Фтизиатр что нужно для приема

Фтизиатр что нужно для приема

Посещение врача-фтизиатра

Зачем нужно посещать врача-фтизиатра?

Иногда по результатам иммунодиагностики нужно провести дальнейшее обследование, чтобы исключить туберкулез или убедиться в отсутствии скрытой туберкулезной инфекции. Для этого в течение 6 дней с момента проведения иммунодиагностики на консультацию фтизиатра направляют следующих детей:

Есть ли для направления законные основания?

Да, согласно Приказу М3 РФ от29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»; Федеральные клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях», 2017 г.; Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей, 2014 г.)

Кроме того, рекомендуется направлять к врачу-фтизиатру следующих детей и подростков с целью углубленного обследования на туберкулез:

Всем детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ) необходимо провести пробу с АТР.

Отрицательная реакция на АТР при отсутствии клинических симптомов, подозрительных на туберкулез, и факторов риска заболевания туберкулезом дает возможность врачу не направлять ребенка к фтизиатру.

Источник

Роспотребнадзор (стенд)

Роспотребнадзор (стенд)

Диагностика и профилактика туберкулеза

Диагностика и профилактика туберкулеза

Диагностика туберкулеза

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет. Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный

препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.

В состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки.

Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза».

Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).

В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.

Профилактика туберкулеза у детей

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.

Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.

Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.

Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.

У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.

Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.

В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.

Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактика туберкулеза у взрослых

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография).

В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан установлены законодательно.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,

Мероприятия в очаге

Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.

Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.

Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.

От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.

Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!

СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»

Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (ред. от 29.10.2009)»

Письмо Минздрава России от 07.04.2017 n 15-2/10/2-2343 «о направлении клинических рекомендаций «выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях»» (вместе с «клиническими рекомендациями «выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях», утв. Российским обществом фтизиатров 07.03.2017.

Источник

Профилактика туберкулеза у детей и подростков

Туберкулез является социально значимым и особо опасным инфекционным заболеванием. По данным Всемирной организации здравоохранения, одна треть населения планеты инфицирована туберкулезом. В мире ежегодно регистрируется 8 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. случаев смерти от него, включая 884 тыс. детей в возрасте до 15 лет. Быстрое распространение лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза грозит превратить туберкулез в неизлечимое заболевание.

Основные симптомы и признаки туберкулеза:

Длительный кашель (более трех недель) или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью.

Покраснение и припухлость кожи размером более 5 мм у детей и подростков при проведении пробы Манту свидетельствуют о моменте заражения, но еще не о самой болезни; в этом случае требуется углубленное обследование ребенка.

Как определить инфицирован ли ребенок?

Это определяют ежегодной иммунологической пробой: пробой (проба Манту) от 0 до 7 лет, пробой с диаскинтестом с 8 до 17 лет.

Как уберечь ребенка от туберкулеза и предотвратить заболевание

Для активной специфической профилактики туберкулеза у детей и подростков предназначена вакцина БЦЖ. Двухсотлетний опыт применения вакцин доказал целесообразность и эффективность этого метода профилактики инфекционных болезней.

Вакцина БЦЖ представляет собой живые ослабленные (утратившие способность вызывать заболевание) микобактерии вакцинного штамма. В России используют два вида противотуберкулезной вакцины. Вакцина БЦЖ, применяемая для иммунизации новорожденных с первой группой здоровья, и вакцина БЦЖ – М, применяемая для щадящей вакцинации детей с медицинскими отводами. Первая прививка против туберкулеза проводится в родильном отделении на 3 – 5 день жизни ребенка. Через 2 месяца у ребенка вырабатывается иммунитет и держится до 7 лет. Чтобы поддержать защиту от туберкулезной инфекции, прививку повторяют в 7 лет детям с отрицательной туберкулиновой пробой. Если в семье проживает больной туберкулезом, его необходимо изолировать на 2 месяца, чтобы не было контакта с ребенком, пока идет иммунологическая перестройка. Появление у привитого от туберкулеза ребенка через 4 – 6 недель папулы размером 5 – 10 мм, а через год рубчика свидетельствует об успешно проведенной вакцинации.

Внутрикожная вакцинация БЦЖ признана основным мероприятием специфической профилактики туберкулеза. Она стимулирует выработку не только специфического противотуберкулезного иммунитета, но и усиливает естественную устойчивость детского организма к другим инфекциям. В случае развития заболевания, первичная инфекция протекает у вакцинированных благоприятно, часто бессимптомно и выявляется в неактивной стадии (спонтанно излеченный туберкулез).

Профилактика детско-подросткового туберкулеза и советы родителям

Для предотвращения туберкулеза у детей и подростков необходимо:

Помните! Отказ от проведения прививки от туберкулеза своему ребенку означает, фактически, отказ последнему в праве стать защищенным от этой инфекции. Не лишайте своего ребенка права быть здоровым

Источник

Фтизиатр что нужно для приема

Профессиональный туберкулез медицинских работников

Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 года, когда по постановле­нию правительства при профсоюзе «Медсантруд» было органи­зовано научно-консультативное бюро по изучению профессио­нальных вредностей медицинского труда. Уже тогда было уста­новлено, что показатели заболеваемости медицинских работни­ков зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей. Имеющаяся в то время статистика указывала на относительно высокую смерт­ность врачей во всем мире.

Так, в частности, С. М. Богословский (1925) устано­вил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулез­ных учреждений в 5-10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Он же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются са­молечением или получают медицинскую помощь по месту рабо­ты, в результате чего статистические данные об их заболевае­мости оказываются ниже истинных. Согласно сообщениям А. М. Ефмана и др. (1928), наибольшие показатели заболевае­мости медработников обусловлены инфекционными болезнями, в том числе и туберкулезом, что связано с профессиональной опасностью заражения.

К сожалению, по мнению директора ГУ НИИ Медицины труда РАМН академика РАМН Н. Ф. Измерова (2005) и директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академика РАМН В. И. Покровского и в начале XX1 века положение с охраной здо­ровья медицинских работников существенно не изменилось, наметилась тенденция роста несчастных случаев и профес­сиональных заболеваний.

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больни­цах, санаториях, в том числе в специализированных противотуберкулезных ИТУ), так и в учреждениях общемедицинского про­филя — отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомиче­ских отделениях и судебно-медицинских бюро, то есть там, где возможен кон­такт с бацилловыделителями или зараженным материалом. Возбудитель туберкулеза (микобактерия туберкулеза, бактерия Коха) может передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.

По степени риска за­ражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: на первом месте — персонал бактериологи­ческих лабораторий (они работают в контакте и с больными туберкулезом и с живой патогенной культурой); затем — работ­ники стационаров противотуберкулезных учреждений (контакт с больными с лекарственной устойчивостью микобактерий, что подтверждает внутрибольничный путь заражения); работники поликлинических подразделений противотуберкулезных диспан­серов, работники патолого-морфологических отделений (их за­болеваемость в 6-8 раз выше средней); персонал терапевтиче­ских отделений крупных больниц, работники скорой медицин­ской помощи и аптек 1.

Я.М. Балабанова (2007) при анализе лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза установила, что распространенность латентной туберкулезной инфекции крайне высока среди медицинских работников (31,3 %), в особенности среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3 %), при этом основным фактором риска инфицирования является работа в противотуберкулезной службе (ОШ — 1,9; 95 % ДИ 1,1-3,5; р = 0,031).

Б. Е. Бородулин с соавт. (2005) указывают, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников в городе Самара с 1991 года по 2004 год увеличилась в 10 раз и в настоящее время в 3 раза превышает заболеваемость среди городского населения [1].

При анализе стажа работы медицинских работников до момента инфицирования и установления первичного диагноза профессионального туберкулеза у медицинских работникам Самарской области в отделении профпатологии клиник СамГМУ установлено, что стаж работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы до 5 лет, а при стаже от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая.

По нашему мнению, благодаря достаточно хорошей системе профилакти­ческой работы, имевшейся и сохранившейся в противотуберку­лезных учреждениях (ежегодное рентгенологическое обследова­ние, участие в профосмотрах специалистов-фтизиатров, проти­вотуберкулезная настороженность), среди случаев профессиональ­ного туберкулеза не встречаются (по нашим данным) диссеминированные формы. Определяется, в основном, очаговый тубер­кулез, реже — инфильтративный, еще реже — туберкулемы. Своевременное выявление, адекватное лечение и постоянное наблюдение специалистов-коллег, как правило, из того же противотуберкулезного учреждения предотвращают прогрессирование процесса и переход его в диссеминированные формы.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Он относится к «малым» формам туберкулеза, протекающим в большинстве случаев доброкаче­ственно. Основными жалобами больных в период обострения являются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, пони­жение аппетита, иногда субфебрильная температура, неболь­шой непостоянный кашель, как правило, сухой или со скудной мокротой слизистого характера. Довольно часто очаговый туберкулез легких протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно. При аускультации легких иногда отмечается жест­кое дыхание с небольшим количеством влажных мелкопузырча­тых хрипов, лучше выслушиваемых при покашливании больного. Эти данные бывают более выражены при слиянии очагов, уве­личении перифокальной воспалительной реакции и деструкции легочной ткани. При очаговой форме в большинстве случаев гемограмма не изменена или определяется небольшой лейкоци­тоз. У значительной части больных процесс протекает в виде закрытой формы. При адекватной терапии происходит рассасы­вание свежих очаговых изменений. Старые фиброзные очаги не подвергаются обратному развитию.

Основным методом диагно­стики очагового туберкулеза легких остается рентгенологический: на ограниченных участках легких, чаще в их верхушках, обнару­живаются мелкие округлые или напоминающие трилистник очаж­ки. Для туберкулеза характерны относительная устойчивость теней, чередование обострений процесса и ремиссий: появление новых очагов, рост старых — при вспышках; рассасывание одних теней, уменьшение, увеличение четкости очертаний других — при ремиссиях. О туберкулезном происхождении рентгенологи­ческих изменений может свидетельствовать и наличие рядом с ними других, бесспорно туберкулезных теней — петрификаты, плев­ральные сращения. Типично для туберкулеза легких и то, что данные перкуссии и аускультации при нем скуднее, чем рентге­нологические.

При первичном туберкулезе легких туберкулезную этиологию заболевания может подтвердить и наличие так называемого би­полярного синдрома — двух теней, одной — в легком, другой — в области корня и средостения. Томография доказывает связь последней тени с лимфатическими узлами. Когда рентгенологи­ческое исследование позволило заподозрить туберкулез легких, а клинические и лабораторные исследования подтвердили диаг­ноз, определяют активность выявленного процесса. При очаго­вом туберкулезе легких фазе активности соответствует инфильтративно-пневмонический процесс, а процесс в фазе склероза обычно неактивен.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1

Больной Ч-ов, 1971 г. р. Из санитарно-гигиенической характеристики: «С марта 1996 года работает санитаром танатологического отделения бюро судмедэк­спертизы. В его функциональные обязанности входит помощь эк­сперту при проведении исследования трупов, обеспечение сохран­ности одежды, поступившей с трупов, проведение текущей санитар­ной обработки помещений, их дезинфекция. В процессе трудовой деятельности имеет контакт с формальдегидом, сероводородом, труп­ным материалом. За последнее время в отделении исследован 31 труп умерших от туберкулеза. Лабораторией областного противотуберкулезного диспансера взято 36 смывов со столов в помещениях СМЭ на наличие микобактерии туберкулеза. Смывы иссле­довались бактериологическим методом, выяв­лен рост МБТ в смывах со столов в кабинетах заведующего отде­лением, в отделении приема и регистрации вещественных доказа­тельств. Кроме того, в препараторской обнаружено превышение ПДК паров формальдегида — 0,8 мг/м 3 (норма — 0,5 мг/м 3 ). Из дезинфек­ционных средств используется хлорная известь. Из средств индиви­дуальной защиты — одноразовые защитные маски, резиновые пер­чатки, клеенчатые фартуки».

Из истории развития заболевания: патология выявлена при про­филактическом осмотре, после дообследования пациент взят на диспансерный учет с диагнозом: оча­говый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтра­ции, 1А группа учета, ВК (-), проводилось амбулаторное лечение, а после санаторно-курортное лечение. На момент обследования продолжает амбулаторное лечение, переносит его удов­летворительно. В результате лечения отмечается положительная ди­намика: исчезли симптомы интоксикации, рентгенологически — час­тичное рассасывание очагов. По месту жительства контакта с боль­ными туберкулезом не было.

Заключение КЭК профцентра: заболевание профессиональное. Даны рекомендации для Бюро медико-социальной экспертизы (дополнительное питание, сана­торное лечение, определение процента утраты трудоспособности).

КЛИНИЧЕЧСКИЙ ПРИМЕР 2

В данном примере мы хотели бы обратить внимание на ос­ложнения лекарственной терапии, существенно затруднившие и ограничившие выбор противотуберкулезных препаратов и потре­бовавшие соответствующей коррекции. В этом отношении еще более показателен следующий пример.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 3

Больной М-ин, 1938 г. р. Врач-фтизиатр с 1964 г., заведующий отделением, 50 % рабо­чего времени проводит в непосредственном контакте с больными (58 % из впервые выявленных — бацилловыделители, среди больных с хроничес­ки протекающим туберкулезом и распадом бацилловыделители составляют 92 %), Средство защиты — четырехслойные марлевые повязки, приточно-вытяжная вентиляция не работает.

И, наконец, еще один случай.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 4

Больной П-ов, 1963 г.р. Врач-хирург противотуберкулезного диспансера. Из санитарно-гигиенической характеристики: «В контакте с больными туберкуле­зом работает 8 лет. В процессе трудовой деятельности фтизиохирург П-ов имеет постоянный контакт с больными открытой формой ту­беркулеза легких при курации, проведении оперативных вмеша­тельств, при работе в перевязочной. За год, предшествующий забо­леванию, через отделение прошло 334 больных, в большинстве сво­ем с открытой формой туберкулеза легких. При поступлении на работу и в последующем ежегодно проходил рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Ранее туберкулезом не болел. При очередном профилактическом рентгенологическом обследова­нии выявлен очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК (-). Семейный контакт с боль­ными туберкулезом исключен».

На момент выявления туберкулеза жалоб не было. Основной курс лечения начат тремя препаратами: изониозид, рифампицин, пиразинамид. При исследовании мокроты по всем методикам ВК (-). Рентгенограмма: справа на уровне II ребра определяется средней интенсивности тень круглой формы. В результате лечения выявлено осложнение фармакотерапии в виде токсикоаллергического гепатита, аллергического дерматита (по типу синдрома Лайелла). Лечение корригировано. Решение КЭК: заболе­вание профессиональное. Даны рекомендации для Бюро медико-социальной экспертизы – по определению процента утраты профессиональной трудоспособно­сти, дополнительному питанию, санаторно-курортному лечению, а также лечению осложнений фармакотерапии.

Он вклю­чает в себя как инфильтративный туберкулез, так и казеозную пневмонию. При данном заболевании может быть острое разви­тие болезни, нередко скрываемой под маской гриппа, пневмо­нии. Часто инфильтративный туберкулез легких начинается дли­тельным лихорадочным состоянием, ознобом и потом. Иногда бывает небольшое кровохарканье, периодически повторяющееся. Наряду с острым началом встречается и постепенное развитие болезни с нерезко выраженными симптомами. Редко, но встречается и бессимптомное начало заболевания. При объек­тивном исследовании одним из признаков инфильтративного туберкулеза легких является отставание при дыхании больной стороны грудной клетки.

В некоторых случаях наблюдаются уплотнение и болезненность при пальпации грудных и спинных мышц — симптом Потенджера. При перкуссии выявляется уко­рочение перкуторного звука, если инфильтрат расположен в легком близко к грудной стенке, а его величина не менее 4-5 см в диаметре. При свежих инфильтратах аускультативно может выслушиваться везикулярно-бронхиальное дыхание, после по­кашливания определяются мелкие влажные хрипы. Физикальные данные зависят от величины и стадии развития инфильтратов. При остром течении инфильтративного туберкулеза легких в гемограмме отмечается небольшой лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ. В мокроте и промывных водах бронхов могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза. Рентгенологически ранний инфильтрат выявляется в виде диффузной, нерезко очерченной и не очень густой тени величиной от 1 до 3-4 см, при развитии процесса инфильтрат может занимать часть или всю долю легкого (лобиты), хотя последние наблюдаются реже других форм инфильтра­тов — облаковидных и круглых.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 5

Больная В-ва, 1932 г. р. Медсестра кабинета функциональной диагностики туберкулезной больницы. Из санитарно-гигиенической характеристики: «В процессе своей трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (работа на аппара­тах исследования функции внешнего дыхания и электрокардиогра­фии). За год, предшествующий заболеванию туберкулезом, через кабинет функциональной диагностики прошли 1 446 больных тубер­кулезом, в том числе и с открытой формой». Из карты эпидемио­логического обследования: «Предполагаемый источник заражения – на работе, контакт с больными туберкулезом с 1959 года». Из ис­тории заболевания: в октябре 1995 года появились слабость, кашель, повысилась температура. С диагнозом острая пневмония лечилась по месту жительства, но состояние ухудшалось. При очередном рентгеновском контрольном исследовании обнаружен плеврит спра­ва.

Госпитализирована в туберкулезную больницу, где после дооб­следования диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, осложнен­ный экссудативным плевритом, ВК (+). 31.01.1996 выполнена рент­генограмма легких: справа во втором сегменте инфильтрат с поло­стью распада до 5 см в диаметре, экссудат до 3 ребра. Лечилась стационарно с 27.10.1995 по 23.04.1996, затем — в санатории. Ос­новной курс закончила в октябре 1996 года. За время лечения отмечена положительная динамика — рассасывание, рубцевание инфильтрата, абациллирование. В декабре 1996 года переведена во II группу диспансерного учета. Направлена в Бюро медико-социальной экспертизы для определения процента утраты профессиональной трудоспособности, рекомендованы дополнительное пита­ние, санаторно-курортное лечение.

ТУБЕРКУЛЕМА

Это округлой формы инкапсулированное обра­зование, которое может возникнуть из инфильтрата вследствие инкапсулирования казеозно-пневмонического фокуса, или это заполненная казеозными массами каверна с облитерированным дренирующим бронхом или это трансформация крупного очага, не содержащего в центре казеозных масс. Формирование туберкулемы может происходить без клинических проявлений, и их обнаруживают лишь при профосмотрах. У некоторых больных бывают слабо выраженные симптомы интоксикации в виде не­домогания, непостоянной субфебрильной температуры, похуда­ния. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулема невелика и в ней нет распада. Микобактерии туберкулеза в этих случаях обнаруживаются весь­ма редко.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 6

Больная Б-ва, 1956 г. р. Из санитарно-гигиенической характеристики: с сентяб­ря 1976 года работает в туберкулезном диспансере, сначала санитар­кой в костно-хирургическом отделении, затем — кухонной работни­цей, с 23.07.85 — сестрой-хозяйкой легочно-хирургического от­деления. В процессе трудовой деятельности Б-ва имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких при сборе грязного постельного и нательного белья (60 штатных коек). Профосмотры проходила ежегодно. Заболевание туберкулезом выявлено при профосмотре. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК (-).

В ам­булаторной карте противотуберкулезного отделения имеется запись, что на рентгенограмме за несколько лет до этого обнаружены очаги слева, но на дообследование не направлялась (пропуск патологии поликлиникой). Бытового контакта с больными туберкулезом не было. Лечилась стационарно, эффект был недостаточный, постепенно сфор­мировалась туберкулема, оперирована — резекция I сег­мента левого легкого. Затем вновь поступила на стационарное лечение. Рентгенограмма: в легких умерен­ный пневмосклероз. Слева в верхушке танталовый шов и единич­ные интенсивные очаги. Корни фиброзно уплотнены. Наружный синус слева облитерирован. Исследование функции внешнего дыха­ния: нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу.

Заключение КЭК: остаточные изменения после перенесенно­го туберкулеза легких с исходом в плевральные наслоения слева, резекция I сегмента левого легкого по поводу туберкулемы. Хронический бронхит. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Лево­сторонний адгезивный плеврит ДН1. Заболевание профессиональ­ное. Даны соответствующие рекомендации, направлена на Бюро медико-социальной экспертизы.

Со­гласно «Руководящим принципам лечения туберкулеза» (ВОЗ) и отечественным рекомендациям больные с рассматриваемыми «малыми» формами тубер­кулеза легких (очаговый туберкулез, инфильтративный и их ис­ход — туберкулема) относятся по принципу приоритетности проведения химиотерапии к III категории. Это больные, страдающие легочным туберкулезом с ограничен­ным поражением паренхимы легкого и имеющие отрицательные на микобактерии туберкулеза мазки мокроты. Согласно принципам ВОЗ рекомендуются следующие схемы лечения:

Контроль за эффективностью лечения III категории больных (без бацилловыделения) проводят обычно методом рентгеногра­фии по завершению курса химиотерапии или в случае появления характерной для рецидива болезни клинической симптоматики. Для повышения эффективности и безопасности химиотерапии необходимо осуществлять клинический мониторинг как динами­ки симптомов заболевания (клинических и параклинических), так и неблагоприятных побочных реакций на лекарства у всех больных. Больные должны знать, какие неблагоприятные реак­ции чаще всего возникают в результате приема назначенных им препаратов и вовремя сообщать лечащему врачу, медсестре об их появлении. Лечащий врач, в свою очередь, чтобы избежать тя­желых осложнений фармакотерапии, которые вероятны при дли­тельном непрерывном лечении туберкулеза, должен хорошо знать клиническую фармакологию противотуберкулезных препаратов (фармакокинетику, например, тип ацетилирования, и фармакодинамику), принципы эффектив­ной и безопасной фармакотерапии.

При появлении таких осложнений, как тромбоцитопения, почечная недостаточность (рифампицин), нарушения зрения (этамбутол), слуха и вестибулярного аппарата (стрепто­мицин), эксфолиативный дерматит, агранулоцитоз (тиоацетазон), анафилактические реакции, прием соответствующих препаратов должен быть прекращен. В этом случае следует изменить схему лечения, уменьшить дозы лекарственных средств (удлинить тера­пию) и проводить лечение в специализированных стационарах. Частым осложнением фармакотерапии туберкулеза (даже при краткосрочных курсах) является развитие токсического гепатита. И в этом случае лечение больных также должно продолжаться в специализированных учреждениях.

Наряду с химиотерапией лечение туберкулеза легких включа­ет применение патогенетических средств, влияющих на имму­нологическую реактивность (левамизол, этимизол, нуклеинат натрия, метилурацил и др.), на формирование соединительной ткани (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза и др.), на процессы перекисного окисления липидов (антиоксиданты: альфа-токоферол, тиосульфат натрия). Назначение иммуностиму­лирующих препаратов способствует ускорению репаративных процессов и сокращению сроков лечения.

Для предотвращения грубых фиброзных изменений в зоне туберкулезного воспаления, для увеличения проницаемости фиброзной капсулы туберкулем применяются препараты, влияющие на формирование соедини­тельной ткани. Но при использовании этих препаратов (особен­но глюкокортикоидов) возможно обострение и прогрессирование процесса в связи с увеличением проницаемости тканевых мембран. Поэтому глюкокортикоиды следует принимать не ме­нее чем с тремя противотуберкулезными препаратами. Антиоксидантные лекарственные средства обладают противовоспалитель­ным и противофибротическим эффектами, способствуют также уменьшению частоты побочных эффектов туберкулостатической терапии. Показанием к назначению патогенетических средств является недостаточная эффективность этиотропной терапии.

Коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс или пневмолеритонеум) применяют у больных с выраженными инфильтративными изменениями в легких, при лекарственной устойчиво­сти микобактерий и непереносимости противотуберкулезных пре­паратов. При туберкулемах иногда назначают хирургические методы лечения — клиновидную, сегментарную или долевую резекцию легких. Наблюдаемый повсеместно рост заболеваемости туберкулезом легких делает проблему безопасности меди­цинских работников весьма актуальной. В связи с этим хотелось бы обратить внимание на три существенных момента, непосредственно касающихся медиков.

Во-первых, как свидетельствуют литературные данные и наш опыт, при проведении декре­тированных профосмотров медицинских работников и обнару­жении у них патологических изменений в легких необходимо проявить диагностическую преемственность и противотуберку­лезную настороженность, привлекать к интерпретации данных профосмотра специалистов-фтизиатров.

Во-вторых, на течение туберкулезного процесса у медицин­ских работников и его исход большое влияние оказывают следу­ющие отягощающие факторы: первичная устойчивость микобакте­рий туберкулеза к основным химиопрепаратам (в 37 % случаев, среди населения — в 4-5 %), плохая переносимость химиопрепаратов (у 52 % больных), у больных старше 50 лет сниженная сопротивляемость организ­ма к туберкулезной инфекции (большая частота генерализован­ных, деструктивных и внелегочных форм).

В-третьих, при медикаментозном лечении туберкулеза у ме­дицинских работников высока вероятность развития осложнений (сенсибилизация к лекарственным препаратам, токсико-аллергическое поражение печени), поэтому лечение должно проводиться при тщательном фармакокинетическом и фармакодинамическом контроле (опре­деление активности ацетилтрансферазы, функционального состояния печени, почек) с применением соответствующей пре­дупредительной терапии.

Например, токсико-аллергические реакции на тубазид, фтивазид и др. могут быть устранены или отсрочены назначением витамина В6 парентерально (2,5-5 % раствор по 2 мл 2 раза в сутки внутримышеч­но). При парестезиях, встречающихся при лечении данными препаратами, сле­дует назначать витамин В1, внутрь по 0,01 2-4 раза в сутки или па­рентерально, подкожно или внутримышечно по 1 мл/сут. Преду­предить или устранить токсическое действие циклосерина мож­но, назначая больным глютаминовую кислоту по 2-3 г в сут­ки, АТФ в виде внутримышечных инъекций 1% раствора по 1 мл в день. Переносимость этионамида улучшается, если больные принимают соляную кислоту во время еды, иногда белладонну или нейтральные адсорбирующие порошки, например, каолин, висмут, но наиболее эффективен при этом никотинамид, который назначается по 0,25 3 раза в сутки. Побочные явления фармакотерапии туберкулеза могут быть также связаны с недо­статком витамина В12, который синтезируется микрофлорой ки­шечника (дисбактериоз). С профилактической целью витамин В12 назначается внутримышечно по 100 мкг каждые 5-7 дней.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Периодические медицинские осмотры медицинские работники, находящиеся в тесном профессиональном контакте в истониками туберкулезной инфекции проходят 2 раза в год. Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют флюорографические исследования у медицинских работников, работающих в противотуберкулезных лечебных учреждениях и общей врачебной сети. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров. Важное значение имеет туберкулинодиагностика.

Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями. Также в профилактике туберкулеза важное знчаение имеет вакцинация и ревакцинация от туберкулеза. Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными Calmette и Guerin в 1919 году из культуры МБТ бычьего типа, утратившей свои вирулентные свойства и сохранившей полностью все иммуногенные свойства, присущие МБТ.

Эффективность вакцинации значительно повышается, если ее проводят не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулез­ных мероприятий.

Другим методом профилактики туберкулеза у лиц с высоким риском заболеваемости является химиопрофилактика, то есть введение здоровым лицам туберкулостатических препаратов. Химиопрофилактике (принимается изониазид или фтивазид в течении 2-3 месяцев) подлежат главным образом медицинские работники, находя­щиеся в близком контакте с больными активным туберкулезом. При этом заболеваемость туберкулезом у контактировавших лиц уменьшается в 5-7 раз. Такой метод профилактики показан для медицинских работников, имеющих постоянный непосредствен­ный контакт с больными туберкулезом, т.е. для работников противотуберкулезных учреждений.

Для работников общеврачебной сети, которые могут иметь эпизодические контакты с больными открытой формой туберку­леза, эффективно применение изониазида. Медицинские работники учреждений противоту­беркулезной службы должны наблюдаться в противотуберкулез­ном диспансере или по месту работы в IV группе учета с про­ведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий. Большое значение в профилактике туберкулеза как в проти­вотуберкулезных учреждениях, так и в учреждениях общеврачеб­ной сети имеет информированность медицинских работников, строгое соблюдение профилактиче­ских мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:

1. Бородулин Б. Е., Бердникова О. Е., Бородулина Е. А. Особенности заболевания туберкулезом женщин – медицинских работников в крупном промышленном городе / Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин». Самара, 2005. С.47-53.
2. Васюкова Г. Ф. Профессиональный туберкулез медицинских работников в Самарской области/Сборник научных трудов «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии». Самара, 2005. С. 45-49.
3. Ильина Т. Я., Жингареев А. А., Сидоренко О. А. Особенности бактериовыделения и чувствительности микобактерий туберкулеза к химопрепаратам у больных с рецидивами туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2008. № 5. С. 20-23.
4. Измеров Н. Ф. Труд и здоровье медицинских работников. Актовая Эрисмановская лекция. М., 2005. 39 с.
5. Косарев В. В., Васюкова Г. Ф., Бабанов С. А. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области // Медицина труда и промышленная экология. 2007. № 9. С. 40-47.
6. Корецкая Н. М., Большакова И. А. Особенности впервые выявленного туберкулеза у медицинских работников Красноярского края // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2008. № 1. С. 24-27.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ИСТОЧНИК:

Источник