Чем заменить канинсулин собаке
Диабет у собаки, какой инсулин использовать? Помогите!
Высылаю отсканированный анализ биохимии крови (остальные отсканированные не смогла прикрепить, внизу сообщения допишу). Собака визуально выглядит нормально, не вялая, врач сказала, что по результатам биохимии крови думала увидеть «пожелтевшую» собаку, но все в порядке.
Помогите, пожалуйста, может мы можем перейти на длинный инсулин, посоветуйте, пожалуйста, какой, доза и сколько раз колоть.
Наш врач будет только на след неделе, а актрапид не помогает, зря только собаку ночью поднимаем для уколов, время идет, а уровень сахара не снижается.
Еще врач сказала вскользь, что если уровень сахара не снизиться, то будем делать капельницы, но после 5 походов на эти инъекции у собаки уже психоз, а сегодня старый катетер вывалился, пока вставили новый- искололи все лапы, крови столько было, что мне самой плохо стало от увиденного. Пока не хочу больше водить собаку в эту клинику.
Клинический анализ крови : лейкоциты 11,8 (8,5-10,5 норма)
эритроциты 7,09 (5,2-8,4)
гемоглобин 248 (110-170)
гематокрит 50,4 (39-56)
сред объем эритроцитов 71,2 (62-72)
сред содержание гемоглобина в эритроците 34,9 (20-25)
сред концентрация гемоглобина 429 (300-380)
ширина распред эритроцитов 12,8 (11-15,5)
тромбоциты 230 (200-400)
ср объем тромбоцитов 9,8 (7-12)
ширина распред тромбоцитов 17,0
ср объем тромбоцитов 0,225
СОЭ 1 (2,0-5,0)
базофилы нет (0-1)
эозинофилы 8 (3-9)
нейтрофилы нет
лимфоциты 38 (21-40)
моноциты нет (1-5)
Панкреатическая липаза менее 200 мг/л (до 200 нормальнео функционирование поджелудочной)
УЗИ брюшной полости ( все в норме) кроме печени : умеренно увеличена, контуры ровные, структура паренхимы неоднородная, зернистость средняя, эхогенность повышена умеренно, капсула утолщена, подвижность при дыхательной экскурсии есть, очаговых изменений нет.
Сахарный диабет у Тимоши, 10 лет, канинсулин не помогает
немедленно сдать анализ мочи с микроскопией осадка
можно в чел.лабу как свою, брата, свата, не говоря что кошкина
Изучайте пока ВАЖНЫЕ темы вверху раздела..
как правильно кормить, как и куда колоть, как набирать..
тут есть список разрешенных консервов, не лечебных,(анимонда карни, Леонардо-в банках по 400гр экономически выгодны)
также тема Лизы Пирсон про натуру.
Зачем ждать когда канинсулин закончится?
чтобы чуток разбавить глюкозу можно залить теплого физраствора в холку
Может, можно заказать шприцы по интернету?
Для начала купите хотя бы несколько. В целях экономии можно делать несколько (до трех) инъекций одним шприцем. Некоторые кололи и большее число раз. Но шприц тупится, и инъекция может быть болезненной, а также приводить к липомам.
Посмотрите здесь, вроде доставка по всей России, 100штук стоят как у вас в аптеке 10.
http://www.diabet-shop.ru/product/shpricy-insulinovye-u-100-bd-micro-fine-plus-demi-03-ml-shag-05-edinic-igla-8-mm/
Заказала шприцы нужные, завтра пока несколько штук возьму.
Выкладываю наши замеры пока на канинсулине. Сразу объясню, редкие замеры у нас потому что доктор нам сказала, что мерить часто не надо, достаточно два раза в день для начала, затем один раз в день, а потом уже мерить только когда дозу увеличивали. Но когда выяснилось, что не помогает нам канинсулин, врач посоветовал искать ссылки в интернете или специалиста-эндокринолога, у кого есть реальный опыт лечения. Надеюсь, с Вашей помощью у нас все получится. Мы будем очень стараться делать все по Вашим советам.
Я бы уже сейчас прекратила колоть 6 ед, т.к. возможно кот находится в перманентном состоянии Эффекта Сомоджи.
У вас даже сегодня, когда вы понимаете, насколько это важно, нет ни одного замера(.
Не знаю даже, что к этому и добавить(.
Как можно скорее начинайте мониторинг. И переходите на левемир.
Касаемо переселений, трусости и всего прочего.
Каждый второй владелец (если не чаще) говорит о том, что их кот подвержен стрессу, трусоват и так далее и тому подобное.
Поверьте, по большей части это лишь представления о реальности, отличные от самой реальности).
Если вы укололись иглой от шприца
Следует сказать, что риск заражения инфекционными заболеваниями невелик, однако полностью заражение исключить нельзя. Травмы могут привести к таким заболеваниям, как ВИЧ-инфекция и вирусными гепатитами В и С.
Это может случиться при уборке лестничной площадки, выносе мусора в мусоропровод, при извлечении газет и писем из почтового ящика, проведении рукой по перилам (если они деревянные, были случаи), или просто случайно наступив на шприц, выброшенный после употребления наркотических веществ.
Наиболее часто обращаются молодые люди после посещения дискотек, ночных клубов, рок-концертов, массовых гуляний.
Маленькие дети, оставленные на несколько минут без присмотра, могут найти шприцы с иглами на газонах или в песочницах. Это привлекает их внимание, они пытаются рассмотреть новый предмет, начинают с ним играть, разбрызгивая воду из шприцов, получая травмы в виде уколов.
Если это случилось, не надо впадать в панику
Необходимо сразу тщательно промыть место укола проточной водой с мылом. После этого обработать ранку 5% раствором йода. Можно наклеить на рану бактерицидный пластырь. Если вы точно знаете, каким именно шприцем с иглой ВЫ укололись, то его можно аккуратно поместить в коробку или любой контейнер и принести для исследования в специализированную лабораторию Центра СПИД на наличие вирусов, вызывающих вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию.
Обстоятельства, при которых получена травма, её характер могут быть различными, поэтому и вероятность риска заражения различна.
Куда обратиться?
В тот же или на следующий день необходимо обратится в Городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями по адресу:
наб. Обводного канала, 179-а, ст.м. «Балтийская», тел.: 251-98-35; 251-98-27; 575-44-05.
Анонимный кабинет: 4 этаж, каб. №7 и № 12 с 9:00 – 19:00 ежедневно, кроме выходных.
В выходные и праздничные дни за консультацией можно обратиться в приемное отделение инфекционной больницы №30 им. Боткина по адресу: ул. Миргородская, 3; тел.: 717-27-15.
Для детского населения: врачи-педиатры принимают по адресу: ул.Бумажная, 12; ст.м. «Нарвская» с 9:00-16:00; тел.:786-66-39.
При обращении в центр вы получите консультацию врача, лабораторное обследование на вич и дальнейшее наблюдение
Напомним, что единственным методом профилактики вирусного гепатита В являются профилактические прививки. Если вы в свое время не были привиты против вирусного гепатита В, то надо это сделать в экстренном порядке сразу после травмы. Подробная информация о вакцинации по тел.: +7(812)30-888-03
Применение препарата Канинсулин при сахарном диабете у собак
Автор: Компания «Интервет»
Опубликовано: 18 сентября 2015
С улучшением диагностики и ростом уровня ветеринарии мелких домашних животных проблема сахарного диабета (СД) становится все более актуальной. Еще два десятка лет назад этот диагноз звучал как приговор для животного. Сегодня мы с уверенностью можем сказать, что с этим заболеванием можно эффективно бороться.
СД (Diabetes mellitus) – многофункциональные метаболические расстройства в организме, характеризующиеся хронической гипергликемией с нарушением углеводного, жирового и белкового обмена в результате нарушения секреции и/или метаболизма инсулина. Ведущим в патогенезе СД является нарушение метаболизма инсулина и лишь второе место отводится избытку глюкозы. Гипергликемия только следствие нарушения метаболизма инсулина, хотя и является базой для проявления и выраженности клинических признаков.
Классификация СД основана на патогенетических механизмах развития болезни. Обычно проявления СД делят на две большие группы: инсулинозависимый СД (тип 1) и инсулинонезависимый СД (тип 2).
Если в основе развития СД1 лежит снижение секреции инсулина В-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, то причиной СД2 служит снижение уровня инсулиночувствительных рецепторов клеток-мишеней. Обычные для СД1 проявления (кетоацидоз и кетонурия) при СД2 не отмечаются. И если СД1 требует лечения инсулином, при СД2 используют препараты, увеличивающие секрецию инсулина или ингибирующие продукцию глюкозы печенью.
Некоторые специалисты выделяют еще два типа СД: гестационный (при беременности) и вторичный (как осложнение различных заболеваний внутренних органов). Глюкоза поступает в организм животного экзо- и эндогенным путями. В первом случае различные сахара поступают через ЖКТ вместе с пищей и конечными продуктами их преобразования являются глюкоза и ее депонированная в печени форма – гликоген. Эндогенный путь связан с высвобождением глюкозы из гликогена в результате гликогенолиза или из жирных кислот и белков в результате глюконеогенеза. Поступление глюкозы экзогенно или в результате гликогенолиза можно назвать физиологическим. Гликогенолиз осуществляется в основном во время сна, когда поступление сахаров, а соответственно и их модификация до глюкозы, снижено или отсутствует, а в качестве источника глюкозы служит накопленный в печени гликоген. При длительном голодании, когда запасы гликогена в печени истощены и гликогенолиз не возможен, глюкоза образуется в результате глюконеогенеза из жирных кислот жировой ткани или белковых соединений мышц. Глюконеогенез является нежелательным для организма, так как в процессе формирования молекул глюкозы происходит накопление в крови большого количества нежелательных метаболитов, таких как кетоновые тела. Кетогенез осуществляется в печени.
Развитие метаболического кетоацидоза является одним из самых тяжелых осложнений течения СД1. Помимо регуляции обмена глюкозы, инсулин способствует захвату, синтезу и этерификации жирных кислот в жировой ткани, усиливает захват и синтез белка в мышцах. Очень важны катаболические функции инсулина, такие как торможение гликогенолиза, глюконеогенеза, кетогенза, липолиза и протеолиза.
В обмене глюкозы самое непосредственное участие помимо инсулина принимает другой гормон, глюкагон, синтезируемый в В-клетках островков Лангерганса панкреаса. Основной функцией глюкагона является стимуляция гликогенолиза, а основным пусковым механизмом – снижение активности инсулина (при этом уровень глюкозы не имеет значения). При гипоинсулинемии глюкагон способен усиливать кетогенез в печени.
Нарушение обменов глюкозы и инсулина, а также их взаимодействия приводит к развитию клинических симптомов. Постоянными спутниками СД являются полиурия, полидипсия и полифагия. Крайним проявлением СД1 является диабетический кетоацидоз. Одними из главных изменений в организме являются склеротические изменения сосудов, наиболее выраженные в почках и глазах и проявляются в виде диабетической нефропатии и ретинопатии. Изменения почечных капилляров, развитие почечной недостаточности при истощении компенсаторных механизмов приводят к хронической сердечной недостаточности. Возможны изменения и нервной системы в результате поражения периферических нервов.
При СД1 абсолютной основой лечения является инсулинозамещающая терапия, основанная на парэнтеральном применении различных инсулинов. Кроме восстановления активности инсулина в крови, применение инсулинов способствует купированию глюконеогенеза и препятствует развитию метаболического кетоацидоза. Нормализация уровня глюкозы в крови останавливает полидипсию и полиурию, а также профилактирует развитие почечной недостаточности.
Сегодня на отечественном рынке препарат Канинсулин компании Интервет является единственным инсулином, разработанным для лечения СД1 у собак и кошек. Его действующим веществом является свиной инсулин, химическая структура молекулы которого идентична таковой у мелких домашних животных. Использование свиного инсулина позволяет избежать развития толерантности к инсулину и снижению его активности в организме, в то время как использование химически инородного инсулина способствует постепенному снижению эффективности препарата и требует постоянного повышения дозировки.
Другой особенностью Канинсулина является использование в препарате двух форм инсулина – аморфного и кристаллического. Если аморфный инсулин обладает быстрым, но коротким действием, то терапевтический эффект кристаллического инсулина характеризуется медленным развитием и длительным действием. Препарат содержит 30% аморфной и 70% кристаллической форм и его использование позволяет применять препарат у собак один раз в сутки без дополнительных инъекций препаратов с инсулином короткого действия. У кошек препарат применяется дважды в день в связи с особенностями метаболических процессов. Инъецировать препарат следует непосредственно перед кормлением. Первоначально терапевтическая эффективность осуществляется за счет аморфного инсулина, пик действия которого наступает через 2-3 часа и продолжается в течение 7-8 часов. К моменту падения его активности развивается пик действия кристаллического инсулина (через 7-8 часов после инъекции). Именно в этот момент рекомендуется второе кормление животного. Продолжительность действия кристаллического инсулина составляет 8-9 часов, затем активность инсулина постепенно снижается, но остается достаточной для обеспечения терапевтического эффекта.
Для удобства дозирования Канинсулин выпускается с активностью инсулина 40ЕД/1мл раствора.
Порядок его применения при СД1 совпадает с основными принципами и этапами лечения:
1. Работа с владельцами животных;
2. Стабилизация уровня глюкозы – подбор оптимальной дозы инсулина и удобного распорядка дня животного;
3. Последующий контроль – наблюдение за течением СД и при необходимости корректировка дозы инсулина.
1. Работа с владельцами больного животного не зря стоит на первом месте. Как бы не старались врачи, многое, если не все, в лечении СД1 зависит от владельцев больных собак. Именно владельцы в подавляющем большинстве случаев ответственны за случаи летального исхода. И даже самые ответственные люди со временем теряют бдительность и допускают серьезные ошибки. За второй и третий этапы в ответе ветеринарный врач.
2. Стабилизация уровня глюкозы Канинсулином. Стартовая доза препарата складывается из базовой дозы (1 ЕД/кг живой массы собаки) и поправки на вес (поправка составляет для животных весом до 8 кг – +1 ЕД, 8-12 кг – +2 ЕД, 12-20 кг – +3 ЕД, более 20 кг +4 ЕД). Если стартовой дозой не удалось достигнуть стабилизации уровня глюкозы, то требуется ее корректировка, при этом необходимо придерживаться ряда правил:
– минимальный период для оценки эффективности выбранной дозы – 3 дня;
– увеличение дозы не должно быть более, чем на 10%.
3. Важным этапом является контроль состояния животного после стабилизации показателей глюкозы в крови. Будет обидно, если огромный объем работ, проделанных до этого, пойдет насмарку в результате потери контроля за течением заболевания.
Проблемы с регуляцией уровня глюкозы могут возникнуть из-за проблем с введением препарата, проведением мониторинга, всасыванием препарата, наличия антител к инсулину, ряда инфекционных заболеваний, при которых может снизиться чувствительность инсулиновых рецепторов, повышенного уровня гормонов-антагонистов (СТГ, кортикостероиды, тироксин, прогестаген), эффекта Сомоджи. Не стоит забывать про диету. Она очень важна! Используйте лечебные корма. Особое внимание уделяйте физической нагрузке, обладающей инсулиноподобным действием и способствующей транспорту глюкозы в клетки и снижению ее концентрации в крови. Подводя итог, можно сказать, что лечение СД1 у собак хотя и тяжелая, но абсолютно реальная задача, включающая в себя использование препаратов инсулина (Канинсулин), грамотную работу ветеринарного врача и постоянную заботу о животных их владельцев.
Выбор режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным
В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным СД 2 типа требуется терапия инсулином [12], а спустя 10–12 лет — уже около 80% пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. С течением времени у больных СД 2 типа ухудшается гликемический контроль, обусловленный нарастающим снижением остаточной секреции β-клеток. Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохранной, что определяет необходимость выбора оптимальной терапии на каждом этапе развития заболевания [4, 6, 10]. Монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) обычно эффективна в первые 5–6 лет заболевания, в дальнейшем возникает необходимость использования комбинации из двух и более препаратов с различным механизмом действия, корригирующих как дефицит инсулина, так и инсулинорезистентность. В то же время лечение с помощью диеты, физических нагрузок, приема препаратов сульфонилмочевины или метформина не оказывает существенного влияния на прогрессирующее снижение секреторной функции β-клеток. По данным UKPDS, у 40% больных к моменту постановки диагноза СД 2 типа уже имеется выраженное снижение секреторной функции β-клеток. Длительность периода от дебюта СД 2 типа до назначения постоянной инсулинотерапии зависит в первую очередь от снижения функциональной активности β-клеток и усугубления инсулинорезистентности. Состояние хронической гипергликемии значительно сокращает продолжительность этого периода. У больных СД 2 типа имеется целый ряд параметров, усиливающих инсулинорезистентность: сопутствующие заболевания, применение лекарственных препаратов с отрицательным метаболическим действием, низкая физическая активность, повышение массы тела, депрессия и частые стрессы. Наряду с глюкозо- и липотоксичностью они ускоряют снижение функциональной активности β-клеток у больных СД 2 типа.
При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается инсулин, препараты которого на российском рынке представлены и зарубежными, и отечественными производителями (актрапид, протофан, хумулин, биосулин и др.), как в виде монотерапии, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами. В инсулинотерапии, по скромным подсчетам, нуждаются около 40% больных сахарным диабетом 2 типа, однако реально получают инсулин менее 10% больных. Анализ клинической практики лечения СД 2 типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, даже на фоне инсулинотерапии (низкие дозы инсулина). Это может случиться либо по вине врача — из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии — при отсутствии регулярного самоконтроля гликемии. Обычно инсулинотерапию назначают больным, имеющим длительное, более 10–15 лет, течение сахарного диабета и выраженные сосудистые осложнения.
Основным преимуществом инсулинотерапии как метода лечения СД 2 типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [6, 8, 10]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции β-клеток.
Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа
В последнее время врачи осознали необходимость проведения инсулинотерапии для ликвидации глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции β-клеток при умеренной гипергликемии. На первых этапах заболевания дисфункция β-клеток носит обратимый характер и эндогенная секреция инсулина восстанавливается при снижении гликемии. Ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа хотя и не является традиционной, но представляется одним из возможных вариантов медикаментозного лечения при плохом метаболическом контроле на этапе диетотерапии и физических нагрузок, минуя этап ПССП. Данный вариант наиболее оправдан у пациентов, которые предпочитают терапию инсулином использованию других сахароснижающих препаратов, пациентам с дефицитом массы тела, а также при вероятности латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA).
Успешное снижение гепатической продукции глюкозы при СД 2 типа требует ингибирования двух процессов: глюконеогенеза и гликогенолиза. Поскольку введение инсулина способно снизить глюконеогенез и гликогенолиз в печени и улучшить периферическую чувствительность к инсулину, появляется возможность оптимальной коррекции основных патогенетических механизмов СД 2 типа. Положительными эффектами инсулинотерапии больных сахарным диабетом 2 типа являются:
Лечение больных СД 2 типа в первую очередь направлено на достижение и длительное поддержание целевых уровней HbA1c, гликемии как натощак, так и после приема пищи, что приводит к снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений.
До начала инсулинотерапии СД 2 типа необходимо обучить больных методам самоконтроля, пересмотреть принципы диетотерапии, проинформировать пациентов о возможности развития гипогликемии и методах ее купирования [1, 4, 15]. Терапия инсулином, в зависимости от показаний, может назначаться больным СД 2 типа как на короткий, так и на длительный период времени. Кратковременная инсулинотерапия обычно используется при острых макрососудистых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт, АКШ), операциях, инфекциях, обострении хронических заболеваний в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды, как правило, возникающей при отмене таблетированных сахароснижающих препаратов [7, 9, 15]. В острых ситуациях применение инсулина быстро устраняет симптомы гипергликемии и неблагоприятные последствия глюкозотоксичности.
В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации относительно выбора начальной дозы инсулина. В основном подбор производится на основании оценки клинического состояния, с учетом суточного профиля глюкозы, массы тела больного. Потребность в инсулине зависит от инсулинсекреторной способности β-клеток, сниженной на фоне глюкозотоксичности, степени инсулинорезистентности. Пациентам с СД 2 типа и ожирением, имеющим инсулинорезистентность различной степени выраженности, для достижения метаболического контроля может потребоваться 1 и более ЕД инсулина на 1 кг массы тела в сутки. Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог человеческого инсулина) применяется несколько раз в день, возможна комбинация инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или два раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном). Количество инъекций и суточная доза инсулина зависят от уровня гликемии, пищевого режима и общего состояния больного.
Временная долгосрочная инсулинотерапия (2–3 мес) назначается в следующих ситуациях [9, 13]:
В таких случаях назначаются инсулин короткого действия (2–3 раза) и пролонгированный инсулин перед сном или два раза в день под контролем гликемии, а ПССП обычно отменяются.
После устранения глюкозотоксичности, при стойкой нормализации показателей гликемии, снижении уровня HbA1c, положительной динамике в общем, соматическом статусе больного и сохранной эндогенной секреции инсулина на фоне временной инсулинотерапии, под контролем гликемии постепенно назначаются ПССП, а суточная доза инсулина медленно уменьшается. Другим вариантом является комбинированная терапия инсулином и ПССП.
При сниженной эндогенной секреции инсулина назначается монотерапия инсулином.
В лечении СД 2 типа существуют несколько вариантов терапии, как комбинированной с таблетированными препаратами, так и монотерапии инсулином. Выбор, соответственно, делается на основании клинического опыта врача, с учетом особенностей соматического статуса пациента, сопутствующих заболеваний и их медикаментозной терапии. Чаще всего при СД 2 типа применяется комбинированная терапия инсулином и таблетированными сахароснижающими препаратами, когда пероральная монотерапия не позволяет добиться адекватного контроля гликемии. Вариантами комбинированной терапии являются следующие сочетания: производные сульфонилмочевины и инсулин, меглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин [2, 11, 14].
К преимуществам комбинированной терапии относится лучшая мотивация пациента, быстрое устранение глюкозотоксичности, улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и повышение эндогенной секреции инсулина.
Положительным эффектом комбинированной терапии СД является не только достижение контроля гликемии, но и снижение суточной дозы таблетированных препаратов, возможность использования небольших доз инсулина и, соответственно, меньшая прибавка в весе [7]. Режим инсулинотерапии при комбинированном лечении может включать, в дополнение к прежней, пероральной терапии, одну инъекцию инсулина промежуточного действия перед сном, эффективно подавляющую избыточную продукцию глюкозы печенью и нормализующую гликемию натощак. По нашим, а также литературным данным, средняя потребность в инсулине при комбинированной терапии составляет 0,2–0,5 ЕД/кг массы тела у больных с нормальным весом и достигает 1 ЕД/кг массы тела и более — при избыточном весе. Необходимо соблюдать определенные этапы в проведении инсулинотерапии у больных СД 2 типа [8]. На первом этапе назначается стартовая доза в виде однократной инъекции инсулина промежуточного действия 0,2–0,3 ЕД/кг массы тела (у пожилых 0,15 ЕД/кг массы тела), в среднем 8–12 МЕ перед сном, при необходимости возможно введение инсулина перед завтраком. Следующим этапом является титрация дозы инсулина, проводимая каждые 3–4 дня, для достижения индивидуальных параметров метаболического контроля. Рекомендуется при гликемии натощак более 10,0 ммоль/л увеличить дозу на 6–8 МЕ инсулина, при гликемии более 8,0 ммоль/л — на 4–6 МЕ, а при гликемии более 6,5 ммоль/л — на 2 МЕ. Продолжительность периода титрования обычно составляет 6–12 нед, в это время регулярно оценивается динамика веса, при отрицательной динамике уменьшается калорийность рациона и, по возможности, увеличиваются физические нагрузки. Если однократное введение инсулина не обеспечивает адекватного гликемического контроля, можно рекомендовать двукратное введение пролонгированного инсулина или готовые смеси инсулинов в режиме двух- или трехкратного введения [14]. На следующем этапе определяется тактика дальнейшего лечения, отмена инсулинотерапии и монотерапия ПССП или продолжение комбинированной терапии. При неудовлетворительном метаболическом контроле, увеличении суточной дозы инсулина более 30–40 ЕД показана монотерапия инсулином.
Монотерапия инсулином у больных СД 2 типа проводится как в режиме традиционной инсулинотерапии, так и интенсифицированной инсулинотерапии (базис-болюсной). Значительный прогресс диабетологии связан с широким арсеналом различных видов инсулина, и практикующие врачи имеют возможность выбирать лечение, идя навстречу потребностям и возможностям пациента. В лечении СД 2 типа применимы любые режимы инсулинотерапии, позволяющие успешно контролировать гипергликемию и избежать нежелательной гипогликемии.
Возможные варианты режимов инсулинотерапии
Наиболее важная составляющая инсулинотерапии — это применение адекватных доз инсулина, обеспечивающих достижение и длительное поддержание целевых уровней гликемии, а не выбор того или иного варианта режима терапии.
Преимуществом инсулина по сравнению с ПССП является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа лучше сохраняет эндогенную секрецию инсулина и обеспечивает более полный метаболический контроль (таблица).
Самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия. Подкожное введение препаратов инсулина короткого действия перед приемом пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы после еды.
Значительное снижение эндогенной секреции инсулина на протяжении СД 2 типа при неэффективности других, раннее применяемых режимов инсулинотерапии, требует необходимости базис-болюсной инсулинотерапии. Режим интенсивной инсулинотерапии возможен только у пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение суток, в том числе обязательного мониторирования в 3 ч ночи [14]. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной формой стенокардии [7, 9].
Выше мы уже упоминали о пересмотре показаний к инсулинотерапии при СД 2 типа, точнее говоря, о необходимости их расширения. Как правило, необходимость в инсулинотерапии прямо пропорциональна длительности диабета; по некоторым данным, через 10–12 лет после дебюта заболевания в подобном лечении нуждаются почти 80% больных. Многие пациенты, нуждающиеся в инсулинотерапии, но не являющиеся кандидатами на проведение интенсивной инсулинотерапии, могут достичь хорошей компенсации благодаря двухразовой базис-болюсной схеме.
В подобных случаях следует отдавать предпочтение готовой смеси инсулина в пропорции 30 : 70. Использование подобной готовой смеси инсулина обеспечивает рациональную и «физиологическую» пропорцию инсулина короткого действия (1 : 3) и средней продолжительности действия (2 : 3), которая покрывает потребность как в «болюсном», так и «базисном» инсулине у больных СД 2 типа.
Использование готовой смеси в пропорции 30 : 70, вводимой с помощью щприц-ручки, представляется рациональным, особенно для пожилых пациентов с СД 2 типа. Такой инсулин обладает преимуществом перед базисным инсулином, так как лечения только базальным инсулином, при отсутствии короткого, недостаточно для эффективного контроля гликемии после приема пищи. Терапия готовыми смесями в пропорции 30 : 70 начинается с суточной дозы 0,4–0,6 ЕД/кг массы тела, обычно разделенной поровну на 2 инъекции — перед завтраком и ужином, у части пациентов 2 : 3 суточной дозы назначается перед завтраком и 1 : 3 — перед ужином. Далее доза инсулина при необходимости постепенно увеличивается каждые 2–4 дня на 4–6 ЕД, до достижения целевых уровней контроля.
Побочные эффекты инсулинотерапии включают прибавку в весе, что также характерно для всех сахароснижающих препаратов, за исключением метформина, и гипогликемии. Повышение массы тела, наблюдаемое у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, обусловлено в первую очередь устранением последствий хронической гипергликемии: глюкозурии, дегидратации, энергозатрат. Среди других причин — восстановление положительного азотистого баланса, а также повышение аппетита. В начале терапии потребность в более высокой дозе инсулина у части больных обусловлена выраженной инсулинорезистентностью. Методы профилактики увеличения массы тела у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, включают обучение пациентов, ведение пищевого дневника, снижение калорийности рациона, ограничение употребления поваренной соли и повышение физической активности.
Значительным преимуществом в плане ограничения увеличения массы тела у больных СД типа 2 с избыточным весом обладает комбинированная терапия инсулином и метформином, для которой характерны не только дополнительное снижение гликемии натощак, но и уменьшение потребности в экзогенном инсулине (17–30%), а также низкий риск гипогликемий, липопротективный эффект.
Тяжелые гипогликемии отмечаются значительно реже у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, в сравнении с пациентами на интенсивной инсулинотерапии при СД 1 типа. Они гораздо чаще возникают и в ряде случаев имеют рецидивирующее течение при лечении СД 2 типа некоторыми производными сульфонилмочевины длительного действия, нежели при терапии инсулином.
Главным критерием адекватности дозы инсулина у больных СД 2 типа является уровень гликемии. В начале инсулинотерапии для достижения компенсации СД могут потребоваться бoльшие дозы инсулина, что в основном обусловлено снижением чувствительности к инсулину вследствие хронической гипергликемии и инсулинорезистентностью. При достижении нормогликемии потребность в инсулине уменьшается.
Основными параметрами метаболического контроля СД 2 типа являются показатели гликемии натощак и после приема пищи, уровень HbA1c. Согласно Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», основной целью инсулинотерапии при СД 2 типа является достижение следующих параметров: гликемии натощак— ≤6,5 ммоль/л, гликемии через 2 ч после еды —
А. М. Мкртумян, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Бирюкова, кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Маркина
МГМСУ, Москва