Чем защитить поджелудочную железу при приеме антибиотиков
Острый панкреатит: особенности течения болезни, диета и лечение
В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.
Симптомы острого панкреатита
Основные симптомы острого панкреатита 1 :
Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.
При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.
Причины острого панкреатита
Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.
Распространенные причины острого панкреатита 1 :
Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.
Диагностика острого панкреатита
Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.
Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры 1 :
Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.
Лечение острого панкреатита
При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.
Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:
В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.
Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.
Диета при остром панкреатите
Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.
Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.
Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт 2 :
При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.
Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.
Препарат Креон ® при остром панкреатите
Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа может быть воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.
Чем защитить поджелудочную железу при приеме антибиотиков
Асс. кафедры госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии к.м.н. А.А. Бескосный (зав. каф. – профессор С.А.Касумьян)
Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в разных странах варьирует от 15 до 38 на 100 000 населения [18,26, 38,66, 80,82,]. В 10-15 % наблюдений, у пациентов развитие ОП носит деструктивный характер. Летальность при осложненной форме ОП варьирует от 21 до 70% [3, 8, 10,15].
До сих пор “золотым стандартом” в диагностике панкреонекроза остается усиленная контрастом рентгено-компьютерная томография (УКРКТ) [10, 15, 39, 83]. Однако проведение ее не в полной мере обеспечивает верификацию ИФП и ПА. Достоверным и единственным признаком ИФП, по данным УКРКТ является симптом “пузырьков газа” в парапанкреатическом пространстве. Другие специфические симптомы, которые указывали бы на различие зон стерильного и инфицированного панкреонекроза отсутствуют [15,56, 66, 83].
Клиническими признаками, которые указывали бы на возможное инфицирование ПЖ, являются – не купирующаяся ПОН в течение 2-3 суток, персистирующая эндогенная интоксикация или оба признака вместе. В этом случае, больным проводят тонкоигольную аспирацию ткани ПЖ под ультрасонографическим или рентген-компьютерным контролем, с последующим исследованием аспирата [15].
Для тонкоигольной аспирации ткани ПЖ используются иглы размерами G 20-22. Во время пункции избегают попадания в поперечно-ободочную кишку, тем самым предупреждая возможность ятрогенного инфицирования парапанкреатической клетчатки и ПЖ. Аспират ткани из ПЖ или жидкости сальниковой сумки в срочном порядке окрашевается по Граму. При достаточном количестве материала, проводят его посев на аэробы, анаэробы и фунги [9, 15, 24, 56, 73, 83]. Окраска по Граму – надежный показатель раннего инфицирования ПЖ. В большинстве наблюдений у больных с ИФП и ПА установлена грам-отрицательная микрофлора [9, 15, 56].
Ряд исследований выявил ассоциацию грам-отрицательной микрофлоры в просвете толстого кишечника и гнойно-некротических очагов ПЖ, а так же в парапанкреатической клетчатке при ИФП и ПА [14,15, 37, 43, 65, 76]. Кишечник является основным резервуаром грам-отрицательной микрофлоры, в результате бактериальной транслокации в прилегающие ткани, происходит инфицирование ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки[14,72, 65, 76].
Важную роль в правильной оценке эффективности антибактериальной терапии (АБТ) играет четкое обоснование диагноза, верификация его клинической формы с обязательной оценкой тяжести заболевания на основании объективных шкал (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS ), монофакторных критериев оценки тяжелого течения ОП (С-реактивный белок, прокальциотонин) и международных классификационных систем (Атланта, 1992, Волгоград, 2000), что является основой доказательной трактовки полученных результатов [ 2, 3, 15, 20].
Бактериальный пейзаж инфицированного панкреонекроза
и панкреатогенного абсцесса
Экспериментальными исследованиями установлена, способность бактерий мигрировать через стенку кишки и инфицировать близлежащие ткани, в том числе ПЖ [14, 65, 76, 86].
Предполагается, что источником моно- и полимикробной флоры у больных с вторичным инфицированием ткани ПЖ может быть не только кишечник. Чаще полимикробная флора является основной причиной абсцесса ПЖ. В таблице 1 показаны результаты исследований, посвященные изучению бактериальной ассоциации вторично инфицированных очагов некроза ПЖ, абсцессов и псевдокист ПЖ [14, 73].
Tаблица 1. Микробная ассоциация вторично инфицированных очагов осложненных форм острого панкреатита. Открыть таблицу в новом окне.
Антибиотикотерапия острого деструктивного панкреатита
с целью профилактики его инфицирования
Существует небольшое количество экспериментальных исследований, посвященных изучению эффективности АБТ ДП с целью профилактики его инфицирования (табл. 2).
Widdison и соавт. [86] исследовали эффект цефатоксима спустя 12 часов после индукции ОП в эксперименте (ОПЭ). Авторы использовали перфузионную модель заболевания у кошек. Была установлена высокая бактерицидная концентрация цефотаксима в ткани и соке ПЖ, которая предотвращала возникновение инфицирования.
Araid и соавт. [6] исследовали эффект пиперациллина, который вводился сразу же после начала ОПЭ на крысах (перевязка панкреатического протока). Авторы выявили позитивный эффект препарата: у них снижалась частота инфицирования ПЖ и летальность.
Foitzik и соавт. [37] исследовали внутривенное введение цефатоксима и имипенема крысам (перевязка панкреатического протока). Дополнительно, животным проводилась селективная деконтоминацию кишечника. Введение антибиотиков не снижало летальность, однако введением имипенема значительно снижалась частота инфицирования ПЖ.
Таблица 2. Внутривенное введение антибиотиков,
как лечение ОП в экспериментю. Открыть таблицу в новом окне.
Mithofer и соавт. [64]использовали модель перевязки панкреатического протока с гиперстимуляцией сока ПЖ. Спустя 6 часов после начала эксперимента и в течении 7 дней исследователи вводили имипенем и ципрофлоксацин. Введением препаратов удалось уменьшить частоты инфицирования ПЖ и снизить летальность у экспериментальных животных.
Степень проникновения антибиотиков в ткань и сок поджелудочной железы
При выборе антибиотиков для лечения и профилактики, клиницисты руководствуются необходимыми знаниями о степени проникновения препарата в ткань и сок ПЖ у человека. В таблице 3 представлены результаты исследований степени проникновения антибиотиков в ткань и сок ПЖ.
В большинстве исследований использовался парентеральный путь введения. В 8 из 13 представленных исследований, проникновение антибактериальных препаратов в ткань и сок ПЖ, определяли путем проведения эндоскопической панкретохолангиогрфии и исследованием сока ПЖ из наружного свища ПЖ (ранее оперированные больные) [16, 22,46, 55, 68, 69,70, 74]. В одном исследовании содержимое псевдокисты ПЖ было исследовано на присутствие антибиотиков [57]. Ткань ПЖ для исследования получали по средствам пункции у больных с острым и хроническим панкреатитом и у больных с аденокарциномой ПЖ. При исследовании было установлено, что степень проникновения антибиотиков зависит от степени воспаления ПЖ. В связи с этим, уровень концентрации антибиотиков был выше у пациентов с ОП, по сравнению с контрольной группой.
Антибактериальная терапия инфицированных форм панкреонекроза
Для выбора антибактериального препарата с целью лечения инфицированного панкреонекроза, руководствуются следующими характеристиками препарата:
хорошее проникновение в жизнеспособные ткани поджелудочной железы и очаги некротического поражения;
бактерицидная активность препаратов в отношении возбудителей панкреатогенной инфекции;
хорошая переносимость и малая частота развития побочных реакций [1].
Карбапенемы обладают наилучшей проникающей способностью в ткань железы, создавая в ее тканях бактерицидную концентрацию для большинства значимых возбудителей.
Цефалоспорины 3 поколения активны в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей, несколько уступая цефалоспоринам 2 поколения по активности в отношениии стафилококков. Против P . aeruginosa среди цефалоспоринов 3 поколения лидирующее положение занимают цефтазидим и цепаперозон. Цефалоспорины 4 поколения – цефепим по этим свойствам превосходит цефалоспорины 3 поколения, но как и последние не обладает анаэробным действием. Рекомендуемые антибиотики представлены в таблице 4.[1, 3, 73 ].
Таблица 4. Рекомендуемые антибиотики для лечения, инфицированного панкреонекроза
Офлоксацин в/в
200-400 мг × 2 раза в день
Метронидазол в/в
500 мг × 2-3 раза в день
Цефтазидим в/в
1-2 гр × 2-3 раза в день
Метронидазол в/в
500 мг × 2-3 раза в день
Селективная деконтоминация кишечника с целью профилактики инфицирования панкреонекроза
Появление в клинической практике мощных антибиотиков широкого спектра действия на первых порах вселили надежду на снижение частоты осложнений и летальности при ОП. Однако, на смену известных штаммов, доминирующих по частоте причин гнойно-септических осложнений панкреонекроза все чаще стала идентифицироваться грибковая инфекция и мультирезистентные бактерии. Поэтому, на сегодняшний день, окончательно не установлен оптимальный выбор препаратов, не определены длительность применения и методы введения антибиотиков. Рекомендации по дополнительному проведению противогрибковой терапии с профилактической целью воспринимаются не однозначно [33, 43].
Внутривенная антибиотикотерапия, препаратами широкого спектра действия приводят к изменению микробного пейзажа инфицированной ткани ПЖ: от мономикробной и грам- отрицательной микрофлоре к преобладанию полимикробной инфекции с увеличением грам-положительных штаммов (в основном – энтерококки и стафилоккоки) и грибковой инфекции [ 12,24].
Напротив, Luiten и соавт. [59] не подтвердили увеличения штаммов грам-положительной микрофлоры после СДК в комбинации с краткосрочным внутривенным введением антибиотиков.
Инфицирование грибками после антибактериальной терапии у больных с ИФП изучались многими авторами. Результаты этих исследований представлены в таблице 6.
Таблица 6. Грибковая инфекция при панкреонекрозе
Авторы
Время проведения антибиотико- терапии (сутки)
В другом исследовании, Aloia и соавт. [5] сообщали о результатах лечения амфотерицином В 7 пациентов с ИФП и ПА, осложненным фунгальной инфекцией. Трое из 7 больных погибли.
Gotzinger и соавт. [45] приводят результаты наблюдения за 31 пациентом с присоединившейся фунгальной инфекцией в период с 1988 по 1998гг : у 23 из них был выявлен первичный инфицированый панкреонекроз, у 8 – вторичное инфицирование ПЖ. Летальность у больных с фунгальной инфекцией составила 84% (погибло 26 больных).
Bassi и соавт. [12] в контрольном исследовании больных с ИФП и ПА у 31% больных выявили изолированный рост Candida в посеве.
По данным Gloor и соавт. [ 43] у 24% больных с ИФП и ПА первичное инфицирование фунгами было выявлено в ходе проведения диагностических инвазивных исследований на этапе верификации диагноза и первого оперативного вмешательства. Представленные данные подтверждают предположение о возрастающей роли фунгальной инфекции за последние 10 лет.
Антибиотикопрофилактика инфицирования панкреонекроза
Антибиотикотерапия у больных с ИФП и ПА не вызывает споров. Дискутабельным остается вопрос ранней профилактики панкреонекроза.
Т аблица 7. Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики ОФ ОП. Результаты контрольного клинического исследования. Открыть таблицу в новом окне.
Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики инфицирования ПЖ основано на создании в ткани и соке ПЖ высокой бактерицидной концентрации препарата. Тем самым, создается адекватный лечебный барьер микрофлоре, мигрирующей из просвета кишечника.
Доступные исследования проводились на небольшом количестве пациентов, при этом были отмечены не однородные результаты [52].
Большинство клиницистов, в настоящее время, не вовлекают пациентов с тяжелым течением ОП в исследовании по этическим соображениям Необходимо отметить, что нельзя не учитывать и комплексность проводимого лечения. При этом эффективность каждого из компонентов базисного лечения ОП является значительным фактором во вкладе в конечный результат лечебной программы [72].
Европейским Клубом Панкреатологов и Международной Ассоциации Панкреатологов (Гетеборг,2002) было установлено, что практическое использование антибиотиков широкого спектра действия статистически достоверно не снижает летальности от ДП, однако достоверно снижает частоту осложнений, связанных с ИФП и ПА [4].
Современные рекомендации по профилактики ИФП и ПА не однозначны. Так, в руководстве Американского гастроэнтерологического общества врачей записано: “Разумно начинать антибактериальную терапию при тяжелом течении ОП” [8].По рекомендации Baron и соавт. (1999) профилактическую антибактериальную терапию следует проводить больным с ОП при некрозе ПЖ в объеме не менее 30% ткани железы (на основании данных УКРКТ) [10].
В руководстве врачей Великобритании указано, что роль антибактериальной терапии в профилактике и лечении тяжелой формы ОП не ясна. С профилактической целью, перед проведением “агрессивных” оперативных вмешательствах на ПЖ и перед эндоскпоической ретроградной пангкреатографией рекомендуют назначать цефуроксим, однако продолжительность лечения не указана. У больных с ИФП, при обнаружении местных или распространенных гнойно-септических осложнений и верификации микрофлоры, показана антибактериальная терапия с учет чувствительности препарата [83].
Таким образом, проведение профилактической антибиотикотерапии эффективно в предупреждении инфицированного панкреонекроза. Однако при долгосрочном лечении антибиотиками больным необходимо планировать профилактику мультирезистентной микрофлоры и фунгальной инфекции.
Современные возможности терапии хронического панкреатита
Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит
Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).
 |
| Диаграмма 1. Заболеваемость ХП в 1945—1985 гг. (Worning H., 1990) |
В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка
в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.
Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.
Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).
В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.
На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.
У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.
Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.
Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.
Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.
Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.
Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.
При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.
Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).
Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.
Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).
Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).
При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:
Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.
Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.
Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.
Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).
Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.
Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва