Функциональные боли что это такое
Синдром раздраженного кишечника и другие функциональные расстройства у взрослых
Функциональные расстройства (нарушения, заболевания) желудочно-кишечного тракта – это состояния, которые сопровождаются целым рядом симптомов, значительно ухудшающих качество жизни людей, но при этом такие симптомы не связанны с какими-либо изменениями в органах-мишенях на клеточном уровне. Другими словами эти нарушения работы ЖКТ не проявляются отклонениями в лабораторных анализах, не приводят к изменениям тканей слизистой пищевода, желудка или кишечника и не диагностируются на УЗИ, КТ или МРТ.
В большинстве случаев современные средства диагностики не в состоянии выявить какие-либо патологические изменения при функциональных расстройствах, с их точки зрения человек может считаться здоровым. Но его беспокоят боли в животе, нарушения стула, тошнота, вздутие живота и другие неприятные симптомы, точно так же как и людей с хроническими заболеваниями. При чем, функциональные расстройства являются самыми распространенными среди болезней ЖКТ и встречаются как у взрослых, так и у детей.
Причины развития
Результаты независимых эпидемиологических исследований показали, что в 50% случаев развитию функциональных заболеваний ЖКТ предшествовал психоэмоциональный стресс, у другой половины пациентов нарушения начались с дисфункции кишечника, к которой присоединился психологический стресс.
Виды функциональных нарушений ЖКТ
В настоящее время для классификации функциональных нарушений используются Римские критерии VI пересмотра, опубликованные в 2016 году международной экспертной группой, которая была специально создана для разработки алгоритмов диагностики и лечения этих заболеваний.
Классификация функциональных расстройств имеет 6 подгрупп, разделенных соответственно их связи с затрагиваемой областью желудочно-кишечного тракта:
Наиболее распространенными видами функциональных расстройств органов пищеварения являются: синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия и функциональное билиарное расстройство.
СРК – самое распространенное функциональное расстройство
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это состояние, связанное с функциональными нарушениями в работе кишечника и сопровождающееся вздутием, дискомфортом или болью в животе, поносами или запорами, или тем и другим попеременно. Такое состояние может длиться 3 и более месяцев, не связано с наличием инфекции и воспалительных изменений в кишечнике. При синдроме раздраженного кишечника, прежде всего, нарушается регуляция двигательной активности толстой кишки. Женщины болеют синдромом раздраженного кишечника чаще, средний возраст начала заболевания от 20 до 40 лет.
Факторами риска развития СРК являются:
Что такое функциональная диспепсия?
Функциональная диспепсия – это нарушение работы желудочно-кишечного тракта, характеризующееся чувством переполнения в животе после еды, ранним насыщением, болью или жжением в верхней части живота (эпигастрии), которые не объясняются результатами эндоскопического обследования. Как и СРК, функциональной диспепсией чаще болеют женщины.
Факторами риска развития функциональной диспепсии являются:
В настоящее время пациенты с функциональными расстройствами желудка после приема пищи могут принять участие в клиническом исследовании, проводимом в ГЦ Эксперт. Справки по тел. +7 (812) 602-35-44.
Дискинезия желчных путей и ее новое название
Факторами риска развития билиарных расстройств являются:
Симптомы
В зависимости от участка желудочно-кишечного тракта, подверженного функциональному расстройству, возможны следующие симптомы:
Симптомы функциональных расстройств часто схожи с симптомами других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, язвенной болезни) и в том числе рака органов желудочно-кишечного тракта. Поэтому диагноз устанавливается только после подробного обследования и исключения патологий.
Тревожные симптомы, свидетельствующие, о возможном наличии опасного заболевания ЖКТ:
Диагностика
Диагностика функциональных расстройств начинается с подробного осмотра гастроэнтеролога и зависит от преобладающих симптомов и индивидуальных особенностей. Необходимый для обследования комплекс исследований определяется после подробного осмотра и расспроса пациента и может включать:
Кроме консультации гастроэнтеролога в некоторых случаях и в зависимости от симптомов может потребоваться консультация кардиолога, невролога или психотерапевта.
Диагноз устанавливается только после исключения хронических заболеваний, вызывающих поражение желудочно-кишечного тракта, и имеющих схожие симптомы.
Получить консультацию врачей, специализирующихся на ведении пациентов с функциональными расстройствами, можно в ГЦ Эксперт, запись по телефону + 7 (812) 426-33-88 или через форму на сайте.
Лечение
Терапия функциональных расстройств комплексная, зависит от преобладающих симптомов и вовлекаемых органов желудочно-кишечного тракта. Она состоит как из лечения направленного на ослабление и исключение симптомов, так и направленного на нормализацию работы желудочно-кишечного тракта. При синдроме раздраженного кишечника проводится также коррекция состава микрофлоры (микробиоты) кишечника.
Также часто используется психотерапевтическое лечение, необходимо акцентировать внимание пациентов на снижении стресса, нормализации сна и отдыха.
Надо ли соблюдать диету при функциональных расстройствах?
Общие диетические рекомендации состоят в щадящем и регулярном питании 3-4 раза в день, исключении переедания и употребления продуктов, провоцирующих повышенное выделение пищеварительных соков, желчи или вызывающих брожение в кишечнике. К таким продуктам относятся:
Специальная диета может быть эффективна для части людей с синдром раздраженного кишечника и вздутием живота, связанным с неправильным перевариванием пищевых компонентов, таких как ферментируемые олигосахариды, дисахариды или моносахариды и полиолы, известная как диета FODMAP.
При нарушениях связанных с желчевыводящими путями и желчным пузырем (функциональных билиарных расстройствах) рекомендуется брать за основу сбалансированное питание с исключением продуктов, содержащих тугоплавкие жиры, и включением достаточного количества растительной клетчатки и продуктов, обладающих липотропными свойствами (препятствующих накоплению жира в печени).
Пройти обследование и лечение функциональных расстройств вы можете в ГЦ Эксперт. Составить диету, способствующую улучшению самочувствия при различных видах функциональных расстройств ЖКТ, поможет гастродиетолог нашего центра Ковалева Светлана Игоревна.
Функциональные боли что это такое
Сотрудники Харьковской медицинской академии последипломного образования Украины опубликовали статью, посвященную одной из частых педиатрических проблем – функциональной абдоминальной боли.
В большинстве случаев причиной хронической боли в животе является неорганическая, функциональная абдоминальная боль (ФАБ) без объективных признаков основного органического расстройства. В настоящее время среди различных групп спазмолитиков при лечении функциональных расстройств пищеварительного тракта отдают предпочтение селективным миотропным спазмолитикам — блокаторам быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита.
Абдоминальная боль является одной из самых распространенных жалоб детей в практике педиатра и семейного врача. Рецидивирующие абдоминальные боли могут быть причиной дистресса и дискомфорта как у ребенка, так и у родителей. В большинстве случаев причиной хронической боли в животе является неорганическая, функциональная абдоминальная боль (ФАБ) без объективных признаков основного органического расстройства, характеризующаяся многообразием проявлений.
У детей с ФАБ, а также у их родителей снижается качество жизни, дети школьного возраста с болями в животе пропускают школу, а 10 % родителей пропускают работу. Распространенность функциональной абдоминальной боли, по данным литературы, составляет от 0,3 до 19 % (в среднем 8,4 %). По данным многочисленных эпидемиологических исследований, функциональными расстройствами пищеварительной системы страдает 50–60 % взрослого населения. Согласно данным ВОЗ, за последние 60 лет заболеваемость этими расстройствами возросла в 24 раза. В структуре абдоминальной боли у детей функциональная боль составляет 90–95 %; характеризуется многообразием проявлений и связана с различными функциональными расстройствами пищеварительной системы. При этом важно учитывать тот факт, что при уже имеющихся функциональных расстройствах всегда повышается риск органических изменений различных органов пищеварительной системы.
Согласно Римским критериям IV пересмотра функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) определены как расстройства взаимодействия «кишка — головной мозг» («ЖКТ — ЦНС») (disorders of gut-brain).
В основе ФГИР лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные с висцеральной гиперчувствительностью, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты, а также с расстройствами со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ФРЖКТ) являются результатом взаимодействия психосоциальных факторов и измененной физиологии желудка, желчного пузыря, кишечника. В качестве базовой концепции развития ФРЖКТ рассматривается биопсихосоциальная модель, основанная на предположении о мультифакториальности генеза ФРЖКТ. Основные факторы в патофизиологии формирования функциональных гастроинтестинальных расстройств: нарушение желудочно-кишечной моторики, висцеральная гиперчувствительность и психосоциальные факторы. В детском возрасте генетические, социокультурные и средовые факторы могут оказывать большое влияние на психосоциальное развитие человека, его личностные качества, восприимчивость к стрессам и навыки преодоления трудностей. Эти факторы также во многом определяют предрасположенность к развитию ФРЖКТ. К критериям функциональных расстройств органов пищеварения относятся: отсутствие анатомических, метаболических и воспалительных изменений отделов ЖКТ; продолжительность персистирования или рецидивирования симптомов должна составлять не менее двух месяцев; симптомы функциональных расстройств могут сопровождаться и множественными жалобами в отношении других органов и систем (головные боли и боли другой локализации, головокружения, утомляемость и слабость, нарушения аппетита и сна, концентрации и памяти, раздражительность, потливость, похолодание конечностей, изменения артериального давления) при общем удовлетворительном соматическом состоянии; благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жалоб.
Наиболее часто встречается сочетание функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, билиарной дисфункции. Диспепсия не является специфичным синдромом и может встречаться как при различной патологии ЖКТ (структурной и функциональной), так и при многих негастроэнтерологических заболеваниях.
В более чем 50 % случаев каких-либо органических изменений при диспепсии не выявляют, то есть она носит функциональный характер. Исходя из современных представлений, диспепсию следует трактовать двояко — и как синдром, и как самостоятельную нозологическую форму. Для обозначения диспепсии как предварительного диагноза, то есть для описания комплекса симптомов у первичного больного, рекомендуют использовать термин «неисследованная диспепсия». Этот первичный синдромный диагноз требует либо эмпирического симптоматического или антихеликобактерного лечения, либо дальнейшего обследования пациента. Синдром раздраженного кишечника в Римских критериях IV определяется как хроническое функциональное расстройство кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией или изменениями характера и консистенции стула, и это отличает его от функциональной диареи или запора, при которых боли отсутствуют, и от функционального вздутия, которое не сопровождается модификациями характеристик испражнений.
К основным критериям СРК относится рецидивирующая абдоминальная боль по крайней мере один день в неделю за последние три месяца, характеризующаяся двумя или более из нижеследующих признаков:
1) связанная с дефекацией;
2) связанная с изменением частоты стула;
3) связанная с изменением формы стула (Бристольская шкала).
Диагностика СРК базируется на трех ключевых пунктах:
1) клиническая картина и анализ истории заболевания;
2) физикальный осмотр с соблюдением методологии пропедевтики;
3) проведение минимального количества лабораторных тестов и инструментальных исследований, индивидуализированных в соответствии с клиническими особенностями каждого пациента, и только по показаниям — дополнительный набор необходимых исследований.
Функциональная патология билиарного тракта входит в группу функциональных заболеваний органов пищеварения, широко распространенных в развитых странах. В структуре билиарной патологии у детей функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди составляют до 85 %. Функциональные расстройства обусловлены участием большого числа факторов в формировании моторно-тонических нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Проблемы, связанные с диагностикой и лечением функциональных билиарных расстройств, носят междисциплинарный характер и могут быть основой формирования органических и обменных заболеваний гепатобилиарной системы. Римскими критериями IV выделены принципы диагностики ФР желчного пузыря и сфинктера Одди.
При всех видах функциональной боли отмечают нарушение висцеральной моторики и развитие спазмов. Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, которая требует подбора терапии с исключением полипрагмазии. Лечение рецидивирующих болей в животе направлено на устранение их причины: снятие спазма, нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта.
Сложность патогенетических механизмов абдоминальной боли определяет и индивидуальный подход при выборе терапии. Несмотря на широкую встречаемость синдрома в педиатрии, в настоящее время отсутствуют эффективные стандарты его лечения. Общепризнана целесообразность системного подхода к терапии, который ориентирован на самые разные звенья патогенеза и включает мероприятия по нормализации режима, характера питания, назначения лекарственных средств с доказанным уровнем преимущества в безопасности и широким спектром терапевтических возможностей. Первой линией терапии при общих симптомах являются спазмолитики. Помимо спазмолитиков, при синдроме перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта необходимы и психотерапевтические мероприятия, а в сочетании с синдромом функциональной диспепсии — назначение антисекреторных средств, прокинетиков, проведение эрадикационной терапии (при подтверждении инфицирования H.pylori). Для симптоматической терапии функциональной абдоминальной боли широко используют энтеросорбенты. Биологический смысл адсорбции заключается в том, что, согласно имеющимся данным, энтеросорбенты обладают адсорбционной способностью по отношению к веществам различной молекулярной массы, поэтому адсорбируют бактерии, вирусы и бактериальные токсины. Кроме того, повышают адсорбционную емкость и реализуют обволакивающее действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Дополнением к лечению является назначение современных пробиотиков, которые обладают рациональным терапевтическим воздействием практически при всех заболеваниях ЖКТ, изменяющих функциональность микробиоты и кишечного барьера.
Своевременное купирование болевого синдрома в детской гастроэнтерологии — задача основная, трудная, и ее решение зависит от интенсивности и продолжительности боли, сопутствующих заболеваний и предшествующего опыта применения спазмолитических препаратов [9]. Учитывая, что основным патофизиологическим механизмом в развитии абдоминальной боли является спазм гладких мышц органов брюшной полости, для купирования абдоминального болевого синдрома в комплексном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта используют релаксанты гладкой мускулатуры, среди которых выделяют следующие группы препаратов:
Физиологические основы нарушения моторики, спастических сокращений связаны с транспортом Ca2+ в клетку посредством блокады натриевых каналов. В настоящее время среди различных групп спазмолитиков при лечении функциональных расстройств пищеварительного тракта отдают предпочтение селективным миотропным спазмолитикам — блокаторам быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, которые блокирует быстрые натриевые каналы, расположенные на клеточной мембране миоцита, препятствуя поступлению ионов натрия в клетку. Этот механизм приводит к ослаблению сократительной функции гладкомышечного волокна и способствует устранению спазма, но не вызывает гипотонии. В отличие от антихолинергических препаратов, оказывает селективное действие в отношении гладких мышц пищеварительного тракта.
Таким образом, абдоминальная боль — одна из наиболее часто встречаемых и сложных проблем в практике врача. Наиболее часто она возникает при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта. Применение селективных миотропных спазмолитиков для купирования абдоминальной боли патогенетически обосновано.
Шутова Е.В., Белоусова О.Ю., Павленко Н.В., Савицкая Е.В.
Журнал «Здоровье ребенка» том 14 №1 (2019г)
Патофизиология абдоминальной боли. Современные подходы к терапии моторных нарушений
В клинической медицине и в гастроэнтерологии в частности такой симптом, как боль в животе, занимает главенствующее место, что обусловлено, во-первых, его распространенностью, а во-вторых, клинической и прогностической значимостью. Абдоминальная боль представляет собой типовой патологический процесс, который лишен нозологической принадлежности. Дать правильную оценку боли и выбрать тактику ведения пациента – далеко не простая задача для врача. От качества оценки боли зависит точность диагноза и своевременное начало лечения. Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составила лишь 50%, а промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель [1]. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет симптом боли как:
При определении тактики ведения пациента с абдоминальной болью в первую очередь нужно опираться на патогенетический механизм и клиническую классификацию боли, согласно которой боли в животе подразделяют на висцеральные, париетальные (соматические) и отраженные (иррадиирующие) [1, 2].
Классификация абдоминальной боли
Висцеральная боль возникает при раздражении болевых рецепторов органов брюшной полости (ноцицепторов), иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль:
В месте локализации боли отмечается болезненность при пальпации. Висцеральные боли являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции органов. Поскольку большинство органов пищеварения – это полые органы, механизм формирования боли в значительной степени связан с нарушением тонуса их гладкой мускулатуры с преобладанием гипертонуса. Ведущие механизмы болей – это спазм и растяжение полого органа (спастическая абдоминальная боль и дистензионная боль). Париетальная боль (соматическая):
Большинству больных, как правило, необходимо хирургическое лечение. Париетальные боли возникают при перфорации и пенетрации органов. Отраженные (иррадиирующие) боли:
По продолжительности и течению абдоминальные боли подразделяются на:
Хронические боли подразделяются на органические и функциональные. Острая боль несет в себе прогностически неблагоприятную ситуацию, угрожающую развитием тяжелых осложнений, и не исключает необходимости проведения оперативного вмешательства. При острой боли у пациента, как правило, выражены симптомы интоксикации (тошнота, головокружение, сухость языка, гипотония, частый пульс). Больным с острой болью показаны госпитализация и интенсивное наблюдение. При появлении у пациента болей в животе необходимо проводить дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, тромбозом мезентериальных сосудов, разрывом аневризмы брюшной аорты. Боль в животе может выступать как «маска» таких заболеваний и состояний, как депрессия, заболевания позвоночника, анемия, инфекция мочевых путей.
У пожилых пациентов и лиц, страдающих сахарным диабетом, возможно наличие «стертой» клинической симптоматики, отсутствие отчетливых болевых ощущений. Помимо оценки данных анамнеза и осмотра больного алгоритм лабораторно-инструментального обследования при абдоминальной боли включает рентгенографию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) по поисковой методике, биохимический скрининг, общий анализ крови и мочи, исследование кала. На основании полученных результатов можно сделать окончательное заключение о характере патологического процесса и боли (органическая или функциональная).
Наибольшую сложность представляет диагностика хронической функциональной боли в животе, когда при детальном обследовании не удается обнаружить органической патологии и морфологического субстрата, вызвавшего боль, что чревато выбором неправильной тактики ведения больных. Значительную долю гастроэнтерологической патологии составляют функциональные нарушения органов пищеварения. Из числа больных, обращающихся к гастроэнтерологам, 30–50% имеют симптомы различных функциональных расстройств. Проблема функциональных расстройств настолько актуальна, что в 1988, 1999 и 2006 гг. международной экспертной группой были приняты Римские критерии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, содержащие определение, классификацию, диагностические тесты и методы лечения функциональных расстройств [3, 4, 5].
Классификация функциональных расстройств системы пищеварения
Функциональные гастроинтестинальные расстройства классифицируются следующим образом:
1. Пищеводные расстройства:
2. Гастродуоденальные расстройства:
3. Кишечные расстройства:
4. Функциональная абдоминальная боль:
5. Билиарные расстройства:
6. Аноректальные расстройства.
7. Функциональные расстройства у детей.
В соответствии с Римскими критериями выделено несколько общих признаков функциональных расстройств вне зависимости от уровня поражения:
Функциональная боль является висцеральной болью и сопровождается спазмом и нарушением двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясного генеза. В основе функциональной боли лежит феномен висцеральной гиперчувствительности (гипералгезия – боль, возникающая под воздействием мягких повреждающих стимулов). Хроническая функциональная боль в животе является диагнозом исключения. Признаками, исключающими функциональный характер боли, служат:
Для пациента принципиально важным является избавление от боли. Адекватная симптоматическая терапия, даже если она не имеет этиопатогенетической направленности, но купирует боль, имеет решающее значение для качества жизни пациента. Спазм – это универсальное звено в развитии многих гастроэнтерологических заболеваний, поэтому лечение спазмолитиками в этом случае является патогенетически обоснованным. Не следует допускать ситуаций, когда пациенты терпят боль в животе. Но при этом следует помнить, что при подозрении на острую боль применение анальгетиков противопоказано [1].
Выбор терапевтической тактики
После того как диагностика боли завершена, возникает одна из двух клинических ситуаций:
Это позволяет определить терапевтическую тактику и выбрать спазмолитик, который может являться этиотропной терапией при функциональной боли или обеспечить проведение симптоматического лечения, если спазм сопровождает основное заболевание, но не играет роли в его патогенезе [6]. Спазмолитические лекарственные препараты служат основным средством для купирования висцеральной абдоминальной боли. Расслабление гладких мышечных клеток сопровождается снижением тонуса стенки полого органа и внутрипросветного давления. Спазмолитики не только купируют боль, но и восстанавливают пассаж содержимого из полого органа, что ведет к улучшению кровоснабжениия его стенки [1, 7, 8]. Назначение спазмолитиков не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности, поэтому не «затушевывает» боли и не затрудняет диагностики острой хирургической патологии. Регуляторы моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ представляют собой группу препаратов нескольких фармакологических классов и различаются механизмом и избирательностью действия. Эти препараты подразделяют на:
Прокинетики усиливают пропульсивную моторику верхних отделов ЖКТ за счет антагонизма с допаминовыми рецепторами. Ганатон помимо этого ингибирует активность ацетилхолинэстеразы, подавляет разрушение ацетилхолина. Спазмолитики подразделяются следующим образом:
1. Миотропные спазмолитики (уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на гладкомышечные клетки), которые блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Это антихолинергические препараты, или М-холиноблокаторы:
– блокаторы кальциевых каналов:
– блокаторы натриевых каналов:
– донаторы окиси азота:
2. Нейротропные спазмолитики (блокаторы холинорецепторов гладкой мышечной клетки):
Механизм действия основных мышечных релаксантов:
Но-шпа – традиционный спазмолитический препарат (применяется с 1962 г.), входящий в стандарты лечения болезней органов пищеварения. Предпочтительна в случаях, когда боль имеет сочетанную локализацию или склонна к генерализации. Но-шпу применяют чаще короткими курсами: например, для ускорения раскрытия шейки матки в родах, при головных болях напряжения, нефролитиазе, уретролитиазе, спазмах мочевого пузыря. Побочные эффекты отмечаются достаточно редко (в 0,9% случаев), но при длительном применении и в больших дозах могут наблюдаться тошнота, головокружение, тахикардия, гипотензия, запор, бессонница.
Папаверин также обладает спазмолитическим эффектом на многие органы, но его действие на миоциты ЖКТ в 5 раз слабее, чем у Но-шпы. Бускопан применяется с 1958 г., является препаратом безрецептурного отпуска. Это М-холиноблокатор, действующий в месте возникновения спазма. Холинорецепторы в большей степени представлены в ЖКТ, билиарной системе, в меньшей – в органах малого таза. Бускопан не влияет на центральную нервную систему, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер. Снимает боль в течение 10–15 минут после применения. Оказывает антисекреторное действие. Назначается коротким курсом «по требованию», в некоторых случаях применяется до 2–3 недель. Основным показанием к применению Бускопана является функциональная и органическая патология верхних отделов ЖКТ. У него имеются атропиноподобные эффекты (сухость во рту и кожных покровов, тахикардия, задержка мочи, парез аккомодации, сонливость). Он противопоказан больным с глаукомой, миастенией.
Мебеверин (дюспаталин) оказывает максимальное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру тонкой и толстой кишки и отчасти воздействует на желчные пути. Путем восстановления градиента давления в кишечнике восстанавливает пассаж желчи. Уменьшая отток калия из клетки, устраняет спазм, не вызывая гипотонии толстой кишки. Препарат известен с 1965 г., применяется для курсового лечения. Представители селективных блокаторов кальциевых каналов клеток в кишечнике – дицетел и спазмомен. У них отсутствуют системное вазодилатирующее и кардиотропное действия, свойственные другим блокаторам Са-каналов. Применяются эти препараты преимущественно при лечении больных с функциональными расстройствами толстой кишки. Эффект дицетела дозозависим. 7–10% введенной дозы попадает в печень и может использоваться при лечении пациентов с билиарными болями, но в этом отношении дицетел преимуществ перед другими спазмолитиками не имеет. В качестве нежелательного эффекта он может вызвать запор. Спазмомен по эффективности незначительно отличается от дицетела. В настоящее время на российском рынке этот препарат отсутствует.
Гимекромон (Одестон) – миотропный спазмолитик, оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер Люткенса, снижает давление в билиарной системе, в связи с чем купирует билиарный болевой синдром. Не оказывает влияния на другие гладкие мышцы. Важно, что Одестон не изменяет тонус желчного пузыря.
Тримебутин (Тримедат®) – универсальный регулятор моторики, действует на всем протяжении ЖКТ, включая билиарную систему.
На практике достаточно часто у пациентов встречаются сочетанные разноплановые нарушения моторики с преобладанием того или иного компонента (гипо- или гиперкинетические расстройства). Для определения типа нарушений моторики нередко требуются сложные, инвазивные, дорогостоящие и не всегда доступные в рутинной практике методы исследования: манометрия сфинктера Одди, исследование моторики кишечника с радиоактивным золотом и др. Большинство моторных расстройств имеет сложный генез, поэтому в арсенале врача должны быть лекарственные средства, способные восстанавливать моторику вне зависимости от типа ее нарушения. Таким препаратом является тримебутин, купирующий как спастическую, так и гипомоторную дискинезию кишечника, желчевыводящих путей.
Универсальный модулятор моторики позволяет на ранней стадии начать лечение больных с функциональными расстройствами, сократить количество и стоимость диагностических процедур для уточнения характера моторных расстройств. Тримебутин синтезирован в 1969 г. во Франции и много лет применяется во многих странах под торговым названием Дебридат. В России тримебутин был заявлен российской фирмой «Валента» в 2008 г. под названием Тримедат®. Это препарат из группы опиоидных пептидов, действующий на периферические опиатные рецепторы [10, 11, 12, 13].
Опиатные рецепторы расположены на всем протяжении ЖКТ. Они находятся в нервных сплетениях кишечника – подслизистом Мейснеровском и межмышечном Ауербаховском. Известно 3 подвида опиатных рецепторов: мю-, дельта- и каппа-. Мю- и дельта-рецепторы проводят возбуждающие импульсы, каппа-рецепторы – тормозящие импульсы. Тримедат® связывается с мю-, каппа- и дельта-рецепторами, не обладая специфичностью к какому-либо одному виду. Являясь нормокинетиком, препарат оказывает двойственный регулирующий эффект. Действуя на каппа-рецепторы, он угнетает моторику, действуя на мю- и дельта-рецепторы – стимулирует моторику. Таким образом, Тримедат® оказывает спазмолитическое или прокинетическое действие в зависимости от исходного состояния моторики ЖКТ [8, 14, 15]. Тримедат® оказывает влияние на гуморальную регуляцию ЖКТ: повышает уровень мотилина, снижает уровень гастрина, глюкагона, инсулина, вазоактивного кишечного пептида, панкреатического полипептида, модулируя периферические эффекты:
Показания к применению:
В целом Тримедат® является безопасным препаратом, но при его применении возможны кожные реакции.
Критерии эффективности терапии тримебутином (Тримедатом)
В целом ряде зарубежных рандомизированных исследований, проводимых в разные годы, была доказана эффективность тримебутина при лечении больных синдромом раздраженного кишечника (СРК), при функциональной патологии желчевыводящих путей [8, 11, 14, 16]. Авторы статьи имеют собственный опыт применения Тримедата у больных с СРК. Под наблюдением находились 30 больных с СРК в различных клинических вариантах. СРК с преобладанием запоров констатирован у 17 человек, с преобладанием диареи – у 4 человек, с преобладанием болей и метеоризма – у 9 (у 6 из них отмечался неустойчивый стул: от кашицеобразного до твердой консистенции). Возраст пациентов колебался от 16 до 56 лет (36,8 ± 2,4 года). В обследовании участвовали 23 женщины и 7 мужчин. Больные получали Тримедат® по 200 мг 3 раза в день в течение 28 дней. Критериями эффективности лечения служили:
Для верификации диагноза пациентам проводили эндоскопические и/или рентгенологические методы исследования. Пациенты ежедневно заполняли дневник наблюдений. Динамика клинических симптомов представлена в таблице 2. На фоне лечения Тримедатом у 83,3% больных отмечена отчетливая положительная динамика клинических симптомов в основном уже в первые 10–12 дней лечения. Значительная положительная динамика отмечена при оценке опорожнения кишечника. У преобладающего числа больных (24 человека) стул имел мягкую консистенцию в виде мягких комочков или колбасовидной формы. Общая оценка эффективности Тримедата при лечении больных с СРК считалось отличной у 15 человек (50%), хорошей – у 10 человек (33,3%), удовлетворительный эффект отмечен у 4 больных (13,3%), неудовлетворительный – у 1 пациентки (3,4%).
Клинический опыт использования Тримедата подтвердил безопасность этого лекарства. Побочных эффектов в проведенном нами исследовании не отмечено. Для оценки качества жизни пациентов на фоне терапии Тримедатом мы использовали русскоязычную версию опросника SF-36. Все пациенты заполняли опросник до и после 4-недельного лечения Тримедатом. Динамика показателей выявила тенденцию к улучшению качества жизни пациентов с СРК (рис.), но достоверных изменений ни в одном из 8 доменов опросника получено не было. Изучение метаболитов толстокишечной микрофлоры показало положительные сдвиги в экосистеме толстой кишки за счет восстановления среды обитания микрофлоры вследствие нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника.
На основании вышеизложенного были сделаны следующие выводы:
Тримедат® следует активно использовать в клинической практике для купирования абдоминальной боли после исключения острой ее органической природы. Задачей врача является выбрать наиболее адекватный препарат, максимально быстро купирующий боль и обладающий минимумом побочных эффектов.