Фраксипарин или клексан что
Фраксипарин или Клексан при беременности: какой из препаратов лучше
Фраксипарин или Клексан: что лучше выбрать при беременности
Фраксипарин относится к ЛС, которые входят в группу антикоагулянтов прямого действия, проявляет противотромботическое воздействие. Препарат способствует улучшению кровообращения, нормализует показатель холестерина. Действующее вещество ЛС — надропарин Ca, он является низкомолекулярным гепарином, получен благодаря деполимеризации гепарина.
Антитромботическое действие проявляется вследствие активизации фибринолиза путем выведения активатора плазминогена непосредственно из клеток эндотелия и специфической стимуляции самого ингибитора пути тканевого фактора. ЛС характеризуется длительным противотромботическим действием.
Многих интересует, в чем разница между Клексаном и Фраксипарином, ведь препараты оказывают схожее действие. Фраксипарин в отличие от Клексана – содержит эноксапарин Na. Кроме противотромботического действия вещества не наблюдается воздействия на связь фибриногена непосредственно с рецепторами тромбоцитов, а также процесс агрегации клеток-тромбоцитов.
Когда назначаются
Колоть Фраксипарин и Клексан следует в тех случаях, когда у женщины имеется склонность к тромбообразованию или же у будущей мамы установлен сердечный клапан. Также рекомендуется проведение терапии данными препаратами при тромбофилии, при формировании кровяных сгустков в глубоких венах, при ишемии и в том случае, когда диагностирована сердечная или же дыхательная недостаточность.
Обычно Клексан врачи советуют использовать с целью профилактики, он показан к применению во 2 триместре беременности. Если данное лекарство женщине не подходит, может использоваться Фраксипарин.
Также данные лекарственные препараты могут назначаться при первом протоколе ЭКО, применение ЛС должно проводиться под строгим контролем специалистов.
Особенности применения
Оба препарата предназначены для п/к введения, не допускается проведение внутримышечных инъекций.
Как делают инъекции
Постановку уколов рекомендуется проводить после того, как женщина заняла лежачее положение. Место введения следует чередовать (левую и правую часть переднелатеральной или заднелатеральной области живота). После захвата кожной складки между указательным и большим пальцем осуществляется введение иглы строго вертикально. Массировать область введения ЛС не следует. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дн. После этого рекомендуется сдать кровь на анализ, чтобы удостоверится, что все показатель тромбоцитов в норме. Важно вести календарь записей введения лекарства по неделям беременности.
Дозировка Клексана или Фраксипарина определяется индивидуально. Для предупреждения тромбозов назначают 40 мг Клексана единоразово за сутки в течение 1-2 нед. При тромбозе глубоких вен необходимо вводить 1,5 мг препарата на 1 кг веса 1 р. на протяжении дня или же по 1 мг дважды в день. Если ампулы с лекарством остались после беременности, их можно использовать при необходимости в дальнейшем.
Обычно упаковки Фраксипарина хватает на курс лечения, минимальная доза ЛС составляет 0,3 мл, введение ЛС осуществляется единоразово за сутки. Если гематолог назначил применение препарата по определенной схеме, учитывается масса тела пациентки и срок беременности.
Противопоказания и побочные реакции
Перед тем как применять Клексан или Фраксипарин стоит ознакомиться с перечнем противопоказаний. Не назначается лечение при:
С осторожностью назначаются препараты при нарушениях работы ЖКТ, диабете 1 типа, патологиях печени и почечной системы, повышенном АД.
Применение антикоагулянтов может привести к развитию следующей побочной симптоматики:
Аналоги
Гемапаксан — аналог Клексана и Фраксипарина, также является антикоагулянтом прямого действия. Терапевтический эффект от применения ЛС обусловлен наличием эноксапарином натрия. Препарат используется для лечения и профилактики тромбозов, тромбоэмболии, назначается в комбинации с аспирином в случае инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Производится Гемапаксан итальянской фармацевтической компанией Италфармако, форма выпуска – инъекционный раствор. Стоимость пачки (6 шприцов с раствором) – 918-1578 руб.
Чем заменить Клексан после операции?
В последнее время нам очень часто задают такой вопрос: “В выписке написано, что я должен делать уколы Фраксипарина или Клексана после выписки из стационара, но в аптеках этих лекарств нет. Почему возник дефицит этих лекарств, и могу ли я их чем-то заменить Клексан и Фраксипарин, если их нет в аптеках?”
Очень легко ответить на вопрос, почему возник дефицит этих препаратов. Дело в том, что они активно применяются в лечении пациентов с ковидом. Понятно, что когда на планете бушует эпидемия ковида, этих лекарств обязательно станет не хватать. Причем такая ситуация не только в России, но и во всем мире.
Но вот на вторую часть вопроса, можно ли их чем-то заменить, ответить гораздо труднее. Что такое Фраксипарин или Клексан? Эти лекарства относятся к так называемым НМГ — низкомолекулярным гепаринам. Эти лекарства используются для профилактики и лечения образования тромбов в любых сосудах. Как известно, образование тромбов в венах (венозный тромбоз), а тем более отрыв этих тромбов и их попадание в легкие является очень серьезной медицинской проблемой. Такая клиническая ситуация называется ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) и в тяжелых случаях может приводить к смерти пациентов.
Слава богу, что такая проблема в нашей специальности — бариатрической хирургии — встречается не очень часто. Но в других хирургических специальностях, например, в ортопедии при замене крупных суставов у людей преклонного возраста, это очень частая и серьезная ситуация.
Но даже несмотря на то, что в хирургии лишнего веса тромбозы и ТЭЛА бывают гораздо реже, чем в ортопедии, мы всегда думаем о профилактике таких осложнений. С этой целью мы включили УЗИ вен нижних конечностей в список наших предоперационных обследований, чтобы выявить, все ли в порядке с вашими венами на ногах. Дело в том, что именно вены ног особенно склонны к образованию тромбов. В ходе операции мы используем специальные компрессионные чулки или бинты, более того, мы обязательно используем специальное устройство, которое в ходе всей операции массирует ваши ноги, помогая крови двигаться по венам, и уменьшая вероятность образования тромбов.
Более того, перед началом операции и в течение вашего нахождения в стационаре вам делаются уколы Фраксипарина или Клексана, или другого лекарства этой группы (НМГ). Как уже сказано ранее, они предотвращают развитие тромбов в сосудах.
Можно ли заменить Клексан на гепарин?
К достоинствам этих препаратов, по сравнению с обычным гепарином, относят тот факт, что при лечении не требуется постоянно контролировать показатели свертывающей системы крови, чтобы не получить неостанавливаемое кровотечение. Такой контроль обязателен при использовании обычного гепарина. Другими словами, использование НМГ вместо обычного гепарина дает огромное удобство в клинической практике — вы просто колете лекарство подкожно, и вам не требуется постоянно брать анализы свертывающей системы. Именно поэтому лекарства из группы НМГ получили такую популярность в мире.
Поэтому, когда люди спрашивают, можно ли заменить Клексан на обычный гепарин, то ответ будет таким: в принципе можно, но это очень трудно осуществимо на практике, когда вы уже выписались домой. Очень сложно представить, что после выписки вы будете по 2 раза в день ходить в лабораторию, сдавать кровь на свертываемость, затем ждать ответа лаборатории и постоянно корректировать дозу гепарина. То есть с прагматической точки зрения такая замена практически невозможна.
Таблетки замена клексана
Чем же еще можно заменить НМГ, если их невозможно купить? Как я уже говорил, проблема тромбозов и эмболий особенно остра в ортопедии, когда людям преклонного возраста делают замены крупных суставов (тазобедренного или коленного). Так вот, именно для таких пациентов были созданы лекарства, которые снижают вероятность образования тромбов, и которые можно принимать в виде таблеток. Естественно, что прием таблеток гораздо более удобен, чем уколы гепарина или уколы НМГ.
К таким таблеткам относят Ксарелто, Эликвис, Прадаксу. В мире есть и другие лекарства этой группы, однако в России зарегистрированы только эти три. Эта лекарственная группа называется DOAC (direct oral anticoagulant). К их достоинствам относится тот факт, что при их приеме не требуется постоянно контролировать состояние свертывающей системы крови лабораторным путем, и это очень удобно.
Казалось бы, если эти лекарства широко используются после ортопедических операций, почему бы их не назначить после любой другой операции?
Такой вопрос абсолютно логичен, и мысль хирургов других специальностей (кроме ортопедов) также работает в этом направлении. Очень вероятно, что такой подход будет эффективным для профилактики тромбозов после любой, а не только ортопедической операции.
Но, проблема здесь заключается в бюрократических правилах. Мы не можем официально назначать эти препараты после наших операций, поскольку в инструкции к этим препаратам сказано, что они применяются после протезирования суставов. Про другие операции там не говорится. Следовательно, их применение после других операций будет нарушением инструкции.
С другой стороны, в рамках научных исследований такие попытки делаются. Например, в Чили Ривароскабан (он же Ксарелто) применялся после операции СЛИВ с хорошими результатами. В этом исследовании Ксарелто применялся по 10 мг один раз в день в течение 2 недель после операции.
С другой стороны, исследование, выполненное в Южной Корее, показало, что после операций на желудочно-кишечном тракте Ривароксабан (Ксарелто) вызвал большую частоту кровотечений по сравнению с НМГ.
Исследование Апиксабана (он же Эликвис) в дозе 5 мг в день показало, что бариатрическая операция не влияет на всасывание лекарства в желудочно-кишечном тракте.
Прадакса в баратрической хирургии вообще не изучалась даже в рамках научных исследований.
Таким образом, в настоящее время не существует убедительных научных данных, позволяющих нам официально рекомендовать лекарства из группы NOAC для послеоперационной профилактики тромбозов после бариатрических операций.
Что делать если нет клексана?
Если ваш ИМТ менее 50, вы молоды, активны, подвижны, пьете достаточно жидкости, у вас нет проблем с сердцем, венами на ногах, то в принципе после выписки из стационара вы можете обойтись без НМГ или таблетированных антикоагулянтов.
С другой стороны, есть отдельная группа пациентов с высоким риском тромбозов и эмболий. Это люди с высоким ИМТ (индексом массы тела) более 50, пожилого возраста, особенно имеющие сахарный диабет, проблемы с венами ног, малоподвижные, имеющие нарушения сердечного ритма. Оставлять таких пациентов вообще без всякой фармакологической поддержки также рисковано. У таких пациентов можно хотя-бы подумать о возможности приема ксарелто или эликвиса на индивидуальной основе, если у них нет возможности приобрести общепринятые фраксипарин, клексан или другое лекарство из группы НМГ (смотри список ниже).
Но еще раз следует подчеркнуть, что такой прием будет находится вне рамок инструкций, и официально не может быть рекомендован. Научных исследований по этой теме очень мало (на ноябрь 2020 года) и они не дают убедительных ответов, насколько оправдано, эффективно и безопасно использование Ксарелто или Эликвиса после бариатрических операций.
Алфавитный список лекарств из группы НМГ (низкомолекулярных гепаринов):
Фраксипарин 3800 МЕ/0,4 мл №10 р-р д/ин.шпр.
Инструкция по медицинскому применению
Международное непатентованное название
Раствор для инъекций, 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл № 10
активное вещество – надропарин кальций 3800 МЕ анти-Ха,
вспомогательные вещества: раствор гидроксида кальция или кислота хлороводородная разбавленная до рН 5-7,5, вода для инъекций до 0,4 мл.
Прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или слегка желтоватый, или слегка коричневатый, или слегка темновато-желтоватый раствор.
Антикоагулянты. Антикоагулянты прямые (гепарин и его производные). Надропарин.
Фармакокинетические свойства надропарина основываются на биологической активности, то есть на изменении анти-Ха факторной активности.
Максимальный уровень анти-Ха активности (Cmax) достигается через 3-4 часа после подкожного введения 2 раза в сутки, при применении Фраксипарина 1 раз в сутки – через 4-6 часов. Биодоступность практически полная (около 88 %).
После внутривенного введения максимальный уровень анти-Ха активности в плазме достигается за 10 минут, а период полувыведения составляет около 2 часов. Метаболизм происходит, в основном, в печени (десульфатирование, деполимеризация). Выводится преимущественно почками.
Анти-Ха активность сохраняется в течение 18 часов после введения препарата.
Особые группы пациентов
В связи с возможным снижением функции почек, у пожилых пациентов выведение надропарина замедляется. Перед назначением препарата необходимо оценить функцию почек и откорректировать назначаемую дозу соответственно.
Пациенты с нарушением функции почек
В клинических исследованиях фармакокинетики надропарина у пациентов с различной степенью почечной недостаточности была выявлена корреляция между клиренсом надропарина и клиренсом креатинина. У пациентов со средней степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина 36-43 мл/мин) показатели AUC и Т1\2 увеличивались на 52 и 39 % соответственно со снижением плазменного клиренса надропарина на 63 %. У пациентов с тяжелой степенью почеченой недостаточности (клиренс креатинина 10-20 мл/мин) показатели AUC и Т1/2 увеличивались на 95 и 112 % соответственно со снижением плазменного клиренса надропарина на 50 %. У пациентов с клиренсом креатинина 3-6 мл/мин или находящихся на гемодиализе, показатели AUC и Т1/2 увеличивались на 62 и 65 % соответственно со снижением плазменного клиренса надропарина на 67 %.
Активным веществом препарата является надропарин кальций – низкомолекулярный гепарин, полученный путем деполимеризации стандартного гепарина в специальных условиях. Он представляет собой глюкозаминогликан со средней молекулярной массой примерно 4300 дальтон. Фраксипарин проявляет высокое сходство с антитромбином протеина плазмы. Это приводит к ускоренному подавлению фактора Ха, который стимулирует высокий антитромбический потенциал Фраксипарина.
Другие механизмы усиления антитромбической активности включают в себя стимулирование ингибитора тканевого фактора, активацию фибринолиза путем прямого высвобождения тканевого плазмогенного активатора из эндотелиальных клеток и модификацию гемореологических параметров (уменьшение вязкости крови и повышение количества тромбоцитов, переменчивости мембраны гранулоцитов).
Препарат характеризуется более выраженной анти-Ха-факторной активностью по сравнению с анти-IIa-факторной активностью. Отношения между двумя активностями для Фраксипарина находятся в пределах 2.5-4. Он обладает как немедленным, так и пролонгированным антитромбическим действием.
По сравнению с нефракционными гепаринами, Фраксипарин оказывает меньшее воздействие на функцию и агрегацию тромбоцитов и незначительное действие на общий гемостаз.
Показания к применению
— профилактика тромбоэмболических осложнений (связанных с общей или ортопедической хирургией, у нехирургических больных – при острой дыхательной недостаточности, респираторной инфекции и/или острой сердечной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии)
— профилактика свертывания крови во время гемодиализа
— лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q
Способ применения и дозы
Инструкция по введению препарата
Для подкожного введения (кроме случая гемодиализа). Не применять внутримышечно. Эта форма выпуска подходит для применения у взрослых.
1мл ФРАКСИПАРИНА эквивалентен приблизительно 9500 анти-Ха МЕ надропарина.
1. Вымойте руки с мылом и высушите их полотенцем.
Сядьте или лягте в удобное положение. Фраксипарин вводят подкожно в область живота на 1,5-2 см ниже пупка. Выберете левую или правую область, как показано на рисунке. В качестве альтернативы препарат может вводиться в бедро.
2. Протрите предполагаемое место введения спиртовым тампоном.
3. Снимите с иглы защитный колпачок. Если количество раствора в шприце превышает дозу, рекомендованную Вашим врачом, удалите избыточное количество. Осторожно нажмите на поршень шприца, доведя количество раствора до уровня, рекомендованного Вашим доктором. Избегайте соприкосновений иглы с другими поверхностями до момента введения. Небольшое количество пузырьков в растворе является нормальным, нет необходимости их удалять.
4. Осторожно захватите кожу в складку между большим и указательным пальцами.
5. Иглу следует вводить перпендикулярно, а не под углом, в защемленную складку кожи, которую следует держать между большим и указательным пальцами в течение всего периода введения.
6. Введите все количество раствора, которое находится в шприце.
Удалите иглу из места введения. Место введения инъекции не следует тереть.
7. В целях безопасности наденьте защитный колпачок на иглу после проведения инъекции. Уничтожьте использованный шприц в соответствии с рекомендациями Вашего врача.
Фраксипарин не должен применяться в виде взаимозаменяемого препарата с другими низкомолекулярными гепаринами в течение курса терапии.
В течение всего лечения необходимо проводить мониторинг количества тромбоцитов.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах
Эти рекомендации обычно применимы во время хирургических вмешательств, выполняемых под общей анестезией.
В случае спинномозговой и эпидуральной анестезии необходимо оценить преимущества предоперационной инъекции по отношению к теоретическому повышенному риску интраспинальной гематомы (см. раздел «Особые предупреждения и особые предостережения по применению»).
1 инъекция в сутки.
Вводимая доза : зависит от индивидуального риска у каждого пациента, ассоциированного с видом хирургического вмешательства.
Ситуации с умеренным тромбогенным риском
При хирургических операциях, представляющих умеренный тромбогенный риск, а также у больных без повышенного риска тромбоэмболии, эффективная профилактика тромбоэмболической болезни достигается введением дозы инъекции 2850 анти-Xa МЕ в сутки (0.3 мл).
Исследовавшийся режим лечения включал в себя начальную инъекцию за 2 часа до операции.
Ситуации с повышенным тромбогенным риском
Операции на бедре или колене
Дозу надропарина корректируют в зависимости от массы тела пациента с применением инъекции один раз в сутки следующим образом:
перед операцией: т.е. за 12 часов до операции;
после операции: через 12 часов после завершения операции, а затем – один раз в сутки до 3-х дней после операции включительно.
-57 анти-Xa МЕ/кг в течении 4-х дней после операции.
Общие инструкции по дозированию в соответствии с массой тела пациента следующие:
Объем ФРАКСИПАРИНА на одну инъекцию и в сутки
Перед операцией и за 3 дня
Объем ФРАКСИПАРИНА на одну инъекцию и в сутки
В случаях повышенного тромбоэмболического риска, связанного с типом операции (особенно при онкологических операциях) и/или с индивидуальными особенностями пациента (особенно при тромбоэмболической болезни в анамнезе), достаточно бывает дозы 2850 МЕ (0.3 мл) надропарина.
Лечение НМГ, в комбинации с техникой традиционной эластичной компрессии нижних конечностей, должно продолжаться до полного восстановления двигательной функции пациента:
— В общей хирургии лечение НМГ должно продолжаться менее 10 дней, при отсутствии особого риска венозной тромбоэмболии, связанного с индивидуальными характеристиками пациента (см. раздел «Особые предупреждения и особые предостережения по применению»: мониторинг количества тромбоцитов);
— Если риск венозных тромбоэмболических осложнений присутствует по истечении рекомендованного срока лечения, необходимо продолжить профилактическое лечение, прежде всего с помощью пероральных антикоагулянтов.
Однако клиническая польза от длительного лечения низкомолекулярными гепаринами или витамином К к настоящему времени не оценена.
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения/гемодиализа
ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ВВЕДЕНИЕ (в артериальный шунт петли диализа).
У пациентов, получающих регулярные сеансы гемодиализа, профилактика коагуляции в экстракорпоральной петле очистки достигается путем введения начальной дозы 65 МЕ/кг в артериальную линию петли диализа в начале сеанса
Эта доза, применяемая как однократное внутрисосудистое болюсное введение, подходит только для сеансов диализа, продолжающихся не более 4 часов, и впоследствии доза может быть скорректирована в зависимости от индивидуальной реакции пациента, которая изменяется в значительной степени как у отдельного пациента, так и у различных пациентов.
Общие инструкции по дозированию в соответствии с массой тела пациента следующие:
Объем ФРАКСИПАРИНА на один сеанс
Затем дозу следует корректировать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента и техническими условиями диализа. У пациентов с повышенным риском кровотечения сеансы диализа могут проводиться с использованием только половинной дозы препарата.
Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Любое подозрение на ТГВ должно сразу же быть подтверждено результатами соответствующих анализов и обследований.
2 инъекции в сутки (т.е. каждые 12 часов).
Доза одной инъекции составляет 85 анти-Xa МЕ/кг.
Дозировка НМГ не изучалась в зависимости от массы тела пациентов с массой тела свыше 100 кг или ниже 40 кг. У пациентов с массой тела более 100 кг, эффективность НМГ может быть снижена, или, с другой стороны у пациентов с массой тела менее 40 кг, риск кровотечений может повышаться. В таких случаях требуется специальный клинический мониторинг.
Общие инструкции по дозированию в соответствии с массой тела пациента – 0.1 мл/10 кг каждые 12 часов, и они представлены в следующей таблице:
Объем ФРАКСИПАРИНА на одну инъекцию
Объем корректируют соответствующим движением поршня, удерживая шприц в вертикальном положении.
Продолжительность лечения ТГВ
Лечение НМГ следует быстро заменить пероральными антикоагулянтами, за исключением тех случаев, когда они противопоказаны. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая период перехода на антагонисты витамина К (АВК), за исключением тех случаев, когда возникают трудности стабилизации МНО (см. раздел «Особые предупреждения и особые предостережения по применению»: мониторинг количества тромбоцитов). Таким образом, лечение пероральными антикоагулянтами должно быть начато как можно раньше.
Лечение нестабильной стенокардии / ОИМ без зубца Q
Надропарин применяют в виде двух подкожных инъекций в сутки (с интервалом 12 ч), каждая в дозе 86 анти-Xa МЕ/кг, в комбинации с аспирином (рекомендованные дозы: 75–325 мг перорально после минимальной ударной дозы 160 мг в начале).
Начальную дозу следует вводить в виде в/в болюсной инъекции, а затем – в виде п/к в дозе 86 анти-Xa МЕ/кг.
Рекомендуемая продолжительность лечения составляет около 6 дней до стабилизации состояния пациента в дозах, скорректированных в соответствии с массой тела пациента таким образом, как показано далее:
Объем ФРАКСИПАРИНА на одну инъекцию
Начальная в/в болюсная инъекция
П/к инъекция (каждые 12 часов)
Частоты нежелательных эффектов (от очень частых до очень редких) определялись на основании данных, полученных во многочисленных проведенных клинических испытаниях. В других случаях, частоты нежелательных эффектов (такие как, эффекты с частотой
Расстройства со стороны кровеносной и лимфатической системы
— кровотечения, которые могут появляться в различных местах, и которые, в основном, развиваются в присутствии следующего:
۰ Ассоциированные факторы риска: органические поражения с вероятностью появления кровотечений, определенные комбинации лекарственных средств (см. раздел «Противопоказания» и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»), возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела.
۰ Несоблюдение режима лечения, включая продолжительность лечения и корректировку доз в соответствии с массой тела (см. раздел «Особые предупреждения и особые предостережения по применению» – пункт «Риск кровотечений»).
Редко (≥ 1/10000 до ˂1/1000)
— интраспинальные гематомы, которые могут появляться при применении НМГ во время спинномозговой анестезии, эпидуральной анестезии или аналгезии.
Очень редко (˂1/10000)
— Тромбоцитопения (см. раздел «Особые предупреждения и особые предостережения по применению»). Существуют два ее типа:
۰наиболее частый – тип I: обычно умеренная по своей тяжести (> 100 000/мм3), появляется на ранней стадии (до 5 дня) и не требует приостановления лечения,
۰ изредка сообщалось о тяжелой иммуноаллергической тромбоцитопении (ГИТ) типа II, иногда осложненной венозным или артериальным тромбозом. Частота ее появления еще надлежащим образом не оценена (см. раздел «Особые предупреждения и особые предостережения по применению»).
— Асимптоматическое и обратимое повышение уровня тромбоцитов.
эозинофилия – единичные случаи, или ассоциированная с кожными эффектами; обратима после приостановления лечения.
Расстройства со стороны иммунной системы
Очень редко (˂1/10000)
— немедленные реакции повышенной чувствительности (включая кожные реакции, ангионевротический отек, бронхоспазм и даже анафилактический шок), при которых, в некоторых случаях, может потребоваться прекратить лечение.
Расстройства со стороны обмена веществ и алиментарные расстройства
Очень редко (˂1/10000)
— обратимая гиперкалиемия вследствие гепарин-индуцированной супрессии альдостерона, в частности, у пациентов из группы риска (см. раздел «Особые предупреждения и особые предостережения по применению»).
Часто ( ≥ 1/100 до˂1/10)
— временные повышения печеночных трансаминаз.
Скелетно-мышечные и системные расстройства
— остеопороз, (появлялся при применении нефракционированных гепаринов при продолжительном лечении).
Расстройства в месте применения препарата
— гематомы в месте введения препарата. (Они становятся более тяжелыми при несоблюдении правильной техники введения препарата или при использовании ненадлежащих инъекционных материалов. Могут появляться плотные узелки, которые исчезают в течение нескольких дней и являются отражением воспалительного процесса, и при их появлении нет необходимости приостанавливать лечение.)
Часто ( ≥ 1/100 до˂1/10)
— реакции в месте введения препарата (включая воспаление, зуд, эритему).
Реже сообщалось о реакциях повышенной чувствительности типа IV или замедленного типа, которые проявлялись в виде контактной экземы.
Очень редко (˂1/10000)
-кальциноз в месте введения препарата, в основном, у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
— некроз кожи в месте введения препарата.
Этим реакциям могут предшествовать пурпура или болезненные инфильтрационные эритематозные бляшки. В таких случаях, лечение необходимо немедленно приостановить.
Сообщения о подозреваемых нежелательных реакциях
Важным является сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях в период после регистрации лекарственного средства. Это позволяет вести непрерывный мониторинг баланса пользы/риска лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях.
— повышенная чувствительность к надропарину или вспомогательным веществам
— серьезная гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) типа II, вызванная препаратами нефракционированного гепарина (НФГ) или НМГ в анамнезе (несмотря на то, что концентрацию различных препаратов НМГ выражают в международных единицах активности анти-Ха, их эффективность не ограничивается активностью анти-Ха. Замена дозировочного режима одного НМГ другим НМГ или другим синтетическим полисахаридом опасна и недопустима, т.к. каждый режим был проверен специальными клиническими испытаниями. Поэтому необходима особая осторожность и соблюдение конкретных инструкций по применению для каждого лекарственного препарата.)
— при отсутствии соответствующих данных, тяжелая почечная недостаточность (определяемая как клиренс креатинина около 30 мл/мин. в соответствии с уравнением Кокрофта (Cockroft)), за исключением применения во время гемодиализа. В случаях тяжелой почечной недостаточности применяют нефракционированный гепарин. Необходимо использовать последнее значение массы тела пациента для вычисления клиренса креатинина по формуле Кокрофта;
— более того, никогда нельзя применять эпидуральную или спинномозговую анестезию у пациентов, проходящих терапию НМГ.
— острые фазы обширного ишемического инсульта с
потерей сознания или без нее. Если инсульт эмболического происхождения, то необходимо подождать 72 часа перед применением препарата. Однако, к настоящему моменту времени, не установлены признаки эффективности терапевтических доз НМГ независимо от причины, степени (обширности) и клинической тяжести ишемического инсульта;
— острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых эмболигенных болезней сердца);
— легкая или умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина > 30 и Более того, у всех пациентов независимо от их возраста терапевтические дозы этого препарата ОБЫЧНО НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять в комбинации со следующим препаратами:
1. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) в аналгезирующих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах;
2. НСПВС (нестероидные противовоспалительные средства) (системное применение);
3. Декстран 40 (парентеральное применение).
-тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин. в соответствии с уравнением Кокрофта) – см. раздел «Особые предупреждения и особые предостережения по применению»),
-в первые 24 часа после кровоизлияния в мозг.
Более того, профилактические дозы этого препарата ОБЫЧНО НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять у пожилых пациентов возрастом старше 65 лет в комбинации со следующим препаратами:
1. Аспирин в аналгезирующих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах;
2. НСПВС (системное применение);
3. Декстран 40 (парентеральное применение).
Некоторые классы лекарственных средств или отдельные лекарственные средства могут вызывать гиперкалиемию – это: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы превращения ферментов, блокаторы рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм.
Развитие гиперкалиемии может зависеть от присутствия ассоциированных факторов риска.
Риск развития гиперкалиемии повышается при комбинации вышеупомянутых средств с Фраксипарином.
У пациентов возрастом 65 лет, получающих терапевтические дозы НМГ, и у пожилых пациентов (возрастом > 65 лет) независимо от дозы НМГ
Не рекомендуемые комбинации
Аспирин в анальгезирующих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах ( и с экстраполяцией на другие салицилаты)
Повышенный риск кровотечений (ингибирование функции тромбоцитов и повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстно кишки под действием салицилатов).
Применение несалицилатных жаропонижающих аналгезирующих средств (парацетамолового типа).
При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, надропарин следует применять в комбинации с аспирином в дозах не выше 325 мг в сутки (см. раздел “Дозирование и способ применения”).
НСПВС (системное применение)
Повышенный риск кровотечений (ингибирование функции тромбоцитов и повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстно кишки под действием нестероидных противовоспалительных средств).
Если нельзя избежать применения этой комбинации, то необходимо вести внимательный клинический мониторинг.
Декстран 40 (парентеральное применение)
Повышенный риск кровотечений (ингибирование функции тромбоцитов под действием декстрана 40).
Комбинации, при применении которых требуется соблюдать меры предосторожности
Усиление антикоагулянтного действия.
При переходе с гепарина на пероральные антикоагулянты необходимо усилить клинический мониторинг.
Комбинации, которые необходимо применять с осторожностью
Повышенный риск кровотечений.
У пациентов возрастом младше 65 лет, получающих профилактические дозы НМГ
Комбинации, которые необходимо применять с осторожностью
Совместное применение с препаратами, которые на различных уровнях влияют на гемостаз, повышает риск кровотечений. Поэтому, независимо от возраста пациента, комбинации профилактических доз НМГ с пероральными антикоагулянтами, антитромбоцитарными средствам (абциксимаб, НСПВС, аспирин независимо от дозы, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитическими средствами необходимо применять при клиническом и, возможно, биологическом мониторинге.
Несмотря на то что концентрацию различных препаратов НМГ выражают в международных единицах активности анти-Ха, их эффективность не ограничивается активностью анти-Ха. Замена дозировочного режима одного НМГ другим НМГ или другим синтетическим полисахаридом опасна и недопустима, т.к. каждый режим был проверен специальными клиническими испытаниями. Поэтому необходима особая осторожность и соблюдение конкретных инструкций по применению для каждого лекарственного препарата.
Очень важно соблюдать рекомендованные терапевтические режимы (дозировки и продолжительность лечения). В противоположном случае могут возникать кровотечения, особенно у пациентов групп риска (пожилые люди, пациенты, страдающие почечной недостаточностью).
Серьезные кровотечения, в частности, наблюдались:
– у пожилых пациентов, в особенности в связи с ослаблением функции почек, связанной с возрастом;
– при почечной недостаточности;
– у пациентов с массой тела менее 40 кг;
– в случае продолжительности лечения, превышающей рекомендованную среднюю продолжительность, т.е. 10 дней;
– в случае несоблюдения рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности лечения и корректировки доз на основе массы тела при терапевтическом применении);
– при комбинации с препаратами, усиливающими риск кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).
Во всех случаях необходим особый контроль у пожилых пациентов и/или пациентов, страдающих почечной недостаточностью, а также при продолжительности применения препарата свыше 10 дней.
Для выявления накопления препарата, в некоторых случаях может быть полезно измерить активность анти-Ха.
Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)
В случае, если у пациента, получающего лечение НМГ (в терапевтических или профилактических дозах), отмечаются тромботические осложнения, такие как:
– отрицательная динамика тромбоза, по поводу которого пациент лечится
– острая ишемия нижних конечностей
– или даже инфаркт миокарда или инсульт
их следует рассматривать как проявления гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), и необходимо немедленно провести анализ количества тромбоцитов (см. соответствующий пункт раздела 4.4 «Особые предупреждения и особые предостережения по применению»).
Применение у детей
Ввиду отсутствия данных, применение НМГ у детей не рекомендуется.
Особые предостережения по применению
Надропарин выводится, в основном, через почки, что приводит к повышенной инфильтрации надропарина у пациентов с почечной недостаточностью (см. раздел «Фармакокинетические свойства» – пункт «Почечная недостаточность»). Лечение у пациентов с почечной недостаточностью, имеющих повышенный риск кровотечений, необходимо проводить с осторожностью.
Перед началом лечения НМГ необходимо провести оценку функции почек, особенно у пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет. Клиренс креатинина (КлКр) рассчитывают по формуле Кокрофта и на основе фактической массы тела пациента:
У женщин эта формула корректируется умножением результата на 0.85. Если креатинин выражается в мг/мл, умножают на 8.8.
Тяжелая почечная недостаточность (КлКр приблизительно 30 мл/мин.) является противопоказанием для применения НМГ в терапевтических целях (см. раздел “Противопоказания”).
Мониторинг количества тромбоцитов у пациентов, получающих НМГ, и риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (или ГИТ типа II)
НМГ может вызвать ГИТ типа II, тяжелую иммунную тромбоцитопению, ответственную за артериальные или венозные тромбоэмболические осложнения, которые могут угрожать жизни или ухудшать функциональный прогноз пациентов (см. также раздел “Побочные действия”). Для оптимального обнаружения ГИТ, необходимо вести мониторинг у пациентов за следующими показателями:
При недавно перенесенных травмах или хирургических операциях (в течение 3 месяцев):
Необходим системный биологический мониторинг независимо от вида лечения – профилактического или терапевтического – у всех пациентов, учитывая, что частота ГИТ составляет > 0.1% или > 1% и хирургической и травматологической практике. Такой контроль включает в себя мониторинг количества тромбоцитов:
– до начала лечения НМГ или самое позднее – в течение 24 часов после начала лечения,
– затем – два раза в неделю в течение 1 месяца (период максимального риска),
– после этого – один раз в неделю вплоть до завершения лечения в период продолжительной терапии.
Состояния, отличные от недавно перенесенных хирургических операций или травм (в течение 3 месяцев):
Необходим системный биологический мониторинг независимо от вида лечения – профилактического или терапевтического – у всех пациентов с соблюдением таких же инструкций, как и в отношении хирургических операций и травм (см. выше):
– если пациенты получали НФГ или НМГ в течение последних 6 месяцев, учитывая, что частота ГИТ составляет > 0.1% или > 1%
– если у пациентов есть серьезные другие одновременно присутствующие заболевания, учитывая потенциальную серьезность ГИТ у таких пациентов.
В других случаях, учитывая более низкую частоту ГИТ (
– одно определение количества тромбоцитов в начале лечения НМГ или самое позднее – в течение 24 часов после начала