Чем заменить желчь при дренаже
Дренирование желчного пузыря и желчных протоков
Сдавление желчевыводящих путей злокачественными новообразованиями приводит к развитию механической желтухи. У пациентов повышается уровень билирубина, развивается интоксикация. Онкологи выполняют дренирование желчных протоков при механической желтухе. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Дренирование желчных путей выполняют ведущие онкологи. Все сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета.
Дренирование желчевыводящих протоков выполняется с целью создания анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой. Оперативное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентов, страдающих раком желчного пузыря или печени. Онкологи выполняют дренирование желчного пузыря у пациентов с новообразованиями пузыря и желчных протоков, опухолями в области большого дуоденального сосочка, раком головки поджелудочной железы.
Различают следующие виды дренирования желчных протоков:
Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода дренирования желчных протоков при механической желтухе.
Методы дренирования желчных путей
Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:
В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.
Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.
Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.
Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.
Эндоскопический метод
При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:
Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:
Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:
После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.
Дренаж после удаления желчного пузыря
После холецистэктомии хирурги часто устанавливают дренаж желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются:
Операцию выполняют лапаротомным или лапароскопическим методом. Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день. Для того чтобы не воспалилась кожа вокруг дренажа, желчь отводят в специальный сосуд. Кожные покровы в окружности раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Меняют дренажи не ранее двенадцатого послеоперационного дня. При этом проводят фистулографию через дренаж для того чтобы убедиться в свободной проходимости желчных протоков. Удаление дренажей после холецистэктомии производят не четырнадцатого дня, а при дренировании желчных протоков – не ранее двадцать первого дня после удаления желчного пузыря.
Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют различные методики дренирования желчных протоков при механической желтухе. Медицинский персонал осуществляет уход за дренажом желчного пузыря и желчных путей.
Вопрос врачу: как лечат механическую желтуху
— Как это происходит?
— Сначала требуется, конечно же, наладить отток желчи. Распространенный способ выглядит так: через кожу в области печени делается прокол в желчном протоке и устанавливается трубка, по которой желчь отходит наружу, в специальный контейнер.
Если причиной нарушения желчеоттока стала опухоль, то дренаж остается настолько долго, насколько это необходимо для полноценного обследования пациента и определения тактики лечения (при этом он должен пить желчь, а это горькая неприятная жидкость).
— Почему эндоскопический метод не используется всегда?
— Нюанс в том, что он требует самого современного оборудования и специалистов высокого класса. К счастью, у нас в Центре все это есть, метод освоен на высшем уровне, поэтому мы применяем именно его и постоянно делимся опытом: выступаем на конференциях, готовим научные публикации, к нам приезжают на стажировку коллеги.
— Как чувствует себя пациент после такого вмешательства?
— Пациент даже не всегда понимает, что была произведена какая-то операция (никаких разрезов ведь нет), и быстро восстанавливается. Развитие событий зависит от конкретной ситуации. Если проблема была решена с помощью эндоскопического вмешательства, то человек просто возвращается к нормальной жизни. Если же было обнаружено новообразование в желчном протоке или речь идет о камнях в желчном пузыре, то обсуждается дальнейшая лечебная тактика. В любом случае жизни пациента уже непосредственно ничего не угрожает (а ведь от желтухи человек может погибнуть, если не оказать помощь вовремя).
Чем заменить желчь при дренаже
Цель исследования — определение оптимальных сроков декомпрессии билиарного тракта и времени начала реинфузии желчи в желудочно-кишечном тракте при механической желтухе злокачественного генеза. Материал и методы. Проведен проспективный анализ 179 историй болезни пациентов с механической желтухой для выявления факторов риска развития послеоперационных осложнений. Исследовали желчь 34 больных механической желтухой опухолевой этиологии. На основе выявленных закономерностей предложен новый алгоритм предоперационной подготовки больных. Результаты. При исходной гипербилирубинемии более 50 мкмоль/л перед радикальными и более 80 мкмоль/л перед паллиативными операциями доля послеоперационных осложнений увеличивается соответственно с 42,1 до 66,7% и с 11,1 до 37,5%. Концентрация АСТ и АЛТ после декомпрессии приближается к норме через 13,63±2,39 сут. Содержание общего билирубина в желчи после наружного дренирования в течение 5 сут не имеет тенденции к снижению, а реинфузия желчи в желудочно-кишечном тракте на 1—2-е сутки приводит к увеличению клинических проявлений интоксикации организма. Использование предложенной тактики позволяет снизить уровень послеоперационных осложнений с 37,9 до 26,5% и летальности с 5,5 до 2,9% (p
Введение
Лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии остается одной из сложнейших проблем хирургии ввиду высокого уровня послеоперационных осложнений и летальности, обусловленных дисфункцией печени и почек в предоперационном периоде из-за билиарной гипертензии [1—4]. Для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения таких пациентов многие авторы [3, 5—7] предлагают применять двухэтапную тактику лечения с выполнением наружного или внутреннего дренирования билиарного тракта. Для определения необходимой длительности декомпрессионного этапа лечения применяют как эмпирические временные периоды [8, 9], так и лабораторное исследование сыворотки крови, и в первую очередь уровня общего билирубина [10, 11]. В то же время очевидно, что желчь, вырабатываемая гепатоцитами, является маркером их состояния. С учетом простоты забора материала при наружном дренировании желчных протоков, а также повсеместной возможности биохимического исследования оценка состава желчи может являться ценным диагностическим методом [12]. В литературе данному вопросу посвящены отдельные публикации, при этом в исследованиях оценивали уровень билирубина и холестерина в желчи [13], мочевины [14]. До настоящего времени не исследован вопрос оценки цитолитического синдрома на основании уровня маркеров цитолиза (аспартатаминотрансфераза — АСТ и аланинаминотрансфераза — АЛТ) в желчи, определения оптимального времени начала реинфузии желчи в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) после наружного дренирования.
Материал и методы
Исследование базируется на оценке результатов лечения 179 пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии, находившихся на госпитализации в Челябинской областной клинической больнице с 2009 по 2017 г. Критерием включения больных в исследование было наличие механической желтухи, вызванной опухолевым поражением в билиопанкреатодуоденальной зоне. Критерием исключения из исследования являлось наличие при поступлении в клинику гнойно-септических осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства, общие противопоказания к хирургическому лечению, ограничение лечения наружным дренированием желчных путей.
Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе (группа сравнения) проведен анализ 145 историй болезни пациентов, проходивших лечение в ЧОКБ № 1 с 2009 по 2013 г. Среди обследованных было 72 (49,7%) мужчины и 73 (50,3%) женщины в возрасте от 36 до 84 лет. Наиболее частой причиной механической желтухи являлись опухоль головки поджелудочной железы — 110 (75,9%) наблюдений. В остальных наблюдениях встречались рак терминального отдела холедоха (ТОХ) — 19 (13,1%), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 16 (11,0%). У 55 (37,9%) пациентов на момент начала лечения диагностирован рак IV стадии, у 58 (40%) — III стадии, у 27 (18,6%) — II и только у 5 (3,4%) больных диагностирована I стадия онкологического заболевания. Все пациенты подверглись различным видам хирургического вмешательства. В 116 (80%) наблюдениях проводили паллиативные вмешательства формирования обходных желчеотводящих анастомозов, 29 (20%) больным выполнили радикальную панкреатодуоденальную резекцию (ПДР).
На втором этапе (основная группа — 34 больных) выполняли проспективное исследование, в которое по тем же критериям включали пациентов, проходившие лечение в ЧОКБ № 1 с 2013 по 2017 г. В отличие от группы сравнения у больных дополнительно выполнили биохимическое исследование желчи, получаемой из декомпрессионного дренажа перед операцией, и определили конкретные критерии сроков желчной декомпрессии и возврата желчи в ЖКТ. Реинфузия желчи в основной группе больных начиналась на 5-е сутки после декомпрессии. Разгрузочный этап в данной группе пациентов длился в среднем 13,1±2,3 сут, и критериями его окончания служили уровень гипербилирубинемии менее 50 мкмоль при планировании радикальной операции, менее 80 мкмоль/л при предполагаемом билиодигестивном шунтировании, а также уровни АСТ и АЛТ в сыворотке крови менее 60 МЕ/л.
Исследованы результаты анализов образцов желчи. Среди пациентов в этой группе преобладали мужчины — 19 (55,9%). Возраст пациентов варьировал от 41 года до 87 лет. Среди опухолей, вызвавших механическую желтуху, преобладал рак головки поджелудочной железы — 25 (73,5%) наблюдений, реже встречались рак ТОХ — 3 (8,8%), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 6 (17,6%). По распространенности опухолевого процесса ранние стадии (I—II) зарегистрированы у 7 (20,6%) больных, у остальных имелись местно-распространенные и генерализованные формы злокачественных новообразований (ЗНО). Радикальные операции выполнены у 7 (20,6%) больных, обходные билиодигестивные анастомозы — у 27 (79,4%).
Таким образом, обе исследуемые группы были сравнимы по полу, возрасту, локализации и стадиям ЗНО, объемам хирургических вмешательств (p>0,05). Всем пациентам обеих групп перед хирургическим вмешательством выполнены различные способы наружной желчной декомпрессии с последующим возвратом желчи в ЖКТ, проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование. В ЧОКБ № 1 больные поступали как на высоте механической желтухи, так и с уже выполненным наружным дренированием желчных протоков в лечебных учреждениях 1—2-го уровня. В ЧОКБ № 1 для купирования желтухи были проведены чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — 51 (28,5%), лапароскопическая холецистостомия — 42 (23,5%). В медицинских организациях 1—2-го уровня выполнены холецистостомия из мини-доступа у 82 (45,8%) больных; 4 (2,2%) пациента поступили после предварительно произведенной лапаротомии и наружного дренирования холедоха.
В послеоперационном периоде оценивали количество специфических и общехирургических осложнений, летальных случаев, взаимосвязь данных показателей с результатами предоперационных обследований.
У пациентов исследовали сыворотку крови и желчи, полученной из дренажа, определяли уровень общего и прямого билирубина крови, концентрацию АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови, а также уровень общего белка. Аналогичные показатели оценивали в желчи на различных этапах декомпрессии. Оценку лабораторных показателей проводили на аппарате Cobas Integra 400. Уровни АСТ и АЛТ определяли кинетическим методом с набором реагентов IFCC, without P5P (метод без перидоксальфосфата), ЩФ — кинетическим методом с образованием паранитрофенола, общий белок диуретановым методом, показатели общего и прямого билирубина — с помощью диазометода. Помимо лабораторных показателей, на различных этапах декомпрессии и реинфузии желчи оценивали наличие диспептических явлений (снижение аппетита, тошнота, рвота, расстройство стула) и токсической энцефалопатии (головная боль, головокружение, общая слабость). Оценка диспептических симптомов базировалась на результатах опросника качества жизни GSRS (русскоязычная версия) [15]. Опросник позволял оценить различные гастроэнтерологические синдромы: AP — синдром абдоминальной боли, IS — диспептический синдром, DS — диарейный синдром, CS — констипационный синдром и суммарный результат. Степень выраженности симптомов колебалась от 0 баллов (не беспокоит) до 6 баллов (очень сильный дискомфорт). Тяжесть симптомов энцефалопатии оценивали с помощью описательной шкалы симптомов (оценка сознания, интеллекта, поведения, нейромышечных расстройств) [16]. Единая электронная база данных создана в программе Microsoft Excel 2010. Математическая обработка результатов выполнена с помощью программы IBM SPSS Statistics 17.0. Для описания количественных признаков с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение ± среднее стандартное отклонение. Статистическую обработку данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента. При малых объемах выборки и непараметрическом распределении применяли U-критерий Манна—Уитни. Для выявления взаимосвязи признаков проводили регрессионный анализ и расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически достоверными различия принимались при p 
Таблица 1. Послеоперационные осложнения и летальность в исследуемых группах с учетом объема операций
Полученные данные свидетельствуют о том, что общее количество и частота специфических послеоперационных осложнений достоверно ниже в основной группе как при радикальных, так и при паллиативных операциях (р 0,05). Общее количество осложнений в группе сравнения (55—37,9%) также оказалось достоверно выше, чем в основной группе (9—26,5%) (р 
Зависимость частоты послеоперационных осложнений от значения общего билирубина сыворотки крови перед операцией в группе сравнения (n=145).
При проведении математической обработки данных больных основной группы были вычислены средние значения концентрации исследуемых параметров в сыворотке крови и желчи. У некоторых показателей желчи нет общепризнанных норм, поэтому вычислены средние значения данных показателей в пробах при нормальном значении билирубина крови, т. е. при отсутствии синдрома механической желтухи. Так, диапазон концентрации АСТ составил 5—8,8 ЕД/л, АЛТ — 0—2,6 ЕД/л, ЩФ — 1065—2828 ЕД/л. Следует отметить, что, за исключением билирубина и щелочной фосфатазы, средние значения изучаемых параметров выше в сыворотке крови. При этом среднее значение общего билирубина желчи в 3 раза превышает норму для печеночной желчи (170—340 мкмоль/л [17]), а в сыворотке крови — более чем в 8 раз. При сопоставлении показателей крови и желчи выявлены обратная средняя связь по ЩФ и обратная сильная связь по уровню холестерина (табл. 2). 
Таблица 2. Коэффициент корреляции уровня изучаемых параметров в сыворотке крови и желчи
Построение функции концентрации ЩФ ко времени декомпрессии показывает обратно пропорциональную связь уровня данного фермента в сыворотке крови и желчи пациентов. Таким образом, снижение концентрации ЩФ и холестерина желчи ниже нормы может служить дополнительным диагностическим тестом функционального состояния печени. Концентрация АЛТ и АСТ желчи изменяется незначительно, что не позволяет использовать их в диагностических целях. Следует отметить, что уровень ЩФ принимает близкие к норме значения (не более 60 МЕ/л) через 13,63±2,39 сут декомпрессии. После декомпрессии снижение концентрации общего билирубина крови имеет линейный вид. В желчи же с 1-х по 4-е сутки концентрация общего билирубина повышается, снижение начинается через 5,33±0,70 сут.
При раннем введении желчи в ЖКТ (1—2-е сутки) 26 (17,9%) больных отмечали дискомфорт (от умеренного — 2 балла до сильного — 5 баллов) по диспептическому и диарейному синдромам шкалы GSRS. При введении желчи после начала снижения уровня общего билирубина, на наличие таких симптомов указывали 4 (11,8%) больных, при этом уровень дискомфорта оценивался пациентами от 1 балла (незначительный) до 3 (средний) (p
Желчь, твой выход
Гид по подбору желчегонных препаратов — холеретики и холекинетики, разница механизмов их действия и вопросы покупателю, позволяющие избежать неприятностей
Желчегонные средства часто воспринимаются потребителями как легкие оздоровительные препараты. Но фактически дела обстоят значительно сложнее — такие ЛС серьезно влияют на работу желудочно-кишечного тракта и экспериментировать с ними может быть небезопасно для здоровья. Именно поэтому работнику аптеки за первым столом важно самому иметь четкое представление о том, как действуют желчегонные лекарственные препараты, и уметь донести информацию до потребителя в простой и понятной форме. Рассмотрим всё по порядку — от физиологических основ до конкретных вопросов, которые стоит задать посетителю аптеки во время консультации.
Зачем нужна желчь?
ТАНАЦЕХОЛ® таблетки
растительный желчегонный препарат
В качестве желчегонного и спазмолитического средства
применяют при:
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста
Желчь образуется в печени гепатоцитами, затем накапливается в желчном пузыре и выводится через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку вместе с секретом поджелудочной железы. То есть желчный пузырь выполняет функцию резервуара и передает желчь в двенадцатиперстную кишку.
Химический состав желчи представлен в основном желчными кислотами. Состав желчи «в цифрах» выглядит так:
Около 22 % желчи — фосфолипиды. Кроме того, в желчи есть белки (иммуноглобулины А и М) — 4,5 %, холестерин — 4 %, билирубин — 0,3 %, слизь, органические анионы (глутатион и растительные стероиды), металлы (медь, цинк, свинец, индий, магний, ртуть и др.), а также липофильные ксенобиотики [1].
Синтез этих веществ происходит в процессе расщепления холестерина и его выведения из организма человека.
Желчь выполняет в организме две важнейшие функции:
Помимо этого, желчные кислоты, находящиеся в желчи, улучшают кишечную моторику, что естественным образом профилактирует запоры. Также желчные кислоты обладают антисептическими свойствами и снижают риск кишечных инфекций [2]. Благодаря желчи из организма выводятся токсины. В целом, любой сбой в транзите желчи может доставить массу неприятностей. Чаще всего это:
Что должен знать фармацевт?
Прежде всего — какие желчегонные препараты имеют стимулирующий механизм действия, какие сократительный. В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на:
Часть 1. Самое важное о холеретиках
Холеретики по классификации делятся на две группы: увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот, а также увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента.
Первая группа — это препараты, в составе которых есть желчные кислоты. К таким холеретикам, помимо лиофилизированной желчи животных, относятся экстракты тканей печени, тканей поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь активированный и экстракты лекарственных растений.
Синтетические препараты, кроме желчегонного, оказывают еще и спазмолитическое, гиполипидемическое, антибактериальное, противовоспалительное действие, а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике.
Холеретики растительного происхождения, к которым относятся кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, почки берёзы, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, трава душицы, цветки бессмертника песчаного и др., повышают функциональную способность печени, уменьшают вязкость желчи, увеличивают секрецию желчи, увеличивают содержание в желчи холатов.
Наряду с усилением секреции желчи, большинство растительных холеретиков повышают тонус желчного пузыря и одновременно расслабляют гладкую мускулатуру желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Таким образом облегчается отток желчи.
Фитопрепараты, обладающие желчегонным действием, оказывают также существенное влияние на другие функции организма — нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии.
Вторая группа — средства, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (минеральные воды).
Минеральные воды делают желчь менее вязкой. Минеральные соли способствуют повышению коллоидной устойчивости желчи; а это, в свою очередь, указывает на сохранение холестерина в растворенном состоянии и профилактирует развитие желчнокаменной болезни [4].
Показания к применению холеретиков: хронический холецистит и холангит, лечение дискинезии желчевыводящих путей и запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, а также со слабительными средствами [5]. Первостольник должен помнить, что холеретики противопоказаны при острых формах холецистита, панкреатита, холангита, гепатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Их прием на фоне перечисленных заболеваний может спровоцировать ухудшение самочувствия и необходимость хирургического вмешательства.
Часть 2. Самое важное о холекинетиках
Холекинетики также делятся на две группы:
Показания к применению холекинетиков:
Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчнокаменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей [6, 7].
Такие препараты противопоказаны при острых заболеваниях печени, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В таком случае прием холеспазмолитиков только ухудшит ситуацию.
Главные вопросы
Что должен спросить фармацевт у посетителя аптеки, когда тот произносит: «Здравствуйте, дайте мне желчегонное!».
Первый вопрос расставляет все точки над i:
«Есть ли у вас желчнокаменная болезнь?»
Только после этого вопроса фармацевт может позволить себе рекомендации. При желчнокаменной болезни желчегонные лекарственные средства (кроме холеспазмолитиков) строго противопоказаны. Особо опасен прием холекинетиков — это может привести человека на операционный стол, причем экстренно.
Но бывает и так, что камни в желчном есть, а человек об этом не догадывается, а принимать желчегонное ему посоветовала знакомая, как это часто бывает. В таком случае можно уточнить один симптом:
Внимание! Опоясывающая боль, возникающая через 30 минут после приема пищи, указывает на наличие у человека камней в желчном пузыре.
Если клиент признает этот симптом, то ему необходимо рекомендовать не препараты, а посещение поликлиники, причем как можно быстрее. Остаются еще «молчащие» камни, которые никак себя не проявляют. Как они поведут себя при приеме желчегонного — не знает никто. Поэтому всегда следует предупреждать клиента о том, что при появлении в эпигастрии новых болевых ощущений или усилении прежних следует прекратить прием желчегонных и обратиться к терапевту.
Допустим, есть запрос, какие желчегонные препараты лучше принимать, о камнях клиент ничего не знает и опоясывающей болью после еды не страдает. Что делать тогда? В этом случае можно спросить — есть ли предпочтения по составу? Нужно желчегонное синтетического, животного, растительного или минерального происхождения? Есть ли предпочтения по форме и цене препарата?
Принцип, объединяющий работу врача и фармацевта, — «Не навреди!». И в вопросе рекомендаций желчегонных препаратов именно он должен быть определяющим.
Желчегонные лекарственные средства — особенности применения