Фрк диагноз у ребенка что это

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста: роль диетотерапии

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [1].

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [1]. Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы [2–4]. Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. [5], к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника [6].

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% [7, 8]. Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2–3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3–4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин [9].

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% [9, 10]. Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл [11, 12]. Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина [13].

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [14, 15].

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио­логической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным [3, 16] и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45–60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20–30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от выше­описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей [17, 18]. С этой целью используются два вида полисахаридов:

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие «ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а именно:

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований [19]. Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев [20]. Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем. Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной, около 2–3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва

Источник

Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта у детей, актуальные подходы и практические наработки

Публикация содержит материалы сателлитного симпозиума «Функциональные нарушения органов ЖКТ у детей, актуальные подходы и практические наработки», состоявшегося 22 февраля 2020 г. в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуаль

Abstract. The publication contains materials from the satellite symposium «Functional disorders of the gastrointestinal tract in children, current approaches and practical experience», held on February 22, 2020 within the framework of the XXII Congress of Russian Pediatricians with international participation «Actual problems of pediatrics». Functional disorders occupy one of the leading places in the structure of the pathology of the digestive system. The article outlines the latest recommendations of the so-called Rome Consensus 2016 and the criteria for functional disorders; provides new data on their prevalence. The basic provisions concerning functional disorders of the biliary tract are stated. The main clinical signs of functional disorders of the gallbladder and the sphincter of Oddi are presented, confirming the criteria, according to instrumental studies. Therapeutic approaches are discussed. The latest data on the human microbiota and its role in the development of functional diseases in children are also presented. A separate section of the article is devoted to the problem of chronic constipation in children and the role of short-chain fatty acids in the normalization of bowel function.

Резюме. Публикация содержит материалы сателлитного симпозиума «Функциональные нарушения органов ЖКТ у детей, актуальные подходы и практические наработки», состоявшегося 22 февраля 2020 г. в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Функциональные нарушения занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. В статье изложены последние рекомендации так называемого Римского консенсуса 2016 г. и критерии функциональных расстройств; приводятся новые данные по их распространенности. Изложены основные положения, касающиеся функциональных расстройств билиарного тракта. Представлены основные клинические признаки функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, подтверждающие, по данным инструментальных исследований, критерии. Обсуждаются терапевтические подходы. Приводятся также новейшие данные о микробиоте человека и ее роли в развитии функциональных заболеваний у детей. Отдельный раздел статьи посвящен проблеме хронических запоров у детей и значению короткоцепочечных жирных кислот в нормализации работы кишечника.

XXII Конгресс педиатров Рос-сии с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» традиционно собрал видных ученых, специалистов в области здравоохранения, практикующих врачей-педиатров из России и зарубежных стран. Ключевыми темами Конгресса явились вопросы перинатальной и школьной медицины, вакцинопрофилактики, питания здорового и больного ребенка, неотложных состояний в педиатрии и детской хирургии, социально значимых болезней, проблемы детской инвалидности, педиатрического образования, многие актуальные вопросы детской дерматологии, хирургии и травматологии-ортопедии, аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии.

Большой интерес врачей вызвал симпозиум по функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, в рамках которого обсуждались вопросы классификации функциональных нарушений в редакции IV Римского консенсуса у детей, значение микробиотических нарушений в их реализации, рассмотрены вопросы классификации и лечения функциональных билиарных расстройств и запоров у детей.

Модератор симпозиума д.м.н., профессор С. И. Эрдес во вступительном слове отметила актуальность темы функциональных нарушений, которые занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. В настоящее время основным согласительным документом европейских гастроэнтерологов являются Римские критерии, или так называемые рекомендации Римского консенсуса.

Функциональные нарушения ЖКТ являются наиболее частыми расстройствами в общей популяции, в их основе лежит нарушение моторики [1–4].

Функциональные нарушения ЖКТ включают в себя комбинацию рецидивирующих возраст-зависимых желудочно-кишечных симптомов, которые не могут быть объяснены биохимическими изменениями и/или органическими причинами [5].

Характеристика детских и подростковых функциональных нарушений ЖКТ эволюционировала в течение двух десятилетий Римского процесса. В связи с накопившимися за последнее десятилетие вопросами были разработаны Римские критерии IV (2016). В настоящее время педиатры и детские гастроэнтерологи используют в работе именно эту редакцию Римских критериев [6]. Они дают возможность устанавливать диагноз на основании имеющихся у пациента симптомов, тогда как предыдущие III Римские критерии основывались главным образом на мнении экспертов, поскольку исследования в отношении детских/подростковых функциональных нарушений ЖКТ отсутствовали. Таким образом, появилась возможность изменить формулировку «нет доказательств воспалительного, анатомического, метаболического или онкологического процесса, объясняющего симптомы», на «после соответствующей медицинской оценки симптомы не могут быть отнесены ни к какому другому заболеванию». Такой подход позволяет врачам минимизировать обследование либо вовсе от него отказаться на этапе постановки первичного диагноза. Авторы также отмечают, что функциональные нарушения ЖКТ могут сочетаться с другими заболеваниями, в том числе с теми, которые сами по себе проявляются в сочетании с органической патологией ЖКТ, например, воспалительные заболевания кишечника и различные функциональные нарушения ЖКТ часто сосуществуют у одного и того же пациента.

В IV Римские критерии включен новый раздел «Функциональная тошнота» и «Функциональная рвота». Термин «Функциональные нарушения ЖКТ, связанные с абдоминальной болью» в Римских критериях III заменен на «Функциональную абдоминальную боль без дальнейшего уточнения» для описания тех детей, чьи симптомы не отвечают критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК), функциональной диспепсии или абдоминальной мигрени [7–9].

Ниже приводятся IV Римские критерии функциональных заболеваний ЖКТ у детей и подростков:

H1. Функциональные расстройства, связанные с тошнотой и рвотой

H1a. Синдром циклической рвоты
H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота
H1c. Руминационный синдром
H1d. Аэрофагия

H2. Функциональные абдоминальные болевые расстройства

H2a. Функциональная диспепсия
H2b. Синдром раздраженного кишечника
H2c. Абдоминальная мигрень
H2d. Функциональная абдоминальная боль – без дополнительного уточнения

H3. Функциональные расстройства дефекации

H3a. Функциональный запор
H3b. Недержание кала без его задержки [8]

На сегодняшний день патофизиология функциональных заболеваний полностью не изучена. На их развитие оказывает влияние множество механизмов – изменения физиологии ЖКТ, генетические факторы, окружающая среда и психосоциальные факторы функциональных нарушений ЖКТ, которые в рамках IV Римских критериев рекомендуется обозначать как «расстройство воздействия мозг–кишка» [6].

Распространенность функциональных заболеваний в детской популяции варьирует между 9,9% и 27,5% у детей и подростков [10–14] и между 27% и 40,5% у новорожденных и младенцев [14, 15].

В США проведен онлайн-опрос 1255 матерей детей в возрасте 0–18 лет. Матери в этом исследовании заполняли педиатрический опросник, соответствующий диагностическим IV Римским критериям (Rome IV Pediatric Diagnostic Questionnaire, RIV-PDQ), относительно наличия у их детей гастроинтестинальных симптомов. По соответствию IV Римским критериям было показано, что симптомы у 24,7% детей 0–3 лет и 25% детей 4–18 лет соответствовали диагнозам различных функциональных заболеваний ЖКТ. Наиболее частым функциональным расстройством у младенцев была регургитация (24,1%) и функциональный запор как у детей до 3 лет (18,5%), так и у детей от 4 до 18 лет (14,1%) [17].

Лекция доктора медицинских наук Галины Васильевны Волынец была посвящена функциональным расстройствам билиарного тракта. Вначале она напомнила слушателям об анатомических особенностях строения желчевыводящей системы.

Далее лектор остановилась на классификации функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди в IV редакции Римских критериев:

Е. Функциональные заболевания билиарного тракта – первичные дискинезии, при отсутствии органических изменений билиарной системы

Е1а. Функциональное расстройство желчного пузыря
Е1в. Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа

Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа [18].

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины разделяют на первичные и вторичные.

К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы
на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловливающие нарушение оттока жел-
чи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [19].

Первичные нарушения сократимости могут иметь врожденный, генетически детерминированный характер и быть связаны с нарушением чувствительности гладких мышц желчного пузыря к различным стимулирующим импульсам (холецистокинин, мотилин и вагусные парасимпатические влияния).

В большинстве случаев функцио-нальные расстройства билиарного тракта носят вторичный характер. Они либо являются следствием органической патологии билиарной системы, например, желчнокаменной болезни, либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения: чаще всего – поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки или кишечника. Вторичные дисфункции билиарного тракта также могут возникать при системных заболеваниях (склеродермия, амилоидоз, миастения), гормональных расстройствах (беременность, применение гормональных контрацептивов, лечение препаратами сомастатина или простагландинами), диэнцефальных нарушениях.

Галина Васильевна отметила, что имеются некие общие признаки, присущие функциональным расстройствам желчного пузыря и сфинктера Одди.
К ним относятся умеренная или сильная интенсивность боли, не уменьшающаяся после дефекации, при перемене положения тела, после приема антацидов. Боли могут рецидивировать с разной частотой и вовсе не обязательно возникать ежедневно. Пациенты могут просыпаться среди ночи из-за боли. Они могут сочетаться с одним или несколькими симптомами: тошнотой и/или рвотой; иррадиировать в спину и/или правую подлопаточную область.

К основным критериям диагностики функциональных расстройств желчного пузыря относятся: билиарная боль и отсутствие камней и других структурных изменений в желчном пузыре. Подтверждающими критериями являются:

Далее Галина Васильевна представила характеристику моторных нарушений желчевыводящих путей. Гипермоторной дискинезии, помимо отсутствия признаков воспаления, присущи повышенная двигательная и сниженная концентрационная функции желчного пузыря. Концентрационная функция желчного пузыря определяется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции к концентрации билирубина в печеночной порции дуоденальной желчи.

Гипомоторная дискинезия сопровождается отсутствием признаков воспаления желчных путей, снижением двигательной и повышением концентрационной функции желчного пузыря.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди в правом подреберье периодически появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в эпигастральную область, область сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций, иногда – ночью.

Лектор остановилась на инструментальных методах диагностики билиарных дисфункций. Ведущее место среди других методов, используемых для диагностики патологии желчевыводящих путей, занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно может применяться у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также состояние печени, поджелудочной железы и селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди.

Динамическая гепатобилисцинтиг-рафия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагносцировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет. Показаниями к проведению исследования печени с Тс-99М-ИДА у детей являются абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз. Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные радиофармпрепаратов конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.

На рис. 1 представлен алгоритм диагностики дисфункции желчного пузыря.

Сфинктер Одди – это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12-перстной кишки. Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно. Сфинктер Одди выполняет три основные функции:

1) регулирует приток желчи и пан-креатического сока в 12-перстную кишку;
2) предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
3) обеспечивает поступление в желчный пузырь печеночной желчи.

Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12-перстной кишкой. Коорди-нированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря между приемами пищи.

Основные диагностические критерии функциональных расстройств сфинктера Одди билиарного типа включают:

1) наличие билиарных болей;
2) повышение печеночных ферментов, связанное по времени как минимум с двумя эпизодами болей или дилатацией холедоха, но не оба признака вместе;
3) отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Подтверждающими критериями являются: нормальный уровень панкреатических ферментов, измененные показатели манометрии сфинктера Одди и гепатобилисцинтиграфии. Алгоритм диагностики дисфункции сфинктера Одди предствлен на рис. 2.

Диагностические критерии функциональных расстройств сфинктера Одди панкреатического типа включают следующие признаки:

1) наличие рецидивирующих эпизодов острого панкреатита (типичные боли, повышение уровней амилазы или липазы свыше 3 норм, наличие УЗИ-признаков острого панкреатита;
2) исключение других этиологических факторов острого панкреатита;
3) отсутствие органической патологии при эндоскопической сонографии;
4) патологические результаты манометрии сфинктера Одди.

Г. В. Волынец привела результаты открытого проспективного исследования эффективности агониста опиатных рецепторов тримебутина в терапии пациентов с функциональными расстройствами билиарной системы. В исследование было включено 96 пациентов (62 женщины и 34 мужчины) с патологией билиарного тракта, из них 56 с функциональными расстройствами желчевыводящих путей – ФРЖП (24 — с отсутствием структурных изменений желчного пузыря и 32 — с наличием хронического бескаменного холецистита в фазе ремиссии) и 40 — с функциональными расстройствами сфинктера Одди билиарного типа, развившимся после холецистэктомии. К окончанию курсового лечения препаратом Тримедат® и через месяц после его прекращения у 92 (95,8%) и у 90 (93,8%) больных соответственно отсутствовали абдоминальные боли билиарного типа. Отмечено существенное снижение частоты выявления болевого абдоминального синдрома не билиарного типа, диспепсических нарушений, в том числе и обусловленных дуоденальной гипертензией [20].

Тримедат® (тримебутин), являясь агонистом всех трех типов рецепторов энкефалинергической системы ЖКТ (δ, μ и k), нормализует его моторику (оказывает спазмолитическое действие при гиперкинетических состояниях гладкой мускулатуры ЖКТ и прокинетическое – при гипокинетических) и висцеральную чувствительность. В результате Тримедат® помогает купировать целый ряд симптомов, связанных с нарушениями моторики и чувствительности ЖКТ: боль, спазмы, дискомфорт в области живота, ощущение вздутия живота, диарея, запор, диспепсия, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Тримедат® действует на всем протяжении ЖКТ, включая желчевыводящие пути, подходит для применения у пациентов с наличием нескольких функциональных заболеваний, сопровождающихся разнонаправленными нарушениями моторики в разных отделах ЖКТ.

Тримебутин в таблетках принимают внутрь, per os. Детям 3–5 лет по 25 мг 3 раза в сутки; детям 5–12 лет по 50 мг 3 раза в сутки; детям с 12 лет по 100–200 мг 3 раза в сутки или по 1 таблетке с пролонгированным высвобождением, содержащей 300 мг тримебутина, 2 раза в сутки. Рекомендованный курс лечения – 4 недели.

Доклад профессора С. И. Эрдес был посвящен современным представлениям о микробиоте человека и ее роли в развитии функциональных заболеваний у детей.

Светлана Ильинична в своем докладе уделила внимание новым материалам Европейского конгресса детских гастроэнтерологов ESPGHAN-2019. Она обратила внимание, что, согласно обнародованным на ESPGHAN данным, 80% обращений к врачу с младенцами связаны с функциональными заболеваниями ЖКТ. У 77,8% пациентов регистрируются сочетанные функциональные расстройства, причем 63,3% имеют два функциональных заболевания, а 14,7% – три и более.

В настоящее время идет активное изучение микробиоты. Обнаружена параллель между бактериальным геномом и различными персональными признаками человека, а именно – возрастом и индексом массы тела. Это говорит о том, что микробные маркеры могут иметь диагностический потенциал. Выделены различные энтеротипы микробиома человека [21].

Светлана Ильинична привела классификацию функциональных расстройств у новорожденных и младенцев.

G1. Младенческая регургитация
G2. Младенческий руминационный синдром
G3. Синдром циклической рвоты
G4. Младенческая колика
G5. Функциональная диарея
G6. Младенческая затрудненная дефекация (дисхезия)
G7. Функциональный запор [22]

Были рассмотрены критерии постановки диагноза «младенческая колика» в IV редакции Римских критериев:

Согласно имеющимся представлениям, в реализации младенческой колики имеют значение состояние гомеостаза желчи и функции печени, особенности гастроинтестинальной моторики и особенности микробиоты [23]. У здоровых младенцев и страдающих коликами были выявлены различные паттерны колонизации лактобактериями: Lactobacillus brevis и L. lactis были обнаружены только у младенцев с коликами, в то время как L. acidophilus были только у здоровых младенцев [24]. Два из 27 изученных штаммов Lactobacillus обладали антимикробным эффектом против шести видов газообразующих колиформ, изолированных от младенцев с коликами [25].

Видовой состав микрофлоры отличался у здоровых младенцев и младенцев с коликами. Доля Bifidobacterium имела обратную связь с временем плача и беспокойства в течение первых 3 месяцев жизни (р = 0,03). Количество Lactobacillus spp. в возрасте 3 недель было обратно пропорционально оценке общего младенческого дистресса в течение 7 недель жизни (р = 0,02) [26].

Механизмы влияния микробиоты на моторику кишечника различны. Микробиота ЖКТ регулирует продукцию 5-гидрокситриптамина (5-НТ) путем повышения его синтеза энтерохромаффинными клетками кишечника. 5-НТ высвобождается из энтерохромаффинных клеток в ответ на воздействие КЦПЖК, продуцируемых микробиотой ЖКТ. 5-НТ стимулирует рецепторы 5-гидрокситриптамина 3-го типа, расположенные на вагусных эфферентных волокнах, что приводит к мышечным сокращениям стенки кишечника. Воздействие микробиоты на моторику осуществляется также через энтеральную нервную систему, которая является основным регулятором моторики кишечника [27].

В работе Hailong Cao и соавт. (2017) было показано, что дисбиоз вызывает нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Так, в опыте фекальная микробиота пациентов с запором повышала уровень серотонина в тканях кишечника мышей. Кишечный дисбиоз повышал захват кишечного 5-HT и ингибировал моторику кишечника [28].

Далее были рассмотрены функциональные заболевания, протекающие с абдоминальной болью, а также критерии и подтипы функциональной диспепсии.

H2. Функциональные заболевания с абдоминальной болью

H2a. Функциональная диспепсия

Должна включать 1 или более критериев, продолжительностью как минимум 4 дня в месяц, не менее 2 месяцев:

Подтипы функциональной диспепсии

1. Постпрандиальный дистресс-синдром:

2. Эпигастральный болевой синдром включает все следующие признаки:

Дополнительные признаки могут включать:

При постпрандиальном болевом синдроме при функциональной диспепсии целесообразно использование прокинетиков.

В исследовании эффективности тримебутина у детей с функциональной диспепсией (n = 92, 12–17 лет), проведенном А. А. Нижевич и соавт., детям назначали Тримедат® по 200 мг 3 раза в день в течение 3 недель, полноное исчезновение симптомов наблюдалось у 90% пациентов [29].

С. И. Эрдес рассмотрела также вопросы определения понятия СРК и рассказала, что нового привнесла IV редакция Римских критериев.

H2b. Синдром раздраженной кишки

1. Абдоминальная боль продолжительностью как минимум 4 дня в месяц, ассоциированная с одним или более из следующих признаков:

2. У детей с СРК боль не устраняется после разрешения запора (дети, у которых боль исчезает, имеют функциональный запор, но не СРК).

3. После соответствующего медицинского обследования симптомы не могут быть отнесены к другим заболеваниям.

Римские критерии IV у детей. СРК – что нового?

Подтипы СРК:

Озвучены симптомы тревоги у детей с хронической абдоминальной болью:

Эффективность пробиотической терапии в лечении СРК обсуждается в практическом руководстве по ведению пациентов с данным заболеванием. Сообщается, что пробиотики могут рассматриваться в качестве средства, уменьшающего выраженность таких симптомов СРК, как вздутие и флатуленция [30].

В систематическом обзоре J. Korterink et al. подтверждено, что пробиотики более эффективны, чем плацебо, в лечении пациентов с функциональными болями с абдоминальной болью, особенно – в лечении СРК (сила рекомендаций – 2, уровень доказательности С) [31].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании V. Ivashkin et al. (2015) использование мультиштаммового пробиотика Флорасан®-D (Bifidobacteriumbifidum, Bifidobacterium lon-gum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus) у пациентов с СРК с запором в течение 4 недель приводило к значительному уменьшению болей в животе, увеличению частоты стула и качества жизни, нормализации состава микробиома кишечника по сравнению с плацебо [32].

Пробиотический комплекс B. bifidum, B. longum, B. infantis, L. rhamnosus – единственный из пробиотических продуктов, который входит в рекомендации РГА по лечению СРК, гастрита, вызванного H. pylori, и осложнений антибиотикотерапии [33].

Эффективность комбинированного применения тримебутина и пробиотика в лечении СРК оценивалась у 121 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет. Было продемонстрировано, что сочетанное назначение пробиотика и тримебутина в течение месяца оказывает наилучший эффект по критериям купирования боли и метеоризма [34].

Эффективность тримебутина при СРК подтверждена в многочисленных исследованиях [35–40]. Опубли-кованный в метааналитическом обзоре Кохрейновского общества в 2013 г. анализ подгрупп различных типов спазмолитиков показал статистически достоверное улучшение при абдоминальной боли для тримебутина (RR 1,32; 95% CI 1,07 до 1,64; 140) [36].

Флорасан®-D и Флорасан®-Малыш – это пробиотические продукты, содержащие комбинацию штаммов разных видов бифидо- и лактобактерий. В состав Флорасан®-D входят штаммы B. bifidum, B. longum, B. infantis и L. rhamnosus; в состав Флорасан®-Малыш – B. bifidum, B. longum, B. breve и L. rhamnosus. Бактерии защищены кишечнорастворимой капсулой. Флора-сан®-Малыш помимо пробиотических бактерий содержит и пребиотический компонент – инулин. Флорасан®-D разрешен к применению с 5 лет, Фло-расан®-Малыш – с 1,5 лет.

В лекции были озвучены Римские критерии диагноза запоров в IV редакции у новорожденных и младенцев, а также детей старше 3 лет и подростков (рис. 3, 4) [8, 22].

Систематический обзор эффективности пробиотиков при функциональных запорах в 7 рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) с участием 515 детей (263 в группе пробиотиков и 252 в контрольной группе) показал, что в настоящее время недостаточно доказательств использования пробиотиков в лечении функциональных запоров у детей [41].

Тем не менее в сравнительном исследовании эффективности пробиотического комплекса B. bifidum, B. longum, B. infantis, L. rhamnosus и Saccharomyces boulardii у пациентов с диарейным вариантом СРК оба пробиотика (Флорасан®-D, Энтерол®) достоверно уменьшали выраженность основных клинических симптомов заболевания и способствовали улучшению показателей качества жизни по данным опросника SF-36 [33].

Профессор Е. А. Корниенко сделала доклад на тему «Хронические запоры у детей и значение КЦЖК в нормализации работы кишечника».

Вначале профессор сформулировала определение запора: это нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. При этом она акцентировала внимание на важности использования в практической работе хорошо известной Бристольской классификации стула. Запоры, согласно имеющимся данным, у 17–30% детей начинаются на первом году жизни [42].

Далее докладчик остановилась на вышеупомянутых критериях запора у детей младшей и старшей возрастных групп. Ею также была рассмотрена различная частота признаков у детей с запорами: частота стула 2 и менее раз в неделю – у 39% детей; плотный или «овечий» стул – у 100%; эпизоды инконтиненции (после освоения туалетных навыков) хотя бы 1 раз в неделю – у 75%; болезненность, затруднение при дефекации или чувство неполного опорожнения, закупорки – у 60%; эпизоды отхождения стула большого диаметра – у 49%.

Профессор Е. А. Корниенко подчеркнула, что функциональные запоры у 58% пациентов не сопровождаются нарушением транзита, а у 33% протекают с замедленным транзитом. По мнению докладчика, запоры с нормальным транзитом часто обусловлены алиментарными причинами, например, недостаточным употреблением пищевых волокон. Они хорошо поддаются диетотерапии и лечению слабительными.

Запоры с замедленным транзитом характеризуются, как правило, худшим эффектом от диеты и применения слабительных, отсутствием позывов на дефекацию.

В подавляющем большинстве случаев диагноз запора может быть установлен на основании данных анамнеза и физикального осмотра. В рамках IV Римских критериев сформулированы так называемые признаки тревоги, или симптомы, заставляющие заподозрить органическую природу запора и проводить углубленное обследование. К таким признакам относятся: пассаж мекония более 48 часов у новорожденных, кровь в стуле в отсутствие анальных трещин, замедление физического развития, рвота желчью, выраженное вздутие живота, изменения щитовидной железы, дистопия ануса, отсутствие анального или мошоночного рефлекса, снижение тонуса/рефлексов нижних конечностей, отклонение ягодичной щели, анальные рубцы [42].

Автором был представлен общий алгоритм диагностики при хронических запорах (рис. 5).

Независимо от причины хронические запоры имеют прогрессирующий характер течения. Задержка с лечением более чем на 3 месяца значительно ухудшает прогноз.

Основные принципы лечения запоров включают активный двигательный режим, потребление жидкости и пищевых волокон согласно физиологическим нормам, медикаментозную терапию.

Поддерживающая терапия функциональных запоров первой линии включает в себя препараты полиэтиленгликоля перорально в стартовой дозе 0,4 г/кг/день или невсасывающиеся дисахари-ды – 1–2 г/кг/день. Невсасывающиеся дисахариды разрешены к использованию у детей с рождения (лактулоза) или с 1 года (лактитол).

В исследовании A. Martino и соавт. (39 детей с запором в возрасте от 11 месяцев до 13 лет) было показано, что среднее количество дефекаций в день за период лечения (15 дней) в группе лактитола было статистически значимо больше, чем в группе лактулозы, – 1,1 и 0,9 соответственно (p

С. И. Эрдес, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта у детей, актуальные подходы и практические наработки/ С. И. Эрдес
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2020; Номера страниц в выпуске: 36-43
Теги: дети, желудочно-кишечный тракт, функциональные расстройства, хронический запор.

Источник