Чем заменить панкреатин мусульманам
Как выбрать пробиотики для кишечника: список препаратов
Правильное, сбалансированное содержание белков, жиров и углеводов является ключом к здоровью на долгие годы. Продукты не способны в полной мере обеспечить организм человека всем необходимым. Есть целый перечень лекарств, которые помогают держать себя в хорошей форме и не болеть от легкого дуновения ветра.
Предлагаем список лучших пробиотиков. Перед началом терапии рекомендуется проконсультироваться с врачом, чтобы исключить наличие противопоказаний и правильно рассчитать дозировку.
Полезные свойства
Пробиотики – живые микроорганизмы, которые могут принести пользу человеку. В большинстве случаев это бактерии, но могут быть и другие представители микробов (например, дрожжи). Пробиотики несут пользу для кишечника, нормализуя микрофлору и устраняя дисбактериоз.
Нормы и различные вариации
Пробиотики колонизируют кишечник полезными бактериями, противодействуют патогенной (вредной) флоре, вызывающей запор или диарею, повышают иммунитет.
Основную массу бактерий – пробиотиков можно разделить на 2 вида: лакто- и бифидобактерии. В каждом из них существует значительное количество подвидов. Они оказывают то или иное благотворное влияние на организм человека.
Отклонения от нормы
Чем отличаются пробиотики от пребиотиков?
Могут ли навредить пробиотики?
Пробиотики практически не имеют противопоказания. Не рекомендуется принимать при онкологических заболеваниях, поражении лимфатический и кровеносной системы, ВИЧ. С осторожностью рекомендуется принимать в период беременности и лактации. Маленьким детям допустимо давать только те препараты, которые не имеют возрастных ограничений.
Как выбрать пробиотики для кишечника?
Лучшие пробиотики для восстановления кишечника может посоветовать только врач. Должны быть учтены основные критерии: возраст пациента, состояние организма, характер дисфункций, противопоказания и пр. Самолечение может не дать должного результата и привести к развитию проблем со здоровьем.
В список препаратов включены лучшие пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника. Рейтинг основан на эффективности, безопасности и соотношении цена-качество.
№1 – «Нормофлорин-Д» (Бифилюкс, Россия)
Биологически активная добавка разработана на основе лактобактерий и их метаболитов. Используется в комплексном лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, при ожирении и метаболическом синдроме. Назначается после антибактериальной терапии для восстановления нарушенного микробиоценоза.
Производитель: Бифилюкс, Россия
№2 – «Бифиформ» (Ferrosan, Дания)
Противодиарейный препарат регулирует равновесие микрофлоры кишечника. Содержит Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium. МИБП-эубиотик назначается при непереносимости лактозы, для восстановления микрофлоры кишечника и для лечения хеликобактерной инфекции в составе комплексной терапии.
Производитель: Ferrosan [Ферросан], Дания
№3 – «Линекс» (Lek d. d., Словения)
Находится в первых рядах списка пробиотиков для кишечника. Основные активные компоненты этого препарата стимулируют изменение рН путем брожения лактозы. Это тормозит развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и создает благоприятные условия для пищеварительных ферментов.
Активные вещества, входящие в «Линекс» устойчивы к антибиотикам. Они оказывают влияние не только на нижние отделы кишечника, но и на верхние (этими свойствами обладают далеко не все пробиотики). Многокомпонентное средство, пригодно практически для всех пациентов, включая детей (даже тех, кто находится на искусственном питании).
Производитель: Lek d. d. [Лек д.д.], Словения
№4 – «Хилак Форте» (Merckle, Германия)
Комбинированный препарат для нормализации кислотности желудка в соответствии с физиологической нормой. Биологически восстанавливает микрофлору кишечника. Таким образом, создает неблагоприятную среду для жизнедеятельности патогенных и условно-патогенных бактерий.
Производитель: Merckle [Меркле], Германия
№5 – «Линекс Форте» (Sandoz, Словения)
Пробиотик регулирует равновесие микрофлоры кишечника. Разработан на основе молочнокислых живых бактерий, которые представляют собой составляющие естественной микрофлору. Широко используется при дисбактериоза, запорах и хеликобактериозе у детей и взрослых.
Производитель: Sandoz [Сандоз], Словения
№6 – «Бифидумбактерин» (Ланафарм, Россия)
Лучший пробиотик для восстановления микрофлоры, который устойчив ко многим лекарственным средствам и антибиотикам. «Бифидумбактерин» является антагонистом достаточно широкого спектра болезнетворных и условно болезнетворных микроорганизмов. Выпускается в форме ректальных суппозиториев и капсул.
Эффективность препарата обусловлена сильной концентрацией бифидобактерий. Быстро нормализует микрофлору кишечника, которая, будучи естественной, накапливает токсические вещества (как поступающие в организм извне, так и находящиеся в нем) и разлагает их на нетоксичные компоненты. Нельзя давать детям, страдающим непереносимостью молочных продуктов.
Производитель: Ланафарм, Россия
№7 – «Бак-Сет Форте» (Probiotics International, Великобритания)
Мульти-пробиотик нового поколения, который включает в состав 14 видов пробиотических живых бактерий. Они дополняют действие друг друга, устраняя проблемы с пищеварением у детей от 3-х летнего возраста и у взрослых. Усовершенствованная микрокапсулированная технология способствует сохранению полезных свойств бактерий на протяжении всего срока хранения препарата.
Производитель: Probiotics International [Пробиотикс Интернейшенал], Великобритания
№8 – «Бифиформ Баланс» (Pfizer, Россия)
Один из лучших пробиотиков для восстановления микрофлоры кишечника. разработан на основе лакто- и бифидобактерий. Биологически активная добавка к пище назначается для лечения дисбактериоза различной этиологии и поддерживает микрофлору кишечника. Способствует коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Pfizer [Пфайзер], Россия
№9 – «Флорин Форте» (Партнер, Россия)
Лакто- и бифидобактерии, входящие в состав, принимают участие в процессах синтеза аскорбиновой кислоты, калия, витаминов группы В. В результате повышается устойчивость к агрессивным воздействиям окружающей среды. Также действующие компоненты участвуют в обменных процессах желчных кислот и пигментов. В их присутствии происходит синтез веществ, оказывающих антибактериальное действие. Также препарат повышает иммунную-реактивность человеческого организма.
Производитель: Партнер, Россия
№10 – «Бактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Стафилококковый раствор входит в список лучших пробиотиков для кишечника для взрослых и детей. Используется преимущественно в составе комплексной терапии с антибактериальными препаратами и другими лекарственными средствами.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№11 – «Секстафаг» (Микроген НПО, Россия)
Завершает список препаратов пробиотиков для кишечника. Иммунобиологический препарат специфически лизирует бактерии стрептококков и стафилококков, протеи, кишечной и синегнойной палочки. Назначается при энтеральных и гнойно-воспалительных заболеваниях. При необходимости может быть использован в составе комплексной терапии.
Производитель: Микроген НПО, Россия
Пробиотические средства нормализуют процессы пищеварения, активируя перистальтику кишечника и восстанавливая микрофлору. Препараты способствуют синтезу полиаминов, укрепляют клеточный цитоскелет и регенерируют кишечный эпителий, повышая защитные функции организма. Они не только уменьшают газообразование, н и тормозят рост вредоносных микроорганизмов.
Какие пробиотики принимать в том или ином случае может посоветовать врач. Специалист отталкивается от показаний и общего состояния организма пациента, исключая развитие передозировки или побочных реакций.
Шейхуль-Ислам Ибн Таймия сказал:
“Если то, что в своей основе является нечистотой (наджас), изменило свою сущность и превратилось в нечто дозволенное, как например кровь, мертвечина, свинина, которые попав в соляные промыслы, превращаются в соль; или сгоревшая нечистота, превращается в золу, известь и тому подобное, то в этом вопросе ученые имеют два мнения. Одни из них считают, что нечистота не становится чистой из-за изменения своего свойства, и это мнение аш-Шафи’и, одно из мнений мазхаба Малика, а также одно из мнений Ахмада. Другое же мнение состоит в том, что нечистота, изменившая свое состояние и качество, становится чистой, и это мазхаб Абу Ханифы и одно из двух мнений Малика и Ахмада, а также захиритов и других ученых. И это мнение является самым правильным, поскольку на изменившиеся вещи нет запрета в текстах Корана и Сунны. Нет доказательств на запрет этих вещей, напротив, на них распространяются тексты дозволения, поскольку они из благих вещей (т.е. дозволенных, каковым является в своей основе все мирское). Поэтому Коран, Сунна и аналогия указывают на дозволенность этого!” . См. “аль-Фатауа аль-кубра” 1/231.
В связи с этим, чтобы не подпадать под сомнительные препараты, лучше всего заменить их на то, что вообще никак не связано с мертвечиной и свининой, благо таких масса, причем ни чуть не хуже по своим лечебным свойствам. Если же вы сами не можете сделать замену подобных препаратов, то обратитесь к специалистам, которые вам с этим помогут. Главное надо понимать что не заменимых препаратов нету.
Посланник Аллаха (мир ему и благословение Аллаха) сказал:
«Оставь внушающее тебе сомнение (и обратись) к тому, что сомнений у тебя не вызывает, ведь, поистине, правда это спокойствие, а ложь — сомнение».
См. «Сахихуль джамиа» 3377, 3378
Халяльная медицина: как лечиться по закону шариата
Объясняем, что мусульманам нужно учитывать при походе к врачу.
— Что такое халяльная медицина?
— Да, верно. Особенно сильно контраст проявляется в представителях данных профессий. Если рассматривать вопрос касательно мужчины-гинеколога — это не просто безнравственно, это даже странно, аналогично – и женщина-уролог.
— Могут ли быть какие-либо исключения из правил?
— Может быть такое, когда необходимо хирургическое вмешательство, пациент – женщина, а рядом только врач-мужчина, это вынужденная ситуация, но даже в таком случае дозволенным будет минимально-достаточное оголение частей тела пациентки, которые являются ауратом. Если есть возможность минимизировать контакт между пациентом и врачом не только разного, но и одного пола, то она должна быть реализована, одним из методов является обслуживание мужчин мужчинами, а женщин – женщинами. Всё-таки женщин должны лечить женщины, а мужчин – мужчины.
— А что значит аурат?
— Аурат есть у мужчин и у женщин. У мужчин к аурату относятся части тела от чуть ниже пупка и до колен включительно (т.е., именно сам пупок в аурат не входит – вопреки иногда распространенному стереотипу среди населения). Аурат у женщин делится на несколько категорий, в зависимости от людей, перед которыми она предстоит.
По отношению к мужу (как говорили ранее) понятия аурат нет вообще (как такового). Также считается, что маленькие дети (примерно до 4-х лет) не различают аурата. Если женщина перед другими женщинами, то между ними аурат такой же как у мужчин (от пупка до колен). Если она перед близкими родственниками: родными отцом, сыном, дядей, дедушкой, племянником, внуком (в общем, всеми теми мужчинами, за которых женщине когда-либо запрещено выходить замуж), то перед ними аурат так сказать «облегченный» – ей можно ходить с открытыми (непокрытыми) волосами, шеей, руками до локтей (не включительно) и ногами до колен (также не включительно), всё остальное должно быть закрыто. Запрещенными для замужества (навсегда) по отношению к женщине становятся отец или сын мужа, если у нее с мужем хотя бы раз была близость, т.е. с этого момента аурат по отношению к ним становится «облегченным».
Если женщина перед «чужими» мужчинами (теми, за кого она теоретически может выйти замуж – вопреки иногда существующему стереотипу, эта категория начинается уже с двоюродных братьев), то здесь самый «строгий» аурат: все тело должно быть покрытым, но по причине затруднений, в виде исключения, допускается, чтобы открытыми были овал лица и кисти рук.
Когда речь идет о родных, то здесь имеются в виду только родные по отношению к самой женщине – родные братья мужа являются для нее «чужими». Уши (а именно – мочки), шея и челка волос (которые нередко можно встретить у женщин открытыми) не относятся к овалу лица, считаются ауратом и, соответственно, должны быть закрытыми. Даже подбородок в основе является ауратом (как и все остальное тело), но его допускается не закрывать (также как овал лица и кисти рук), потому что делать это может быть сложным (в то же время во многих мусульманских странах нередко можно увидеть, как некоторые мусульманки стараются выполнять и это требование).
Бывает можно услышать, что стопы в аурат не входят, но это не так – достоверно известно, что стопы не являются ауратом только во время намаза (опять-таки с условием, если при этом женщину не видят посторонние мужчины).
Мусульманке перед немусульманками рекомендуется быть более «сдержанной», лучше придерживаться требований аурата перед ними как перед «чужими» мужчинами или хотя бы близкими родственниками из числа мужчин. Если это женщины «в возрасте» (старые, бабушки) – требование аурата по отношению к ним более «снисходительное», хотя они могут ходить непокрытыми им тоже рекомендуется закрываться.
— У нас в Казани есть клиники, которые предоставляют «халяльные» медицинские услуги?
— Кажется, нет. Слышал, что первая такая клиника как-то открывалась в Москве.
— Как обстоит дело с «халяльными» или «нехаляльными» лекарствами?
— В исламе ясно прописано, что не все методы лечения являются дозволенными (например, прижигание и др.), также нельзя лечиться лекарствами, в которые входят запрещенные компоненты (например, компоненты животного происхождения нехаляль или спирты, являющиеся нечистыми). Чтобы иметь право использовать лекарство, в котором имеются запрещенные компоненты – кроме того, что консультацию должен давать не просто специалист своего дела достойный доверия – также необходимо быть уверенным, что у данного лекарства действительно нет аналогов и что оно действительно поможет.
— А как быть со спиртосодержащими средствами, которые обеззараживают раны?
— Согласно Исламу не весь спирт является запрещенным. Обычно есть две причины, по которым алкоголь может быть запрещенным: опьянение и (или) каноническая «нечистотность» его происхождения.
Обычное вино – является и опьяняющим и «нечистым» – соответственно, его употребление запрещено по этим обеим причинам,
Вино безалкогольное – после деалкоголизации перестает быть опьяняющим, но оно продолжает оставаться запрещенным по причине его «нечистотности»,
Спирт промышленный медицинский – является чистым, но опьяняющим и поэтому его употребление будет рассматриваться через призму воздействия с этой стороны – пить его нельзя в силу его опьянения, но если в какое-то лекарство по необходимости добавили незначительное его количество, то оно не повредит, хотя, как правило, например, маленьким детям, такие лекарства обычно все равно не рекомендуются.
Если капля этилового спирта добавлена в лекарство-спрей, которое лечит горло, то ничего страшного в этом нет. А если это будет какая-та домашняя настойка-«самогон», содержащая водку, при лечении которой необходимо выпить стакан, то ею лечиться нельзя.
Например, есть спиртовые настойки (экстракты) прополиса, но данные настойки также есть и на водной основе, то есть – есть аналоги. Или есть спиртовые настойки бобровой струи, но данные настойки нельзя употреблять не только по причине содержания в них большого количества алкоголя: с одной стороны сам данный «продукт» является производным желез животного, которые (даже если будут взяты от дозволенного животного забитого согласно требованиям Халяль) не являются разрешенными для внутреннего употребления, с другой стороны – бобровая струя сомнительна с точки зрения профессиональной медицины и ее также не разрешают употреблять детям.
— Вы говорите, что в лекарстве «Мезим» используется панкреатин, являющийся запрещенным для мусульман.
— Да, панкреатин, используемый в «Мезиме» только свиного происхождения в силу его идентичности и максимального воздействия на организм человека. А вообще панкреатин также может быть еще бычьим или растительным, они могут использоваться в других препаратах, но в силу их меньшей эффективности это происходит реже. Вопрос запрета не касается только свиного панкреатина, если бычий – нехаляль, то он также недозволен и ничем не отличается от свиного в силу своей «нехаляльности» («нечистотности»). У «Мезима» естественно есть аналоги (как правило они есть у каждого лекарства), за полным их перечнем (за консультациями) можно обращаться к фармацевтам и врачам, и вообще к ним можно обращаться не только по вопросам аналогов «Мезима», но и по любым другим лекарствам, в том числе – что в них входит, есть ли компоненты животного происхождения, есть ли аналоги для вегетарианцев и т.д. и т.п.
Что такое панкреатин и в чём его секрет?
Слово «панкреатин» можно встретить в инструкциях по применению лекарственных препаратов. Не будем гадать, что оно значит, а разберем этот вопрос подробнее.
Слово «панкреатин» можно встретить в инструкциях по применению лекарственных препаратов. Не будем гадать, что оно значит, а разберем этот вопрос подробнее.
Применение панкреатина восполняет недостаток панкреатических ферментов, а задача – точно повторить естественный процесс пищеварения человека 1 для устранения таких симптомов как тяжесть после еды, дискомфорт в животе, вздутие, бурление. Какими свойствами должен обладать препарат, чтобы справляться с этой задачей, описываем ниже.
Как все происходит в норме?
Повседневная жизнь
Такое состояние нельзя назвать неожиданностью. Как правило, предстоящее застолье у многих ассоциируется с большим количество угощений, устоять перед которыми почти невозможно. Поэтому и последствия в виде тяжести после еды – нередко предсказуемый исход.
В такой ситуации многие из нас стоят на распутье: помочь пищеварению с помощью лекарства или стойко терпеть неприятные симптомы (ведь частый прием может навредить).
Нет смысла ждать, когда тяжесть после еды и дискомфорт пройдут сами, и мириться с мыслями «где бы прилечь» и «зачем я все это съел(-а)». Все секреты раскрываем ниже.
Как можно себе помочь?
Как мы выяснили, причиной появления тяжести после еды может быть нехватка пищеварительных ферментов. Чтобы эту нехватку устранить, существуют специальные препараты. Большинство из них имеют в своем составе панкреатин. С этим понятием мы разобрались выше. Но, если действующее вещество одинаковое, значит ли это, что между препаратами нет разницы?
Таким образом, капсула Креон ® с минимикросферами помогает действующему веществу добраться туда, где оно должно работать, и полноценно поддержать пищеварение.
Креон ® 10000 может пригодиться, если планируется застолье, поездка и в особенности отпуск, когда еще сложнее отказаться от гастрономических излишков. Везде, где может подстерегать тяжесть после еды, заботливые минимикросферы могут стать поддержкой для вашего пищеварения.
Современные возможности терапии хронического панкреатита
Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит
Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).
 |
| Диаграмма 1. Заболеваемость ХП в 1945—1985 гг. (Worning H., 1990) |
В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка
в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.
Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.
Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).
В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.
На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.
У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.
Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.
Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.
Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.
Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.
Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.
При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.
Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).
Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.
Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).
Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).
При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:
Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.
Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.
Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.
Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).
Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.
Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва