Чем заменить варфарин при мерцательной аритмии

Информация для пациентов с мерцательной аритмией по антитромботической терапии

(Американский Колледж врачей-пульмонологов и торакальных хирургов, 2012г.)
*С правками переводчика от 2017г. в связи с изменениями в методах лечения ФП*

Что такое мерцательная аритмия?

— Мерцательная аритмия представляет собой такое состояние, когда нормальная электрическая активность верхних камер сердца (предсердий) становится нерегулярной. Как следствие, сердце бьется неорганизованно, что проявляется нерегулярностью сердечных сокращений и снижением эффективности насосной функции сердца.
— Мерцательная аритмия является широко распространенным состоянием. У каждого четвертого человека старше 40 лет мерцательная аритмия развивается в течение их жизни.

Каковы симптомы мерцательной аритмии?

— У пациентов с мерцательной аритмией могут быть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, дискомфорт или боль в грудной клетке, головокружение, утомляемость или потери сознания.
— Другие пациенты могут не иметь симптомов мерцательной аритмии вовсе, и это состояние выявляется в результате планового профилактического визита к врачу или обследования по поводу другого заболевания.

Почему пациенты с мерцательной аритмией нуждаются в разжижающей кровь терапии?

— Нерегулярность сердечных сокращений приводит к изменению тока крови. Это может привести к слипанию клеток крови и увеличению риска формирования тромба в верхней камере сердца (предсердии).
— Местом, куда чаще всего мигрирует тромб у пациентов с мерцательной аритмией, является головной мозг, что приводит к инсульту.
— Риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией в пять раз больше в сравнении с другими пациентами того же возраста без мерцательной аритмии.
— Прием препаратов, разжижающих кровь, снижает свертываемость крови и может уменьшать вероятность развития инсульта в будущем.

Что такое кровяной тромб?

Существуют ли разновидности инсультов?

— Существует 2 типа инсульта.
— Если кровяной тромб блокирует ток крови в мозговой артерии, речь идет об ишемическом инсульте.
— Если кровь проникает в вещество головного мозга, развивается геморрагический инсульт.
— Если у пациента с мерцательной аритмией происходит инсульт, он, как правило, более тяжелый, чаще приводит к смерти и инвалидизации в сравнении с инсультами у пациентов без мерцательной аритмии.
— Каждый четвертый ишемический (тромботический) и каждый второй геморрагический (связанный с кровоизлиянием) инсульты приводят к смерти.
— Если пациент выжил после перенесенного инсульта, в некоторых случаях какие-либо остаточные явления отсутствуют, тогда как у остальных пациентов сохраняются такие проявления инвалидизации, как слабость в одной половине тела, проблемы с ходьбой, а также проблемы с речью. Степень инвалидизации после перенесенного инсульта может варьировать в значительной степени.

Каковы факторы риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Предшествующий инсульт (включая «микроинсульты», как называют обычно транзиторные ишемические атаки).
— Сердечная недостаточность (в настоящее время или в прошлом).
— Высокое артериальное давление (в случае отсутствия адекватного контроля с помощью медикаментов).
— Возраст (риск растет по мере его увеличения).
— Сахарный диабет.
— Сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, препятствия кровотоку с артериях ног («атеросклероз периферических артерий»)).
— Женский пол.

Одинаков ли риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Нет. Риск развития инсульта зависит от того, есть ли у вас перечисленные факторы риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, пожилой возраст (65 лет и старше), сахарный диабет, сосудистая патология, женский пол) и в каком количестве эти факторы риска присутствуют.
— Как правило, чем больше факторов риска имеет пациент, тем больше вероятность развития инсульта.

Какие меры могут быть предприняты для снижения риска инсульта?

— Для снижения тромбообразования и уменьшения риска возникновения инсульта пациенты могут принимать разжижающие кровь препараты, такие как антикоагулянты и антиагреганты.

Какие разжижающие кровь препараты применяются при мерцательной аритмии?

— Варфарин
— Дабигатран (Прадакса)
— Ривароксабан (Ксарелто)
— Апиксабан (Эликвис)

Каковы основные свойства данных препаратов, разжижающих кровь?

В каких случаях назначается лечение для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Профилактическая терапия разжижающими кровь препаратами должна быть назначена большинству пациентов с мерцательной аритмией, имеющих один или несколько факторов риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, сосудистая патология). Женщины имеют больший риск инсульта в сравнении с мужчинами, особенно в возрасте 65 лет и более.
— Пациенты, перенесшие в прошлом инсульт или транзиторную ишемическую атаку («микроинсульт»), должны получать разжижающую кровь терапию для профилактики повторного инсульта.
— Преимущества разжижающего кровь препарата (снижение риска инсульта) должны соотноситься с увеличением риска кровотечений на фоне приема этого лекарства.

Как я могу решить, какой из этих препаратов принимать в случае необходимости?

— Исследования показали, что прием всех перечисленных препаратов пациентами с мерцательной аритмией эффективен в сравнении с отсутствием такого лечения. Следует обсудить с вашим врачом, какой из этих препаратов выбрать.
— Решение о выборе наиболее подходящего вам конкретного препарата должно быть принято в рамках беседы с вашим врачом. Препарат должен быть выбран на основании вашего индивидуального риска инсульта и риска кровотечения на фоне приема данного препарата.

Каковы побочные эффекты приема препаратов, разжижающих кровь?

— Наиболее частым побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечение. Чаще всего кровотечение небольшое, например, в виде синяка или носового кровотечения. У 1-2% пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, может развиться более тяжелое кровотечение, такое как желудочное кровотечение (рвота кровью) или кишечное кровотечение (кровь в стуле), которые могут требовать переливания крови и прерывания приема препаратов, разжижающих кровь.
— Наиболее серьезным побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечением в мозг («геморрагический инсульт»).
— Другие проблемы, такие как головная боль, тошнота, желудочное расстройство, которые довольно часто возникают при приеме других препаратов, на фоне терапии разжижающими кровь препаратами возникают нечасто, поэтому в случае их появления в первую очередь стоит искать другие медицинские причины этих ощущений.

Буду ли я все время получать один и тот же препарат, разжижающий кровь. В одной и той же дозе?

— Ваша разжижающая кровь терапия может измениться со временем в случае изменения у вас риска развития инсульта. Например, это может произойти, когда вы станете старше или у вас появится риск развития большого кровотечения на фоне продолжающегося приема препарата, разжижающего кровь. Ваш доктор обсудит с вами и сделает необходимые изменения в вашей терапии в случае необходимости.
— Если вы с вашим врачом приняли решение о попытке восстановления нормального («синусового») ритма, ваш врач может выбрать применение контролируемого электрического разряда на область сердца («электрическая кардиоверсия») или специализированной процедуры, известной как катетерная аблация. Если вы предпочли кардиоверсию или аблацию, вы нуждаетесь в приеме антикоагулянтов как минимум в течение некоторого периода времени до и после процедуры с целью предотвращения формирования кровяного сгустка как следствия этой процедуры.

Как долго я должен принимать разжижающие кровь препараты?

— Как правило, пациенты с мерцательной аритмией принимают назначенные им разжижающие кровь препараты всю жизнь. В ряде случаев может быть необходимо прекратить прием разжижающих кровь препаратов. Если это произошло, ваш доктор пояснит для вас причины изменения терапии.

Следующие 2 секции предназначены для пациентов, принимающих варфарин.

Что такое МНО?

— МНО (международное нормализованное отношение) является мерой того, насколько быстро образуется тромб, и демонстрирует степень разжижения крови под действием варфарина.
— У пациентов, не принимающих антикоагулянты, уровень МНО составляет порядка 1,0. Для снижения риска инсульта при мерцательной аритмии, кровь должна быть более жидкой в 2-3 раза, чем в норме. Это означает, что кровь сворачивается с образованием тромба в 2-3 раза медленнее.
— Целевой уровень МНО у пациентов с мерцательной аритмией составляет от 2,0 до 3,0.
— Если кровь слишком густая (МНО менее 2,0), риск инсульта все еще высок.
— Если кровь слишком жидкая (МНО более 3,0), повышен риск кровотечения.

Что я могу делать, чтобы способствовать сохранению МНО в целевом диапазоне?

Напоминаем, что данные материалы носят исключительно обучающий характер и не могут заменить консультации врача. Пожалуйста, посетите вашего врача в случае необходимости обсуждения проблем, описанных в данном руководстве.

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации исправленной в соответствии с новыми данными версии – 21.11.2017

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Источник

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Лекция доктора медицинских наук Алексея Николаевича Турова, прочитанная в рамках XXX Интернет Сессии.

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Сейчас я с удовольствием передаю слово нашему другу, доктору медицинских наук Турову Алексею Николаевичу.

Алексей Николаевич представляет НИИ имени Е. Н. Мешалкина из Новосибирска. Это уже его не первое выступление. Мы на прямой связи с Новосибирском.

«Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий (ФП)».

Алексей Николаевич Туров, доктор медицинских наук:

— Доброе утро, глубокоуважаемые коллеги.

Это сообщение будет посвящено очень важной проблеме. Все помним высказывание о том, что пациенты не умирают от ФП, они умирают от ее осложнений. Когда мы говорим о ФП, постоянно связываем ее с риском инсультов, который увеличивается примерно в 5-6 раз.

3 миллиона жителей земного шара ежегодно переносят инсульт, связанный с ФП. Инсульты, связанные с ФП, протекают особенно тяжело и ассоциируются с большей частотой инвалидизации.

Инсульт, который возникает у пациента с ФП, протекает с большей клинической симптоматикой, чаще вызывает инвалидизацию и чаще дает летальные исходы на протяжении первого месяца после инсульта.

Я особенно хотел бы подчеркнуть последнюю фразу. Абсолютно точно установлено, что риск инсульта у пациентов с ФП одинаков вне зависимости от ее формы. Пароксизмальная или постоянная форма – мы должны защищать пациента от инсульта совершенно одинаково. Эти пациенты имеют равный риск.

В большинстве случаев риск инсульта у пациентов с ФП можно предотвратить при помощи правильно подобранной антикоагулянтной терапии. Золотым стандартом в настоящее время является использование «Варфарина» («Warfarin»).

Наиболее крупный мета-анализ 29-ти исследований с участием более 28-ми тысяч пациентов показывает, что использование «Варфарина» снижает риск инсульта на 64%. Он еще снижает и смертность от любых причин на 24% по сравнению с плацебо.

Все исследования, которые здесь представлены, продемонстрировали преимущество «Варфарина» перед «Ацетилсалициловой кислотой» («Acetylsalicylicacid») в плане профилактики инсультов у пациентов с ФП. Но и «Аспирин» также снижает риск инсультов, менее существенно, чем «Варфарин», но на 19% по сравнению с плацебо.

Перед нами встает вопрос. Как проводить стратификацию пациентов. Какому пациенту назначить «Варфарин», какому пациенту – «Аспирин». В настоящее время ситуация предельно ясна. Современные Рекомендации требуют применять «Аспирин» или «Варфарин» в зависимости от наличия факторов риска инсульта.

Первая буква – это застойная сердечная недостаточность. Н – артериальная гипертензия (АГ). А – возраст старше 75-ти лет. D – диабет. S – предшествующий инсульт. V – сосудистая патология (не только венозная, но и артериальная патология). А – атеросклероз в целом. Затем возраст от 65-ти до 75-ти лет.

Впервые фактором риска инсультов у пациентов с ФП стал женский пол. Это последнее введение в Рекомендации одно-двухлетней давности.

Если мы говорим о пациенте, мужчине 82-х лет с АГ и инсультом в анамнезе, то на долю инсульта мы получаем 2 балла, на долю возраста старше 75-ти лет еще 2 балла. На АГ один балл. Получается, что этот пациент имеет риск инсульта, который равен 5 баллам. В настоящее время оценить риск инсульта – это предельно простая задача.

Что говорят нам современные Рекомендации о дальнейшем лечении пациента в зависимости от риска инсульта. Если пациент имеет 0 баллов по данной шкале, он не имеет риска инсульта. Значит, он может получать или «Аспирин», или (обратите, пожалуйста, внимание) он может ничего не получать.

Современные Рекомендации разрешают нам не назначать антитромботическую терапию, если пациент имеет 0 баллов по этой шкале. Если пациент имеет один балл, он может получать или «Варфарин» или «Аспирин», но лучше «Варфарин». Если пациент имеет 2 балла и больше, он должен получать однозначно только «Варфарин».

Таким образом, современные Рекомендации минимизируют роль «Аспирина». У нас увеличивается впервые доля пациентов, которые могут не получать никакой антитромботической терапии. Значительно увеличивается доля пациентов, которые должны получать «Варфарин». Фактически наличие даже одного фактора риска является основанием для назначения «Варфарина».

Мы назначаем сейчас антитромботическую терапию вне зависимости от формы и выраженности мерцательной аритмии. В настоящее время нам необходимо это совершенно четко представлять. Пароксизмальная или хроническая это форма – эти пациенты имеют совершенно равный риск тромбоэмболических осложнений.

Представим двух виртуальных пациентов. Это мужчина 63-х лет, который имеет ишемический анамнез, перенес инфаркт миокарда (ИМ), аорто-коронарное шунтирование (АКШ), имеет хроническую ФП на протяжении 7-ми лет, дилатацию левого предсердия.

Молодую женщину, которая имеет кардиологический букет – АГ, сахарный диабет (СД) и редкие приступы ФП. Не так давно мы мужчине бы назначили «Варфарин», поскольку он имеет хроническую ФП. Женщине бы назначили «Аспирин», поскольку она имеет пароксизмальную форму.

Женщина получает 3 балла за женский пол, АГ и СД. Таким образом, она должна получать «Варфарин». Несмотря на то, что у женщины имеются редкие пароксизмы ФП, а у мужчины хроническая ФП и дилатация левого предсердия (довольно грубая сердечная патология) и даже сердечная операция.

Еще раз хотел бы подчеркнуть, что мы должны назначать антитромботическую терапию в соответствии с факторами риска, а не в соответствии с выраженностью аритмии.

В этом случае, если пациент окажется в стационаре, и он уже принимает «Варфарин» хорошо подобранным МНО, то ему может быть выполнена как медикаментозная, так и электрическая кардиоверсия в любое время. В этот день, на следующий, в течение недели.

Врачей в данном случае ничего не ограничивает. Не требуется ждать 3-4 недели назначения, насыщения непрямыми антикоагулянтами, если бы этот пациент поступил в стационар на фоне приема «Аспирина».

Таким образом, современные Рекомендации оставляют пальму первенства именно «Варфарину». Согласно этим Рекомендациям большинство пациентов с ФП в настоящее время должны получать «Варфарин». Примерно четверть пациентов должны получать «Аспирин».

Согласно статистическим исследованиям, которые проведены в последние два года, в нашей стране ситуация другая. 75% больных получают различные формы «Аспирина». Лишь 21% больных получают «Варфарин». Неоправданно – низкий процент.

«Варфарин» является золотым стандартом антикоагулянтной терапии. В то же время к нему предъявляется масса претензий. В частности, непредсказуемый ответ на терапию. Медленное развитие и окончание эффекта, что значительно ухудшает процесс титрования его дозы. Это потребность в постоянном контроле антикоагулянтного эффекта.

Взаимодействие со многими пищевыми продуктами, необходимость соблюдать диету. Взаимодействие со многими лекарственными препаратами. Очень часто отмечается резистентность к «Варфарину». В результате требуется довольно часто корректировать дозу.

Самая главная претензия – узкое терапевтическое окно. Мы должны поддерживать МНО в диапазоне от двух до трех. Если мы выбиваемся из значений меньше двух, мы повышаем у пациента риск. Если мы поднимаем МНО выше трех, мы повышаем у пациента риск внутричерепных кровоизлияний и геморрагических инсультов.

У варфарина достаточно узкий терапевтический диапазон. В этом исследовании был проведен анализ последних семи исследований в отношении «Варфарина». Только 66% больных в этих исследованиях поддерживали правильный терапевтический диапазон МНО. Это пациенты, которые участвовали в исследованиях, то есть со строгим контролем, постоянным мониторингом.

Если говорить о рутинной клинической практике, то меньше половины пациентов имеют правильные адекватные значения МНО. Если говорить о российской действительности, то не более 38% наших пациентов принимают «Варфарин» правильно.

Анализ исследования показывает, что в среднем лишь 51% времени всего исследования пациенты, получающие «Варфарин», находились в правильном диапазоне МНО. Половину времени, находясь в исследовании, они имели ненормальные значения МНО, а значит, имели риск геморрагического или ишемического инсульта.

Врачами неохотно назначается «Варфарин». Назначается он не всем пациентам, а тем, которые требуют его назначения согласно шкале риска. Это показывают и американские и европейские регистры. Лишь от 50% до 65% больных получают «Варфарин» от той популяции, которые должны его получать.

Большое значение имеет риск геморрагических осложнений. Многие исследования («Active» и «Bafta») показывают, что «Варфарин» имеет сопоставимые риски геморрагии по сравнению с «Аспирином» у пожилых людей и комбинацией «Клопидогрел» («Clopidogrel»)/ «Аспирин».

В то же время у нас имеется четкая шкала кровотечений «HAS-BLED». Здесь имеются следующие факторы: АГ, печеночная или почечная недостаточность, предшествующий инсульт, кровотечения в анамнезе, лабильность показателей МНО, возраст старше 65-ти лет и хронический прием медикаментов или алкоголя.

На каждый из этих факторов приходится по одному баллу риска. Таким образом, пациент может набрать максимально 9 баллов риска. Существенным риском кровотечений считается значение от трех и выше.

Те факторы риска, которые указывают нам на риск ишемического инсульта, косвенно повышают и риск кровотечений. Когда мы диагностируем и прогнозируем у пациента высокий риск тромбоэмболических осложнений и усиливаем антикоагулянтную терапию, тем самым усиливаем у него и риск геморрагических осложнений. Они обычно бывают гораздо более тяжелыми, чем ишемические осложнения.

В последнее время появились новые антикоагулянты. Причем те, которые воздействуют не только на факторы антагониста витамина К, но и непосредственно на десятый и на второй фактор. Это «Ривароксабан» («Rivaroxaban»), «Апиксабан» («Apixaban»), «Дабигатран» («Dabigatran») и «Ксимелагатран» («Ximelagatran»).

Наибольший интерес в настоящее время представляет «Дабигатранаэтексилат» («Dabigatranetexilate»). Это новый низкомолекулярный прямой ингибитор тромбина, который зарегистрирован в России под именем «Прадакса» («Pradaxa»). Это пролекарство, которое превращается в лекарство уже в организме человека. Оно имеет короткий период полувыведения и низкуюбиодоступность (всего 6,5%).

Но в то же время он имеет быстрое развитие эффекта и, самое главное, прямолинейный фармакокинетический эффект. Значит, предсказуемый и стабильный эффект. Очень важно, что имеется низкое взаимодействие с лекарственными препаратами и низкое взаимодействие с пищевыми продуктами.

Наибольшую радость у наших пациентов вызывает то, что не требуется рутинный лабораторный контроль системы гемостаза.

Красную дорожку для этого препарата открыло исследование «RE-LY». В нем участвовало огромное количество пациентов (18 тысяч) с ФП. Они имели более одного фактора риска ишемического инсульта. Пациенты, которые по всем канонам должны были получать «Варфарин».

При этом «Варфарин» получала треть пациентов. Треть пациентов получала «Дабигатран» в дозе 110 мг два раза в день. Треть пациентов получала «Дабигатран» в дозе 150 мг два раза в день.

«Дабигатран» в дозе 150 мг на 35% снизил риск ишемического инсульта и любых других системных эмболий по сравнению с «Варфарином».

«Дабигатран» также снижал смертность от сердечно-сосудистых осложнений на 15%. Большой находкой было то, что «Дабигатран» на 69% и 74%, соответственно, снижал риск геморрагических инсультов по сравнению с «Варфарином».

Риск больших кровотечений также снижался, но применительно к «Дабигатрану» 110 мг. Снижалась и частота жизнеугрожающих кровотечений на 20% и на 33%, соответственно.

Таким образом, «Дабигатран» в дозе 150 мг оказывал более выраженный антикоагуляционный эффект по сравнению с «Варфарином» и значимо защищал пациента от инсультов, системных эмболий, снижал смертность по сравнению с «Варфарином». «Дабигатран» в дозе 110 мг вызывал меньшие геморрагические осложнения по сравнению с «Варфарином».

Таким образом, «Дабигатран» в дозе 150 мг оказался более эффективен, чем «Варфарин». «Дабигатран» в дозе 110 мг оказался более безопасен, чем «Варфарин».

Если мы будем говорить в отношении вторичных конечных точек, таких как негеморрагические осложнения, смертность, то преимущество «Дабигатрана» зависело от стабильности контроля показателя МНО.

Показатель, который здесь обозначен, определяет процент нахождения пациента в правильном диапазоне МНО. Если у пациента хорошо контролируется МНО на фоне «Варфарина», то «Дабигатран» практически не имеет клинических преимуществ перед «Варфарином», за исключением удобства. Это препарат не требует контроля МНО.

Если МНО у пациента контролируется с трудом, то по мере увеличения лабильности показателя увеличивается значение «Дабигатрана» и его вклад в смертность и профилактику инсульта. На основании этого исследования в 2010 – 2011-м годах «Дабигатран» вошел в Рекомендации по ведению пациентов с инсультами и с ФП в качестве альтернативы «Варфарину».

Рекомендации 2011-го года Объединенной Американской Ассоциации сердца. «Дабигатран» является эффективной альтернативой «Варфарину» для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии.

Немножко оторвемся от фармакотерапии. Получается, мы оказываем системный антикоагуляционный эффект. Системно разжижаем кровь в организме лишь для того, чтобы предотвратить образование сгустков крови в одном маленьком участке.

Ушко левого предсердия является виновником 95 – 97% тромбогенныхэмболов, которые поступают в сосуды головного мозга. Существовали попытки локально воздействовать на ушко левого предсердия, закрыть его, начиная с хирургической технологии клипирования.

В настоящее время наиболее интересным подходом является катетерная окклюзия ушка левого предсердия. Имеется два устройства. Это окклюдерWatchman и окклюдерAmplatzer. Ушко окклюзируется, после чего подвергается склерозированию.

ОкклюдерWatchman. Процедура проводится в рентгеноперационной под местной анестезией. Размер окклюдера подбирается в зависимости от размеров, которые определяются по данным чреспищеводного УЗИ, чтобы окклюдер оказал максимальный обтурирующий эффект ушка.

После окклюзии через несколько недель происходит эпителизацияокклюдера с обеих сторон. Затем ушко заполняется тромбами, организуется и склерозируется.

Пациенты группы контроля получали постоянно «Варфарин». Пациенты после установки окклюдеров ушка прекращали прием «Варфарина» через 40 дней и переходили на «Клопидогрел». Через 180 дней полностью отказывались от антикоагуляционной терапии.

В результате, имплантация окклюдеров ушка на 38% снизила риск первичных точек (инсультов, общей смертности и системных эмболий) по сравнению с приемом «Варфарина» (по сравнению с золотым стандартом).

Смертность от всех причин снизилась на 19% по сравнению с «Варфарином». Риск всех инсультов (как ишемических, так и геморрагических) снизился на 29%. В группе «Варфарина» было большое количество геморрагических инсультов.

Если посмотрим на «кривые» осложнений, то увидим, что осложнений в начале было достоверно больше в группе окклюдеров. Наибольшее количество осложнений приходилось на первый день исследования, то есть на день операции.

Однако при дальнейшем наблюдении, через несколько лет количество осложнений сравнялось и стало сопоставимым, достоверно неразличимым. В группе окклюдеров риск осложнений не нарастал, а в группе «Варфарина» происходило накопление геморрагических осложнений.

Таким образом, окклюдер ушка может полностью рассматриваться как альтернатива «Варфарину». Показаниями является неэффективность использования «Варфарина». Осложнения от приема «Варфарина». Риск кровотечений на фоне использования «Варфарина», особенно пожилые пациенты и пациенты старческого возраста.

Невозможность правильно подобрать дозу. Невозможность стабильно поддерживать МНО. Организационные трудности контроля МНО, что особенно актуально для пациентов далеко удаленных районов нашей страны. Отказ пациентов (особенно молодых) от пожизненного приема этого довольно агрессивного токсичного препарата.

В результате, около 15% ФП могут оцениваться как кандидаты для окклюзии ушка.

Эти четыре подхода являются в настоящее время альтернативой «Варфарину». ОкклюдерыWatchman – это технологии будущего. Для этого нужно бюджетное финансирование. «Апиксабан» пока не зарегистрирован в России.

«Дабигатран» – это первый препарат, который показал преимущество по сравнению с «Варфарином». Вслед за этим преимущество показал «Апиксабан» в исследовании «Aristotle». «Ривароксабан» – в исследовании «Rocket-AF».

Почему мы не назначаем эти препараты повсеместно. Проблема, главным образом, финансовая. Если мы поймем, что большинство нуждающихся пациентов – это пациенты пожилого и старческого возраста, то нам станет понятно, что эти пациенты будут продолжать принимать более старые препараты.

Проблема в том, что эти препараты требуют еще клинической апробации. Они только начинают поступать в клиническую практику. Несмотря на обнадеживающие данные исследований, после регистрации в мире «Дабигатрана» в первый квартал 2011-го года было зарегистрировано 505 эпизодов больших кровотечений.

Клиническая практика через какое-то время расставит эти препараты по своим местам.

Прогноз экспертов EHRS на 2020-й год. Эксперты считают, что через 8 лет лидирующие позиции будет занимать альтернативные «Варфарину» препараты. В частности, «Дабигатран» и другие препараты.

11% больных должны будут получать окклюдеры ушка. Примерно столько же, сколько будет получать «Варфарин». 16% больных будут продолжать принимать «Аспирин». 22% больных не будут нуждаться ни в какойантитромботической терапии.

Источник