Фолликулярный запас яичников что это
Снижение овариального резерва ( Снижение фолликулярного резерва )
Снижение овариального резерва – это уменьшение способности яичников отвечать на гормональную стимуляцию ростом фолликулов с одновременным ухудшением качества яйцеклеток. Недостаточный репродуктивный потенциал становится причиной стойкого бесплодия, не поддающегося лечению. На начальном этапе может беспокоить укорочение менструального цикла. Для диагностики используют анализ на антимюллеров гормон (АМГ), УЗИ фолликулярного резерва яичников. Специфических способов повысить овариальный резерв не существует. Пациенткам, которые планируют беременность, предлагают прибегнуть к современным репродуктивным технологиям.
МКБ-10
Общие сведения
Снижение овариального, или фолликулярного, резерва является физиологическим процессом у женщин старше 35 лет. По данным исследований, он уменьшается в 2 раза с 37 лет, а у 45-летних способность к естественному зачатию стремится к нулю. Преждевременное истощение яичников встречается у 1-3% в общей популяции и в 4-18% при имеющейся первичной аменорее. Установить ведущие факторы не всегда удается, поэтому у половины пациенток со сниженным резервом его считают идиопатическим. Высокая частота недостаточного количества фолликулов в молодом возрасте отмечается у женщин, которые были рождены недоношенными.
Причины
Снижение овариального резерва является естественным процессом, который в норме становится заметным после 35 лет. Под влиянием внешних и внутренних факторов оно может ускориться, тогда признаки недостаточности яичниковой функции появляются у более молодых пациенток. Основными причинами низкого фолликулярного резерва являются:
Патогенез
К моменту полового созревания в организме женщины насчитывается 400-500 тысяч незрелых фолликулов. Во время каждой овуляции теряется по 1 ооциту, и ежемесячно под действием различных факторов гибнет несколько сотен. К 35 годам их остается около 25 тыс., но процесс деградации ускоряется. В норме появляются изменения менструального цикла, которые служат предвестниками приближения климакса.
Механизм снижения овариального резерва зависит от причин этого состояния. Установлено, что при эндометриозе уменьшается количество фолликулов на всех стадиях развития. В 2007 г. М. Долманс и группа исследователей Католического университета Лувена предложили теорию «выгорания», согласно которой при эндометриозе происходит усиленное созревание ооцитов, поэтому их запас истощается раньше времени. Это подтверждается дистрофическими процессами в гранулезных клетках, изменением состава фолликулярной жидкости и ускорением апоптоза.
У девочек, родившихся в сроке 27-36 недель, не завершается внутриутробный процесс созревания половых органов, а выхаживание ребенка не создает нормальных условий для его завершения. Поэтому у них часто отмечаются аномалии развития, снижение репродуктивной функции и высокая частота поликистозных яичников. При СПКЯ возникают гормональные и овуляторные изменения, ведущие к быстрому истощению яичников и репродуктивной дисфункции.
Снижение овариального резерва проявляется уменьшением синтеза АМГ. Этот гормон секретируется гранулезными клетками и поддерживается в постоянной концентрации на протяжении менструального цикла. При деструкции гранулезы его количество пропорционально уменьшается. Позже появляются изменения в синтезе эстрогенов, ановуляторные циклы. По механизму обратной связи отмечается увеличение уровня ФСГ. Но на его стимулирующее действие нет ответа, овариальные ткани постепенно гипоплазируются, наступает климакс.
Симптомы
В начальном периоде снижение функции яичников не дает симптомов. Позже женщина может заметить, что менструальный цикл сокращается до 24-26 дней и ниже. В запущенной стадии появляются сбои в цикле, он теряет регулярность. Зачатие у пациенток со снижением резерва ооцитов невозможно естественным путем, но и использование вспомогательных технологий не всегда дает ожидаемый результат.
При снижении резерва ооцитов на первое место выходят признаки основной патологии. Воспалительные процессы сопровождаются ноющей болью в животе, обильными белями. Для эндометриоза характерны нарушения цикла. СПКЯ часто сопутствует ожирение, гирсутизм, акне и аменорея. На поздних стадиях, когда к недостаточности овариального резерва присоединяется дефицит эстрогенов, становятся выраженными вегетативные симптомы: приливы, потливость, тахикардия. Появляются нарушения сна, эмоциональная лабильность и другие признаки приближения пременопаузы.
Диагностика
Критерии
Чтобы подтвердить снижение овариального резерва, опираются на определенные критерии. Они включают:
Методы
Для исследования используют следующие методы:
Лечение снижения овариального резерва
Восстановить сниженный фолликулярный резерв невозможно. Продолжительный прием комбинированных оральных контрацептивов, других гормональных препаратов не может остановить этот процесс. Поэтому используются методики, которые направлены на сохранение генеративной функции. Это могут быть следующие варианты репродуктивных технологий:
Прогноз и профилактика
При снижении овариального резерва репродуктивный прогноз неблагоприятный. Остановить ухудшение функции яичников невозможно. Профилактика заключается в отказе от курения, предотвращении заражения половыми инфекции и своевременном лечении воспалительных заболеваний малого таза. При эндометриозе или СПКЯ отдают предпочтение деструкции патологических очагов, а не резекции.
Женщинам, которым предстоит химиотерапия или лучевое лечение, рекомендуется провести ветрификацию яйцеклеток. У молодых женщин и девочек-подростков для последующего восстановления репродуктивной функции может проводиться криоконсервация овариальной ткани. После курса лечения онкологии выполняется аутотрансплантация кортикального слоя яичников, в течение нескольких месяцев восстанавливается менструальный цикл и способность к зачатию.
Что такое овариальный резерв яичников?
Автор статьи Мавроматис Эллада Павловна Врач акушер-гинеколог I категории
Для женщины, которая еще планирует беременность, крайне важно знать свой овариальный резерв яичников. Другими словами, это количество яйцеклеток, сохранившихся в женских гонадах, которые потенциально могут быть оплодотворены в будущем. Посчитать их точное количество невозможно. Однако в норме ли овариальный резерв яичников, или снижен, можно оценить косвенными путями. Это важно для своевременного планирования как естественного зачатия, так и путем ЭКО.
Как определить овариальный резерв?
Ответ на вопрос, как проверить овариальный резерв, складывается из проведения нескольких тестов. Это позволяет получить ориентировочные данные о том, сколько осталось фолликулов – достаточно или мало.
В комплексной диагностике используются следующие методы:
При помощи УЗИ органов малого таза
Ультразвуковая оценка овариального резерва яичников проводится влагалищным датчиком не позже 5-7-го дня цикла (идеально на второй-третий). С 8-го дня ее проведение нецелесообразно, т.к. с этого момента уже появляется доминантный (большой) фолликул, который закрывает часть яичника. В эту зону «тени» могут попасть и антральные (маленькие) фолликулы, поэтому их число не войдет в общий показатель овариального резерва, и он может оказаться ложно сниженным.
Стоит отметить, что ультразвук в ответе на вопрос, как узнать овариальный резерв яичников – не панацея. Преантральные фолликулы (это самые начальные стадии фолликулогенеза) имеют очень маленький диаметр (1-2 мм) и еще не содержат жидкость, поэтому для ультразвуковых волн они не видимы. Чтобы преодолеть эту диагностическую «пропасть», назначаются гормональные анализы для оценки овариального резерва.
На какой день делать УЗИ определения овариального резерва?
Количество фолликулов, которые содержатся в одном ультразвуковом срезе яичника, можно оценить только до 5-7-го дня менструального цикла. В любые другие дни такое исследование будет не информативно. В первой фазе, начиная с 8-9-го дня от начала менструации, появляется доминантный фолликул, а во второй фазе – желтое тело. Любая из этих структур частично перекрывает яичник и не позволяет визуализировать его антральные фолликулы.
Именно ультразвук является определяющим методом косвенной оценки овариального резерва. Поэтому это сканирование следует проводить в правильные дни менструального цикла. Самый идеальный вариант – на 2-3-й день от начала менструации. Однако в практике чаще всего проводят исследование на 5-7-й день, чтоб не только посчитать количество антральных фолликулов в одном яичниковом срезе, но также оценить состояние слизистой матки (на 2-3-й день эндометрий еще отторгается, поэтому изучить его строение невозможно).
При помощи анализа крови на гормоны
Для оценки овариального резерва проводятся гормональные исследования двоякой направленности:
Какие анализы сдавать?
Что это овариальный резерв яичников, мы разобрались. Теперь поговорим, какие анализы сдать и как подготовиться к обследованию.
Если женщина принимает комбинированные оральные контрацептивы или другие эстроген-содержащие лекарства, то для получения истинных показателей ФСГ и эстрадиола требуется прекратить прием препаратов (допивают упаковку до конца, а с началом нового цикла больше не начинают прием). Антимюллеров гормон можно сдавать даже на фоне приема гормональных средств и любых других медикаментов.
Норма овариального резерва
Снижение овариального резерва – что это? Это собирательное понятие, которое оценивается косвенным путем. В первую очередь в расчет принимаются результаты УЗИ, выполненного в правильный день м/цикла. Если фолликулов меньше 4 в одном срезе, то это является ультразвуковым маркером сниженного фолликулярного запаса. Однако стоит учитывать возраст пациентки (чем моложе женщина, тем больше фолликулов должно быть) и методику сканирования (при проведении 3Д-УЗИ всегда видно больше фолликулов, чем при выполнении 2Д-сканирования).
В комплексной оценке овариального резерва помогают гормональные обследования. Повышение ФСГ выше нормативных показателей указывает на истощение фолликулярного аппарата, наиболее неблагоприятно возрастание уровня этого гормона более 25 МЕ/л, что может свидетельствовать о прекращении яичниковой функции. Одновременно с этим снижается уровень эстрадиола.
Нормативными показателями антимюллерова гормона является содержание от 2 до 4. Если концентрация этого вещества меньше 2, то это указывает на расходование фолликулярного аппарата, а при значениях меньше 1, стоит ожидать бедного ответа яичников на стимуляцию в циклах ЭКО. Поэтому с проведением искусственного оплодотворения не стоит затягивать, т.к. при снижении овариального запаса эффективность вспомогательных методов репродукции резко падает. Бывают ситуации, когда антимюллеров гормон попадает в диапазон от 4 до 6. Это расценивается не как признак «богатых» фолликулами яичников, а как признак поликистоза, для которого характерна атрезия фолликулов и ановуляция. В этом случае в циклах ЭКО подбираются специальные протоколы и способы стимулирования гонад.
Экспертное мнение врача
Овариальный резерв яичников с течением времени постепенно истощается. Уже после 35 лет запасы фолликулов в яичниках начинают снижаться. Поэтому отводятся и разные временные интервалы на зачатие. Так, женщины до 35 лет могут пытаться самостоятельно забеременеть в течение 1 года, а женщины старше 35 лет – только в течение 6 месяцев. Если по прошествии этого времени зачатие так и не наступает, то необходимо детально обследоваться, чтобы вовремя начать лечение или же не упустить наиболее благоприятный момент для проведения ЭКО.
В случаях, когда снижен овариальный резерв, что делать – это первый вопрос. И ответ на него прост – не затягивать с методами вспомогательной репродукции. При критическом снижении запаса фолликулов, которое наступает с течением времени, ЭКО может быть неэффективным.
От чего же происходит снижение количества яйцеклеток?
Главный фактор снижения количества яйцеклеток – это возраст. Однако есть и другие причины, которые могут привести к преждевременному (до 35 лет) и раннему (до 40-45 лет) выключению яичников. К ним относятся:
Однако примерно в половине случаев преждевременной и ранней овариальной недостаточности причина так и остается невыясненной. В группу риска подобного сценария попадают женщины, у матерей и бабушек которых менструации прекратились раньше, чем в общей популяции (средний возраст наступления менопаузы – 50 лет).
ЭКО при низком овариальном резерве
ЭКО при сниженном фолликулярном аппарате требует от репродуктологов высочайшего профессионализма. Процедуру проводят наиболее щадящими методами, чтобы по возможности сохранить оставшиеся запасы фолликулов, но при этом обеспечить наибольшую эффективность протокола.
Женщину детально обследуют, после чего подбирают программу стимуляции, полностью имитирующую физиологический менструальный цикл. Некоторым женщинам ЭКО может проводиться в нестимулированном (естественном) цикле. Главное – не терять время, а как можно раньше обратиться в клинику.
Шалфей при снижении овариального резерва
В некоторых рецептах народной медицины описаны случаи, когда шалфей помогал нормализовать менструальный цикл, и восстанавливал месячные. Однако уповать на успех фитотерапии не стоит. Это методы с недоказанной эффективностью, которые могут привести к потере драгоценного времени. В официальной медицинской литературе нет ни одной научной публикации, которая бы демонстрировала эффективность шалфея в восстановлении овариального резерва.
Как увеличить овариальный резерв?
Лечение низкого овариального резерва яичников будет более эффективным, если его начинать при появлении самых первых признаков овариальной недостаточности. В этом случае гормональная терапия может привести к возобновлению менструальной функции. Но так происходит не у всех женщин, а лишь у небольшого процента.
Попытки восстановления фертильности с помощью фрагментации яичников в настоящее время находятся только в стадии исследований. Такие операции заключаются в том, что производится забор яичниковой ткани, затем она фрагментируется и повторно подсаживается женщине. Считается, что такой метод прерывает пути апоптоза – запрограммированной гибели клеток. Однако в целом на сегодня эффективного лечения преждевременной и ранней овариальной недостаточности не существует. Назначаемая заместительная гормонотерапия в первую очередь направлена на защиту женского организма от проявлений эстрогенодефицита, а не на восстановление репродуктивной функции. Поэтому так важно вовремя ставить вопрос о проведении ЭКО при невозможности наступления естественного зачатия.
Репродуктивный центр «СМ-Клиника» располагает передовыми технологиями для оценки овариального резерва, коррекции выявленных нарушений и проведения наиболее оптимального метода вспомогательной репродукции, чтобы подарить радость счастливого материнства.
«Резерв фолликулов в яичниках может исчерпаться уже к 30 годам, и тогда забеременеть не получится». Интервью с гинекологом
Что такое овариальный резерв, почему о нем важно знать, какие анализы нужно сдать, чтобы определить количество фолликулов, без которых невозможна беременность, и кто находится в зоне риска? На эти вопросы нам ответила врач акушер-гинеколог Тамара Слукина.
Все начинается еще до рождения девочки
— Тамара Владимировна, все чаще говорят о том, что первого ребенка женщины решаются родить лишь примерно с 27 лет, так ли это?
— Да, действительно, такая тенденция существует, и она не очень радует гинекологов. В последнее время отмечается смещение возрастных границ для первородящих.
— Почему так происходит?
— Причин много: урбанизация, желание получить высшее образование (а иногда даже два), состояться в социальном и профессиональном плане, удостовериться в правильном выборе партнера и так далее.
— Какой возраст считается самым благоприятным для беременности?
— Определенно, лучшее время для первой беременности — до 25 лет, когда организм крепкий и здоровый, когда нет серьезных приобретенных болезней и минимально пагубное влияние стрессовых факторов.
— Что такое фолликул и овариальный резерв?
— Фолликул — это структурный компонент яичника, состоящий из яйцеклетки, окруженной слоем эпителиальных клеток и двумя слоями соединительной ткани. Он выполняет защитную функцию для яйцеклетки, а также гормональную.
Овариальным резервом называют запас имеющихся в яичнике фолликулов, способных развиваться далее и делающих возможным овуляцию яйцеклетки.
К сожалению, число фолликулов конечно. Еще в утробе приблизительно к 19-20 неделе в яичниках плода начинают формироваться оогонии, то есть предшественники фолликулов. Их закладывается порядка 7 миллионов, к моменту рождения девочки количество сокращается уже до 1,5-2 миллионов. К периоду первой менструации остается не более 300-350 тысяч, и постепенно количество уменьшается.
Наивысшая генеративная активность, то есть реализация максимального числа яйцеклеток, биологически запрограммирована на третье десятилетие жизни женщины.
Вероятность забеременеть после 30 сокращается вдвое
— Какое количество фолликулов говорит о том, что у женщины хороший запас и пока беспокоиться не стоит?
— Примерно 5-15 фолликулов размером от 3 до 5 мм считается нормальным. Если их меньше, ситуацию можно назвать критичной и стоит обязательно обратить внимание на этот вопрос.
— Правда ли, что сегодня резерв у женщин заканчивается намного раньше, чем, например, лет десять назад?
— Паниковать пока рано. Если исходить из личного опыта, я бы не сказала, что ситуация становится очень критичной, но до 30 лет вероятность забеременеть самая высокая и, желательно, конечно, чтобы первые роды прошли в этот период.
По статистике, количество фертильных женщин за отметкой в 30 лет сокращается ровно наполовину, то есть вероятность забеременеть значительно снижается. Еще сложнее ситуация с новым десятком: в возрасте 40-43 лет количество представительниц прекрасного пола, способных забеременеть, — уже 10-15%. Ну, а среди 50-летних дам — это и вовсе уникальные случаи.
Точно оценить овариальный резерв сегодня не проблема
— Почему природа так неравноценно распределила: у одних резерв больше, у других — меньше?
— Таковы генетические программы. Кому-то повезло, а кому-то — нет. Повлиять на это, каким-то образом увеличить запас организма нельзя. Как я уже говорила, процесс необратим.
— Какие существуют методы определения овариального резерва?
— Есть 3 составляющие: проверка АМГ, подсчет количества фолликулов на УЗИ, а также определение размера (объема) яичников.
Определение антимюллерова гормона (АМГ) по анализу крови. Это белок, продуцирующийся в гранулезных клетках фолликула. Как правило, показатель выше 2,5 нг/мл считается нормой.
Показания УЗИ. Собственно подсчет фолликулов и определение объема яичников (если они меньше 4 см, то есть вероятность, что овариальный резерв маловат).
Поговорите с мамой и старшими сестрами. Предрасположенность к раннему климаксу — очень важный фактор
— Как часто нужно делать специальные обследования, чтобы держать ситуацию под контролем?
— В зоне риска женщины, перенесшие операции, лучевую терапию, химиотерапию, воспалительные процессы, затрагивающие репродуктивные органы, и особенно, если есть эндометриоз. Им стоит быть очень внимательными.
Что касается остальных, скажем так, по протоколу, после 35 лет женщина должна делать УЗИ каждый год. Ранее — только по определенным показаниям. Но никто не мешает вам обследоваться и раньше, чтобы просто удостовериться, что все хорошо. Сделать это можно хотя бы для исключения синдрома аномального истощения яичников — прекращения выработки яйцеклеток, опередившее процесс старения, который развивается на фоне наследственной предрасположенности. В таких случаях резерв может быть крайне критичным даже к 30-35 годам.
Если у вашей мамы или у старших сестер был очень ранний климакс, значит высока вероятность, что и вы пойдете по тем же стопам. Еще один важный сигнал — частые сбои менструального цикла. Его нельзя игнорировать.
К сожалению, сильное пагубное влияние сегодня оказывает экология и вообще все, что нас окружает. Возьмем хотя бы обычные пластиковые бутылки, в которых содержится бисфенол. Под действием температуры выше 35 градусов он становится эстрогеноподобным. Если такое вещество попадает в организм женщины, оно оказывает крайне негативное влияние на фолликулы. То есть полежала бутылочка на солнышке — и вот еще один негативный фактор в копилку. В некоторых странах подобные тары уже запрещены.
— Главный вопрос: что со всем этим делать?
— Необходимо как минимум вовремя обратить внимание на проблему. Не стоит ее очень сильно пугаться и паниковать. Ненадолго приостановить процесс врачи все-таки могут. Как правило, с помощью гормональных препаратов.
О профилактике тоже можно говорить. Избегайте абортов, любых воспалительных процессов, если уж они возникают, обязательно обращайтесь к врачам, не затягивайте. Будьте внимательны к себе и своему здоровью.
Это неправда, что яичники работают по очереди! Гинеколог о репродукции
Как связаны между собой работа яичников и репродуктивная система женщины? От чего зависит овариальный резерв, и можно ли на него повлиять? Врач акушер-гинеколог Ольга Цитрикова обо всем подробнее.
Что такое овариальный резерв?
— В женском организме есть маленькие парные органы, расположенные в малом тазу, — яичники. Размер — приблизительно 2 на 3 сантиметра. От их работы зависит женская красота, здоровье и возможность стать матерью.
Врач объясняет: именно в этих органах природа заложила каждой женщине определенное количество фолликулов — так называемый овариальный резерв. Однако здесь важно и качество. Ведь фолликулы должны созревать и давать полноценную яйцеклетку.
— Овариальный резерв начинает формироваться еще в период внутриутробного развития. Яичники девочки содержат до 7 миллионов фолликулов. К родам их остается у девочки всего 1-2 миллиона.
К началу женского репродуктивного периода, к 18 годам, фолликулов уже около 500 тысяч. Повлиять на процесс уменьшения фолликулов не в состоянии ни женщины, ни врачи. Овариальный резерв генетически запрограммирован.
Яйцеклетка в 85 тысяч раз больше сперматозоида
От функционирования яичников зависит и менструальная функция женщины. С появлением кровянистых выделений начинается новый менструальный цикл. В это время в яичниках происходит созревание фолликулов — 10 и более. Один из них на 6-7 день становится самым большим, доминирующим. Он подавляет рост всех остальных.
— Именно из него в середине цикла образуется яйцеклетка. Она считается самой большой в нашем организме. Яйцеклетка в 85 тысяч раз больше, чем сперматозоид, и живет лишь 1 день. В месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело. Это цикл работы яичников у здоровой женщины.
Врач говорит: кроме всего прочего, яичники также вырабатывают гормоны. В первую фазу — эстрогены. Благодаря им у нас формируются вторичные половые признаки — молочные железы, ширина бедер, красота кожи. Также образуется небольшое количество андрогенов. Они влияют на либидо, сексуальную активность и чистоту кожи.
— Во вторую фазу вырабатывается прогестерон. Он отвечает за то, чтобы убрать все негативное последствие гормона первой фазы. Плюс именно в это время слизистая матки готовится к имплантации оплодотворенного плодного яйца. Если беременность не наступает, то происходит менструация и все начинается заново.
Сегодня все чаще наблюдается наличие синдрома преждевременного старения яичников.
— Правильнее называть такое явление преждевременным угасанием функции яичников или симптомом истощения. Он может наступать у женщин до 40 лет и, как правило, генетически обусловлен. Это состояние также называют синдромом ломкой X-хромосомы.
Женщинам, знающим о раннем выключении менструального цикла у мамы, тети, сестры, стоит задумываться о беременности раньше.
Что влияет на овариальный резерв
— В первую очередь — возраст. Вторая волна гибели ооцитов проходит с 35-36 лет, причем достаточно быстро. Остается лишь 3% овариального резерва. В то время как в 27 лет есть еще около 12%. Вот почему рекомендуется рожать первенца до 30.
Современный темп жизни несколько изменился. Сейчас многие откладывают материнство. Кто-то действительно способен впервые стать матерью в 30, а кто-то — нуждается в помощи медицины.
— Желательно не откладывать беременность на потом, а стараться совмещать самореализацию и материнство.
К гибели ооцитов приводят не только возрастные изменения и генетические факторы. Потере овариального резерва также способствуют воспалительные заболевания женских половых органов; инфекции, передаваемые половым путем; кисты яичников (особенно те, которые требуют хирургического вмешательства); хирургические вмешательства в области малого таза, повреждающие факторы (радиация, химиотерапия, курение)
Не способствуют улучшению овариального резерва и длительные стрессовые ситуации. Они приводят к выработке гормона пролактина, который нарушает функцию яичников.
Неблагоприятное воздействие на работу яичников и овариальный резерв оказывают жесткие диеты. Недостаток белков, жиров, углеводов и микроэлементов нарушает выработку гормонов яичников.
Что делать для профилактики и сохранения женского здоровья
— При необходимости или наличии проблем врач назначает проверку уровня овариального резерва. Для этого проводится УЗИ малого таза и контролируется процесс созревания фолликула. Кроме того, доктор обследует гормональный профиль женщины и определяет антимюллеров гормон — показатель овариального резерва.
— Все женщины разные. Для внутренней гармонии и здоровья важно найти занятие по душе, которое успокаивает и приносит удовольствие. Для кого-то это вязание или вышивка бисером, для кого-то — активное времяпрепровождение.
Это неправда, что яичники работают по очереди
Еще одно важное правило — верить не интернету, форумам и подругам, а доктору. К сожалению, сегодня до сих пор стойки мифы о работе яичников.
И, наоборот, правда, что в одном яичнике несколько циклов подряд может созревать яйцеклетка.
— Неправда, что яичники отдыхают, когда женщина принимает оральные контрацептивы. Этот парный орган работает всегда: во время приема КОК, беременности, в период лактации. Просто эта деятельность всегда разная.