Функциональная диагностика в стоматологии что это
Принципы функциональной диагностики и лечения в современной стоматологии
Современная стоматология достигла громадных успехов в достижении высоко-эстетичного результата лечения и протезирования зубов. Имплантация зубов стала рутинным методом лечения, без нее уже невозможно представить стоматологическую практику. Новое поколение пломбировочных и керамических материалов в сочетании с художественным мастерством врача-стоматолога и зубного техника помогает создавать зубы не отличимые ни по цвету, ни по текстуре от натуральных зубов. Но в погоне за эстетикой нельзя забывать о функциональности! Мало того, чтобы новая коронка по внешнему виду не отличалась от естественного зуба, необходимо также, чтобы строение нового зуба гармонично сочеталось с движениями нижней челюсти, не приводило к негативным последствиям.
Даже при самой тщательной и качественной работе стоматологов-ортопедов зачастую последующая коррекция занимает длительное время. И не всегда это связано с тем, что пациенту неудобно закрывать рот (смыкать зубы), больше приходится работать над устранением преждевременных контактов при смещении нижней челюсти в стороны. Общепринятые методы регистрации прикуса и имитации взаимного движения зубов в специальных приборах-артикуляторах не полностью учитывают все особенности работы зубочелюстной системы. Порой недоучет этих особенностей может приводить к сколам керамической облицовки коронок, оголению шеек зубов, а в некоторых случаях к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, гипертонусу жевательной мускулатуры и развитию болевого синдрома, который многие специалисты редко связывают со стоматологией.
При ортодонтическом лечении вопросы взаимоотношения перемещения зубов и работы височно-нижнечелюстного сустава ещё нередко остаются без должного внимания. В этом трудно винить самих стоматологов. Знания по гнатологии (наука, занимающаяся функцией сустава и взаимным движением челюстей) в институтах преподаются крайне скудно, да, и такой отдельной специальности в нашей стране не существует. В общемировой практике освоение гнатологии напрямую связано с изучением биотехнологий и внедрением в практику новых диагностических приборов. Естественно, что использование таких приборов приводит к увеличению общей стоимости лечения и требует большего количества времени в процессе лечения. Отсюда, многие великие «гуру стоматологии» отказываются от применения такого подхода.
Также надо отметить, что и сами пациенты не привыкли в стоматологии оплачивать дорогостоящие диагностические процедуры, для них деятельность стоматолога ассоциируется с проделанной работой по постановке пломбы, изготовлению коронки, установки имплантата, но не с аналитической работой, направленной на глубокое изучение принципов работы зубочелюстной системы. Но в последнее время ситуация изменилась. При том, что внедрение имплантологического метода лечения даёт возможность практически полностью заменять утраченные зубы (добиваться полной реабилитации полости рта), увеличилась и стоимость таких работ и необходимых для этого материалов. Естественно, что пациенты стали более чем заинтересованы в долговечности установленных им имплантатов и других ортопедических конструкций, потребовавших серьёзных инвестиций.
Не менее в этом заинтересованы и стоматологические клиники — они несут гарантийные обязательства по всем компонентам проведённого лечения. Но долговечность и надёжность ортопедических конструкций напрямую связаны с обеспечением ими правильной функции работы челюстей и суставов! Благо, что развитие компьютерных технологий в стоматологии сделало применение многих методов диагностики более доступными и понятными, а в результате совершенствования процессов изготовления ортопедических и ортодонтических конструкций стало возможным полностью осуществлять реализацию принципов физиологичности.
Функциональная диагностика
Построение 3D
модели зубов
Интраоральное 3D
сканирование
Аксиография
TENS терапия
Артикулятор
Электромиография
В практике врача стоматолога часто встречаются заболевания, где нужно вылечить не просто кариес, а провести глобальную работу по восстановлению функции. В таких работах и при таком лечении, необходим комплексный подход и точнейшая диагностика заболевания для постановки верного диагноза. Грамотно проведенный курс лечения позволяет восстановить эстетику и функциональность челюстного отдела. При этом особую, нередко даже более важную роль в достижении желаемого результата, играет функциональная диагностика, благодаря которой не только формируется клиническая картина, но и прогнозируются все этапы будущего лечения.
Зубочелюстная система представляет собой сложную структуру, не всегда позволяющую выявить аномалии или отклонения в развитии невооруженным взглядом. Изначально врачу приходится ориентироваться на общие жалобы, лишь частично характеризующие имеющуюся симптоматику. Особенности окклюзии, распределение жевательной нагрузки, специфика работы мышц и сустава – многие факторы, влияющие на функциональное состояние челюстного отдела, помогает выявить комплексная диагностика, применяемая в стоматологии в целом и в гнатологии в частности.
Задачи
Перечень задач, которые решаются в процессе обследования с использованием диагностических аппаратов, зависит от конкретного случая. Как правило, врач назначает проведение функциональной диагностики для того, чтобы выявить:
Кроме того, комплекс исследований необходим для оценки сложности лечения, этапов и продолжительности лечения. Функциональная диагностика и новейшие технологии позволяют выявить проблемы, установить их первопричины и назначить соответствующее лечение.
Методы
Анализ состояния зубочелюстного отдела и зубных рядов включает в себя две стадии:
Результаты, полученные в ходе обследования, являются базисом для формирования плана функциональной реабилитации. Глобальная реабилитация в самых сложных случаях нуждается в работе целой команды врачей, а именно: гнатолога, терапевта, ортопеда, ортодонта, хирурга-имплантолога, физиотерапевта, невролога, челюстно-лицевого хирурга.
Этапы
Последовательность диагностирования при тотальных реабилитациях предусматривает несколько этапов:
Как используются данные
По результатам всех диагностических исследований врач получает значительный объем полезной диагностической информации. На основе имеющихся данных ставится точный диагноз, а также формируется план лечения, направленный на восстановление эстетических, морфологических и функциональных параметров челюстного отдела.
Почему вы можете доверить нам свое здоровье
В нашей стоматологии принимают очень опытные врачи, клинический опыт которых более 10 лет. Мы берем самых сложных пациентов, от которых отказались во всех других клиниках и успешно проводим реабилитацию. Если Вам требуется тотальная реабилитация функции – мы в стоматологии «MY ORT», расположенной в СПб, всегда готовы предложить свои услуги. Мы располагаем полным комплексом необходимого оборудования для проведения самого сложного лечения и реабилитаций.
Функциональная диагностика — основа направленной терапии
Функциональная диагностика является неотъемлемой частью современной стоматологии. Несмотря на то, что жевательный орган представляет собой сложную систему структурных и функциональных связей, его тщательной диагностикой врачи часто пренебрегают. Одна из причин такого положения, вероятно, заключается в отсутствии единого мнения относительно методов диагностики. Расхождение мнений вызывает у практикующих стоматологов ощущение неопределенности и даже боязни перед использованием систематизированной функциональной диагностики в ежедневной практике. А тем временем без грамотного диагностического исследования результат любого лечения будет непрогнозируемым.
Поиск причин функциональных расстройств требует внедрения систематизированных методов, которые могут быть адаптированы к каждой конкретной клинической ситуации. Решение о проведении лечения должно быть основано на диагнозе. Целью процедур диагностики, обследования является ДИАГНОЗ, а целью диагноза обычно — правильный план лечения.1 Оптимальный план лечения можно составить после функционального, структурного и эстетического анализа состояния полости рта пациента, рентгенологического обследования, изучения гипсовых моделей челюстей, фиксированных в артикуляторе по лицевой дуге. Зубному технику в лабораторной анкете передается вся информация о планируемых коррекциях зубных рядов. Далее зубной техник проводит диагностическое восковое моделирование, реализуя все модификации, указанные врачом. Изготовление лечебных шин или провизорных реставраций в модифицированной прямой технике дает возможность врачу оценить эффективность и корректность внесенных в зубные ряды изменений; позволяет добиться адекватной эстетической и функциональной интеграции реставраций; подготавливает мягкие ткани перед окончательным восстановлением зубов прямым методом. Большие, реорганизующие вмешательства в зубочелюстную систему должны быть гнатологически выверены.
Термин «артикуляция» в стоматологии ввел известный ученый Бонвилль в середине XIX века. На основании многочисленных антропометрических исследований он показал, что центры обеих головок нижней челюсти образуют между собой и контактной точкой медиальных углов центральных резцов треугольник со средней длиной катетов 10 см — так называемый треугольник Бонвилля. В 1858 году Бонвилль сконструировал артикулятор с горизонтальными мыщелковыми путями и межмыщелковым расстоянием, равным 10 см, и настоятельно рекомендовал изучать как статический, так и динамический компонент.
Термин «гнатология» предложил известный клиницист и исследователь Сталлард в 1924 году. Словарь ортодонтических терминов дает следующую трактовку этому термину: «Гнатология — это область стоматологии, изучающая анатомические, гистологические, физиологические и патологические аспекты статического и динамического взаимодействия окклюзии, височнонижнечелюстной и жевательной систем как единого целого, а также вопросы диагностики и лечения нарушений в указанной системе».
В настоящее время наиболее распространены следующие концепции окклюзии:
— групповой функции на латеротрузионно ситороне;
— функционально обусловленного пути;
— модифицированной клыковой направляющей;
Концепция последовательной дизокклюзии зубов с клыковой доминантой является самой современной и в то же время едва ли не самой сложной. В этой теории очень важно, чтобы зубы размыкались в определенной последовательности при латеротрузионном ведении. Причем последовательность размыкания зубов такая же, как появление зубов при прорезывании: первый моляр, второй премоляр, первый премоляр и клык. Важно учитывать это размыкание при формировании новых взаимоотношений антагонистов.
Каждое анатомическое образование на окклюзионной поверхности зубов наделено особой функцией. Наибольшее внимание нужно уделить «ключу окклюзии» — первым постоянным молярам. Латеротрузионная направляющая верхнего шестого зуба — мезиальный краевой валик на внутреннем скате мезиального щечного бугорка верхнечелюстного первого моляра к мезиальному щечному бугорку нижнечелюстного первого моляра. В случае окклюзии класса I по классификации Энгля — необходима для направления движения нижнего зуба как основная латеротрузионная направляющая в период начала сменного прикуса и участвует в окончательном формировании сустава. Эта часть первого моляра разводит остальные собственные бугорки и все остальные зубы. Следующее важное образование первого верхнего моляра — поперечный гребень, который является первым ретрузионным контролем, задерживает дистальный щечный бугорок нижнего зуба, а с ним и всю нижнюю челюсть от скатывания кза ди, давая возможность зоне роста нижней челюсти, расположенной в области угла и ветви, правильно формировать челюсть.4
Второй премоляр должен разобщать моляры при боковом движении и дублировать функцию первого премоляра. А первый премоляр, которым так часто жертвуют ортодонты, весьма ва жен. Контактируя с нижнечелюстным премоляром антагонистом, он разводит моляры и второй премоляр, а в случае стирания или утра ты клыка становится основной латеротрузионной направляющей и в этом случае работает одновременно с латеральным резцом верхней челюсти.
Первый верхнечелюстной премоляр, имея выраженный небный бугорок, который в идеале должен контактировать с дистальной ямкой первого премоляра нижней челюсти, создает второй, очень важный ретрузионный контроль со щечным бугорком нижнечелюстного первого премоляра (при окклюзии класса I по Энглю). Существует мнение, что в области премоляров есть реципрокная зона, которая ведет к миорелаксации при контакте этих зубов, посылая сиг нал в центральную нервную систему, что создает защиту при бруксизме.
Клык верхней челюсти, контактируя со щечным бугорком первого премоляра нижней челюсти (при окклюзии класса I по Энглю), обеспечивает протрузионное ведение на своем дистальном валике (первые 1 2 мм пути). При ортодонтическом лечении клыки часто разворачивают по оси, что приводит к потере важного про трузионного ведения и как следствие — к перегрузке резцов. Помимо этого, клыки остаются самыми мощными зубами, совершающими латеротрузионное ведение с разобщением всех остальных зубов. В норме в области резцов должно быть небольшое разобщение (15 20 мкм), возможно слабое касание.
Все группы зубов ответственны за определенные функции. По мнению профессора Р. Славичека, функции моляров заключаются в удержании в центральном соотношении и стабилизации вертикального размера, защите височнонижнечелюстного сустава от компрессии, предотвращении эксцентрических нагрузок. В процессе роста они функционируют как латеротрузионный контроль. В групповой функции работают, обеспечивая латеротрузионное ведение.
Нижнечелюстные резцы представляют собой острие для верхних фронтальных зубов — это перпендикуляр к закрывающей вращательной оси при движении челюсти. Они являются основным фактором в дентоальвеолярной компенсации, а также берут на себя контроль дикции.
Верхнечелюстные резцы не участвуют в жевании, используются для речи, представляют собой модифицированные сенсорные органы, функционируют с мягкими тканями и создают эстетику улыбки.
Идею современной концепции последовательной дизокклюзии с клыковой доминантой мы применили в реставрационной терапии прямым методом.
Применялся клинический, инструментальный и функциональный анализ лицевых дуг, использовались регулируемый артикулятор и аксиограф.
В анализе с применением концепции после довательной дизокклюзии с клыковой доминантой в реставрационной терапии прямым методом принимали участие 27 пациентов (возраст от 22 до 48 лет). Для анализа, диагностики и лечения окклюзии было необходимо исследовать функциональные движения нижней челюсти. Лечение, направленное на оптимизацию окклюзии, может быть проведено с применением либо конформативного, либо реорганизующего подхода. Конформативное лечение предполагает сохранение существующего стабильного межбугоркового положения (МБП) и не приводит к изменению соотношения между задней контактной позицией (ЗКП) и межбугорковым положением. Реорганизующий под ход предполагает устранение различий между задней контактной позицией и межбугорковым положением, а также приводит к созданию нового стабильного межбугоркового положения, близкого к задней контактной позиции нижней челюсти.
Прогнозируемое успешное лечение невозможно без тесного взаимодействия стоматолога и зубного техника. Тщательный анализ параметров лица, соотношения зубов и губ, дикции, зубных рядов и окружающих тканей в сочетании с данными функционального обследования являются основой для разработки плана лечения. Результаты проведенного эстетического и функционального анализа в полном объеме должны быть переданы зубному технику в лабораторной анкете. На основании полученных данных зубной техник сможет провести соответствующее восковое моделирование с реорганизующим подходом. Таким образом, ответственность за принятие важных клинических решений лежит только на стоматологе и не может быть возложена на зубного техника.
Логическое формулирование диагноза всегда должно быть индивидуальным. Стандартизированные диагностические этапы приводят к по лучению индивидуальных диагностических данных, которые имеют смысл только при их комплексном анализе. В результате определяет ся диагноз и составляется план лечения.
Каждый пациент индивидуален. Процесс ди агностики состояния жевательного органа начинается в общении с пациентом лечащего врача (фото 1). Только при личном контакте с пациентом стоматолог может получить общее впечатление, от которого очень часто зависит успех диагностики.
В процессе общения необходимо уделить внимание следующим аспектам:
— основным жалобам — нужно выяснить истинную причину обращения пациента к стоматологу;
— медицинскому анамнезу — пациент заполняет стандартную анкету лично, что придает ей статус документа. Анкета должна быть четкой, правильно структурированной и включать вопросы по имеющимся и прошлым заболеваниям. Опрос должен быть кратким, подробным и содержательным (фото 2);
— стоматологическому анамнезу — ответы на вопросы анкеты, касающиеся жалоб или функционального состояния жевательного органа; травм головы, шеи и глотки; основных стоматологических вмешательств, ортодонтического лечения и т.д.;
— анамнезу боли в случае хронической боли — касается боли в области плеч, шеи и головы. В функциональной диагностике анамнез боли играет очень важную роль, и стоматолог несет ответственность за точность полученных результатов.
Клинический функциональный анализ позволяет получить объективные данные о функциональном состоянии жевательного органа и включает следующие разделы:
— сравнительный анализ мышц — двусторонняя сравнительная пальпация в покое и напряжении определяет субъективные и объективные параметры отдельных групп мышц и позволяет выявить асимметричные патологические признаки (фото 3-10);
— анализ движений нижней челюсти — определяется активное и пассивное движение, конечное ощущение и эластичность. Все эти данные заносятся в таблицу и подвергаются индивидуальному анализу;
— состояние височнонижнечелюстного сустава — проводится пальпация, аускультация и изучаются активные и пассивные движения нижней челюсти;
— предварительные неврологические данные — стоматолог должен уметь своевременно выявлять неврологическую симптоматику и при необходимости направить пациента на консультацию к неврологу;
— клиническая диагностика окклюзии и ар тикуляции — определяется состояние зубов: це лостность, витальность, наличие пломб и реставраций, ортопедических конструкций, съем ных зубных протезов, фасеток стираемости;
— окклюзиограмма — контролируется преждевременный контакт в задней контактной позиции, направляющие в положениях ретрузии, протрузии и латеротрузии (фото 11-12);
— пародонтологические данные — определяется уровень индивидуальной гигиены полости рта, количество зубного налета, подвижность зубов и т.д. Для оценки состояния пародонта следу ет проводить рентгенологическое исследование.
Клинический инструментальный анализ не должен проводиться изолированно, так как сам по себе он не является достаточным для постановки диагноза. Ни один диагностический метод, каким бы сложным и точным он ни был, не позволяет установить диагноз без учета данных, полученных другими методами.
Клинический пример
Пациент обратился с жалобами на боли в области отдельных зубов, а также на затрудненное жевание из за стираемости зубов (фото 13). При первичном осмотре отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта, множественные пломбы в зубах верхней и нижней челюсти как на жевательной поверхности, так и в области шейки зуба. Отмечаются кариозные поражения зубов и трещины эмали вследствие абфракции (фото 14-16).
Пациент самостоятельно заполнил стандартную анкету, включающую вопросы о медицинском и стоматологическом состоянии. Была получена аллергограмма на анестетики. Заболевания сердечно сосудистой системы, хронические заболевания, гепатиты В и С, ВИЧ инфекция не выявлены.
Рентгенологическое исследование является обязательным этапом клинического обследования и предназначено для оценки состояния зубных рядов в целом. Ортопантомограмма удобна при планировании имплантологического лечения, но не достаточно информативна для обследования пародонта. Телерентгенограмма (ТРГ) предназначена для оценки структурных изменений, получения цефалометрии (фото 17, рис. 1 8). Могут дополнять данные и другие методики обследования, та кие как компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ).
Клиническое внеротовое обследование начинаем с анализа лица. Определяем наличие асимметрии или дисгармонии. Проводим анализ нижней трети лица, включая информацию о высоте прикуса, окклюзионной плоскости. Отмечаем состояние носогубных складок, линию и ширину улыбки, открытие щечных коридоров при улыбке, соответствие межрезцовой и срединной линий и т.д. (фото 13). При анализе черепно лице вой системы обращаем внимание на боли, либо асимметрию ощущений, или гипертонус мускулатуры при сравнительной пальпации жевательных мышц в следующих участках: шейно плечевая область; височная мышца; жевательная мышца; грудинно ключично сосцевидная мышца; лопаточно подъязычная мышца; гортань; височнонижнечелюстной комплекс. Результаты сравнительной пальпации жевательных мышц заносятся в стандартную анкету пациента.
При внутриротовом клиническом обследовании (фото 14-15) оцениваем: твердые ткани зуба и возможность консервативного лечения корней зубов; состояние пародонта — уровень индивидуальной гигиены полости рта, величину рецессии, кровоточивость и дефекты десен, слизистой и костные дефекты; окклюзионные соотношения — проверяем стабильность окклюзии окклюзиограммой, выявляем различия между межбугорковым положением и центральным со отношением, определяем высоту прикуса.
Проводим сравнительную пальпацию (фото 3-10) следующих жевательных мышц: медиальной крыловидной, двубрюшной мышцы, мышц дна полости рта, языка, мышц надподъязычной области, подподъязычных мышц. Полученные результаты клинического внутриротового обследования также заносятся в стандартную анкету пациента.
Гипсовые модели, фиксированные в регулируемом артикуляторе с помощью лицевой дуги и регистрационных оттисков, отображают исходную ситуацию (фото 18). Зубной техник, следуя указаниям стоматолога, провел диагностическое восковое моделирование с увеличением высоты прикуса на 5 мм по резцовому столику (фото 20) и созданием правильных окклюзионных соотношений в переднем и боковых от делах зубных рядов с применением современной концепции последовательной дизокклюзии с клыковой доминантой (фото 21).
Клиническое обследование с заполнением анкеты, полной серией внутриротовых рентге нограмм, инструментальный и клинический функциональный анализ позволяют поставить точный диагноз. На основании диагноза разра батываем оптимальный план лечения.
Заключение
Концепция окклюзии с последовательной дизокклюзией и клыковой доминантой идеально про являет себя в реставрации зубов прямым методом, так как моделирование зубов проводится в единственном, индивидуально настроенном для данного пациента артикуляторе. Тщательный клинический, инструментальный, функциональный анализ, применение лицевой дуги, регулируемого артикулятора, аксиографа значительно увеличивают и оптимизируют функциональность окклюзии. А самое главное – возвращают здоровье пациенту и значительно повышают качество его жизни.