Функциональная неврология что это

Функциональная неврология что это

Изучение роли функционального состояния мозга в механизмах симптомообразования является основной задачей функциональной неврологии и открывает перспективы для более глубокого понимания патогенеза ряда заболеваний мозга, а также для создания лечебных средств, целенаправленно корригирующих те или иные функциональные состояния мозга.

Клинико-физиологический анализ синдрома паркинсонизма в суточном цикле сон—бодрствование приводит нас к выводу о том, что взаимоотношение очага с меняющимся функциональным состоянием мозга является фактором, определяющим динамику клинических проявлений паркинсонизма, в том числе способность к полной временной компенсации или внезапному ухудшению состояния (например, «акинетические атаки»).

На нашем материале экспериментально доказана зависимость клинических проявлений паркинсонизма от функционального состояния мозга. Более того, такие полярные состояния, как напряженное бодрствование и сон, формируют настолько разные клинические проявления, что можно говорить о разных синдромах в этих функциональных состояниях при наличии одного органического очага поражения в нервной системе.

В настоящее время становится очевидной необходимость функционального подхода к изучению клинико-патогенетических основ многих заболеваний нервной системы. Попытки объяснить особенности ряда неврологических синдромов исключительно локализацией патологического очага нередко оказываются малоперспективными.

Особенно это касается таких форм поражения нервной системы, которые характеризуются пароксизмальностью проявлений и колебаниями выраженности симптомов. Совершенно очевидно, что в этих случаях клиническая картина заболевания определяется степенью, характером и локализацией патологического процесса, с одной стороны, и функциональным состоянием мозга — с другой.

Знание нейрофизиологических механизмов регуляции процессов сна и бодрствования может способствовать дальнейшему прогрессу наших представлений о патогенезе и механизмах симптомообразования при целом ряде заболеваний, которые обнаруживают связь с суточным циклом сон—бодрствование (паркинсонизм, эпилепсия, вегетативно-сосудистые кризы, обмороки, разнообразные гиперкинетические синдромы, неврозы, психосоматические заболевания и т. д.).

Изучение механизмов регуляции той или иной физиологической системы организма в разных функциональных состояниях (например, системы регуляции мышечного тонуса) дает возможность получить новую информацию о физиологии и патологии этой регуляции, что имеет важное теоретическое и практическое значение.

Изучение нейро- и психодинамических закономерностей, присущих процессу симптомообразования при той или иной форме патологии, по-видимому, невозможно без привлечения для этих целей разнообразных функциональных состояний мозга и их объективизации с помощью современных методов.

Паркинсонизм среди прочих форм мозговой патологии может служить моделью при изучении методологических аспектов функциональной неврологии. Благодаря успехам, достигнутым в последние годы в изучении церебральных, в том числе нейродинамических, механизмов паркинсонизма, были получены факты, значение которых выходит за рамки паркинсонологии и позволяет использовать их при обсуждении патогенеза некоторых других заболеваний нервной системы (депрессивные синдромы, эпилепсия, шизофрения и др.), а также некоторых вопросов физиологической деятельности мозга.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Источник

Принципы лечения функциональных расстройств нервной системы

По данным статистики, не менее 15 % пациентов на приёме у невролога имеют различные функциональные нарушения. Однако большинство неврологов затрудняются интерпретировать многочисленные жалобы пациента, что вызывает недовольство пациента и частую смену врачей. Если же такой пациент попадает к психиатру, психиатр тоже чувствует себя неуверенно – а не пропустил ли невролог какого-либо серьёзного неврологического заболевания?

Кто же занимается лечением функциональных расстройств нервной системы?

Лечением функциональных нарушений нервной системы могут заниматься как неврологи, так и психиатры (психотерапевты), имеющие опыт работы с такими пациентами, то есть специализирующиеся на функциональных расстройствах.

Ключевым моментом в лечении функциональных расстройств является понимание пациентом своего диагноза. В ряде случаев пациенты не хотят верить, что заболевание носит психогенный характер – «ведь стресса то не было», занимают оборонительную позицию. Однако функциональные расстройства часто возникают без видимой причины. А стресс является лишь ответом на наличие проблемы. Пациент говорит – «уберите проблему и моя тревога уйдет». Задача врача на этом этапе – помочь пациенту понять, что именно стресс из-за имеющихся симптомов и есть основная проблема, которая требует решения в настоящее время.

Следующая задача врача – выявить моменты в поведении пациента, которые мешают выздоровлению, и подобрать поведение, которое будет способствовать скорейшему выздоровлению. Например, врач может рекомендовать пациенту, страдающему хронической болью, парезами или хронической усталостью, постепенно увеличивать физическую активность. Регулярная посильная физическая активность приводит к улучшению состояния. Напротив, длительный постельный режим, нерегулярная, либо чрезмерная нагрузка могут усугубить состояние. Если пациент не может самостоятельно справиться с «ограничительным» поведением, врач может рекомендовать пациенту когнитивно-поведенческую терапию.

В ряде случаев функциональное расстройство можно вылечить без таблеток. Однако для скорейшего выздоровления врач может рекомендовать пациенту принимать лекарства.

При функциональных расстройствах используют следующие группы препаратов:

Цель медикаментозного лечения – уменьшение функциональных нарушений, снятие боли, нормализация настроения, снятие тревога и усталости.

Чтобы добиться стойкого улучшения состояния, препарат следует принимать длительно, в некоторых случаях – регулярно. Никто не хочет принимать таблетки длительно, тем более регулярно. Но если Вы долго не можете справиться со своими симптомами, спросите себя: «Что я теряю?».

Некоторые пациенты не понимают смысл приёма антидепрессантов – «у меня нет депрессии», антиконвульсантов – «у меня нет эпилепсии». Однако именно эти препараты используются во всем мире для лечения боли, нарушения сна, синдром раздражённого кишечника, нейрогенного мочевого пузыря и т.д. И этот эффект проявляется независимо от того, есть у человека депрессия или нет.

Некоторые пациенты боятся «зависимости» от препарата, «привыкания». Не путайте антидепрессанты с бензодиазепиновыми транквилизаторами, кодеином и некоторыми снотворными. Не существует никаких данных, что антидепрессанты или противоэпилептические препараты вызывают привыкание, то есть что человек начинает принимать их всё больше и больше, чтобы достичь прежнего эффекта. Бывает, что при резкой отмене антидепрессанта возникают неприятные симптомы временного характера. Лечащий врач научит Вас, как правильно снижать дозу и отменять препарат, чтобы такого не случилось.

Некоторые пациенты уже имеют «отрицательный» опыт приёма подобных препаратов – побочные действия или отсутствие эффекта. Побочные действия (тошнота, усиление тревоги, сонливость) действительно возможны в начале приёма, но они носят временный характер и легко купируются.

Недостаточный эффект может быть связан с низкой (субтерапевтической) дозой, либо с недостаточным временем приёма – эффект от лечения обычно становится заметным через 3-4 недели от начала лечения.

В большинстве случаев пациентам с функциональными расстройствами требуется помощь психотерапевта. Психотерапия в данном случае заключается не в поиске причины в далёком детстве, а в поиске вещей, которые мешают справиться с болезнью в настоящий момент. То есть психотерапия направлена на понимание, как можно улучшить состояние в реальном времени. Многие жизненные проблемы не имеют лёгких решений. Чтобы улучшить состояние нужно приложить усилия.

Специалисты Клиники Неврологии и Эпилептологии

Источник

Функциональные расстройства в общей медицинской практике: диагностика и терапия

Тревожные расстройства, депрессия и фобии – ведущие факторы социальной инвалидизации больных с функциональными расстройствами. Препаратами первого выбора в психофармакотерапии функционально-соматических расстройств остаются антидепрессанты, включая СИОЗСН

Функциональные заболевания – что это такое?

Функциональными заболеваниями сегодня обозначают расстройства, при которых даже тщательное обследование больного не выявляет органических нарушений, которыми можно было бы объяснить имеющиеся симптомы (Reuber et al., 2005). Практически в каждой медицинской специальности существуют такие больные. В таблице 1 представлены функциональные синдромы в практике врачей разных специальностей (Wessely et al., 1999).

Таблица 1. Функциональные синдромы в общей врачебной практике

Функциональные соматические симптомы в 20-25% случаев присутствуют на первичном консультативном приеме и у 35% больных, находящихся в стационаре (Hamilton et al., 1996).

Важно отметить, что качество жизни у больных с функциональными расстройствами (ФР) страдает значительно больше, чем у органических больных: они чаще посещают врачей, им требуется значительно больше диагностических исследований, и, как правило, назначаемая терапия неэффективна.

Традиционно, в этих случаях алгоритм врачебного диагноза строится на негативных данных обследований: нормальных показателях лабораторных анализов, холтеровского мониторирования, ЭЭГ, УЗИ, Рентгенографии, КТ, МРТ, биопсии и других исследований. Отсутствие отклонений от нормы приводит врача к диагнозу «функциональное расстройство» того или другого органа или системы.

С 80-х годов прошлого столетия интерес к этим больным существенно возрастает. В разных областях медицины создаются научные направления, изучающие клинические проявления и патогенез отдельных ФР. К наиболее известным следует отнести «Римский фонд», ставший ведущей организацией в отношении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Drossman et al., 1997, 2006), ассоциацию «Функционально-неврологических расстройств» (Functional Neurological Disorders Society), сообщества и группы, изучающие функциональные вестибулярные расстройства (Staab et al., 2017). Более детальные исследования различных ФР выявили много общих закономерностей в их клинических проявлениях и патогенезе. Тем не менее, врачу трудно представить, что патогенез синдрома раздраженного кишечника, гипервентиляционного синдрома, хронической головной боли напряжения и гиперкинетического синдрома развивается и существует по одним и тем же закономерностям. Все это поставило ключевой вопрос: «Что это – одно заболевание или множество?» (Wessely et al., 1999). В результате были сформулированы позитивные критерии функциональных заболеваний, которые приведены в таблице 2 (Дюкова с соавт., 2017).

Таблица 2. Критерии позитивного диагноза функциональных расстройств

В 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11) вместо термина «соматоформные расстройства» предлагаются термины с более позитивным контентом: «синдром телесного дистресса» (англ.: bodily distress syndrome) и «дисфункциональные синдромы». Для обозначения соматических и неврологических симптомов, не имеющих органической причины, были предложены термины «функциональные соматические симптомы» (ФСС) и «функциональные неврологические симптомы» (ФНС).

Важность использования критериев позитивной диагностики ФР диктуется необходимостью раннего диагноза, поскольку длительное течение заболевания закономерно приводит к его хронизации и соответственно к ухудшению прогноза эффективности терапии.

Терапия функциональных расстройств

Подавляющее большинство больных с ФР наблюдаются и получают лечение либо у неврологов, либо у врачей общей медицинской практики. Доминирование в клинической картине астении, болевых и вегетативных синдромов, скрытый характер эмоциональных расстройств нередко побуждает врачей использовать в терапии преимущественно соматотропные препараты: гипотензивные и вегетотропные препараты, аналгетики, сосудисто-метаболическую терапию, антиоксиданты, адаптогены и т.д. И только в случае явных эмоциональных расстройств в терапию могут быть включены транквилизаторы. Подобная терапия нередко оказывается неэффективной, подрывая веру больного в возможность излечения и способствуя хронизации процесса.

Уже при первом контакте врач должен определить дальнейшую стратегию ведения больного. Если алгоритм лечения того или иного органического симптома врач хорошо себе представляет, то терапия такого больного ставит его в тупик. Традиционно назначаются препараты «неопределенного» и «сомнительного» действия: метаболические, имунокоригирующие, сосудистые, ноотропные и т.д. Как правило эффект от этих препаратов сопоставим с эффектом плацебо.

Несмотря на то, что наиболее очевидными в клинической картине являются боли и вегетативные расстройства, в настоящее время психофармакология является базовым методом лечения. Существенная роль принадлежит и психотерапии.

Основными задачами терапии ФР являются:

С этой целью применяются: симптоматическая, патогенетическая и профилактическая терапия. Иногда достаточно разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании плацебо-терапией. Проведенные исследования показали, что у 35–42% больных, страдающих ФР, удалось добиться существенного улучшения только с помощью плацебо-терапии (Dyukova et al., 1992).

Симптоматическая терапия направлена на быстрое купирование ведущего симптома. Этот этап терапии преследует несколько целей. Во-первых, быстрое облегчение состояния больного, что само по себе несет психотерапевтический эффект, поскольку снимает страх угрожаемого и неизлечимого заболевания. Во-вторых, купирование ведущего симптома предотвращает хронизацию процесса. Так, быстрое и раннее купирование острых болей в спине предотвращает развитие стойкого мышечного спазма, являющегося важным патогенетическим механизмом формирования хронических болей в спине. Ранее и успешное купирование панической атаки предотвращает развитие агорафобического синдрома и ограничительного поведения, являющимися основными факторами социальной инвалидизации больных с функциональными расстройствами.

Симптоматическая терапия может включать различные подходы. Для большинства функциональных симптомов в качестве симптоматической терапии применяются фармакологические препараты – так называемое «лечение по требованию»: для купирования чувства тошноты – прокинетики (церукал), для уменьшения тахикардии – бета-адреноблокаторы, для снятия болей – нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты, для купирования диареи – антидиарейные препараты (лоперамид), панических атак – транквилизаторы. Необходимо помнить и объяснять больному, что это лечение действует по принципу «здесь и сейчас» и является кратковременной терапией, которая по мере действия основной патогенетической терапии будет отменена. Более того, процесс излечения больного характеризуется уменьшением потребности в этих «спасительных» лекарствах. Нередко больной еще сам не осознает заметного улучшения в своем состоянии, и врач может дать ему это понять, если в беседе акцентирует внимание на очевидном снижении количества лекарств «по требованию», принятых на последней неделе. Таким образом, больному предметно доказывают эффективность действия патогенетической терапии.

Патогенетическая терапия ориентирована на предупреждение повторного появления пароксизмальных проявлений (панических атак, психогенных припадков, болевых приступов и пр.), регресс абузусного фактора, купирование тревоги ожидания, агорафобического синдрома и ограничительного поведения, вторичной депрессии, астении и других мотивационных расстройств.

Последние 40 лет препараты, обозначаемые в медицинских справочниках как антидепрессанты (АД), получили широкое распространение в общей медицинской практике. И хотя название этой большой группы препаратов и официальные показания для их применения утверждают, что их следует применять только при депрессии и коморбидной тревоге в рамках психиатрических расстройств, тем не менее, многолетний врачебный опыт и данные современных исследований свидетельствуют, что эти препараты эффективны не только при депрессии, но и при хронической тревоге, агрессии, дисфории, булимии и самых разнообразных функциональных соматических и неврологических заболеваниях, с которыми часто встречаются врачи общей практики.

В многочисленных мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что базовыми препаратами в лечении функциональных расстройств являются антидепрессанты (Kroenke, 2007). АД эффективны при хронических болевых синдромах различной локализации (Dharmshaktu, 2012; Fishbain, 2000), хроническом функциональном головокружении (Lin, 2013), функциональном расстройстве ЖКТ (Bixquert-Jiménez, 2005; Clouse, 1994), панических расстройствах (Gorman, 1997; Freire, 2011), астеническом синдроме (Pae, 2009). Причем АД эффективны, независимо от того, сочетаются ли эти синдромы с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения ФР существенно ниже, чем для лечения большого депрессивного расстройства.

Необходимо отметить, что выраженные побочные эффекты у ряда АД, в частности, у трициклических АД, существенно снижают возможности их применения, особенно в амбулаторной практике. Поэтому препаратами первого выбора в настоящее время являются препараты из группы селективных блокаторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам) и селективных блокаторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин и милнаципран).

Выбор препарата определяется, главным образом, клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. При определении дозы могут быть полезны следующие правила:

Перед назначением курса медикаментозной терапии врач должен объяснить больному основные принципы терапии и предупредить о возможных трудностях в процессе лечения. В этой беседе необходимо подчеркнуть следующие моменты:

Важным аспектом лечения является психотерапия, направленная на формирование новых паттернов и стереотипов поведения, правильных когниций, мотиваций, эмоционально-аффективных и поведенческих реакций.

В 1998 году был проведен мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности антидепрессантов при психогенных болевых синдромах. Из 155 публикаций были отобраны 11 исследований, которые соответствовали условиям анализа. Результаты показали, что у этой категории больных АД снижают интенсивность боли достоверно больше, чем плацебо (Fishbain et al., 1998, 2000). В другом исследовании показана достоверно большая эффективность антидепрессантов при лечении больных с соматоформными болями, у которых боль являлась ведущим синдромом (89 пациентов), в отличие от больных, где ведущими были ФНС (185 пациентов), а боль была сопутствующим расстройством. В то же время следует отметить, что в первой группе достоверно чаще были представлены депрессивные расстройства, как манифестные, так и ларвированные, или скрытые (Heinemann, 2003). Широкий ассортимент антидепрессантов сегодня позволяет выбирать препарат в зависимости от спектра его побочных действий, дополнительных эффектов (стимулирующего или седативного действия), влияния на аномальные поведенческие паттерны.

В научной литературе существует достаточно публикаций, посвященных эффективности венлафаксина в лечении функциональных расстройств. Показано, что препарат существенно уменьшает выраженность боли в случае головных болей напряжения (Zissis, 2007), фибромиалгии (Dwight et al., 1998; Sayar et al., 2003) и других болевых синдромах, в том числе и нейропатических (Grothe Dale et al., 2004). Эффективность препарата существенно возрастает, если боль ассоциирована с депрессией (Heinemann, 2003). Венлафаксин эффективен не только при депрессии, но и при тревожных расстройствах –ГТР, панических расстройствах, социальных фобиях. Известно, что тревога является ведущим патогенетическим звеном в развитии и поддержании функционально-соматических расстройств.

В настоящее время фармакологическая фирма Egis выпускает венлафаксин под торговым названием «ВЕЛАКСИН» в 2-х формах: в виде таблеток по 37.5 и 75 мг, а также в виде капсул по 75 и 150 мг. Преимущество препарата в виде капсул состоит в их пролонгированном действии. Так, пациент в начале лечения может принимать минимальную дозу в виде ½ таблетки 37.5 мг и, постепенно повышая дозу, довести ее до 75 мг, а затем уже переходить на 1 капсулу (75 мг) пролонгированного действия. Таким образом удается повысить комплаентность пациента к терапии и достичь адекватной дозы.

Список литературы

Галина Михайловна Дюкова, д.м.н., профессор, невролог; ведущий научный сотрудник Московского Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова, профессор кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Источник

Функциональные неврологические нарушения

Очень часто на приёме пациент предъявляет жалобы на онемение, боли, нарушение походки, обмороки и другие неврологические симптомы, реальные, не воображаемые, но даже самый опытный невролог не находит у пациента признаков органического поражения нервной системы. В таком случае речь может идти о функциональном расстройстве нервной системы.

Почему это происходит?

При всех функциональных расстройствах речь идёт не об органическом поражении нервной системы, которое можно увидеть с помощью магнитно-резонансной томографии или других методов обследования, а о нарушении функционирования нервной системы.

Так, при онемении и боли проблема может заключаться в нарушении получения мозгом сигналов от тела; при нарушении походки – в нарушении передачи сигналов от мозга к телу; при функциональном «обмороке» мозг находится в состоянии, похожем на гипноз.

Для сравнения, можно привести пример с компьютером, у которого исправны все блоки и платы, но есть проблемы с программным обеспечением. Такой компьютер будет работать медленно, с перебоями. Но, разобрав компьютер, мы не сможем найти поломку. Чтобы починить такой компьютер, нужно выяснить, какие программы дали сбой. Человек устроен гораздо сложнее, чем компьютер, но, по аналогии, наши мысли, чувства, эмоции и поведение – это и есть наши программы.

Большинство пациентов, страдающих функциональными расстройствами, предъявляют множество жалоб.
Вот только некоторые из них:

В практике невролога встречается множество заболеваний.
Вот только некоторые из них:

Для каждого неврологического заболевания характерны определённые неврологические симптомы. В то же время количество неврологических симптомов ограничено, а каждый симптом не является строго специфическим для какого-либо одного неврологического заболевания и может встречаться при множестве заболеваний.

Сочетание разнообразных неврологических симптомов при функциональном расстройстве нервной системы делает картину заболевания непонятной и пугающей, как для самого больного, так и для врача.

Человек, не имеющий специального медицинского образования, как и врач, не имеющий опыта работы с такими пациентами, могут неправильно интерпретировать имеющиеся симптомы и заподозрить у человека с функциональными нарушениями любое, в т.ч. тяжёлое, заболевание, при котором эти симптомы встречаются.

Другая крайность – пациентам с функциональными нарушениями часто не верят, говорят, что «они всё выдумали», что «никакой патологии у них нет», а всё происходящее является «плодом бурного воображения» либо симуляции.

Проблема усугубляется тем, что у пациента может быть сочетание неврологического заболевания и функциональных нарушений, например, наличие психогенных приступов у пациента с эпилепсией, или присутствие психогенного головокружения у пациента с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением.

При функциональном расстройстве нервной системы у пациента действительно нет органического поражения нервной системы, но его жалобы – далеко не «плод бурного воображения». В развитии функциональных расстройств основная роль отводится психологическим факторам. То есть функциональные симптомы существуют на границе между головным мозгом и психикой, между неврологией и психиатрией. Не случайно для определения функциональных нарушений используются такие термины как «диссоциативное расстройство», «психогенное расстройство», «психосоматическое расстройство», «расстройство соматизации», «истерия». Эти определения подчёркивают, что проблема обусловлена влиянием психики человека на его тело.

С основными принципами лечения функциональных расстройств Вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Специалисты Клиники Неврологии и Эпилептологии

Источник