Фундопликация это такое что
Фундопликация
Фундопликация представляет собой одну из самых распространенных хирургических операций. Её проводят при расстройствах функционирования и нарушениях анатомического строения нижнего пищеводного сфинктера, также при рефлюксе, то есть забросе в пищевод пищи и желудочного сока, что приводит к раздражению и воспалению.
Заболевание подобного рода может быть врожденным и приобретенным. Часто недуг связан с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, то есть мышечной границы между брюшной и грудной полостями. Фундопликация считается одним из «эталонов» хирургии и проводится в подавляющем числе случаев.
Когда рекомендуется фундопликация
Операцию чаще всего назначают: для устранения серьезных проблем с пищеводом, которые возникли вследствие длительного воздействия желудочного сока и пищи на слизистую пищевода; для коррекции и устранения грыжи пищевого отверстия диафрагмы; для подавления приступов изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которые наблюдаются после приема лекарственных средств.
Возможные послеоперационные осложнения и побочные эффекты фундопликации
Фундопликация верный способ прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений, в число которых входят:
Большая часть осложнений обусловлена ошибочным назначением фундопликации по некомпетентности, поскольку существует ряд противопоказаний, при которых операция строго не рекомендуется.
Фундопликация противопоказана пациентам с нескоординированной моторикой, тяжелым эзофагитом, нарушениями моторики пищевода, стриктурой и укорочением пищевода.
Подготовка к процедуре
Перед проведением фундопликации, в обязательном порядке назначается ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.
В качестве обследования применяется:
Перед операцией пациент должен:
Описание процедуры
Для проведения операции используется общая анестезия.
Фундопликация осуществляется лапароскопическим и традиционным путями. Предпочтение отдается первому способу. Суть операции заключается в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая будет предотвращать рефлюкс, а также последующее развитие эзофагита — раздражения и воспаления пищевода.
Для конструирования манжеты фундальным отделом желудка опоясывают пищевод. Далее сшиваются ножки диафрагмы, в результате чего уменьшается диаметр пищевого отверстия. Следующим этапом формируют муфту, путем соединения задней стенки желудка с передней. Она опоясывает брюшной отдел пищевода. Параллельно с этим, для фиксации созданной манжеты и предупреждения рецидива, захватывается оболочка передней стенки пищевода. В результате чего передняя стенка желудка и передняя брюшная стенка фиксируются швами.
В ходе операции улучшается опорожнение и снижается число преходящих расслаблений при растяжении желудка, восстанавливается анатомическое строение и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера, его тонус.
Вся процедура в зависимости от сложности и наличия осложнений может длиться в пределах 2-4 часов.
Восстановление и рекомендации по уходу
Период восстановления после операции сопровождается дискомфортными ощущениями. Для того чтобы улучшить самочувствие пациента, назначаются обезболивающие препараты.
Пациент после фундопликации нуждается в особом уходе:
Период полного восстановления составляет от шести до восьми недель.
Осложнения после процедуры
Срочно следует обратиться за медицинской консультацией, если после оперативного вмешательства беспокоят следующие симптомы:
Профилактика развития ГЭРБ
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала необходимо выяснить, что влияет на возникновение симптомов.
Если есть симптомы ГЭРБ, необходимо воспользоваться следующими советами.
Фундопликация по Ниссену
Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.). При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.
Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.
Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).
 |
| Рис. 2. Этап лапароскопической фундопликации по Nissen: сформированная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода (Джилавян М.Г.) |
При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ингибиторов протонной помпы хирургическое лечение нецелосообразно. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с «нулевой» летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом нижний пищеводный сфинктер должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН, манометрия пищевода, желательно проведение рентгенологического исследования (Лунделл Л.).
Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале — импеданс-мониторирование), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).
Недостатки фундопликации по Ниссену
Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)
Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.
Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а — полный разворот манжетки при прорезывании швов; б — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в — сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г — втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)
Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).
Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену
Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.
Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)
Позиция гастроэнтерологов-хирургов в отношении антирефлюксных операции, включая фундопликации по Ниссену
Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).
Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).
Фундопликация
Фундопликация является одной из самых распространенных операций в гастроэнтерологии, предназначенной для лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Суть ее заключается в оборачивании дна желудка вокруг пищевода, что блокирует рефлюкс.
Показания к проведению:
Для лечения ГЭРБ в первую очередь используют медикаментозную терапию. Если терапия положительного эффекта не дала, следует проводить фундопликацию.
Противопоказания к операции:
В каждом случае противопоказания могут быть индивидуальны, например, обострение хронических заболеваний в организме.
Эффективность процедуры
Эффективность оперативного лечения составляет около 85-90%. Однако наблюдались случаи, когда был возможен рецидив заболевания (около 10-15%). Рецидив возникает при невыполнении рекомендаций врача и запущенных случаях рефлюксной болезни. Иногда требуется повторная операция. Для полного излечения от недуга необходимо соблюдать правильный режим питания и придерживаться рекомендаций доктора.
Этап подготовки
Проводить операцию стоит после диагностических мероприятий. Обязательными к проведению являются:
Нужно исследовать общий анализ крови, биохимию, группу крови с резус-фактором, электрокардиограмму.
За неделю до операции желательно придерживаться диеты: исключить из рациона клетчатку, молочные продукты и хлебобулочные изделия для предупреждения газообразования.
Как и перед проведением любой операции, важным условием является голодный желудок. За 12 часов до хирургического вмешательства нельзя пить и есть. Иногда очищают кишечник при помощи клизм.
Сама операция проводится под общим наркозом, что является наиболее безопасным для пациента. Перед подачей наркоза нужно убедиться в отсутствии аллергических реакций у больного. Для этого проводят аллергологические пробы.
Ход операции
Основа фундопликации заключается в оборачивании фундального отдела желудка манжетой вокруг пищевода к диафрагме. Это способствует повышению давления в нижнем сфинктере пищевода и, как следствие, прекращения рефлюкса.
Операция по технике Ниссена считается «золотым стандартом». В настоящее время этот метод проводят лапаротомически. В редких случаях используют открытый доступ. Лапаротомически выполненная операция имеет ряд преимуществ:
Иногда используют левый торакальный доступ. Он применяется в случае укорочения пищевода, когда часть желудка смещается вниз в брюшную полость вследствие пищеводной грыжи. Эта методика довольно опасна, так как манжета оборачивается вокруг желудка, а не пищевода. Это грозит развитием свищей, язв, нагноения.
Стандартный ход фундопликации:
При лапаротомии делают 3-4 прокола на передней брюшной стенке.
В ходе операции создается манжета длиной до 2 сантиметров. Она может быть на 180, 270 и 360 градусов. Для начала низводят брюшной отдел желудка в грудной и выделяют брюшной отдел пищевода.
Затем разрезают желудочно-печеночную связку и фиксируют заднюю поверхность желудка. Далее сшивают обе ножки диафрагмы, что помогает уменьшить диаметр пищеводного отверстия.
После всего, швами фиксируются стенки желудка вокруг пищевода вместе с мышечной оболочкой. Таким образом, создается манжета, которая восстанавливает тонус сфинктера, улучшает опорожнение желудка. В итоге забрасывание содержимого желудка в пищевод не происходит.
Этот метод лечения не подходит людям с врождёнными аномалиями желудка и пищевода.
Кроме техники Ниссена, существуют и другие техники: по Дору, по Тупе.
Отличительной особенностью техники Тупе является неполное оборачивание манжетки вокруг пищевода. Место, где выходит блуждающий нерв, не затрагивается. При таком методе нарушение глотания после операции наблюдается редко.
Фундопликация по Дору отличается от других тем, что используют только переднюю стенку дна желудка. В настоящее время эту технику не применяют. Доказана малая эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Преимуществом оперативного лечения является время проведения. Средняя продолжительность операции около двух-трёх часов.
Что касается стоимости операции, то цены в клиниках устанавливаются различные в зависимости от запущенности случая.
Обычно на следующий день после операции больному разрешено вставать с постели. На второй-третий день делают рентгеноконтрастное исследование для оценки функционирования пищевода и повторные анализы крови. Обследования показывают состояние пищевода.
При сильных болях после операции разрешены анестетики. Необходим ежедневный туалет послеоперационной раны.
Часто после операции наблюдается дисфагия (затрудненное глотание), что проходит через пару месяцев.
Главной рекомендацией послеоперационного периода является соблюдение диеты. После операции больному вставляют назогастральный зонд, через который пациент питается первые сутки.
В первую неделю возможно употребление только жидкости и бульонов. Постепенно в рацион вводят протертую, мягкую пищу.
Стандартный режим питания налаживается через пару месяцев. Общее самочувствие пациента улучшается через несколько дней. Уже через неделю пациент чувствует положительный эффект операции, выписывается из стационара и считается трудоспособным.
Осложнения
Фундопликация является хирургическим вмешательством, что подразумевает определенный риск и последствия. Контроль состояния больного после операции должен быть тщательный. К осложнениям после операции относятся:
Иногда возможна слабость самой манжетки и соскальзывание пищевода вниз. Тут необходима повторная операция. Клинически это проявляется постоянной изжогой, отрыжкой, болью.
Однако руки грамотного специалиста, правильный туалет раны, выполнение рекомендаций доктора сводят риск осложнений к минимуму.
Фундопликация по Ниссену и Тупе: что лучше при ГПОД?
Пищевод переходит в желудок, пройдя через диафрагму. Ее связки обеспечивает нормальные размеры отверстия для пищевода и правильное его положение относительно желудка.
Если эти связки ослабляются, желудок частично выходит в грудную полость, образуя грыжу (ГПОД). При этом нижний сфинктер пищевода уже не может выполнять свои функции. Содержимое желудка свободно устремляется обратно, вызывая хроническое воспаление слизистой пищевода (рефлюкс-эзофагит), грозящее злокачественной трансформацией.
Для исправления этой ситуации было разработано несколько операций, названных именами авторов. Все они направлены на нормализацию размеров пищеводного отверстия диафрагмы и создание структуры, препятствующей попаданию желудочного содержимого в пищевод. Но каковы их различия, недостатки и преимущества?
Фундопликация по Ниссену
Фундопликация по Ниссену состоит в формировании вокруг пищевода замкнутой манжеты шириной 3 см из дна желудка. Она надежно препятствует возвращению содержимого в пищевод. Но именно такой замкнутый на 360 о клапан природой не предусмотрен. Он обусловливает:
К тому же, клапан, выполненный по Ниссену, никак не фиксируется, поэтому он легко соскальзывает, и проблема ГПОД более чем в 60% случаев возвращается уже через год-два. Приходится снова обращаться к консервативной терапии или делать очередную, все более сложную, операцию.
Между тем, 95% хирургов оперируют именно по Ниссену. А гастроэнтерологи, постоянно сталкиваясь с рецидивом ГПОД после таких операций и новыми неприятными симптомами, появившимися после нее, советуют вообще не прибегать к хирургическому лечению. Хотя длительная консервативная терапия малоэффективна, связана для пациента с многочисленными ограничениями и имеет множество серьезных побочных эффектов. В то же время, другая методика, применяющаяся прогрессивными хирургами в России и Европе, позволяет быстро, эффективно, физиологично и безопасно решить проблему ГПОД. И это – фундопликация по Тупе.
Фундопликация по Тупе
Кроме того, положение манжеты надежно фиксируется, она не может самопроизвольно соскользнуть или изменить форму. Поэтому риск рецидива в следующие 5 лет не превышает 4%.
Таким образом, преимущества фундопликации по Тупе, выполненной по поводу ГПОД, неоспоримы. Это:
Как делают фундопликацию в Швейцарской университетской клинике в Москве?
Профессор Константин Викторович Пучков, возглавляющий Швейцарскую университетскую клинику в Москве и являющийся ее главным хирургом – специалист мирового уровня в области классической и лапароскопической хирургии. За свою четвертьвековую практику он выполнил более 2000 усовершенствованных лапароскопических операций по методу Тупе для устранения ГПОД. Это малоинвазивные эндовидеохирургические вмешательства через несколько разрезов-проколов брюшной стенки длиной 5-10 мм с использованием современных ультразвуковых режущих, электрохирургических лигирующих инструментов, применением противоспаечных средств. Максимально щадящие, такие операции позволяют пациентам активизироваться с первого дня, постепенно расширять диету, и уже через полгода стать совершенно здоровыми, полностью отказавшись от пищевых, физических ограничений и медикаментов.
Профессор Пучков имеет специализации и многотысячный практический опыт в области хирургической онкологии, гинекологии, урологии и колопроктологии. Поэтому часто выполняет симультанные (сочетанные) операции, когда в рамках одной анестезии проводит хирургическое лечение сразу нескольких заболеваний. Например, выполняет парциальную фундопликацию по Тупе в связи ГПОД и холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. И это – еще одно из весомых преимуществ.
Несмотря на чрезвычайно насыщенный рабочий график, ежедневные операции в Москве, Женеве или Фрайбурге, многочисленные мастер-классы в разных странах мира, руководство Швейцарской университетской клиникой в Москве, научную и преподавательскую деятельность, профессор Константин Викторович Пучков ежедневно консультирует пациентов дистанционно. Рассмотрев медицинские документы, он сможет оценить Вашу клиническую ситуацию, предложить вариант хирургического лечения ГПОД или предоставить второе мнение по рекомендациям других докторов. Обратившись к консультанту в нашем чате или заполнив форму заявки, Вы также сможете согласовать время видео-консультации или очного приема в Москве у профессора Пучкова.
Лапароскопическая фундопликация
Наиболее эффективный метод лечения желудочно-пищеводного рефлюкса – хирургический. Операция не только снимает мучительные симптомы, но и устраняет причину заболевания. Опытные врачи Люберецкого филиала клиники 100med выполняют вмешательство качественно и безопасно.
Преимущества
+7 (495) 221-05-00
Операционный менеджер проконсультирует по общим вопросам и ценам, подберет удобное время приема и будет сопровождать вас в клинике
На приеме хирург подробно расскажет об операции и ответит на все вопросы. Подготовит список необходимых анализов и диагностики.
Операция проводится малоинвазивным лапароскопическим методом. Послеоперационное наблюдение в стационаре длится 2-3 дня. После этого проводится периодическая консультация хирурга.
Врачи
Оборудование
Суть операции
Фундопликация – хирургический метод лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Болезнь сопровождается изжогой отрыжкой, неприятным запахом изо рта.
В ходе нижняя треть пищевода возвращаются в брюшную полость, формируется фундопликационная манжета из тканей желудка. Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы зашивается.
В нашем медицинском центре операция проводится через небольшие проколы в брюшной стенке. Это обеспечивает минимальную кровопотерю и делает вмешательство малотравматичным.
Результаты операции
Лапароскопическая фундопликация, выполненная в нашей клинике, позволяет решить несколько проблем:
повышает тонус мышц желудочно-пищеводного сфинктера;
освобождает пищевод от избытка соляной кислоты;
нормализует процесс глотания и дальнейшее прохождение пищи.
В отличие от консервативных методов фундопликация позволяет решить эти проблемы раз и навсегда.
Цена лечения в нашей клинике включает первичный приём доктора, обследование, саму операцию и пребывание в стационаре.
Восстановительный период
После операции пациент проводит в стационаре 2 – 3 дня. Мы предоставляем комфортабельные палаты, уход и наблюдение специально обученных медицинских сестёр.
Полный восстановительный период продолжается 6 недель. В это время нужно регулярно приходить на консультацию к врачу, который делал операцию и лучше других знает вашу историю болезни. Пациентам рекомендуется специальная диета, ограничение физических нагрузок, отказ от вредных привычек.
Если вы хотите навсегда избавиться от мучительной изжоги и необходимости пить таблетки, позвоните по телефону +7 (495)221-05-00 и запишитесь на консультацию к нашему хирургу.