Функциональные и морфофункциональные нарушения что это

Функциональные расстройства в общей медицинской практике: диагностика и терапия

Тревожные расстройства, депрессия и фобии – ведущие факторы социальной инвалидизации больных с функциональными расстройствами. Препаратами первого выбора в психофармакотерапии функционально-соматических расстройств остаются антидепрессанты, включая СИОЗСН

Функциональные заболевания – что это такое?

Функциональными заболеваниями сегодня обозначают расстройства, при которых даже тщательное обследование больного не выявляет органических нарушений, которыми можно было бы объяснить имеющиеся симптомы (Reuber et al., 2005). Практически в каждой медицинской специальности существуют такие больные. В таблице 1 представлены функциональные синдромы в практике врачей разных специальностей (Wessely et al., 1999).

Таблица 1. Функциональные синдромы в общей врачебной практике

Функциональные соматические симптомы в 20-25% случаев присутствуют на первичном консультативном приеме и у 35% больных, находящихся в стационаре (Hamilton et al., 1996).

Важно отметить, что качество жизни у больных с функциональными расстройствами (ФР) страдает значительно больше, чем у органических больных: они чаще посещают врачей, им требуется значительно больше диагностических исследований, и, как правило, назначаемая терапия неэффективна.

Традиционно, в этих случаях алгоритм врачебного диагноза строится на негативных данных обследований: нормальных показателях лабораторных анализов, холтеровского мониторирования, ЭЭГ, УЗИ, Рентгенографии, КТ, МРТ, биопсии и других исследований. Отсутствие отклонений от нормы приводит врача к диагнозу «функциональное расстройство» того или другого органа или системы.

С 80-х годов прошлого столетия интерес к этим больным существенно возрастает. В разных областях медицины создаются научные направления, изучающие клинические проявления и патогенез отдельных ФР. К наиболее известным следует отнести «Римский фонд», ставший ведущей организацией в отношении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Drossman et al., 1997, 2006), ассоциацию «Функционально-неврологических расстройств» (Functional Neurological Disorders Society), сообщества и группы, изучающие функциональные вестибулярные расстройства (Staab et al., 2017). Более детальные исследования различных ФР выявили много общих закономерностей в их клинических проявлениях и патогенезе. Тем не менее, врачу трудно представить, что патогенез синдрома раздраженного кишечника, гипервентиляционного синдрома, хронической головной боли напряжения и гиперкинетического синдрома развивается и существует по одним и тем же закономерностям. Все это поставило ключевой вопрос: «Что это – одно заболевание или множество?» (Wessely et al., 1999). В результате были сформулированы позитивные критерии функциональных заболеваний, которые приведены в таблице 2 (Дюкова с соавт., 2017).

Таблица 2. Критерии позитивного диагноза функциональных расстройств

В 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11) вместо термина «соматоформные расстройства» предлагаются термины с более позитивным контентом: «синдром телесного дистресса» (англ.: bodily distress syndrome) и «дисфункциональные синдромы». Для обозначения соматических и неврологических симптомов, не имеющих органической причины, были предложены термины «функциональные соматические симптомы» (ФСС) и «функциональные неврологические симптомы» (ФНС).

Важность использования критериев позитивной диагностики ФР диктуется необходимостью раннего диагноза, поскольку длительное течение заболевания закономерно приводит к его хронизации и соответственно к ухудшению прогноза эффективности терапии.

Терапия функциональных расстройств

Подавляющее большинство больных с ФР наблюдаются и получают лечение либо у неврологов, либо у врачей общей медицинской практики. Доминирование в клинической картине астении, болевых и вегетативных синдромов, скрытый характер эмоциональных расстройств нередко побуждает врачей использовать в терапии преимущественно соматотропные препараты: гипотензивные и вегетотропные препараты, аналгетики, сосудисто-метаболическую терапию, антиоксиданты, адаптогены и т.д. И только в случае явных эмоциональных расстройств в терапию могут быть включены транквилизаторы. Подобная терапия нередко оказывается неэффективной, подрывая веру больного в возможность излечения и способствуя хронизации процесса.

Уже при первом контакте врач должен определить дальнейшую стратегию ведения больного. Если алгоритм лечения того или иного органического симптома врач хорошо себе представляет, то терапия такого больного ставит его в тупик. Традиционно назначаются препараты «неопределенного» и «сомнительного» действия: метаболические, имунокоригирующие, сосудистые, ноотропные и т.д. Как правило эффект от этих препаратов сопоставим с эффектом плацебо.

Несмотря на то, что наиболее очевидными в клинической картине являются боли и вегетативные расстройства, в настоящее время психофармакология является базовым методом лечения. Существенная роль принадлежит и психотерапии.

Основными задачами терапии ФР являются:

С этой целью применяются: симптоматическая, патогенетическая и профилактическая терапия. Иногда достаточно разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании плацебо-терапией. Проведенные исследования показали, что у 35–42% больных, страдающих ФР, удалось добиться существенного улучшения только с помощью плацебо-терапии (Dyukova et al., 1992).

Симптоматическая терапия направлена на быстрое купирование ведущего симптома. Этот этап терапии преследует несколько целей. Во-первых, быстрое облегчение состояния больного, что само по себе несет психотерапевтический эффект, поскольку снимает страх угрожаемого и неизлечимого заболевания. Во-вторых, купирование ведущего симптома предотвращает хронизацию процесса. Так, быстрое и раннее купирование острых болей в спине предотвращает развитие стойкого мышечного спазма, являющегося важным патогенетическим механизмом формирования хронических болей в спине. Ранее и успешное купирование панической атаки предотвращает развитие агорафобического синдрома и ограничительного поведения, являющимися основными факторами социальной инвалидизации больных с функциональными расстройствами.

Симптоматическая терапия может включать различные подходы. Для большинства функциональных симптомов в качестве симптоматической терапии применяются фармакологические препараты – так называемое «лечение по требованию»: для купирования чувства тошноты – прокинетики (церукал), для уменьшения тахикардии – бета-адреноблокаторы, для снятия болей – нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты, для купирования диареи – антидиарейные препараты (лоперамид), панических атак – транквилизаторы. Необходимо помнить и объяснять больному, что это лечение действует по принципу «здесь и сейчас» и является кратковременной терапией, которая по мере действия основной патогенетической терапии будет отменена. Более того, процесс излечения больного характеризуется уменьшением потребности в этих «спасительных» лекарствах. Нередко больной еще сам не осознает заметного улучшения в своем состоянии, и врач может дать ему это понять, если в беседе акцентирует внимание на очевидном снижении количества лекарств «по требованию», принятых на последней неделе. Таким образом, больному предметно доказывают эффективность действия патогенетической терапии.

Патогенетическая терапия ориентирована на предупреждение повторного появления пароксизмальных проявлений (панических атак, психогенных припадков, болевых приступов и пр.), регресс абузусного фактора, купирование тревоги ожидания, агорафобического синдрома и ограничительного поведения, вторичной депрессии, астении и других мотивационных расстройств.

Последние 40 лет препараты, обозначаемые в медицинских справочниках как антидепрессанты (АД), получили широкое распространение в общей медицинской практике. И хотя название этой большой группы препаратов и официальные показания для их применения утверждают, что их следует применять только при депрессии и коморбидной тревоге в рамках психиатрических расстройств, тем не менее, многолетний врачебный опыт и данные современных исследований свидетельствуют, что эти препараты эффективны не только при депрессии, но и при хронической тревоге, агрессии, дисфории, булимии и самых разнообразных функциональных соматических и неврологических заболеваниях, с которыми часто встречаются врачи общей практики.

В многочисленных мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что базовыми препаратами в лечении функциональных расстройств являются антидепрессанты (Kroenke, 2007). АД эффективны при хронических болевых синдромах различной локализации (Dharmshaktu, 2012; Fishbain, 2000), хроническом функциональном головокружении (Lin, 2013), функциональном расстройстве ЖКТ (Bixquert-Jiménez, 2005; Clouse, 1994), панических расстройствах (Gorman, 1997; Freire, 2011), астеническом синдроме (Pae, 2009). Причем АД эффективны, независимо от того, сочетаются ли эти синдромы с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения ФР существенно ниже, чем для лечения большого депрессивного расстройства.

Необходимо отметить, что выраженные побочные эффекты у ряда АД, в частности, у трициклических АД, существенно снижают возможности их применения, особенно в амбулаторной практике. Поэтому препаратами первого выбора в настоящее время являются препараты из группы селективных блокаторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам) и селективных блокаторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин и милнаципран).

Выбор препарата определяется, главным образом, клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. При определении дозы могут быть полезны следующие правила:

Перед назначением курса медикаментозной терапии врач должен объяснить больному основные принципы терапии и предупредить о возможных трудностях в процессе лечения. В этой беседе необходимо подчеркнуть следующие моменты:

Важным аспектом лечения является психотерапия, направленная на формирование новых паттернов и стереотипов поведения, правильных когниций, мотиваций, эмоционально-аффективных и поведенческих реакций.

В 1998 году был проведен мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности антидепрессантов при психогенных болевых синдромах. Из 155 публикаций были отобраны 11 исследований, которые соответствовали условиям анализа. Результаты показали, что у этой категории больных АД снижают интенсивность боли достоверно больше, чем плацебо (Fishbain et al., 1998, 2000). В другом исследовании показана достоверно большая эффективность антидепрессантов при лечении больных с соматоформными болями, у которых боль являлась ведущим синдромом (89 пациентов), в отличие от больных, где ведущими были ФНС (185 пациентов), а боль была сопутствующим расстройством. В то же время следует отметить, что в первой группе достоверно чаще были представлены депрессивные расстройства, как манифестные, так и ларвированные, или скрытые (Heinemann, 2003). Широкий ассортимент антидепрессантов сегодня позволяет выбирать препарат в зависимости от спектра его побочных действий, дополнительных эффектов (стимулирующего или седативного действия), влияния на аномальные поведенческие паттерны.

В научной литературе существует достаточно публикаций, посвященных эффективности венлафаксина в лечении функциональных расстройств. Показано, что препарат существенно уменьшает выраженность боли в случае головных болей напряжения (Zissis, 2007), фибромиалгии (Dwight et al., 1998; Sayar et al., 2003) и других болевых синдромах, в том числе и нейропатических (Grothe Dale et al., 2004). Эффективность препарата существенно возрастает, если боль ассоциирована с депрессией (Heinemann, 2003). Венлафаксин эффективен не только при депрессии, но и при тревожных расстройствах –ГТР, панических расстройствах, социальных фобиях. Известно, что тревога является ведущим патогенетическим звеном в развитии и поддержании функционально-соматических расстройств.

В настоящее время фармакологическая фирма Egis выпускает венлафаксин под торговым названием «ВЕЛАКСИН» в 2-х формах: в виде таблеток по 37.5 и 75 мг, а также в виде капсул по 75 и 150 мг. Преимущество препарата в виде капсул состоит в их пролонгированном действии. Так, пациент в начале лечения может принимать минимальную дозу в виде ½ таблетки 37.5 мг и, постепенно повышая дозу, довести ее до 75 мг, а затем уже переходить на 1 капсулу (75 мг) пролонгированного действия. Таким образом удается повысить комплаентность пациента к терапии и достичь адекватной дозы.

Список литературы

Галина Михайловна Дюкова, д.м.н., профессор, невролог; ведущий научный сотрудник Московского Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова, профессор кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Источник

Морфо-функциональные изменения организма детей и их значение в жизнедеятельности человека 6785

Маковеева О.С.
кандидат педагогических наук, доцент каф. анатомии, физиологии и гигиены человека ГОУ ВПО «Пензенский Государственный Педагогический Университет им. В. Г. Белинского»
e-mail: mail2oksana@gmail.com

Жизнь человека неразрывно связана с процессами роста и развития, подчиненным определенным закономерностям, которые находят свое отражение в морфологических и функциональных особенностях, присущих различным возрастным периодам. Оценка морфо-функционального состояния складывается из соответствия возраста и гармоничности физического и психического развития ребенка. По данным большинства исследователей, в настоящее время в России в физическом развитии детей и подростков отмечаются следующие тенденции: завершение акселерации роста и развития; увеличение числа детей с низким ростом и дефицитом массы тела, отставанием в биологическом развитии; уменьшение широтных и обхватных размеров тела и функциональных показателей.

Во второй половине 20-го века для процесса развития человека характерны следующие морфо-психологические изменения: астенизация (увеличение доли лиц астенического телосложения); грацилизация (уменьшение широтных и обхватных размеров тела и общей массы скелетной мускулатуры); андрогиния (сглаживание половых различий); ювенилизация (увеличение доли людей с высоким уровнем интеллекта, слабой нервной системой и склонностью к интроверсии) [1].

Каждый период жизни человека характеризуется определенным комплексом морфологических и функциональных изменений, при этом ин­дивидуальное развитие организма представляется как нелинейный процесс. Выделяют следующие периоды развития (периодизация возрастов принята на VII международном симпозиуме по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии в 1965 году):

Наиболее интенсивный рост и развитие ребенка отмечаются в первый год жизни и в период полового созревания. В процессе роста и развития изменяются пропорции тела. Гармоничное морфофункциональное состояние определяется у детей с нормальными массой тела и функциональными показателями, дисгармоничное – при избытке (дефиците) массы тела и снижении функциональных показателей.

К моменту рождения ребенок мочится всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно стабилизируется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в стуки. Наружные половые органы сформированы. У мальчиков яички чаще всего опущены в мошонку, если же находятся в нижней части живота, то могут опуститься самостоятельно в первые 3 года. У девочек большие половые губы прикрывают малые.

Для раннего детства характерно дальнейшее формирование костной системы, по-прежнему идет процесс образования костей. К 2,5 годам полностью прорезываются молочные зубы. Мышечная система по массе благодаря систематическому тренингу нарастает, но тонкие движения, например, пальцев рук, еще затруднены из-за недостаточно развитых нервных окончаний. Подкожная клетчатка выражена хорошо, процессы разрастания ее, отмечаемые в более раннем возрасте, постепенно прекращаются. Изменяется форма грудной клетки и увеличивается объем вследствие развития легких. Формируются изгибы позвоночника, и возрастает двигательная активность ребенка. Продолжается рост костей таза. Носовые ходы и воздухоносные пути становятся шире и длиннее, однако трахея и бронхи еще сравнительно узки, что еще сохраняет опасность резкого сужения их просвета и расстройств дыхания при бронхитах, трахеитах, ОРЗ, гриппе. Число дыханий к 3 годам составляет 25-30 в минуту. Пульс урежается до 120 ударов в минуту в возрасте 1 года и 105 в 3 года. Артериальное давление постепенно возрастает до 95/60 мм рт. ст.

Пищеварительные железы начинают работать активнее. Поэтому усваивается более сложная пища, частота дефекаций 1-2 раза в сутки. Число мочеиспусканий уменьшается до 10 в сутки, здоровый ребенок регулирует акт мочеиспускания самостоятельно. Увеличивается образование иммунных клеток, что резко повышает сопротивляемость организма. Маленький человечек начинает осознавать самого себя, и твердо употребляет местоимение «Я». В целом комплекс происходящих изменений позволяет организовать жизнедеятельность ребенка в условиях временного пребывания в постоянном коллективе сверстников.

В период первого детства, между 5 – 7 годами, происходит первое изменение формы тела, которое может быть охарактеризовано как относительное вытяжение: существенно увеличивается длина рук и ног, соотношение головы к туловищу становится ближе к таковому у взрослых, подкожножировой слой менее выраженным. Так, от 3 до 6 лет у ребенка уменьшаются соотношения окружности головы к длине тела на 8,4—8,2%, длины верхнего отрезка к длине тела – на 2,5 – 2,7%. Изменение с возрастом значений каждого из соотношений частей тела коррелирует с темпами прорезывания зубов. Считают, что комплекс из 2 – 3 соотношений частей тела с однонаправленной динамикой позволяет установить уровень возрастного развития примерно с такой же точностью, как это дает возможность сделать выявление скелетной и зубной зрелости ребенка (В.Г. Ужви, 1978). Активное участие в этих процессах принимают такие железы, как щитовидная, надпочечники, гипофиз. Начинается «подготовка» половых желез к периоду полового созревания. В это же время проявляются различия в поведении мальчиков и девочек. С возросшей весовой нагрузкой на неокрепший скелет ребенка как никогда важен контроль за его осанкой. Наиболее распространенное нарушение опорно-двигательного аппарата – сколиоз начинает проявляться именно в этом возрасте.

Комплекс изменений, характеризующих период первого детства свидетельствует о возможности начала процесса обучения. Наиболее часто в качестве критериев готовности ребенка к школе используют:

Период второго детства приходится на время посещения ребенком школы и поэтому его чаще называют периодом младшего школьного возраста. Принято различать следующие возрастные группы детей школьного возраста: младшая школьная (от 7 до 12 лет); средняя школьная (от 12 до 16 лет); старшая школьная (от 16 до 18 лет).

Мышцы в младшем школьном возрасте еще слабы, особенно мышцы спины, и не способны длительно поддерживать тело в правильном положении, что приводит к нарушению осанки. Мышцы туловища очень слабо фиксируют позвоночник в статических позах. Кости скелета, особенно позвоночника, отличаются большой податливостью внешним воздействиям. Симметричное развитие силы мышц туловища при занятиях различными упражнениями приводит к созданию «мышечного корсета» и предотвращает болезненное боковое искривление позвоночника.

К 8-9 годам заканчивается анатомическое формирование структуры головного мозга, однако, в функциональном отношении он требует еще развития. От 7 до 11 лет значительно улучшается память, совершенствуется координация движения, способность к обучению письму. В этом возрасте постепенно формируются основные типы «замыкательной деятельности коры больших полушарий головного мозга», лежащие в основе индивидуальных психологических особенностей интеллектуальной и эмоциональной деятельности детей (типы: лабильный, инертный, тормозной, возбудимый и др.). Внимание младших школьников носит непроизвольный характер, недостаточно развита способность концентрации внимания на изучаемом явлении. Напряженное и сосредоточенное внимание быстро приводит к утомлению. Память у младших школьников имеет наглядно-образный характер: дети лучше запоминают внешние особенности изучаемых предметов, чем их логическую смысловую сущность. Запоминание носит механический характер, основанный на силе впечатления или на многократном повторении акта восприятия. В этом возрасте мало эффективны приемы словесного объяснения, наглядный метод обучения является основным в этом возрасте. Показ движений должен быть прост по своему содержанию. Следует четко выделять нужные части и основные элементы движений, закреплять восприятие с помощью слова.

Интерес к играм связан у детей с яркими эмоциональными переживаниями. Дети не способны контролировать и сдерживать эмоции, если это требуется обстоятельствами. Эти качества эмоциональных состояний, представленные стихийному течению, могут закрепиться и стать чертами характера. В младшем школьном возрасте формируются и воспитываются волевые качества.

В целом по отношению к школьникам младшего возраста нужно обратить особое внимание на формирование правильной осанки, обучение правильному дыханию при выполнении физических упражнений. Широко использовать подвижные игры, как средство развития морально-волевых и физических качеств младшего школьника.

Наиболее трудным этапом в развитии личности является подростковый период. Подростковый период — это период бурного роста и развития организма,- когда происходит интенсивный рост тела (максимум роста у девочек приходится на 13 лет, у мальчиков на 15 лет), совершенствуется мускульный аппарат, идет процесс окостенения скелета. Костная система, форма грудной клетки, таза приближаются к их строению у взрослых. Неправильно сросшиеся переломы, искривления позвоночника, костей рук и ног после рахита и др. исправить теперь уже труднее, так как они обладают большей прочностью и меньшей эластичностью. Частота пульса, артериальное давление соответствуют показателям взрослого человека.

Телесные изменения в период полового созревания

Источник

Функциональные и морфофункциональные нарушения что это

В последние годы в нашей стране широко практикуется обучение детей по новым педагогическим системам, апробируются новые методы. Каждое образовательное учреждение помимо решения педагогических задач должно сообразовывать учебную нагрузку и методы преподавания с возрастными морфофункциональными особенностями детей, содействовать охране и укреплению их здоровья. Тем более это диктуется резко выраженным ухудшением состояния здоровья детей младшего школьного возраста и подростков. В последнее пятилетие прошло особенно резкое ухудшение здоровья детского населения, что объясняют возросшим экосоциальным неблагополучием, падением уровня жизни, недостаточностью полноценного несбалансированного питания в семье и в школе, систематическими нарушениями организации различных видов деятельности и отдыха учащихся. У детей констатируются: рост дефицита массы тела, падение уровня физиометрических параметров, понижение иммунной реактивности, формирование хронических болезней, психоневрологические расстройства, нарушения состояния сердечно-сосудистой системы и др.

Вне зависимости от применяемых педагогических систем обучения в новых типах образовательных учреждений (гимназии, лицеи) по сравнению с обычными школами выявлены более высокая учебная нагрузка, частые нарушения режима дня, ухудшение состояния здоровья.

Широко распространено и получило положительную психологическую оценку применение в общеобразовательных учреждениях развивающего обучения по Д.Б. Эльконину и В.В. Давыдову. С психолого-педагогических и физиолого-гигиенических позиций эта система не подвергалась изучению. Между тем всесторонняя оценка, осуществляемая в сравнительном аспекте с другими педагогическими системами, показала бы, насколько эта система упорядочивает учебную нагрузку, и как её применение влияет на здоровье школьников.

Известно, что систолическое (АДс) и диастолическое (АДд) артериальное давление помимо наследственной обусловленности связано у детей с длиной и массой тела, половым созреванием, со степенью развития скелетной мускулатуры, с видом деятельности, с психологическим климатом в семье и школе.

У девочек 12-13 лет, величина АП, сочетаясь с уровнем работоспособности и состоянием здоровья, изменялось в зависимости от занятий различными двигательными режимами.

В связи с изучением состояния здоровья девочек 12-13 лет, которые наблюдались нами в течение двух лет, представлялось интересным произвести определение физического развития, здоровья и АП, установление их по разным уровням, выявление степени надёжности в сочетании со степенями других регистрируемых показателей и состоянием здоровья по их группам (I-IV).

Целью наших исследований явилось изучение влияния различных двигательных режимов на уровни физического развития, здоровья и адаптационного потенциала, а также на степень напряжения адаптивных механизмов девочек 12-13 лет.

Было проведено комплексное исследование уровней физического развития и здоровья по методике С.В. Хрущёва (1995) и адаптационного потенциала по методу Р.М. Баевского в модификации А.П. Берсеневой (1987).

АП (в баллах) =0,011 (ЧСС) + 0,014 (САД)+0,008 (ДАД) + 0,014 (возраст, годы)+0,009(масса тела, кг)-0,009(длина тела, см)-0,27,

Учитывая, что ранее не проводилось изучение адаптационных возможностей у детей и подростков, для решения задач исследования были разработаны нормативные значения АП. При разработке нормативов авторы использовали специальную программу, основанную на методике центильных коридоров.

1. Нами были выявлены следующие уровни физического развития и здоровья девочек 12-13 лет, находящихся на обычном (посещающие обычные уроки физической культуры) и расширенном (посещающие спортивные секции в течение трёх лет) двигательном режимах (таблица 2, 3).

Таблица 1. Нормативные значения АП для учащихся 12-13 лет, соответствующих различным уровнем адаптации

Источник