Фталазол или альфа нормикс что лучше

Альфа Нормикс: возможности применения в гастроэнтерологической практике

Область применения Альфа Нормикса при заболеваниях ЖКТ, вызванных бактериальной флорой

Два основных вопроса, которые мы хотим рассмотреть на старте нашего симпозиума, – каково место антибактериальной терапии и характеристики так называемого идеального антибиотика в гастроэнтерологии.

Заболевания и верхних, и средних, и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) объединяют в плане выбора антибактериальных средств нарушения кишечной микрофлоры. Дисбиоз – это нарушение количественного и качественного состава микрофлоры. Синдром избыточного бактериального роста, как частный случай многих заболеваний кишечника (воспалительные заболевания кишечника, СРК в том числе), имеет четкую клиническую корреляцию – увеличение количества микробов и выраженных клинических проявлений. Синдром избыточного бактериального роста ведет к целому ряду патологических состояний – это и дефицит питательных веществ, эндогенная интоксикация, местное воспаление и пр. Каждое из этих состояний может являться отдельным направлением терапии, но общим подходом ко всему патогенетическому перечню является деконтаминация.

Чем мы традиционно проводим деконтаминацию кишечника? Что мы относим к так называемым кишечным антибиотикам? Как выбрать оптимальный кишечный антибиотик? Ни тетрациклины, ни фторхинолоны, ни нитрофураны в силу своих ограничений по лекарственным и пищевым взаимодействиям, возможности формирования резистентных штаммов и противопоказаниям не являются идеальными препаратами. Каковы же черты того идеального антибиотика, или деконтамината, который мы хотели бы использовать в клинической практике?

К ним относятся широкий спектр действий, т.е. препарат должен действовать и на Грам+, и на Грам–, и на аэробы, и на анаэробы; быстрое создание высоких концентраций при низкой резистентности и минимум побочных действий.

Итак, Альфа Нормикс. Чем знаменателен этот препарат? Прежде всего, он обладает широким спектром антимикробного действия: активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих желудочно-кишечные инфекции.

Почти 100% препарата присутствует непосредственно в ЖКТ, именно благодаря этому создаются высокие концентрации антибиотика, которые значительно выше МПК для энтеропатогенных микроорганизмов. Альфа Нормикс не оказывает системного действия, а имеет локальный характер. Рифаксимин плохо всасывается из ЖКТ при приеме внутрь (менее 1%), поэтому лекарственные взаимодействия маловероятны. Особенностью препарата является то, что мы можем его абсолютно безопасно комбинировать с другими ЛС, как для энтерального, так и для парэнтерального введения.

Вопрос резистентности крайне актуален в настоящее время. Очень интересны данные, подтверждающие то, что у условно патогенных и патогенных бактерий резистентность не возрастает, а нормофлора становится защищенной от действия препарата, т.е. наблюдается высокая селективность воздействия. При этом мы можем абсолютно спокойно повторять введение препарата Альфа Нормикс.

Подбор дозы и длительности может быть произведен в зависимости от выраженности клинических проявлений. Доза 1200 мг/сут. сегодня принята оптимальной при лечении синдрома избыточного бактериального роста. Можно увеличить дозу, на фоне СРК при 1600 мг – 80% достигли эффекта, при 1200 – почти 60%. Сегодня мы можем манипулировать одним лишь препаратом, только меняя его дозу в зависимости от клинической ситуации.

Что касается длительности применения препарата, то здесь попробовали увеличить длительность от 7 до 10 недель у пациентов с СРК. Через 10 недель сохраняется отсутствие симптомов у пациентов с СРК (в сравнении с плацебо – 36% против 21%).

Аналогично и яркой демонстрацией безопасности и эффективности препарата является категория пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Мы констатируем, что не антибактериальный препарат регламентирует дозу и длительность применения, а мы, имея высокобезопасное лекарственное средство, подбираем его дозу и длительность, которые нам необходимы. Отсюда и вытекают самые разнообразные схемы его использования.

При риске, например, реинфекции, при дивертикулярной болезни, когда происходит воспаление как внутри дивертикула, так и за его пределами, предложена доза 800 мг 2 р./день 7 дней в течение каждого месяца 1 или 2 года – высокоэффективная профилактика. И мы видим, что вся основная симптоматика (явления метеоризма) значительно ниже по сравнению с пищевыми волокнами, в 8 раз уменьшается риск осложнений.

При патологии печени (печеночная энцефалопатия) в сравнении с другими антибактериальными средствами доза Альфа Нормикс в 1200 мг не дает никаких нежелательных побочных явлений при высокой эффективности.

Что касается вопроса цена/качество, то в сравнении с оригинальными фторхинолонами цифры абсолютно сопоставимы. Да, мы не говорим о дженериках.

Невозможно найти какое-то другое антибактериальное средство, кроме Альфа Нормикс, где частота метеоризма была бы в два раза реже, чем при плацебо.

Итак, кто же в настоящее время тот идеальный кишечный антибиотик, который имеет широкий спектр зоны действия с возможностью создания высокой концентрации, с очень низкой резистентностью, способностью модифицировать дозу и длительность применения препарата, – это Альфа Нормикс. Альфа Нормикс является несистемным антибиотиком широкого спектра действия для лечения острых желудочно-кишечных инфекций и показан к применению при диарее путешественников, синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике, печеночной энцефалопатии, симптоматическом неосложненном дивертикулезном заболевании ободочной кишки и хроническом воспалении кишечника, а также для профилактики инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

ПХЭС: всегда ли мы его диагностируем и проводим адекватную терапию?

Я постараюсь конкретизировать понятие «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) и показать его роль в формировании синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).

ПХЭС – условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии. Современное определение ПХЭС трактует его как совокупность функциональных или органических изменений в различных органах, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, которая усугубляется холецистэктомией либо развивается самостоятельно в результате технических погрешностей в ее проведении.

Причины ПХЭС могут быть сгруппированы, что позволяет облегчить диагностический поиск той патологии, которая входит в понятие ПХЭС: диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе и во время операций; технические погрешности и тактические ошибки при проведении операций – так называемый чистый ПХЭС и функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря; а также обострение и прогрессирование заболеваний, которые существовали до операции и были спровоцированы холецистэктомией.

Диагностика наличия камней в настоящее время не представляет сложности. Но каковы же диагностические ошибки на дооперационном этапе? Не оцениваются секреторная недостаточность функции печени, не выявляется патология желчных путей функционального либо органического характера. Диагностические ошибки связаны еще и с тем, что не в полном объеме обследуются внепеченочные желчные пути. Камни могут организовать блок на любом уровне, что, конечно, усугубляет течение постоперационного периода. И сама операция, конечно, является тоже диагностическим этапом. Холецистэктомия не должна быть самоцелью, а это тоже этап диагностики, если имеются какие-то сомнения, то во время операции в полном объеме должны быть проведены и использованы те инструментальные методы диагностики, которые позволяют хирургу спокойно уйти из брюшной полости, чтобы потом терапевту не думать, почему возник ПХЭС в той или иной ситуации. Тактические и технические погрешности – это чисто хирургическая проблема, не стану подробно на этом останавливаться, но хочу привлечь внимание к тому, что вариабельность протоковой системы, различных дополнительных печеночных протоков и соединения пузырного протока с общим протоком очень велика. Синдром длинной культи – вот что, в частности, может ждать нас, если мы не будем учитывать все эти особенности.

Причиной ПХЭС может стать необоснованное удаление желчного пузыря, расширение показаний к его удалению. Ну и, конечно, потеря желчного пузыря, особенно функционирующего, отражается на работе других органов и систем, происходит функциональная перестройка. Классическим примером синхронной работы является работа сфинктера Люткинса со сфинктером Одди, когда сокращается пузырь, открывается сфинктер Люткинса и сфинктер Одди и идет опорожнение пузыря, когда нет рефлекторного влияния пузыря на сфинктер Одди, он находится в спастическом состоянии, это приводит к синдрому билиарной гипертензии и так далее, так строится вся патогенетическая терапия.

Те органические заболевания, которые сопутствовали желчекаменной болезни, потому что желчекаменная болезнь развивается не один день, ее течение продолжается несколько лет, а иногда и десятилетий, и поэтому имеет право к этой патологии присоединиться и другая патология органов пищеварения.

В первую очередь я хотел бы отметить, что течение желчекаменной болезни практически у всех больных сопровождается снижением секреторной функции желудка с развитием атрофических процессов в антральном отделе.

В связи с тем, что утрачивается концентрационная функция желчного пузыря, потому что концентрация желчных кислот, которые обладают бактерицидным действием печеночной порции и пузырной порции, различаются на порядок, что является дополнительным условием для развития избыточного бактериального роста в самом центре двенадцатиперстной кишки, где происходит перекрест всех видов пищеварения. Таким образом, патология желчных путей может стать причиной структурных и функциональных нарушений печени, нередко неустраняемых операцией, становясь причиной ПХЭС. Билиарный тракт связан с выводными протоками поджелудочной железы, и билиарная патология приводит к развитию острого и хронического панкреатита. Последний также может стать причиной ПХЭС. Сейчас на клиническую арену вышел СИБР.

Диагностика ПХЭС должна придерживаться двух позиций – это диагностика заболеваний, обострившихся и развившихся после холецистэктомии, и выявление технических ошибок операции или осложнений после операции. Диагностические методы ПХЭС достаточно просты – клинические, лабораторные и инструментальные. Это доступные скрининговые методики и уточняющие, при которых можно видеть дополнительно какую-то патологию, которую не дают возможность выявить скрининговые методы. Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования. Формулировка диагноза должна включать, конечно, сам синдром на первом месте, сведения об операции, а далее функциональные нарушения и какую-то другую сопутствующую патологию.

Я буду говорить о консервативном лечении в связи с вопросом, правильно ли и в полном объеме проводится лечение этого синдрома. Если говорить об основных принципах медикаментозного лечения после ПХЭС, то они должны включать четыре положения, это обеспечение нормального оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, нормализация химического состава желчи. Разрешение СИБР в тонкой кишке, обусловленного как снижением бактерицидных свойств самой желчи, так и бактерицидных свойств панкреатического сока, потому что эти оба процесса взаимо­связаны, – мы видим, что перспективы в плане его лечения есть. И хотя сейчас клинического материала и опыта в отношении лечения больных с СИБР в тонкой кишке после холецистэктомии еще нет, но мы располагаем литературными данными. Когда появился селективный, не всасывающийся в ЖКТ антибиотик Альфа Нормикс, можно думать, что этот препарат принес достаточно новую веху и в лечение больных с ПХЭС.

Терапевтические возможности этого препарата у больных с СИБР – отмечается выраженный клинический эффект Альфа Нормикс, показывающий его преимущество в лечении таких больных по сравнению с традиционными препаратами тетрациклинов. Препарат снижает образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжелого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксификации, участвуют в патогенезе и симпатологии печеночной энцефалопатии; повышенную пролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике; присутствие в дивертикуле ободочной кишки бактерий, которые могут участвовать в воспалении в и вокруг дивертикулярного мешка и возможно играют ключевую роль в развитии симптомов и осложнений дивертикулярной болезни; антигенного стимула, который при наличии генетически обусловленных дефектов в иммунорегуляции слизистой и/или в защитной функции, может инициировать или постоянно поддерживать хроническое воспаление кишечника; риск инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

СИБР при заболеваниях поджелудочной железы

Чтобы понять, что такое синдром избыточного бактериального роста (СИБР) и можно ли вообще его корректировать, нужно знать, какова нормальная микрофлора ЖКТ, и помнить о том, что заселенность ЖКТ не одинакова. В проксимальных отделах тонкой кишки есть защитный механизм, который позволяет сохраняться относительной константе 104-105 КОЕ/мл кишечного содержимого.

Повышение содержания микроорганизмов (свыше 105 КОЕ/мл) – это и есть СИБР, и я подчеркиваю, что этот термин относится, по современным представлениям, исключительно к проксимальным отделам тонкой кишки. Как дисбактериоз, так и СИБР – это не диагноз, а вторичный синдром, причем синдром микробиологический. Он развивается не всегда, даже можно говорить о том, что он может развиться при определенной патологии. Лечение как дисбактериоза, так и СИБР не является самоцелью. Прежде всего нужно устранять причину, лечить основное заболевание.

Заболевание поджелудочной железы (это чаще всего хронический панкреатит) сопровождается тремя синдромами: нарушение процессов всасывания, СИБР и нарушение моторной функции ЖКТ.

Токсины условно патогенных флор, которые заселяют тонкую кишку при СИБР, повреждают мембранные ферменты и таким образом нарушают ту часть пищеварения, которая происходит на мембране тонкой кишки. И поэтому мы констатируем нарушения и полостного, и пристеночного, и мембранного пищеварения, причем все эти компоненты действуют взаимозависимо и синергично. Но главным в характеристике этих нарушений является дефицит ферментов в полости двенадцатиперстной кишки и избыточная колонизация проксимальных отделов тонкой кишки условно патогенными микроорганизмами.

Первые синдромы, которые сопутствуют патологии поджелудочной железы, – это нарушения пищеварения. В данном случае речь идет о том, что должна быть адекватная ферментная терапия – прежде чем корректировать СИБР, нужно наладить пищеварение, причем достаточно высокими дозами ферментных препаратов. У больных хроническим панкреатитом СИБР встречается в 40% случаев. При хроническом панкреатите СИБР – одна из наиболее частых причин, которые приводят к недостаточной эффективности ферментных препаратов. Применение Креона в ряде случаев может быть недостаточным для того, чтобы ликвидировать СИБР. И тогда необходимо воздействие антибактериальными препаратами. В этом случае проводится деконтаминация тонкой кишки. Подчеркну, это должна быть селективная деконтаминация, воздействующая преимущественно на патогенную, условно патогенную флору и не затрагивающая представителей нормофлоры.

Каковы должны быть требования к оптимальному антибактериальному препарату? Первое – препарат не должен всасываться из ЖКТ. Он должен создавать высокую концентрацию в полости кишки и не должен подавлять нормофлору. Он должен иметь достаточно широкий спектр действия против аэробов и анаэробов, минимум побочных эффектов и, конечно, доказанную эффективность.

В какой мере можно говорить о соответствии этим критериям рифаксимина (Альфа Нормикс)? Препарат не абсорбируется или очень мало абсорбируется из ЖКТ и поэтому дает высокую концентрацию и в просвете, и в слизистой оболочке. Соответственно, поскольку он не всасывается, он имеет минимум побочных эффектов и хорошо переносится. Обладает широким спектром антибактериального действия. При применении рифаксимина уровень представителей нормофлоры падает к первой неделе, но уже ко второй неделе их уровень возвращается к исходному, т.е. о рифаксимине можно говорить как о препарате селективном, не воздействующем на нормофлору. И он не вызывает резистентности, т.е. по сути соответствует всем тем требованиям, которые мы хотели бы видеть в антибиотике.

Источник

Рациональная антибактериальная терапия кишечных инфекций

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– В этой секции у нас прямое включение из Санкт-Петербурга. Профессор Захаренко Сергей Михайлович.

«Рациональная антибактериальная терапия кишечных инфекций».

Сергей Михайлович Захаренко, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги! У нас в Санкт-Петербурге тепло. Кишечные инфекции пока не свирепствуют. Но мы морально должны быть готовы к тому, что проблема, как ни была решена до появления нас на свете, так, вероятно, и не будет решена в ближайшее время.

Если посмотреть на оценки Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), то кишечные инфекции занимают достаточно высокое место как причина смерти в мире. Четвертое место в странах с низким уровнем дохода. Шестое место в целом в странах всего мира.

Самой интересной, наверное, является самая нижняя строчка на этом слайде. Доля населения, умирающего по причине кишечных инфекций, в развитых странах и во всем мире отличается буквально на 0,001%. Если сравнить со странами, которые считаются высокоразвитыми, то разница будет составлять всего лишь 0,006%.

Как для России, так и для США или каких-то стран африканского континента проблема сохраняет актуальность на долгие годы.

Принято считать, что сегодня наибольшую актуальность имеют инфекции, вызванные вирусной природой. Но если мы посмотрим на результаты европейского исследования по эффективности диагностики бактериальных кишечных агентов, то видим, что на один случай кампилобактериоза, который диагностируется в Европе, в среднем приходится 274 недиагностированных случая.

Это касается и сальмонеллеза, и шигеллиоза и эшерихиоза. Мы должны себе отдавать отчет в том, что около половины случаев может быть связано с вирусами. Но около половины случаев – это бактериальные агенты, которые требуют специфического внимания.

Этот домик здоровья и пути к выздоровлению больного с кишечной инфекцией базируется на режиме питания. 4 столба в виде этиотропной терапии, регидратации, патогенетической терапии и симптоматической терапии обязаны быть полностью представлены, но грамотно и взвешено у каждого пациента.

Сегодня мы говорим лишь об одном крайнем столбе – это этиотропная терапия, которая имеет свои проблемы. Не существует единой схемы, выучив которую можно вылечить каждого больного. Нет препарата, которому можно было бы отдать стопроцентное преимущество во всех случаях. Проблему антибиотиковой резистентности не решили пока ни для одного возбудителя, ни для одного антибиотика.

Особая неприятность связана с тем, что резистентность формируется как мультирезистентность изначально.

В тех условиях, когда пациенты и врачи имеют рекомендации, в которых равнозначно позиционируются как препараты первой линии (2-3 средства), как препараты второй линии (3-4 средства), мы должны иметь какие-то основания для дополнительного положительного или отрицательного решения в пользу того или иного препарата.

Кроме антимикробного действия есть смысл учитывать и другие эффекты, о которых сейчас мы и попробуем поговорить.

Принципиальное значение имеет разделение диарей на случаи, которые случаются у резидентов (тех, кто проживает в данном регионе) и нерезидентов (или диарея путешественников). Важное значение имеет выделение групп пациентов, у которых болезнь протекает с гемоколитом или без гемоколита.

Говоря о диареях путешественников, что следует учесть. Основные этиологические агенты, мешающие жить нашим путешественникам – кишечные палочки. Главный возбудитель – энтеротоксигенные палочки. Обратите внимание на зависимость от исследований страны пребывания и времени года. Доля энтероагрегативных и энтерогеморрагических штаммов меняется.

ВОЗ и классики, занимающиеся терапией диареи путешественника, ранее рекомендовали 4 группы препаратов с разной степенью доказательности. Сегодня это «Триметоприм» («Trimethoprim»), «Сульфаметоксазол» («Sulfamethoxazole») в связи с ростом глобальной резистентности. С хорошим уровнем доказательности мы можем оперировать тремя группами препаратов: фторхинолоны, «Рифаксимин» («Rifaximin») (невсасывающийся препарат) и «Азитромицин» («Azithromycin»).

Если по уровню доказательности они сопоставимы, то вы видите в комментариях, что для фторхинолонов следует не забывать о побочных эффектах и формировании внекишечной резистентности. Для «Рифаксимина» при хорошем уровне безопасности не снимается вопрос о терапии с гемоколитом. «Азитромицин», несмотря на всю свою прелесть, все-таки не может применяться абсолютно для всех инфекций и инфекций, протекающих с гемоколитом. Есть проблемы формирования резистентности.

Так выглядят рекомендации на сегодняшний день по лечению диареи путешественника. Антибиотики не рекомендованы для лечения легких случаев. Даже «Лоперамид» («Loperamide»), который активно предлагается в этих случаях, не обязателен.

Средняя часть слайда посвящена четырем препаратам, которые стоят последовательно и равно одинаково. Возникает вопрос: как их выбирать.

Сравнивая эффективность, мы видим, что «Рифаксимин» не уступает по своей эффективности фторхинолонам, как с точки зрения выбора дозировки (двукратно можно применять), так и с точки зрения получения конечного результата в виде прекращения диареи.

Какие факторы могут быть учтены. Если мы посмотрим на первую строчку, то мы видим, что фторхинолонам никуда не деться от фотодерматитов в ряде случаев. Никуда не деться от ограничения по возрасту, по наличию беременности и проблеме формирования внекишечной резистентности.

Для макролидов большинство ограничений снято, за исключением того, что у взрослых достаточно быстро формируются резистентные штаммы. Они регистрируются.

«Рифаксимин» занимает позицию, достаточно выгодную с точки зрения сравнения по этим ограничениям. Вместе с тем существует определенная настороженность в отношении резистентности, которая может быть преодолена данными, которые мы получаем по выживаемости мутантов, резистентных к «Рифаксимину».

Обсуждая проблему резистентности возникающих штаммов мутантов к «Рифаксимину», следует учесть несколько факторов. Первое – частота формирования этой резистентности. Второе – последствия. «Ципрофлоксацин» дает резистентность 10-8 в отношении кишечных палочек. Приблизительно на один порядок «Рифаксимин» отличается от тестового препарата.

Достаточно нечасто формируется резистентность у кластридий, анаэробных или аэробных кокков и бактерий. Но самое интересное, что формирование резистентности к «Рифаксимину» не сопровождается формированием резистентности к другим антибактериальным препаратам. Мультирезистентность в комплексе не характерна.

Формирование резистентности хромосомного типа снижает жизнеспособность штаммов и уменьшает вероятность передачи генов резистентности, горизонтально другим близким микроорганизмам.

Широкий диапазон ингибирующих концентраций «Рифаксимина» позволяет бороться с абсолютным большинством энтеропатогенов, с которыми мы можем столкнуться, обсуждая проблему диареи. Высокая концентрация в относительно небольшом биообъеме, распределение препарата в пристеночном слое слизи создает повышенные локальные концентрации. Они сохраняются в течение 3-4 дней, даже после отмены препарата, сопровождая слизью препарат вдоль кишечной стенки.

Дополнительным преимуществом «Рифаксимина», применяемого в дозах от 600 мг до 1200 мг, является активность в отношении протозойных агентов. В этом американском исследовании представлено лечение пациентов, у которых были микст-инфекции.

Антипаразитарная активность достаточно заметна и интересна. Диарея путешественника – это, конечно, замечательное событие. Но желательно не болеть. С точки зрения профилактики антибактериальные препараты использовались, используются и, наверное, будут использоваться еще долгое время.

В 1970-е годы активно применялись препараты всасывающиеся, с системными эффектами. Но с середины 1980-х годов было рекомендовано ограничить применение препаратов, перейдя к поступившим на рынок препаратам невсасывающимся. С 1992-го года применение невсасывающихся препаратов рассматривается достаточно перспективным, за исключением тех случаев, когда есть основания использовать препараты системного эффекта при выезде в регионы, где распространены чувствительные к ним инфекции или, возможно, высокий риск заражения.

Сравнение эффективности «Рифаксимина» с плацебо показывает, безусловно, в несколько раз большую эффективность. Здесь не идет речь о случайности. Речь идет о достаточно хорошем качестве и работе препарата. Дозировки, которые могут использоваться при практическом применении – всего лишь 200 мг в сутки.

Одно-двухнедельный прием не приводит к катастрофическим изменениям в составе ни микрофлоры толстой кишки, ни микрофлоры тонкой кишки.

Особым свойством «Рифаксимина» является растворимость в зависимости от объемов присутствующей желчи. Высокая растворимость в тонкой кишке обеспечивает и высокий профилактический эффект и высокую эффективность при наличии синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Достаточно плавно снижающаяся концентрация препарата по ходу толстой кишки обеспечивает микробиоцитосохраняющий эффект и возможность сохранения нормальной микрофлоры. Или, как будет показано далее, применение с пробиотиками.

Говоря о диарее резидентов, то есть тех, кто болеет на своей территории, следует обратить ваше внимание на несколько принципиальных моментов, связанных, прежде всего, с эшерихиозами.

Эшерихиозы в прошлом году показали, какими они могут быть тяжелыми на примере вспышки в Германии. Уроки этой вспышки я вам сейчас постараюсь продемонстрировать. Энтеротоксигенные эшерихиозы, диарея путешественников и диарея резидентов лечатся приблизительно по одинаковой схеме. Тут никаких особенностей нет.

Также эти схемы применяются для лечения диарей, вызванных энтеропатогенными и кишечными палочками. Сложности возникают в отношении энтероагрегативных штаммов и энтерогеморрагических штаммов.

Рассматривая эффективность «Рифаксимина», в отношении этой группы возбудителей обоснованно показано, что в течение 4-8-ми часов уменьшается степень активности продукции энтеротоксигенными кишечными палочками как термолабильного, так и термостабильного токсина.

(Неразборчиво, 10:35) и энтероагрегативные штаммы в меньшей степени продуцируют факторы патогенности. При этом на фоне применения «Рифаксимина» отмечена меньшая продукция интерлейкина-8, играющего роль в патогенезе этих состояний.

Применение «Рифаксимина» позволяет контролировать жизнеспособность и популяцию энтероагрегативных кишечных палочек. Вся группа эшерихиозов попадает под более эффективное влияние всасывающегося препарата, чем применение системных препаратов.

Слайд, посвященный итогам эпидемии, вызванной E. сoli О104 в Германии. Справа вы видите хорошие препараты, которые эффективно используются для лечения сальмонеллеза, дизентерии или каких-то других инфекций. Не работали на этой группе больных.

На сегодняшний день тактика терапии эшерихиозов, вызванных энтерогеморрагическими кишечными палочками с высоким риском развития гемолитико-уремического синдрома, основаны на применении карбопенемов в тех случаях, когда требуется системная терапия. «Рифаксимина» как невсасывающегося препарата в случаях, когда местная терапия показана, и нет необходимости в системных действиях.

Рекомендованные дозы неоднозначны – от 600 мг до 1200 мг. Они не превышают средних терапевтических рекомендаций.

Трудно поставить диагноз по первому знакомству с больным. Но можно разделить пациентов хотя бы на 2 группы: больные с гемоколитом и без гемоколита. Здесь представлены схемы терапии больных без гемоколита. Эффективное применение «Рифаксимина» возможно, если посмотреть на ограниченные опыты, которые мы провели, сравнивая «Альфа Нормикс» («Alfa Normix») вместе с «Ципрофлоксацином».

Видно, что различия в длительности диареи в ключевом синдроме при этом заболевании меньше полусуток. Препараты опять равноэффективны как при диарее путешественника, так и при диарее резидентов.

Огромная проблема, которая встала в полный рост в течение последних лет. Вспышки с. difficile-ассоциированных заболеваний в Канаде с тридцатью летальными исходами говорят о том, что сегодня мы, к сожалению, мало знаем об этом заболевании и плохо диагностируем. Но терапевтическую тактику мы отчетливо представляем как по зарубежным публикациям, так и по собственному клиническому опыту.

«Метронидазол» («Metronidazole») позиционируется как препарат выбора по многим позициям. Прежде всего, по стоимости. Он используется для лечения легких и тяжелых первичных эпизодов. В случае отсутствия эффекта в течение трех дней от терапии переходим на применение «Ванкомицина» («Vancomycin»).

«Ванкомицин» – это «золотой стандарт» в лечении этого заболевании. Но достаточно дорогой, поэтому первично он рекомендуется при тяжелом течении заболевания либо при рецидивах.

Что делать, если не получается вылечить пациента этими двумя лекарственными средствами. На сегодняшний день за рубежом существует «Фидаксомицин» («Fidaksomicin»), который включен в рекомендации. У нас существует только «Рифаксимин».

«Рифаксимин» может использоваться для лечения этой группы пациентов в дозах от 400 мг до 800 мг в сутки в течение 10 – 14 дней. Особое преимущество он имеет у больных с поражениями печени. На сегодняшний день к нам, к сожалению, еще не пришли иммуноглобулины, которыми можно пользоваться для лечения этой группы больных. Нет у нас бактериофагов.

Интересным и принципиально важным для позиционирования «Рифаксимина», как минимум, третьим средством антикластридиозной направленности является очень высокий уровень бактериологической эффективности, достигающей 73%. В то время как для «Метронидазола» и «Ванкомицина» этот показатель составляет порядка 65%.

В этом исследовании антибиотики назначались в течение 14-ти дней. Меньший курс имеет больший шанс на рецидив.

Еще одно обстоятельство. Сегодня крайне сложно найти пациентов, которые не имеют никаких проблем со стороны метаболических расстройств или болезни печени.

Как взаимодействуют антибиотики с печенью, и есть ли какие-то риски. Дисульфирамоподобные реакции, известные достаточно хорошо, числятся за «Метронидазолом», за «Фуразолидоном», за «Цефаперазоном» («Cefoperazone»). Достаточно широкий спектр препаратов, попадающих в эту зону.

Ряд препаратов откровенно не рекомендован при заболеваниях печени. Весь спектр антимикробных средств представлен на этом слайде. Всегда ли мы вспоминаем, что эти препараты ограниченно разрешены.

Риск гепатотоксичности возрастает и по фторхинолонам. В частности, здесь присутствует «Моксифлоксацин» с риском 4.3 на фоне болезни печени.

Лекарственное взаимодействие – немаловажная проблема, как на уровне кишечника, так и внекишечное взаимодействие. «Рифаксимин», обладая другими механизмами метаболизма и всасываясь в крайне малом объеме, еще способен стимулировать цитохром Р450. Это способствует метаболизму других ксенобиотиков.

Этого мало. Как оказалось, применение этого препарата у больных с пораженной печенью способствует не только уровню циркулирующего эндотоксина и провоспалительных цитокинов, но имеет и определенные вазо- и кардиотропные эффекты. Конечно, они не прямые, а опосредованные. Тем не менее, это дополнительный «бонус», который получают эти тяжелые пациенты.

Сегодня достаточно активно предлагается применять антибиотики вместе с пробиотиками. Насколько эта терапия эффективна и безопасна для пробиотиков. Эти два исследования, представленные на слайде, показывают возможность применения, как минимум, бифидосодержащих препаратов вместе с «Рифаксимином».

Пробиотические свойства штаммы в присутствии «Рифаксимина» не теряют. Эта комбинированная терапия оказывается вполне возможной.

Еще интересные данные получены буквально в течение последних 5-7-ми лет. Они касаются сродства «Рифаксимина» с pregnane X-рецептором, участвующим в регуляции адекватного неспецифического и иммунологического ответа. Эти свойства являются интересными и важными с точки зрения применения препарата при лечении не только кишечных инфекций, но и воспалительных заболеваний кишечника.

Таким образом, на сегодняшний день не вызывает сомнения то, что наши представления о частоте и выявляемости кишечных инфекций несколько занижены. На самом деле этих пациентов больше. Но не надо рассматривать каждого пациента с диареей как инфекционного. Надо искать и другие факторы и причины и полноценно обследовать больных.

Мы должны сохранять настороженность в отношении возможной причины кишечной инфекции, вызванной бактериальными агентами, и адекватно выбирать антибактериальную терапию. Далеко недооцененными на сегодняшний день являются диареи путешественников и нозокомиальные диареи, вызванные в том числе с. difficile.

Терапия диарей и кишечных инфекций не может быть безальтернативной. Грамотная оценка выраженности симптомов, лихорадки позволяет выбрать препараты с системным или местным действием. Среди препаратов с системным действием нет альтернативы фторхинолоном. А среди препаратов невсасывающихся на нашем рынке нет альтернативы «Рифаксимину».

С. Difficile-ассоциированные заболевания должны быть второй целью для применения этой группы препаратов. В частности, «Рифаксимина».

Лишь грамотное использование всех современных возможностей (как эта черепаха выбралась из загона), наверное, может позволить нам выбраться из проблемы лабиринта кишечных инфекций.

Источник