Чем заменить нолипрел би форте
Ответы на вопросы
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Я вам сейчас зачитаю анонимный вопрос.
Вопрос: Какой антиаритмик можно назначить пациенту с трепетанием предсердий и заболеваниями щитовидной железы и легких?
Алексей Николаевич Туров, доктор медицинских наук:
— Возвращаясь к заключению моего сообщения, такого пациента лучше всего направить к интервенционному аритмологу. Если говорить об антиаритмической терапии, естественно, это не «Кордарон» («Cordaron»). В питании предсердий меньшее место занимают препараты первого класса, чем при фибрилляции предсердий. Лучше, если это будут бета-блокатары или «Соталекс» («Sotalex»).
Владимир Ивашкин: Спасибо. Еще один вопрос. Это доктор Ушакова Ирина Яковлевна из Ростова-на-Дону.
Вопрос: Существует ли классификация по морфологии волн на ЭКГ? Например, каудальная.
Алексей Туров: Безусловно, существует такая классификация. Специалисты по функциональной диагностике ее знают. Эта классификация в настоящее время не имеет смысла. Она не может нам со стопроцентной точностью говорить о траектории возбуждения.
Для интервенционного специалиста, также как и для обычного кардиолога, тактика лечения пациента абсолютно никак не меняется. Я показал, что независимо от траектории циркуляции, любой вид трепетания в настоящее время может быть вылечен таким способом.
Владимир Ивашкин: Ирина Яковлевна (она же) задает еще один вопрос.
Вопрос: Встречаются пациенты в возрасте старше 75-ти лет. Какова их перспектива при проведении радикальной терапии?
Алексей Туров: Безусловно, пациенты, которые имеют противопоказания катетерной (неразборчиво, 02:12) и подвергаться медикаментозному лечению абсолютно по тем же принципам, как и пациенты с фибрилляцией предсердий. Только можно назвать (неразборчиво, 02:22).
Первое. Трепетание предсердий можно устранить путем чрезпищеводной стимуляции в отличие от фибрилляции предсердий. Приступы таким образом можно купировать.
Второе отличие. Более ограниченное использование препаратов первого класса, которые могут привести к многократному увеличению частоты сердечных сокращений, переводя трепетания из состояния проведения 3:1 и 2:1 в проведение 1:1. В остальном принципы абсолютно такие же, как при лечении фибрилляции предсердий.
Владимир Ивашкин: Еще один вопрос анонимный.
Вопрос: Следует ли переводить трепетание в фибрилляцию и, если следует, то в какие сроки?
Алексей Туров: Да, действительно, имеется такая методика. В то же время мы должны отчетливо понимать, что если в сердце отсутствуют условия для фибрилляции предсердий (для того, чтобы существовала хаотическая циркуляция), несмотря на все наши многочисленные усилия, фибрилляция предсердий затем обратно вернется в трепетание предсердий.
Первое, на что все-таки необходимо обратить внимание: возможно ли этого пациента подвергнуть катетерной абляции. Если нет, возможно ли ему сохранять синусовый ритм. Если нет, то, естественно, остается стратегия контроля частоты.
В отношении трепетания предсердий, стратегия контроля частоты, конечно, бывает не достаточно успешна. Только в этом случае можно использовать перевод в фибрилляцию предсердий. Но после этого все-таки желательно использовать медикаменты (а именно «Дигоксин» («Digoxinum»), чтобы закрепить эту ситуацию. Иначе фибрилляция вновь вернется в трепетание предсердий.
Владимир Ивашкин: Алексей Николаевич, наша постоянная участница конференций Ирина Владиленовна Ищенко из Усолья-Сибирского спрашивает вас.
Вопрос: Каков у вас опыт абляции при трепетании предсердий у детей?
Алексей Туров: Да, мы имеем такой опыт. Это дети в возрасте от 5-ти до 18-ти лет. За все время существования нашей клиники порядка 200 детей оперировано. Эффективность такая же, как у взрослых.
В основном, это дети, которые перенесли кардиохирургическую коррекцию врожденных пороков сердца. Чаще всего у них наблюдаются инцизионные формы, связанные с рубцами.
Владимир Ивашкин: Анонимный вопрос. Он так звучит.
Вопрос: Почему трепетание опаснее фибрилляции?
Алексей Туров: Действительно существует такая гипотеза, что трепетание предсердий является более опасной, чем фибрилляция предсердий. Однако это в действительности не совсем так.
Скорее всего, речь идет о том, что трепетание хуже контролируется препаратами. В результате такой медикаментозной рефрактерности у пациента более выраженно ухудшается качество жизни. В частности, труднее также контролировать и частоту. На фоне обычных доз препаратов, которые замедляют частоту сердечных сокращений, трепетание по-прежнему сохраняется в тахисистолической форме.
Гипотеза о том, что трепетание предсердий является более опасной, чем фибрилляция предсердий – это миф. Именно поэтому в последних рекомендациях 2011-го года тактика медикаментозного лечения при трепетании предсердий абсолютно такая же, как при фибрилляции предсердий. Антикоагулянтная стратегия и антиритмическая. Не требуется выполнять более агрессивное лечение, более агрессивную медикаментозную терапию, чем при фибрилляции предсердий.
Владимир Ивашкин: Алексей Николаевич, мы получили очень много вопросов с просьбой организовать цикл лекций по вопросам аритмологии. Смогли бы вы с вашими коллегами подготовить на нашей майской интернет-сессии три лекции по наиболее важным, на ваш взгляд, проблемам аритмологии для широкого круга врачей? Сможете вы это сделать?
Алексей Туров: Конечно. Я думаю, это возможно.
Владимир Ивашкин: Хорошо. Значит, мы вас ангажируем на то, что вы с вашими коллегами к майской интернет-сессии готовите нам три лекции по аритмии и будете открывать сессию с вашими лекциями. Три лекции по 20 минут.
Алексей Туров: Хорошо.
Владимир Ивашкин: Спасибо вам большое. Спасибо большое.
А теперь Жанна Давидовна отвечает на многочисленные вопросы. Пожалуйста.
Жанна Давидовна Кобалава, профессор, доктор медицинских наук:
— Спасибо, Владимир Ефимович.
Вопрос: Комбинированная терапия, оптимальная у пожилых женщин.
С моей точки зрения, однозначный ответ – это комбинация, содержащая тиазидный диуретик, учитывая патогенез, преобладание натрий-объем-зависимых механизмов. Не последнюю роль играет повышенный риск остеопороза, который снижают тиазидные диуретики.
Вопрос: Можно ли назначать данный препарат (видимо речь идет о «Нолипреле А Би-Форте» («Noliprel A Bi-forte») больным с гипертонией первой степени до 30-ти лет?
Нет, первая степень не является показанием для назначения данного препарата ввиду его выраженного мощного антигипертензивного действия. Что касается молодых пациентов (возрастная группа – 30 лет), если это гипертония 2-й или 3-й степени, не коррегируемая среднедозовой комбинацией, то можно.
Вопрос: Есть ли смысл комбинировать в одной таблетке сартан, бета-адреноблокатор и диуретик?
Сартан с диуретиками – комбинация очень распространенная, в том числе на территории Российской Федерации. Не думаю, что появится фиксированная комбинация сартан, бета-блокатор и диуретик. Два препарата антирениновых – да. В области мы применяем эту комбинацию. Но не думаю, что есть перспективы для фиксированной комбинации в одной таблетке.
Вопрос: Можно ли считать кризом давление 130 и 80, если рабочее давление 110 и 60?
С моей точки зрения, нет. Больной с таким давлением может себя чувствовать плохо, врачебное искусство – как его вести. Но считать кризом такие цифры нельзя, даже если у пациента есть отек легких на этих цифрах. Это не гипертонический криз.
Вопрос: «Экватор» («Ekvator»), который, по мнению автора, содержит 10 мг лизиноприла и 20 мг гипотиазида – это полнодозовая комбинация?
Нет, уважаемые коллеги. Это то, о чем я говорила. Если гипотиазид 25 приближается к тому, что можем говорить о полнодозовой комбинации, то 10 мг лизиноприла – это доза, далекая от максимальной.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
Вопрос: Какие есть современные маркеры фиброза? Имеются в виду маркеры фиброза лабораторные.
Как я говорила в лекции, и как говорил профессор Мареев, это N-концевой пептид проколлагена I, C-концевой пептид проколлагена I и отношение матриксных металлопротеиназ к ингибиторам матриксных металлопротеиназ.
Кроме того, здесь было бы чуть побольше времени…
Я видела, Жанна Давидовна, с вашей кафедры несколько работ, которые были посвящены фиброзу миокарда. В частности, и отношению к голектину-3. У нас тоже такие работы есть. Работа по определению голектина-3: у пациентов и с фибрилляцией предсердий (то есть с фиброзом миокарда), и с фиброзом печени отмечался стабильно повышенный уровень, который, раз поднявшись, уже не менялся. Еще голектин-3.
Вопрос: Как долго нужно принимать препараты?
Здесь целый ряд вопросов (я посчитала, их 7 штук) по препаратам, которые могут обладать в той или иной мере антифибротической активностью. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
Может быть (здесь тоже можно поспорить), их антифибротический эффект чуть больше за счет того, что есть брадикинин (плюс еще). Он служит ингибитором образования коллагена. Это АРА, безусловно. Например, у «Лозартана» («Losartan») есть работы по антифибротическому действию.
Статины, на самом деле, с большим знаком вопроса. С одной стороны, они должны стимулировать фиброз, чтобы бляшка стала плотной, ее покрышка. С другой стороны, например, некоторые работы, которые показали не самое главное, а второстепенное влияние статинов на частоту фибрилляций предсердий, тоже в определенной степени свидетельствуют…
Владимир Ивашкин: Как вы думаете, все-таки, не связана ли эффективность статинов в этом отношении с ингибированием продукции трансформирующего фактора роста? Наряду с ангиотензином II, трансформирующий фактор роста является также определяющим фактором в развитии фиброза.
Статины, угнетая воспаление (в частности, угнетая функциональную активность макрофагов, дендритных клеток, лимфоцитов), тем самым уменьшает продукцию трансформирующего фактора роста. Какие-нибудь данные есть на этот счет, или это чисто умозрительные вещи?
Оксана Драпкина: Данные есть, опубликованные данные. Именно влияние статинов на TGF-beta. Но у разных авторов получены разные данные. От отсутствия влияния полного на TGF-beta, до влияния.
Владимир Ивашкин: Давайте называть его все-таки трансформирующим фактором роста.
Оксана Драпкина: Поэтому я и говорю, что мнение не совсем однозначное по поводу влияния статинов на фиброз. Это «Торасемид» («Torasemide») и «Спиронолактон» («Spironolactone»). Ингибитор «Спиронолактона», в частности «Инспра» («Inspra»), которая тоже сейчас показывает свой антифибротический эффект.
Жанна Кобалава: Прямые ингибиторы ренина.
Оксана Драпкина: Да, прямые ингибиторы ренина.
Вопрос: Можно ли определять скорость полюсовой волны как возможный маркер фиброза?
Я скажу, сосудов – можно. С определенной долей, наверное, допущения. Жесткость сосудов – это определение, мне кажется, и фиброза тоже.
Владимир Ивашкин: Большие отечественные работы были на отечественном механокардиографе. Школа академика Николая Николаевича Савицкого в Ленинграде. Это очень хорошо доказанная методика оценки.
Оксана Драпкина: Жанна Давидовна, из Ташкента вам еще доносят и доносят вопросы. Мне хотелось бы ко всем этот вопрос адресовать.
Вопрос: Можно ли убеждать больных принимать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, даже если у них есть незначительный кашель?
Владимир Трофимович, как вы считаете. Даже если есть незначительный кашель, нужно ли убеждать больных принимать ингибиторы?
Владимир Ивашкин: Надо разобраться в природе кашля. Любой симптом требует дифференциального диагноза. Кашель, обусловленный хроническим курением – это один кашель. Кашель, обусловленный инфекцией верхних дыхательных путей и постоянным раздражением, инфицированием за счет дренажа верхних дыхательных путей и раздражения носоглотки – это другой кашель.
Оксана Драпкина: Здесь имеется в виду именно на них. На ингибиторы АПФ. Сухой кашель.
Владимир Ивашкин: Я думаю, что это побочный эффект.
Оксана Драпкина: То есть не будем.
Владимир Ивашкин: Я думаю, что если появляется побочный эффект, у нас большой спектр антигипертензивных препаратов, которые могут…
Жанна Давидовна показала, что дело не в конкретном препарате, а дело в достижении целевого уровня артериального давления. На этом нужно строить отношение к пациенту, тем более, при появлении побочных эффектов.
Оксана Драпкина: Жанна Давидовна, а вы как поступаете в этих случаях?
Жанна Кобалава: Кашель имеют до 30% больных на ингибиторах АПФ. Мы знаем, что кашель носит иногда интермиттирующий характер: он может уменьшаться, он может появляться. Не связан ни с дозой препарата, ни с временем приема.
Конечно, если есть возможность замены препарата – это общее врачебное правило – мы меняем. Но если мы считаем, что польза от препарата выше, чем легкий кашель…
Мы четко знаем, что это не бронхоспазм. Это не бронхоспазм, изменение PH – это на откуп врача. Хотя в целом чаще я все-таки отменяю препарат. Совершенно согласна с Владимиром Трофимовичем.
Владимир Ивашкин: Понимаете, в чем дело. За так называемым сухим непродуктивным легким кашлем у пожилых пациентов может скрываться все, начиная от карциномы, рака легких и всяких других неблагоприятных вещей.
Оксана Драпкина: Последний (я обобщу, если позволите) вопрос, потому что их много, у нас времени нет.
Вопрос: С чем коррелирует эпикардиальный жир?
Эпикардиальный жир коррелирует с очень многими параметрами. В частности, что удалось мне найти в данных литературы:
• С показателями инсулинорезистентности. Тут имеет значение такая величина: 7,5 мм.
• С показателями отношения объема талии к объему бедер.
• С частотой возникновения острого коронарного синдрома и субклинического атеросклероза.
Жанна Кобалава: Очень интересные дополнительные вопросы.
Вопрос: Нужно ли делить таблетку «Нолипрела А Би-Форте», если достигнут целевой уровень?
Вопрос из Ташкента. Матвеев Иван Иванович.
Вопрос: Можно ли использовать SMART для рационального выбора терапии артериальной гипертонии?
Нет, уважаемые коллеги. SMART сегодня популяризуется, но, в основном, с целью диагностики артериальной гипертонии. Во всех рекомендациях сохраняется положение, что главным методом контроля эффективности терапии является клиническое артериальное давление. Дополнительным – самоизмерение артериального давления.
Забегая вперед, должна сказать, что очень скоро мы с вами будем обсуждать очень интересные работы, которые, например, уже вошли в рекомендации по лечению гипертонии у больных с диабетической нефропатией. У больных с органными поражениями имеет смысл делить антигипертензивные препараты на два приема.
Ночной прием (дополнительный) дает дополнительную пользу. Но для этого не надо связывать этот дополнительный вечерний прием с суточным профилем артериального давления. Это тоже очень интересно.
Вопрос: Лечение гипертонии у подросткового возраста: что имеют гипертензию, даже не имея гипоталамического синдрома.
Очень важный акцент. Ирина Владиленовна Ищенко из Усолья-Сибирского.
Да, действительно, мы переживаем эпидемию первичной артериальной гипертонии у подростков. Главная причина этой эпидемии – не вторичные причины (в том числе гипоталамический синдром), а метаболический синдром, избыточный вес, малоподвижный образ жизни.
Именно на устранение этих факторов мы должны делать акцент, когда ведем пациентов подросткового возраста с артериальной гипертонией. Никаких освобождений от уроков физкультуры. Если есть возможность – активная рекомендация к дополнительным урокам физкультуры.
Нолипрел аналоги и цены
Нолипрел аргинин
Нолипрел аргинин форте
Нолипрел би-форте
Нолипрел форте
Престариум аргинин комби
Ко-Пренеса
Приламид
Ко-Перинева
Индатензин
Периндид
Нолипрел А Форте
Нолипрел А
Капозид
Капотиазид
Каптопрес
Каптопрес-Дарница
Нормопрес
Берлиприл Плюс
Энап 20 HL
Энап-h
Энап-HL
Энзикс
Энзикс дуо
Энзикс дуо форте
Ко-ренитек
Эналозид
Эналаприл-Н-Здоровье
Эналаприл-НL-Здоровье
Эналозид Форте
Энафрил
Рениприл ГТ
Эналаприл/Гидрохлоротиазид-Тева
Энап Н
Ринеприл ГТ
Эналаприл Н
Эналаприл-Акри НЛ
Ирузид
Ко-диротон
Лизопрес 10
Лизопрес 20
Лизоретик
Лизоретик-10
Лизоретик-20
Лизотиазид
Липразид
Лизиноприл 10 НЛ КРКА
Лизиноприл 20 НЛ КРКА
Лизотиазид-Тева
Лоприл Босналек
Скоприл Плюс
Лизинотон Н
Лизирет
Амприл
Амприл hd
Миприл Н
Тритаце Плюс
Еврорамиприл Н
Превенкор Плюс
Рамаг Н
Рами Сандоз Композитум
Рамизес Ком
Рамимед Комби
Рамира Н
Хартил-Н
Хартил-Д
Рамазид Н
Рамазид
Аккузид 10
Аккузид 20
Аккузид
Зокардис Плюс
Амлипин
Энанорм
Эквакард
Корипрен
Леркамен АПФ
Энап L Комби
Леркамен Дуо
Экватор
Гиприл-А
Гиприл-А Плюс
Комбиприл-КВ
Амапин-Л
Экламиз
Фарватер
Би-Престариум
Амлесса
Парнавел Амло
Дальнева
Престанс
Амлотензин
Виакорам
Энеас
Ценипрес
Хартил-АМ
Эгипрес
Сумилар
Пирамил
Тарка
Трипликсам
Ко-Дальнева
Ко-Амлесса
Престилол
Нолипрел инструкция
Инструкция по применению. Противопоказания и форма выпуска.
Круглые двояковыпуклые таблетки белого цвета, покрытые пленочной оболочкой.
Нолипрел ® А Би-форте
Комбинированное применение периндоприла и индапамида не изменяет их фармакокинетических характеристик по сравнению с раздельным приемом этих средств.
При приеме внутрь периндоприл быстро всасывается. Cmax в плазме крови достигается через 1 ч после приема внутрь. T1/2 составляет 1 ч. Периндоприл не обладает фармакологической активностью. Приблизительно 27% от общего количества принятого внутрь периндоприла попадает в кровоток в виде активного метаболита — периндоприлата. Помимо периндоприлата образуются еще 5 метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 ч после приема периндоприла внутрь. Прием пищи замедляет превращение периндоприла в периндоприлат, таким образом влияя на биодоступность. Поэтому препарат следует принимать 1 раз в сутки, утром, перед приемом пищи.
Существует линейная зависимость концентрации периндоприла в плазме крови от его дозы. Vd несвязанного периндоприлата составляет приблизительно 0,2 л/кг. Связь периндоприлата с белками плазмы крови, главным образом с АПФ, зависит от концентрации периндоприла и составляет около 20%.
Периндоприлат выводится из организма почками. Эффективный T1/2 несвязанной фракции составляет около 17 ч, равновесное состояние достигается в течение 4 сут.
Выведение периндоприлата замедлено в пожилом возрасте, а также у больных с сердечной и почечной недостаточностью.
Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Фармакокинетика периндоприла изменена у больных с циррозом печени: его печеночный клиренс уменьшается в 2 раза. Тем не менее, количество образующегося периндоприлата не уменьшается, что не требует коррекции дозы (см. «Способ применения и дозы» и «Особые указания»).
Индапамид быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ.
Cmax индапамида в плазме крови наблюдается через 1 ч после приема внутрь.
Связь с белками плазмы крови — 79%.
T1/2 составляет 14–24 ч (в среднем 18 ч). Повторный прием препарата не приводит к его кумуляции в организме. Выводится в основном почками (70% от введенной дозы) и через кишечник (22%) в форме неактивных метаболитов.
Фармакокинетика препарата не изменяется у больных с почечной недостаточностью.
Нолипрел ® А Би-форте — комбинированный препарат, содержащий периндоприла аргинин и индапамид. Фармакологические свойства препарата Нолипрел ® А Би-форте сочетают в себе отдельные свойства каждого из компонентов.
1. Механизм действия
Нолипрел ® А Би-форте
Комбинация периндоприла аргинина и индапамида усиливает действие каждого из них.
Периндоприл — ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор АПФ). АПФ, или кининаза II, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида. В результате периндоприл:
— снижает секрецию альдостерона;
— по принципу отрицательной обратной связи увеличивает активность ренина в плазме крови;
— при длительном применении уменьшает ОПСС, что обусловлено в основном действием на сосуды в мышцах и почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой соли и воды или развитием рефлекторной тахикардии.
Периндоприл нормализует работу миокарда, снижая преднагрузку и постнагрузку.
При изучении показателей гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью было выявлено:
— снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца;
— увеличение сердечного выброса и увеличение сердечного индекса;
— повышение мышечного периферического кровотока.
Индапамид относится к группе сульфонамидов, по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выведения почками ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез и снижая АД.
2. Антигипертензивное действие
Нолипрел ® А Би-форте
Нолипрел ® А Би-форте оказывает дозозависимое гипотензивное действие, как на дАД, так и на сАД в положении стоя и лежа. Гипотензивное действие препарата сохраняется в течение 24 ч. Стабильный терапевтический эффект наступает менее чем через 1 мес от начала терапии и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не вызывает синдрома отмены.
Нолипрел ® А Би-форте уменьшает степень гипертрофии левого желудочка, улучшает эластичность артерий, снижает ОПСС, не влияет на метаболизм липидов (общий холестерин, холестерин ЛПВП и ЛПНП, триглицериды).
Влияние препарата на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не изучалось.
Доказано более выраженное влияние комбинации периндоприла и индапамида на гипертрофию левого желудочка (ГТЛЖ) по сравнению с эналаприлом. У пациентов с артериальной гипертензией и ГТЛЖ, получавших терапию периндоприла тербутиламином в дозе 2 мг (эквивалентно 2,5 мг периндоприла аргинина)/индапамидом в дозе 0,625 мг или эналаприлом в дозе 10 мг 1 раз в сутки, и при увеличении дозы периндоприла до 8 мг (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) и индапамида до 2,5 мг, или эналаприла до 40 мг 1 раз в сутки отмечено более значимое снижение индекса массы левого желудочка (ИМЛЖ) в группе периндоприл/индапамид (−10,1 г/м 2 ) по сравнению с группой эналаприла (−1,1 г/м 2 ). Разница в степени снижения этого показателя между группами составила −8,3 г/м 2 (95% ДИ (−11,5; −5,0), p ® А Би-форте
Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется (см. «Взаимодействие»).
Нарушение функции почек
Терапия препаратом Нолипрел ® А Би-форте противопоказана пациентам с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина ® А Би-форте следует прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинированную терапию, используя низкие дозы комбинации периндоприла и индапамида, либо использовать препараты в режиме монотерапии.
Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания ионов калия и креатинина в сыворотке крови — через 2 нед после начала терапии и в дальнейшем каждые 2 мес. Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или исходным нарушением функции почек, в т.ч. при стенозе почечной артерии.
Нолипрел ® А Би-форте не рекомендован пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
Гипонатриемия связана с риском внезапного развития артериальной гипотензии (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии, в т.ч. двусторонним). Поэтому при наблюдении за пациентами следует обращать внимание на возможные симптомы обезвоживания и снижения содержания электролитов в плазме крови, например после диареи или рвоты. Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания электролитов плазмы крови.
При выраженной артериальной гипотензии может потребоваться внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.
Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления ОЦК и АД можно возобновить терапию, используя низкие дозы комбинации периндоприла и индапамида, либо использовать препараты в режиме монотерапии.
Комбинированное применение периндоприла и индапамида не предотвращает развитие гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и в случае применения других гипотензивных средств в комбинации с диуретиком, необходим регулярный контроль содержания ионов калия в плазме крови.
Следует учитывать, что в состав вспомогательных веществ препарата входит лактозы моногидрат. Не следует назначать Нолипрел ® А Би-форте пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью и глюкозо-галактозной мальабсорбцией.
Риск развития нейтропении на фоне приема ингибиторов АПФ носит дозозависимый характер и зависит от принимаемого ЛС и наличия сопутствующих заболеваний. Нейтропения редко возникает у больных без сопутствующих заболеваний, однако риск увеличивается у больных с нарушением функции почек, особенно на фоне системных заболеваний соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия).
После отмены ингибиторов АПФ клинические признаки нейтропении проходят самостоятельно.
С особой осторожностью следует применять периндоприл у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессивных средств, аллопуринола или прокаинамида и при их совместном применении, особенно у пациентов с исходным нарушением функции почек. У некоторых пациентов возникали тяжелые инфекционные заболевания, в ряде случаев устойчивые к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (например ангина, лихорадка).
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек (отек Квинке)
При приеме ингибиторов АПФ, в т.ч. и периндоприла, в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. При появлении симптомов прием препарата Нолипрел ® А Би-форте должен быть немедленно прекращен, а больной должен наблюдаться до тех пор, пока признаки отека не исчезнут полностью. Если отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно проходят самостоятельно, хотя для лечения его симптомов могут применяться антигистаминные средства.
Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовой щели или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. При появлении таких симптомов следует немедленно ввести подкожно эпинефрин (адреналин) в разведении 1:1000 (0,3 или 0,5 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.
У больных, в анамнезе которых отмечался отек Квинке, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть повышен риск его развития при приеме препаратов этой группы (см. «Противопоказания»).
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальной активности фермента С1 эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной области, УЗИ или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения приема ингибиторов АПФ. У пациентов с болью в области живота, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.
Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации
Имеются отдельные сообщения о развитии длительных угрожающих жизни анафилактоидных реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом или склонностью к аллергическим реакциям, проходящих процедуры десенсибилизации. Следует избегать назначения ингибитора АПФ пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее, анафилактоидной реакции можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч до начала процедуры десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП
В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием декстрана сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекращать терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например AN69 ® ) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или применять гипотензивное средство другой фармакотерапевтической группы.
Калийсберегающие диуретики и препараты калия
Как правило, совместное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия и калийсодержащих заменителей пищевой соли не рекомендуется (см. «Взаимодействие»).
На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель. Кашель длительно сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента сухого кашля следует помнить о возможной связи этого симптома с приемом ингибитора АПФ. Если врач считает, что терапия ингибитором АПФ необходима пациенту, прием препарата может быть продолжен.
Нолипрел ® А Би-форте не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения монопрепаратов или комбинированной терапии у больных данной возрастной группы.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, нарушениями водно-электролитного баланса и т.д.)
При некоторых патологических состояниях может отмечаться значительная активация РААС, особенно при выраженной гиповолемии и снижении содержания электролитов плазмы крови (на фоне бессолевой диеты или длительного приема диуретиков), у пациентов с исходно низким АД, двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, хронической сердечной недостаточностью или циррозом печени с отеками и асцитом.
Применение ингибиторов АПФ вызывает блокаду РААС и поэтому может сопровождаться резким снижением АД и/или повышением концентрации креатинина в плазме крови, свидетельствующим о развитии функциональной почечной недостаточности. Эти явления чаще наблюдаются при приеме первой дозы препарата или в течение первых двух недель терапии. Иногда эти состояния развиваются остро. В таких случаях при возобновлении терапии рекомендуется использовать комбинацию периндоприла и индапамида в более низкой дозе и затем постепенно увеличивать дозу.
Пациенты пожилого возраста
Перед началом приема препарата Нолипрел ® А Би-форте необходимо оценить функциональную активность почек и содержание ионов калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают, учитывая степень снижения АД, особенно в случае снижения ОЦК и потери электролитов. Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.
Риск артериальной гипотензии существует у всех больных, однако особую осторожность следует соблюдать, применяя препарат у пациентов с ИБС и недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз комбинации периндоприла аргинина и индапамида.
Больные с реноваскулярной гипертензией
Методом лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не менее, использование ингибиторов АПФ оказывает благоприятное действие у пациентов, как ожидающих хирургического вмешательства, так и в том случае, когда проведение хирургического вмешательства провести невозможно.
У пациентов с диагностированным или предполагаемым стенозом почечной артерии лечение следует начинать с более низких доз комбинации периндоприла и индапамида. У некоторых больных может развиться функциональная почечная недостаточность, которая исчезает при отмене препарата Нолипрел ® А Би-форте.
Другие группы риска
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (IV функциональный класс по классификации NYHA) и больных сахарным диабетом типа 1 (опасность спонтанного увеличения содержания ионов калия) лечение должно начинаться с более низких доз комбинации периндоприла и индапамида и под постоянным врачебным контролем.
Больные артериальной гипертензией и ИБС не должны прекращать прием бета-адреноблокаторов: комбинация периндоприла и индапамида должна использоваться совместно с бета-адреноблокаторами.
Пациенты с сахарным диабетом
При назначении препарата Нолипрел ® А Би-форте пациентам с сахарным диабетом, получающим гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии необходим регулярный контроль концентрации глюкозы в плазме крови.
Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, очевидно, оказывает менее выраженное гипотензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что у больных артериальной гипертензией негроидной расы чаще отмечается низкая активность ренина.
Хирургическое вмешательство/общая анестезия
Применение ингибиторов АПФ у больных, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особенно при использовании средств для общей анестезии, оказывающих антигипертензивное действие.
Рекомендуется прекратить прием ингибиторов АПФ длительного действия, в т.ч. периндоприла, за 12 ч до хирургического вмешательства.
Аортальный стеноз/митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться больным с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и при митральном стенозе.
В редких случаях на фоне приема ингибиторов АПФ возникает холестатическая желтуха. При прогрессировании этого синдрома развивается фульминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. При появлении желтухи на фоне приема ингибиторов АПФ пациенту следует обратиться к врачу. При значительном повышении активности печеночных ферментов на фоне приема ингибиторов АПФ следует прекратить прием препарата Нолипрел ® А Би-форте (см. «Побочные действия»).
Анемия может развиваться у больных после трансплантации почки или у пациентов, находящихся на гемодиализе. При этом снижение гемоглобина тем больше, чем выше был его первоначальный показатель. Этот эффект, по-видимому, не является дозозависимым, но может быть связан с механизмом действия ингибиторов АПФ.
Гиперкалиемия может развиваться во время лечения ингибиторами АПФ, в т.ч. и периндоприлом. Факторами риска гиперкалиемии являются почечная недостаточность, нарушение функции почек, пожилой возраст, сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (дегидратация, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, метаболический ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), а также препаратов калия или калийсодержащих заменителей пищевой соли, а также применение других средств, способствующих повышению содержания ионов калия в плазме крови (например гепарин) (особенно у пациентов со сниженной функцией почек). Гиперкалиемия может привести к серьезным, иногда фатальным, нарушениям ритма сердца. Если необходим комбинированный прием указанных выше средств, лечение должно проводиться с осторожностью, на фоне регулярного контроля содержания ионов калия в сыворотке крови (см. «Взаимодействие»).
При наличии нарушений функций печени прием тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к развитию печеночной энцефалопатии. В данном случае следует немедленно прекратить прием препарата Нолипрел ® А Би-форте.
На фоне приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакции фоточувствительности (см. «Побочные действия»). В случае развития реакции фоточувствительности на фоне приема препарата следует прекратить лечение. При необходимости продолжения терапии диуретиками рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных УФ-лучей.
Содержание ионов натрия в плазме крови. До начала лечения необходимо определить содержание ионов натрия в плазме крови. На фоне приема препарата следует регулярно контролировать этот показатель. Все диуретические средства способны вызвать гипонатриемию, которая иногда приводит к серьезным осложнениям. Гипонатриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания ионов натрия показан пациентам пожилого возраста (см. «Побочные действия» и «Передозировка»).
Содержание ионов калия в плазме крови. Терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками связана с риском развития гипокалиемии. Необходимо избегать гипокалиемии (менее 3,4 ммоль/л) у следующих категорий пациентов из группы высокого риска: пациенты пожилого возраста, истощенные пациенты или получающие сочетанную медикаментозную терапию, пациенты с циррозом печени, периферическими отеками или асцитом, ИБС, хронической сердечной недостаточностью. Гипокалиемия у этих больных усиливает токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмии.
К группе повышенного риска также относятся пациенты с увеличенным интервалом QT, при этом не имеет значения, вызвано это увеличение врожденными причинами или действием ЛС.
Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжелых нарушений ритма сердца, особенно аритмии типа «пируэт», которая может быть фатальной. Во всех описанных выше случаях необходим регулярный контроль содержания ионов калия в плазме крови. Первое измерение содержания ионов калия необходимо провести в течение первой недели от начала терапии.
При выявлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.
Содержание ионов кальция в плазме крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики уменьшают выведение ионов кальция почками, приводя к незначительному и временному повышению содержания ионов кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть следствием ранее недиагностированного гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидных желез следует отменить прием диуретических средств.
Концентрация глюкозы в плазме крови
Необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.
У больных с повышенной концентрацией мочевой кислоты в плазме крови на фоне терапии может увеличиваться частота возникновения приступов подагры.
Диуретические средства и функция почек
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (концентрация креатинина в плазме крови у взрослых пациентов ниже 25 мг/л или 220 мкмоль/л). У пациентов пожилого возраста Cl креатинина рассчитывают с учетом возраста, массы тела и пола.
В начале лечения диуретиками у больных из-за гиповолемии и гипонатриемии может наблюдаться временное снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность неопасна для пациентов с неизмененной функцией почек, однако у пациентов с почечной недостаточностью ее выраженность может усилиться.
Индапамид может дать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.
Влияние на способность управлять автомобилем или выполнять работы, требующие повышенной скорости физических и психических реакций. Действие средств, входящих в состав препарата Нолипрел ® А Би-форте, не приводит к нарушению психомоторных реакций. Однако у некоторых пациентов в ответ на снижение АД могут развиваться различные индивидуальные реакции, особенно в начале терапии или при добавлении к проводимой терапии других гипотензивных средств. В этом случае способность управлять автотранспортом или выполнять работы, требующие повышенной скорости физических и психических реакций может быть снижена.