Ганатон в дозе 1 таблетка 3 раза в день, за 15 минут до приема пищи в течение 25 дней.

Тип течения ГЭРБ имел рецидивирующий характер в 100% случаев. Средняя продолжительность ЭНРБ (эндоскопически негативной рефлюксной болезни) составляла 3,4 ± 0,65 лет.

Все пациенты на момент включения в группу лечения испытывали изжогу и другие симптомы ГЭРБ, значительно ухудшающие качество жизни.

Изжога оценивалась с помощью расчетного показателя в баллах (таблица 1).

Среднее значение изжоги составляло 7,0 ± 0,2 балла.

Эндоскопическая характеристика больных до начала лечения представлена в таблице 2.

Таблица 1. Оценка изжоги изученных больных

Таблица 2. Результаты эндоскопического исследования до начала терапии

Исследование вегетативного статуса проводилось по данным специального вопросника (Вейн А.М., 1993 г.), объективного осмотра и по вычислению индекса Кердо: ВИ = (1 – Д/Р) × 100,

где ВИ – вегетативный индекс; Д – диастолическое давление; Р – частота сердечных сокращений в 1 минуту.

Результаты лечения больных

На фоне проводимой монотерапии препаратом Ганатон изжога уменьшилась на 1 и более баллов к 7 ± 0,62 дню лечения у всех больных и была полностью купирована на 8,5 ± 1,1 день терапии в 90% случаев. У 2 пациентов купирования симптомов ГЭРБ (изжога, отрыжка воздухом) по окончании терапии не наступило. Это может быть связано с тем, что механизм формирования клинических проявлений у них был иным – не связанным с расстройством моторики.

У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ (6 пациентов) после окончания терапии проводилась контрольная ЭГДС, при которой была выявлена полная эпителизация эрозий пищевода в 100% случаев.

При оценке самочувствия визуальноаналоговой шкалы исходные данные ВАШ составили 6,8 ± 0,38 см, после курсовой терапии – 8,7 ± 0,19 см (р
График 1. Динамика самочувствия пациентов (оценка по ВАШ) до и после лечения

Было получено отчетливое влияние на вегетативный статус, что выражается в улучшении клинической симптоматики. Так, вегетативный индекс Кердо у пациентов с дисфункцией нервной системы по парасимпатическому типу до лечения составил 15,3 ± 1,8, после лечения – 13,1 ± 0,9. У пациентов с дисфункцией ВНС по симпатическому типу индекс Кердо до лечения – 12,4 ± 1,8, после лечения – 11,2 ± 1,2. Результаты представлены в графике 2.

График 2. Динамика вегетативного индекса Кердо до и после лечения Ганатоном

Динамика уровня качества жизни по данным опросника SF-36 показала, что среди показателей физического компонента здоровья (график 3) достоверно улучшились ролевое функционирование (RP), интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH). Среди показателей психологического компонента здоровья (график 4) наблюдалось достоверное улучшение жизненной активности (VT), социального (SF) и ролевого (RE) функционирования, психического здоровья (MHn).

График 3. Динамика уровня качества жизни (физическое здоровье) по данным опросника SF-36

График 4. Динамика уровня качества жизни (психическое здоровье) по данным опросника SF-36

Оценка безопасности и п ереносимости препарата Ганатон

За время лечения каких-либо побочных эффектов зарегистрировано не было. Препарат хорошо переносился и не вызывал органолептических неудобств.

Обсуждение

Изучена эффективность лечения 20 больных ГЭРБ (у 70% – НЭРБ, у 30% – эрозивный вариант). Больные характеризовались выраженным клиническим вариантом болезни (интенсивность изжоги составила 7 баллов), снижен уровень качества жизни; изменен вегетативный статус (поровну с преобладанием симпатического и парасимпатического отделов ВНС), причем у больных с преобладанием парасимпатического отдела – фиксировались более выраженные изменения слизистой пищевода – эрозивные и катаральные.

Больные получали только Ганатон и непродолжительным курсом (25 дней), при этом в обычные сроки были купированы клинические проявления и наступала эпителизация эрозий. Ни один больной ни потребовал усиления терапии антацидами или блокаторами секреции.

Эти результаты вселяют надежду, что новый (для нашей страны) прокинетик Ганатон может занять достойное место в лечении ГЭРБ.

Можно предположить, что для части больных Ганатон окажется препаратом выбора (не только в лечении, но и в поддержании ремиссии), для части – его использование поможет уменьшить дозу блокаторов секреции; сократить сроки лечения.

Препарат нуждается в дальнейшем изучении с целью определения его места в лечении наиболее распространенного гастроэнтерологического заболевания – ГЭРБ, которая и в условиях России становится болезнью № 1.

Выводы

Источник