Фосфаты в моче у ребенка что это значит
Соли в моче. Норма и патология
Как реагировать, если у ребенка в моче повышен уровень солей? Во-первых, обратиться за консультацией к педиатру. Во-вторых, не паниковать. Потому что если те или иные соли появились в моче однократно, а других симптомов не отмечается, то стоит наладить питьевой режим ребенка и через некоторое время пересдать анализ.
Как наладить питьевой режим? Конечно, заставлять ребенка пить воду насильно не нужно. При жажде он сам попросит пить. Но стоит учитывать, что малыш может заиграться и забыть. Поэтому стоит периодически предлагать ему попить. Обращайте внимание на то, какую именно воду пьет ребенок, на ее состав.
Если же те или иные соли в моче появляются регулярно и в большом количестве, то в этом случае можно говорить о дисметаболической нефропатии. Иногда данное заболевание приводит в более старшем возрасте к мочекаменной болезни, а также к воспалительным заболеваниям в почках. Ситуация требует более тщательного внимания, выявления причин и, по возможности, их устранения.
Причины появления солей в моче:
Симптомы при солях в моче (кристалурии):
Для ребенка с дисметаболической нефропатией важен питьевой режим. Родители задаются вопросом, сколько же нужно пить? Мы подготовили для вас таблицу, в которой указаны нормы суточной потребности детей в воде.
Какие продукты провоцируют избыточное образование мочевых солей?
Не стоит полностью отказываться от вышеперечисленных продуктов, просто ограничьте их количество!
Виды мочевых солей:
Оксалаты. Чаще всего встречаются в моче ребенка. Могут быть вызваны заболеваниями мочевыделительной системы, различными воспалениями, язвой желудка, отравлениями, а также переизбытком в рационе витамина С (цитрусовые, шоколад, щавель и т.д.) и недостатком прочих витаминов (Е, А, группы В).
Ураты. Внешне эти соли выглядят как осадок в моче темно-красного оттенка. Причиной повышенного содержания уратов в моче ребенка является неправильное питание – большое количество мяса, рыбных продуктов, бобовых, шоколада, а также недостаток жидкости в организме. Иногда наличие уратов свидетельствует о некоторых заболеваниях крови.
Фосфаты. Могут быть обнаружены в моче и при отсутствии заболеваний, например при переедании. При этом происходит нарушение уровня рН, кислотность мочи снижается, а содержание фосфатов растет. На количество этих солей влияет и рацион: обилие продуктов, богатых фосфором, злоупотребление щелочной минеральной водой.
Какой диеты придерживаться?
В зависимости от вида солей, преобладающих в осадке мочи, есть свои особенности в диете. Например, при фосфатурии не стоит налегать на молочные продукты, а вот при оксалатах и уратах продукты, содержащие кальций, наоборот, рекомендованы, особенно в первой половине дня.
Также стоит отметить, что в рационе питания должны присутствовать в достаточном количестве полиненасыщенные жирные кислоты, витамины В1, В6 и магний.
Ураты в моче (уратурия)
Перечень запрещенных продуктов:
Перечень разрешенных продуктов:
Оксалаты в моче
Перечень строго запрещенных продуктов:
Перечень продуктов, количество которых необходимо ограничить:
Перечень рекомендованных продуктов:
Фосфатурия
Перечень продуктов, количество которых необходимо ограничить:
Перечень рекомендованных продуктов:
Фосфаты в моче (фосфатурия)
Общие сведения
Очень часто пациенты сталкиваются с тем, что при исследовании их мочи обнаруживаются кристаллы (соли). Кристаллурия — это повышенное содержание в моче солей различных кислот (мочевой, фосфорной или щавелевой). Опасно ли это и стоит ли обращать внимание на такие изменения? Наличие солей не всегда указывает на патологический процесс. Однако, в сочетании с другими неблагоприятными факторами (аномалии развития мочевыводящей системы, наследственность по мочекаменной болезни, неправильное питание, застой мочи, малоподвижный образ жизни) кристаллические частицы скапливаются в почечных лоханках, постепенно увеличиваются и заканчивается этот процесс формированием камня (развивается мочекаменная болезнь).
В моче могут содержаться неорганические и органические кристаллы. Сегодня мы рассмотрим фосфатные соли, которые относятся к неорганическим и образуются при щелочной реакции мочи. Фосфаты в моче — это значит? Это значит, что в осадке мочи выявлены соли фосфорной кислоты. Это могут быть аморфные фосфаты, фосфат магния, фосфат кальция или трипельфосфаты (струвиты), содержащие аммоний, магний и фосфор. Фосфатурия выявляется в 5-10% случаев и в большинстве случаев представлена кристаллами фосфата кальция (имеют вид иголок или розеток) и трипельфосфатами (они легко распознаются, поскольку имеют вид призм большого размера).
Фосфатурия, выявленная однократно, не считается патологией и ее можно рассматривать как вариант нормы, связанный с особенностями питания пациента. Образование солей в избытке и их выпадение в виде кристаллов зависят не только характера пищи, но и изменений рН мочи и ее объема. Фосфатурия может носить преходящий характер, например, появиться после перенесенных инфекционных заболеваний, после диареи или рвоты. С возрастом риск кристаллурии увеличивается, что связано с повышением нагрузки на почки (употребление алкоголя, нерациональное питание) и сопутствующими заболеваниями, влияющими на метаболические процессы.
С другой стороны, при кажущейся безобидности, проблема кристаллообразования является актуальной, особенно в педиатрии, поскольку имеется возможность прогрессирования ее и развития мочекаменной болезни и тубулоинтерстициального нефрита. Прослеживается связь мочекаменной болезни во взрослом возрасте с обменными нарушениями, обнаруживаемыми в детстве. Частота мочекаменной болезни увеличивается в возрасте 65-70 лет.
Патогенез
Концентрация фосфора в крови составляет 1,12-1,40 ммоль/л и поддерживается на этом уровне, но в течение суток может колебаться до 50%. Фосфор в крови существует в виде свободных ионов, а 15% связан с белком. Основное количество фосфора (85%) сосредоточено в скелете. Из обычного питания в организм поступает 1 г фосфора, большая часть которого всасывается в тонком кишечнике и поступает в кровь. В клубочках почек 80% фосфора плазмы фильтруется, а в проксимальных канальцах почек из первичной мочи происходит обратное его всасывание (реабсорбция) в кровь. Паратгормон паращитовидных желез подавляет реабсорбцию фосфора в проксимальных канальцах — это один из механизмов повышения фосфатов в моче.
Чтобы образовались кристаллы, нужны несколько факторов:
Кристаллы образуются при наличии ионной пары (анион + катион). В моче, в которой содержатся ионы в большом количестве, соединение аниона с катионом заканчивается образованием солевого комплекса. Он растет за счет осаждения на нем других кристаллов и со временем образуется камень.
Важным фактором при этом является рН мочи — фосфатные соли (в частности, фосфат кальция) осаждаются при щелочной моче и становятся малорастворимыми. Нарушение тока мочи (обструкция выводящих путей при аномалиях развития или снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря) тоже способствует выпадению кристаллов. Часто при перенасыщении мочи кристаллурия не выявляется — это связано с активностью ингибиторов перенасыщения. Они поддерживают стабильность мочи, то есть препятствуют кристаллизации солей и последние находятся в растворенном состоянии. Ингибиторами фосфатно-кальциевых кристаллов являются пирофосфаты, цитрат, цинк, марганец, кобальт, магний. Эти вещества даже в мизерных концентрациях угнетают кристаллизацию. Длительно существующая инфекция (преобладание бактерий, которые продуцируют уреазу) активизирует образование кристаллов фосфатов. При солевом диатезе (кристаллурии) отсутствуют изменения в почках, но длительно существующая и не устраненная кристаллурия влечет отложение солевых комплексов и мочекаменную болезнь.
Классификация
В зависимости от этиологии кристаллы и камни делятся на следующие группы.
По химическому составу выделяются:
Различают первичную и вторичную фосфатурию. Первичная отмечается при заболеваниях центральной нервной системы. Вторичная имеет множественные причины, о которых будет указано ниже. Частота фосфатурических кристаллурий не более 5-15%, среди них чаще всего отмечается аморфные фосфаты, фосфат кальция и трипельфосфаты. Фосфатурия развивается при нарушении кальциевого обмена — отмечается повышенное выделение с мочой кальция, а кристаллы представлены фосфатом кальция. Фосфатно-кальциевые кристаллы определяются в моче одновременно с оксалатно-кальциевыми кристаллами, но первые в меньшем количестве.
Причины появления фосфатов в моче
Увеличение выведения фосфатов с мочой связано со многими причинами, которые схематично представлены на рисунке.
Этиопатогенетические механизмы фосфатурических кристаллурий
Способствуют образованию кристаллов:
Причины при беременности следующие:
Симптомы
В большинстве случаев образование и выведение солей с мочой протекает бессимптомно, лишь при значительном их образовании и выведении проявляются следующие симптомы:
Интенсивность симптомов зависит от выраженности кристаллурии. Боль чаще всего появляется при фосфатно-кальциевой кристаллурии. Жалобы появляются/усиливаются при злоупотреблении алкоголем, погрешности в питании (употребление острых, копченых, соленых блюд) и после физической нагрузки. Отхождение солей в большом количестве вызывает почечную колику. У детей кристаллурия проявляется болью в животе, слабостью, недомоганием.
Анализы и диагностика
Лечение
Лечение при фосфатах в моче у взрослых и детей предусматривает:
Уменьшение концентрации мочи — это обязательное условие эффективного лечения любой кристаллурии. Достичь этого можно только употреблением большого количества жидкости — 2,5-3 л в сутки, если нет противопоказаний. Регулярным питьем в течение дня и на ночь нужно добиваться суточного диуреза 2-2,5 л, снижения удельного веса мочи меньше 1010 ммоль и уменьшения концентрации растворимых веществ в ней. Не менее важно время употребления жидкости в период максимальной ее концентрации — во время сна. В связи с этим обязательным должен быть прием жидкости перед сном. Назначаются напитки с нейтральной pH или подкисленные напитки. Все-же предпочтение стоит отдавать обычной очищенной воде и лишь изредка употреблять подкисленную. Это связано с тем, что длительный прием жидкостей, подкисляющих мочу или сладких, вызывает увеличение выведения кальция. Об особенностях диеты будет указано в соответствующем разделе.
Если у пациента параллельно выявляется гиперкальциурия показано назначение препарата Ксидифон, который нормализует обмен кальция, предотвращает кристаллообразование кальциевых солей. Препарат удерживает кальций в растворенном состоянии и предупреждает образование солей кальция с фосфатами и оксалатами. Критерием эффективности вышеописанного лечения является уменьшение выраженности кристаллурии фосфатов.
Лечение фосфатной кристаллурии при беременности
Обильное питье и периодическое подкисление мочи — напитки, содержащие витамин С (настой шиповника, клюквенный морс, цитрусовые соки, томатный сок), минеральные воды «Дзау-суар», «Нарзан», «Арзни», «Смирновская».
Диета с ограничением продуктов с высоким содержанием фосфора и кальция (сыр, творог и другие молочные продукты, печень, икра рыб, шоколад, молочные супы, картофель, ягодные и овощные соки, вяленая рыба). Рекомендуется употреблять кислые ягоды, клюкву, бруснику, квашеную капусту, которые закисляют мочу.
Препарат Цистенал (в составе марена красильная, магний, эфирные масла), таблетки аскорбиновой кислоты, метионин, препараты магния (Магне В6, Магвит В6). Магний снижает уровень фосфатов и кальция в моче и уменьшает выраженность кристаллурии.
Показано назначение фуросемида — он повышает диурез, в какой-то степени выводит минеральные соли из почечной паренхимы, при этом не изменяет рН мочи. Беременным можно принимать по 20 мг два раза в неделю.
Обязательный компонент лечения при выявлении трипельфосфатов — противовоспалительная антибактериальная терапия. При инфекциях подключают антибиотики и уросептики. Из уросептиков показан Фитолизин и недлительным курсом Канефрон, поскольку он может защелачивать мочу. Листья розмарина, золототысячника и корень любистка, входящие в состав Канефрона, широко используются при заболеваниях мочевыделительной системы, поскольку проявляют диуретическую активность. Известно также противовоспалительное действие травы золототысячника и любистка. Назначение антибиотиков при беременности необходимо при пиелонефрите или воспалении мочевого пузыря (цистит). Нужно помнить, что при беременности, особенно в I триместре, можно использовать ограниченный перечень лекарств. В период органогенеза, когда есть опасность повреждающего влияния на эмбрион, из антибиотиков можно принимать природные и полусинтетические пенициллины и растительные уросептики (Фитолизин, Канефрон).
Доктора
Монгуш Саяна Самдароловна
Ларина Марина Владиславовна
Фролов Виктор Николаевич
Лекарства
Фосфаты в моче у ребенка
Получив результаты анализа мочи ребенка, в котором указывается наличие солей фосфатов, родители начинают беспокоиться, а иногда и паниковать. Выявление кристаллов солей только в общем анализе мочи не будет основанием для постановки диагноза. Нужно иметь в виду, что фосфатурия у детей часто бывает преходящей и не связанной с нестабильностью почечных мембран и патологией обмена. Она характерна для периода новорожденности и не считается патологией.
Если в анализе мочи у ребенка обнаружены соли, нужно ответить на вопросы:
Если в одноразовой порции мочи постоянно определяется осадок солей, нужно определить их количество в суточной моче и пересчитать на вес ребенка. Для подтверждения диагноза дисметаболической нефропатии проводится биохимическое исследование мочи. В нем обращают внимание на концентрацию солей и показатели функции канальцев, что позволяет:
Только после дообследования нефролог/уролог может сказать, норма это у ребенка или патология. Выделяют первичную и вторичную фосфатурию. Первичная (истинная) встречается при заболеваниях центральной нервной системы. Вторичная фосфатурия обусловлена многочисленными состояниями и заболеваниями. Неоднократно выявленные аморфные фосфаты в моче у ребенка могут наблюдаться при:
Из всех причин кристаллурии наиболее частой у детей является хроническая инфекция мочевой системы. При инфекциях фосфаты встречаются в составе смешанных солей. Особое значение имеют микроорганизмы с уреазной активностью. Ребенка нужно обязательно дообследовать, откорректировать питание и пролечить, поскольку фаза кристаллурии с годами переходит в дисметаболическую нефропатию и нефролитиаз (камнеобразование во взрослом возрасте).
Фосфаты в моче при беременности
Период вынашивания беременности считается фактором риска образования кристаллов. Появление солей в моче беременной связано со многими факторами:
Если выявлены аморфные фосфаты, соли — это указывает на вегетарианский рацион беременной. На фоне токсикоза беременная переходит на легкое питание — употребляет фрукты, овощи, творог, сыры, йогурты и придерживается такого питания длительное время. При беременности нельзя переходить на вегетарианство, поскольку это совместно с другими факторами (гормональные изменения, возможное обострение инфекции мочевой системы) становится причиной того, что в моче выпадают кристаллы солей. Аморфные фосфаты в моче также образуются при частой рвоте (токсикоз беременных) или промывании желудка в связи с обезвоживанием и потерей желудочного сока.
Ограничение употребления жидкости и застой мочи (повышенный уровень прогестерона вызывает снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря) являются основными механизмами солеобразования при беременности. Аморфные фосфаты образуются также у лиц с неустойчивой нервной системой. Данная разновидность солей не склонна к образованию камней и при отсутствии других изменений в анализе моче значения в клинике не имеет.
При стойком солевом диатезе в моче беременной выявляются трипельфосфаты и фосфаты кальция, снижается антикристаллообразующая способность мочи, повышается выведение с мочой липидов, но не обнаруживают снижения почечных функций. При постоянном выявлении трипельфосфатов у беременной нужно исключить инфекции мочевыводящих путей. Продукты обмена возбудителей изменяют рН мочи в щелочную сторону и способствуют образованию трипельфосфатов (такие мочевые соли и камни называют солями инфекции). Наличие других изменений в моче (лейкоцитоз, бактерии), изменение клинического анализа крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ) и жалоб беременной (повышение температуры, учащенное мочеиспускание, тяжесть в поясничной области, слабость) указывают на пиелонефрит беременных. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании. При цистите чаще образуются аморфные фосфаты. В случае инфекции мочевых путей обязательно проводится лечение.
Диета
Диета 14 стол
При склонности к фосфатурии назначается Стол №14. Цель питания — создание кислой реакции мочи, что будет препятствовать образованию кристаллов солей фосфора и кальция.
В рационе большой процент имеют крупяные блюда. Крупы любые, без ограничений и в различном приготовлении (каши, супы, запеканки), но без молока. Можно употреблять, но в ограниченном количестве, консервы мясные и рыбные.
Исключаются следующие продукты и блюда:
Профилактика
Профилактика предусматривает соблюдение некоторых правил:
Последствия и осложнения
Прогноз
Прогноз при данном нарушении обмена благоприятен. В случае соблюдения соответствующей диеты, питьевого режима и медикаментозного лечения пациенты добиваются нормализации показателей мочи. При отсутствии лечения естественными исходами кристаллурии могут быть тубулоинтерстициальный нефрит и мочекаменная болезнь.
Список источников
Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.
Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.
Мочекаменная болезнь у детей — причины, диагностика, лечение
Рассмотрены патогенетические механизмы формирования мочекаменной болезни в детском возрасте, метаболические аспекты камнеобразования при кальциевых, уратных, цистеиновых, струвитных конкрементах. Обсуждены вопросы диагностики метаболических нарушений, пат
Pathogenic mechanisms of urolithiasis formation in childhood were considered, as well as metabolic aspects of stone formation in calcium, urate, cysteine, struvite concretions. Issues of metabolic disorder diagnostics, and pathogenic conservative treatment were discussed.
Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, характеризующееся образованием в мочевой системе конкрементов (уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь) из солевых и органических соединений мочи, возникающих на фоне обменных нарушений в организме и/или мочевой системе.
Эпидемиологические данные о распространенности МКБ варьируют в различных странах и регионах. Хотя мочекаменную болезнь обычно считают относительно редкой, в некоторых регионах мира она встречается довольно часто, например в Турции, Пакистане, ряде южноазиатских стран (1–5%, в некоторых — до 20%), странах Африки и Южной Америки. В СНГ наибольшая распространенность МКБ отмечается у жителей Центральной Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Белоруссии, Казахстана, Алтая, Дальнего Востока. Распространенность заболевания среди детского населения значительно ниже, чем у взрослых, и по России составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения, в то время как у взрослых — около 500–550 случаев на 100 тысяч населения. Одним из факторов, объясняющих данную ситуацию, являются особенности формирования конкрементов мочевой системы. Обменные нарушения в виде дисметаболических нефропатий начинают развиваться в детском возрасте, но преобразуются в МКБ через несколько лет, как правило, когда ребенок становится взрослым [1–5].
У взрослых мочевые камни образуются чаще у мужчин. В детском возрасте частота развития заболевания у мальчиков и девочек почти одинаковая.
Мочекаменная болезнь у детей составляет значимую часть урологической педиатрической практики. Поскольку она рецидивирует, следует приложить все усилия, чтобы выявить вызывающее ее основное метаболическое нарушение для обеспечения адекватного лечения. Большинство камней у детей расположено в верхних мочевых путях. Однако в промышленно слаборазвитых регионах мира пока еще встречаются камни в мочевом пузыре, обычно ураты аммония и мочекислые камни, что убедительно свидетельствует о роли диетических факторов [6]. В Великобритании и других европейских странах 75% камней у детей состоят из органического матрикса и струвита и во многих случаях сочетаются с инфекцией Proteus spp. и аномалиями строения мочевых путей [7].
Механизмы образования камней, диагностика их причин и лекарственная терапия отдельных типов камней
До настоящего времени единой концепции патогенеза камнеобразования не существует. Принято считать МКБ полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы, врожденного или приобретенного характера, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды.
Механизм образования мочевых камней сложен и происходит с участием метаболических и анатомических факторов при наличии инфекции. Основными компонентами всех камней мочевых путей являются матрикс и кристаллы (кристаллоид). Главным белком матрикса является кислый низкомолекулярный протеин, обозначаемый как вещество матрикса А. Соотношение матрикса и кристаллоида широко варьирует, что формирует как высокую организованность структуры камня, так и беспорядочное расположение кристаллоида и матрикса [5].
Первичное образование камней происходит, по-видимому, там же, где и кристаллов: предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках протекает в два этапа: образование зародыша (ядра) и накопление вокруг него вновь образовавшихся кристаллов. Зародышеобразование, или нуклеация, происходит в результате преципитации кристаллов из перенасыщенного раствора, формирующих центр будущего камня. Дальнейший рост ядра камня происходит за счет роста собственно кристаллов ядра, агрегации новых кристаллов, а также эпитаксиального, т. е. индуцированного другими слоями, роста. В процессе нуклеации и роста камня важную роль играет растворимость ионов в моче, на которую оказывает влияние степень насыщения, ионная сила, способность к комплексообразованию, рН и скорость тока мочи. Однако значимость каждого фактора различна и зависит от состава камней. Роль перенасыщения раствора в процессе зародышеобразования кристаллов особенно велика, когда речь идет об образовании камней из фосфатов, цистина, магния, аммония, мочевой кислоты, ксантина и брушита (моногидрофосфата кальция). При оксалатно-кальциевом литиазе часто выявляется нормальная экскреция этих веществ и большую роль играет высокая ионная сила оксалатов. При этом даже при кратковременном повышении их концентрации в растворе происходит агрегация и формирование кристаллов [2, 3, 5].
По некоторым данным, в процессе нуклеации в 97% случаев играют роль нанобактерии, которые представляют собой атипичные грамотрицательные бактерии, продуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток [8]. Нарушение оттока мочи при морфологических аномалиях может стимулировать стаз и приводить к повышению концентрации веществ, из которых образуются камни.
Кальциевые камни
Кальциевые камни обычно состоят из оксалата или фосфата кальция. Основную роль в образовании камней оксалата кальция играет либо перенасыщение кальцием (гиперкальциурия) и оксалатом (гипероксалурия), либо снижение концентрации ингибиторов, например цитрата (гипоцитратурия). Гиперкальциурией называют суточную экскрецию более чем 4 мг/кг/сут кальция у ребенка весом менее 60 кг. У грудных детей младше 3 мес верхним пределом нормальной экскреции кальция считают 5 мг/кг/сут [9]. Выделяют идиопатическую и вторичную гиперкальциурию. Идиопатическую гиперкальциурию диагностируют, если при клиническом, лабораторном, рентгенологическом исследованиях выявить ее причину не удалось. Вторичная гиперкальциурия — это избыточное выведение кальция с мочой, вызванное каким-либо выявленным процессом. При вторичной (гиперкальциемической) гиперкальциурии высокий уровень кальция в сыворотке может быть обусловлен повышением резорбции костной ткани (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, иммобилизация, ацидоз, метастазы опухолей) или избыточным всасыванием в желудочно-кишечном тракте (гипервитаминоз D) [10].
При скрининговом обследовании для выявления гиперкальциурии полезно сравнить соотношение содержания кальция и креатинина в моче. В норме соотношение кальций/креатинин 0,2, показано повторное исследование. У новорожденных и грудных детей экскреция кальция повышена, а экскреция креатинина ниже, чем у детей более старшего возраста [9, 10]. Если при динамическом наблюдении соотношения нормальны, дополнительного обследования по поводу гиперкальциурии не требуется. Однако если это соотношение остается повышенным, следует провести сбор суточной мочи и рассчитать экскрецию кальция. Проба на суточную экскрецию кальция — стандартный критерий диагностики гиперкальциурии.
Если экскреция кальция > 4 мг/кг/сут (0,1 ммоль/кг/сут), диагноз гиперкальциурии считают доказанным и проводят дополнительное обследование, в котором в сыворотке определяют содержание бикарбоната, креатинина, щелочной фосфатазы, кальция, магния, рН, содержание паратгормона. Следует также определить рН свежесобранной мочи [9–12].
Далее необходимо собрать суточную мочу для определения в ней содержания кальция, фосфора, натрия, магния, цитрата, оксалата. Одновременно следует скорригировать диету, чтобы нормализовать содержание кальция в моче [12].
Начальное лечение во всех случаях направлено на повышение потребления жидкости и увеличение диуреза. Для обеспечения эффективности лечения обязательно следует скорригировать диету. Коррекция диеты предусматривает расчет суточного уровня потребления кальция, животного белка, натрия. Рекомендуется ограничение содержания натрия в пище, а также обеспечение суточного потребления кальция в соответствии с потребностями организма ребенка [13]. Следует кратковременно назначить пробную диету с низким содержанием кальция, чтобы определить, не вносит ли потребление экзогенного кальция вклад в высокий уровень кальция в моче. Однако попытки длительного ограничения потребления кальция проводят очень осторожно (уровень доказательности 3, степень рекомендаций B). Для лечения гиперкальциурии можно назначить гидрохлортиазид и другие тиазидные диуретики в дозе 1–2 мг/кг/сут [7, 14] (уровень доказательности 3, степень рекомендаций С). Также при низких уровнях цитрата или при сохранении гиперкальциурии, несмотря на лечение, эффективно назначение цитрата [7, 15] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).
Гипероксалурия
Щавелевая кислота — это метаболит, выводимый почками. Только 10–15% оксалата поступает с пищей. В норме из организма детей школьного возраста выводится менее 50 мг (0,57 ммоль)/1,73 м 2 /сут этого вещества [7, 16], в то время как у грудных детей его выводится в 4 раза больше. Гипероксалурия может развиваться при избыточном приеме щавелевой кислоты с пищей, избыточном всасывании в кишечнике (например, при синдроме короткой кишки), либо вследствие врожденного нарушения обмена веществ. Первичная гипероксалурия развивается при дефиците ферментов печени, участвующих в метаболизме оксалата. При избыточном отложении оксалата кальция в почках может развиваться почечная недостаточность, что приведет к отложению оксалата кальция и в других тканях. Заболевание диагностируют по лабораторным данным — тяжелой гипероксалурии и по клиническим проявлениям. Для установления окончательного диагноза требуется биопсия печени с количественной оценкой активности ферментов. Другие формы гипероксалурии, как отмечено выше, могут быть обусловлены избыточным всасыванием оксалата при воспалительном заболевании кишечника, панкреатите, синдроме короткой кишки. Однако во многих случаях доказанного высокого уровня экскреции оксалата с мочой каких-либо нарушений обмена веществ или диетических причин у детей выявить не удается. Такую гипероксалурию называют идиопатической «мягкой», поскольку в этих случаях уровни оксалата в моче повышаются только незначительно. Для лечения гипероксалурии обеспечивают высокий диурез, ограничение поступления оксалата с пищей и регулярный прием в пищу кальция. Для снижения уровня оксалата в моче, особенно при первичной гипероксалурии, эффективен пиридоксин [7, 16] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).
Гипоцитратурия
Цитрат — ингибитор образования камней в почках, подавляющий рост и агрегацию кристаллов оксалата кальция, а также фосфата кальция. Таким образом, низкий уровень цитрата в моче может оказаться важной причиной развития кальциевых камней. У взрослых гипоцитратурией считают экскрецию в мочу менее 320 мг/сут (1,5 ммоль/сут) цитрата; у детей это значение корригируют по размерам тела [17, 18]. Гипоцитратурия обычно развивается в отсутствие каких-либо сопутствующих симптомов или метаболических нарушений. Также она возможна при метаболическом ацидозе, дистальном канальцевом ацидозе или диарее любого генеза. Из факторов внешней среды содержание цитрата в моче снижает потребление большого количества белка и соли. Во многих публикациях подчеркивается значение гипоцитратурии при образовании кальциевых камней. У детей с кальциевыми камнями ее выявляют в 30–60% случаев. Повышение риска образования камней при гипоцитратурии стало причиной рекомендовать восстановление нормального уровня цитрата для снижения вероятности образования камней. Хотя в ряде исследований показано, что у взрослых заместительная терапия цитратом снижает риск образования камней, у детей соответствующих исследований проведено немного. Гипоцитратурию лечат назначением калия цитрата в начальной дозе 1 мэкв/кг на 2 приема [18] (уровень доказательности 3, степень рекомендаций B).
Мочекислые камни
Мочекислые камни выявляют у детей в 4–8% всех случаев мочекаменной болезни. Мочевая кислота образуется при метаболизации уратов. Основной причиной появления мочекислых камней у детей оказывается гиперурикозурия. Гиперурикозурией называют выведение с мочой более 10 мг/кг/сут мочевой кислоты [7]. При семейной или идиопатической форме гиперурикозурии уровень мочевой кислоты в сыворотке детей обычно нормален. У других детей она может быть вызвана избыточной выработкой мочевой кислоты вследствие врожденных нарушений обмена веществ, миелопролиферативных заболеваний или других причин разрушения клеток. Также гиперурикозурию вызывает потребление большого количества пуринов и белка. Хотя у взрослых гиперурикозурия повышает риск образования кальциевых оксалатных камней, у детей этот фактор риска незначим. Мочекислые камни рентгенопрозрачны. Для их выявления недостаточно обзорной рентгенографии; необходима диагностика с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) почек и спиральной компьютерной томографии (КТ).
Основной метод лечения и профилактики мочекислых камней — подщелачивание мочи, для чего особенно эффективны препараты цитрата. Для профилактики образования мочекислых камней достаточно поддерживать рН мочи на уровне от 6 до 6,5 [7].
Цистиновые камни
Цистинурия вызывает образование цистиновых камней; ее выявляют в 2–6% всех случаев мочевых камней у детей. Цистинурия наследуется по неполному рецессивному аутосомному типу и проявляется невозможностью реабсорбировать 4 основные аминокислоты: цистин, орнитин, лизин, аргинин в канальцах почек. Из этих 4 аминокислот только цистин плохо растворяется в моче, поэтому при их избыточной экскреции с мочой могут образовываться только цистиновые камни. Растворимость цистина зависит от рН, и его преципитация начинается при уровне рН 7,0. Если эти методы лечения окажутся неэффективны, для снижения содержания цистина в моче и предотвращения образования камней можно назначить меркаптопропионилглицин или D-пеницилламин. Использование этих препаратов может сопровождаться тяжелыми нежелательными лекарственными реакциями, например подавлением активности костного мозга и нефротическим синдромом [19] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).
Инфекционные камни (струвитные камни)
Инфекционные камни составляют примерно 5% всех мочевых камней у детей. Их образование обусловлено активностью бактерий, вырабатывающих фермент уреазу (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.). Уреаза превращает мочевину в аммиак и бикарбонат, тем самым подщелачивая мочу, далее превращая бикарбонат в карбонат. В щелочной среде тройные фосфаты, постепенно образующиеся в сверхнасыщенной среде из магния аммония фосфата и карбонат-апатита, приводят к образованию камней. Для лечения кроме удаления бактерий важно также удалить камни, поскольку они стимулируют развитие инфекции, а терапия антибиотиками оказывается неэффективной. Следует рассмотреть проведение обследования для выявления каких-либо врожденных нарушений, вызывающих стаз мочи и инфекцию. К образованию камней также предрасполагают аномалии строения мочеполовой системы.
Клинические проявления мочекаменной болезни
Обычно клинические проявления различаются в зависимости от возраста, причем у детей старшего возраста чаще появляются боли в поясничной области и гематурия. У детей младшего возраста чаще проявляются неспецифичные симптомы (например, возбудимость, рвота). Гематурия, обычно макрогематурия, в сочетании с болью или безболевая, у детей развивается реже. Однако микрогематурия может оказаться единственным симптомом и встречается у детей достаточно часто. В некоторых случаях единственным симптомом, на основании которого проводят рентгенологическое исследование и выявляют камни, может оказаться мочевая инфекция [20, 21].
Диагностика
Визуализация
В целом обследование следует начинать с УЗИ. Ультрасонография почек высокоэффективна для выявления в них камней. Во многих случаях рентгенонегативные камни удается выявить при обычном обзорном исследовании органов брюшной полости. Если камней не выявлено, но симптомы сохраняются, показано проведение спиральной КТ, которую считают наиболее чувствительным из неконтрастных методов выявления камней в мочевой системе. Исследование безопасное и быстрое, его чувствительность составляет 97%, а специфичность — 96% [22–24] (уровень доказательности 2, степень рекомендаций B). Внутривенную пиелографию у детей проводят редко, но она может потребоваться для оценки анатомии чашечек перед проведением чрескожных или полостных операций.
Исследование обмена веществ
Учитывая широкую распространенность предрасполагающих факторов к уролитиазу у детей и высокую частоту рецидивирования камней, всем детям с мочевыми камнями необходимо провести комплексное метаболическое обследование [6, 25, 26]. В рамках метаболического обследования оценивают:
Лечение мочекаменной болезни
Консервативная терапия
Основы консервативной терапии МКБ такие же, как при дисметаболической нефропатии [2]. Важно устранить, по возможности, этиологический фактор и явления обструкции тока мочи.
Консервативная терапия МКБ включает использование препаратов, способствующих растворению камней (нисходящий литолизис), купированию спазма и воспаления. Для достижения успеха такая терапия должна проводиться планомерно и длительно. При этом используются комбинированные фитопрепараты (Цистон, Цистенал, Канефрон, Фитолизин и др.), которые могут применяться при любом типе уролитиаза, а также травяные сборы, смеси, спазмолитическая терапия [2, 3, 27–30].
Канефрон Н — препарат растительного происхождения, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным, мочегонным и бактерицидным действием. Применяется в основном для профилактики камнеобразования, а также для облегчения выведения агрегатов кристаллов и мелких фрагментов конкрементов после дробления. Назначается на 6–10 недель по 1 драже или 10–25 капель 3 раза в день.
Цистон — комплексный таблетированный препарат, состоящий из экстрактов лекарственных растений, обладает диуретическим, спазмолитическим, литолитическим, противомикробным действием. Назначается при различных вариантах дисметаболических нефропатий, бессимптомной гиперурикурии, МКБ, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом пиелонефрите по 1–2 таблетки 2–3 раза в день соответственно возрасту на фоне диетотерапии и высокожидкостного питьевого режима. Продолжительность приема от 6 недель до 3 мес. Курсы терапии при необходимости повторяют 2–3 раза в год. Терапия Цистоном также рекомендуется пациентам с МКБ после сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии. В связи с тем, что в состав препарата входит марена, Цистон следует с осторожностью назначать при гломерулонефрите, выраженной почечной недостаточности и язвенной болезни желудка. Противопоказанием к назначению Цистона является повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Цистенал применяется как для профилактики камнеобразования, так и для купирования болевого синдрома при почечной колике. Препарат содержит: экстракт корня марены красильной, магния салицилат, эфирные масла, этиловый спирт, оливковое масло. Цистенал оказывает спазмолитическое и мягкое мочегонное действие. При почечной колике препарат применяется 3–4 раза в день по 10–20 капель за 30–40 мин до еды; с целью профилактики камнеобразования — по 2–4 капли 2–3 раза в день в течение месяца каждый квартал. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Цистенал противопоказан.
Фитолизин — комплексный растительный препарат, обладающий спазмолитическим, мочегонным и противовоспалительным действием. Выпускается в форме пасты. Фитолизин способствует выведению мелких камней и «песка» из почек и мочевого пузыря и предупреждает их новое образование. Действие его обусловлено входящими в состав препарата эфирными маслами и травами (в виде водных вытяжек). Так, луковая шелуха и корень пырея, входящие в состав препарата, оказывают противомикробное действие, нормализуют обменные процессы. Плоды и лист петрушки — повышают тонус стенок мочевого пузыря, оказывают дезинфицирующее и мочегонное действие. Трава птичьего горца — обеспечивает противовоспалительное действие; трава полевого хвоща — мочегонный и кровоостанавливающий эффект; листья березы — мочегонное, противоотечное действие. Семена пажитника — обеспечивают успокаивающий эффект; трава золотарника — противомикробное и иммуностимулирующее действие; трава грыжника — противовоспалительное действие; корень любистка — дезинфицирующее действие. Эфирные масла Фитолизина (шалфейное, мятное, апельсиновое, сосновое) также оказывают мочегонное и противовоспалительное действие. Фитолизин не нарушает координацию движений и скорость психомоторной реакции пациента. Поэтому при лечении данным препаратом нет никаких ограничений в профессиональной деятельности и вождении транспортных средств. Привыкания при длительном применении Фитолизин не вызывает.
Показания к применению: препарат Фитолизин применяется для лечения инфекционных и воспалительных процессов, сопровождающих уролитиаз (мочекаменную болезнь). Также Фитолизин используется в профилактических целях для предотвращения рецидивов мочекаменной болезни.
Способ применения: взрослым и детям старше пятнадцати лет препарат Фитолизин применяют в дозировке 1 чайная ложка пасты 3–4 раза/сутки. Перед употреблением 1 чайную ложку пасты Фитолизин требуется растворить в половине стакана теплой подслащенной воды. Применять Фитолизин необходимо после приема пищи.
Продолжительность курса лечения препаратом Фитолизин составляет от 2 до 6 недель. Длительность курса определяется лечащим врачом и зависит от характера заболевания. В случае необходимости курс лечения можно повторить.
Нежелательные лекарственные реакции: при использовании препарата Фитолизин в единичных случаях у пациентов отмечалась утрата вкусовых ощущений и тошнота. Также при применении Фитолизина существует возможность появления аллергических реакций.
В случае повышенной чувствительности к ультрафиолетовому излучению у пациента может отмечаться реакция фотосенсибилизации. Если на фоне применения препарата Фитолизин отмечается развитие каких-либо необычных реакций, необходимо прекратить использование данного средства и обратиться к врачу.
Противопоказания: Фитолизин противопоказан при гиперчувствительности к составляющим препарат, при остром нефрите, сердечной недостаточности, фосфатном литиазе, нефрозе, почечной недостаточности.
Данных относительно безопасного использования препарата Фитолизин у детей младше пятнадцати лет нет, поэтому применение этого лекарственного средства в указанной возрастной группе противопоказано.
Хирургические методы лечения мочекаменной болезни
По мере развития методов лечения мочекаменной болезни от полостных хирургических вмешательств переходят к менее инвазивным эндоскопическим. Метод лечения выбирают по размеру, числу, локализации, составу камней, с учетом анатомии мочевых путей [25, 31, 32].
Заключение
Таким образом, многообразие и сложность патогенетических факторов формирования мочекаменной болезни, затрагивающих как метаболические аспекты мочеобразования, воспалительные реакции, так и вопросы нарушения уродинамики на фоне аномалий развития мочевыделительной системы требуют проведения активных диагностических и лечебных действий у пациентов детского возраста, позволяющих минимизировать вероятность рецидивов образования камней, риска развития осложнений, декомпенсации почечных функций.
Литература
ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов