Фурамаг не помогает чем заменить
Что делать, если фурамаг не помогает
через 10 дней без видимых причин все опять обострилось, начала пить фурамаг 100*5. сегодня пятый день и позывы сократились, но остались, раз в полчаса все равно бегаю. ощущение, что не помогает, хотя чувствительность к нитрофурантоину была. подскажите, стоит ли принять разово монурал или продолжить курс?
к сожалению, ближ. 2 недели к врачу попасть нет возможности. через пару дней предстоит долгий путь на машине, и я боюсь усугубить ситуацию.
Хронические болезни: Посткоитальный цистит (уже 4ый раз за год)
Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Рекомендуем Вам перейти на страницу консультации и узнать, что лечит уролог для того, чтобы решить Вашу проблему индивидуально. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос врачу и получите ответ сразу же!
Супракс (цефиксим)400 мг по 1 табл. 1 раз в день, 7 дней.
Канефрон по 2 ДР. 3 раза в день, 1 месяц.
Посткоитальный цистит.
Нужен очный осмотр уролога в кресле для выявления эктопии наружного отверстия уретры или ее гипермобильности. То есть оно может располагаться близко к влагалищу или при контакте перемещаться во влагалище и при половом контакте механически заносятся бактерии (как правило это кишечная палочка), вызывая тем самым цистит.
Что делать? Если выставят такой диагноз, то поможет операция по перемещению наружного отверстия уретры ближе к клитору. Как спасаться сейчас и без операции? Принимать одну таблетку Фурадонина 50 мг или Ципрофлоксацина 250 мг в течение 30 минут после каждого полового контакта.
ТОП-15 препаратов при цистите
Цистит – воспаление мочевого пузыря. Сопровождается частыми позывами и наличием дискомфорта в процессе мочеиспускания. Как правило, возникает на фоне бактериальной инфекции, но может также быть следствием повреждения или раздражения мочевого пузыря. Страдают как мужчины, так и женщины, причем последние, в силу анатомического строения, обычно сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще.
Функции мочевого пузыря полностью определяют его структуру и положение в организме. Орган расположен в нижней части таза в забрюшинном пространстве за лобковой областью.
Классификация препаратов
Причины развития
Многие считают цистит исключительно женской болезнью, но данное мнение ошибочно. В силу анатомических особенностей, у мужчин данное заболевание развивается гораздо реже – что составляет примерно 5% случаев.
Среди предрасполагающих факторов следует выделить общее снижение иммунитета, нарушение процессов кровоснабжения из-за малоподвижного образа жизни. Также не стоит забывать о соблюдении личной гигиены и о том, что опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя. Чаще всего заболевание возникает в весенний период.
Рейтинг препаратов от цистита
Как правило, цистит, вызванный бактериальной инфекцией, лечится с помощью антибиотиков, назначенных врачом. При легких формах заболевания специалист может назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего самочувствия. Своевременная медикаментозная терапия помогает исключить развитие осложнений.
Мы предлагаем ТОП эффективных препаратов от цистита, которые отличаются спектром действия. Рейтинг основан на эффективности и безопасности лекарственных средств. За основу взяты проведенные исследования и отзывы покупателей.
№1 – «Канефрон Н» (Бионорика СЕ, Германия)
Фитопрепарат, который назначается при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе корней любистока лекарственного, листьев розмарина и травы золототысячника обыкновенного.
Лучший препарат от цистита оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое и противомикробное действие. Используется в комплексной терапии лечения хронических инфекций мочевого пузыря.
Тактика применения уросептиков в общей практике
Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.
Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам
Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.
Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.
Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.
Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.
Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.
Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.
В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.
При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.
Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.
Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.
Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).
Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.
Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.
С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.
При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.
Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.
β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.
Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.
Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.
Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.
Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.
Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.
Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.
Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.
Фурамаг не помогает чем заменить
Возникновение первых симптомов уролитиаза, как правило, приходится на самый работоспособный возраст в диапазоне от 20 до 50 лет. Наблюдается некоторое преобладание женщин, что связано с более высокой частотой развития инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, которые являются предрасполагающими факторами к образованию камня, часто коралловидного, который может достигать огромных размеров.
Клиническая картина уролитиаза у пожилых больных менее выражена: почечная колика встречается в 3 раза реже, чем у лиц молодого возраста, а почти в 30% процентах наблюдается течение заболевания без болевого синдрома, вследствие снижения тонуса мочевых путей.
Лечение уролитиаза можно проводить консервативно или оперативно в зависимости от выявленных этиологических факторов, нарушения обменных процессов, состояния уродинамики, функции почек, рН мочи и осложнений. Прогноз зависит от того, насколько полно удается выявить и устранить этиологические факторы камнеобразования, а также от наличия осложнений и эффективности оперативного и консервативного лечения.
В консервативной терапии выделяют следующие направления:
1) выявление и коррекция метаболических нарушений;
2) противовоспалительная терапия;
3) воздействие на органную гемодинамику;
Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.
При каком типе камня возможно его растворение?
Камни, состоящие только из мочевой кислоты (ураты), почти всегда могут быть растворены при пероральной ощелачивающей терапии цитратными смесями (уралит У, блемарен, солуран, магурлит и т.д.) или раствором калия бикарбоната. Растворы должны быть свежеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день. Терапия цитратными смесями в течение 2-3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней, но проводить её следует при удовлетворительной функции почек, уродинамике и отсутствии пиелонефрита. Дозировка цитратных препаратов индивидуальна и регулируется в процессе лечения в зависимости от рН мочи (необходимо поддерживать рН 6,2-6,9). Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.
Принципы лечения цистиновых камней, такие же, как и при уратных.
При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты. Диета заключается в исключении потребления продуктов, содержащих щавелевую и лимонную кислоту (салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, перец, ревень, бобовые, крыжовник, смородина, земляника, цитрусовые и т.д.). Помимо ограничения продуктов с повышенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2-3 раза в день. Соли магния «связывают» щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче.
У больных с гиперурикозурией улучшение может наступить при назначении диеты с ограничением пуринов. Однако только коррекции диеты может оказаться недостаточно. Для уменьшения синтеза мочевой кислоты применяется аллопуринол по 0,1 г 2-3 раза в день. Терапию следует проводить под контролем уровня мочевой кислоты сыворотки крови. Доказана его способность уменьшать частоту рецидивов и камней, состоящих из оксалата кальция.
При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Рекомендуют ограничивать содержание в пище кальция (молочные продукты, картофель, яйца), исключают продукты и лекарственные средства, ощелачивающие мочу (лимоны, щелочи). Показаны продукты, способствующие окислению мочи. Это мясо, рыба, жиры, растительные масла, сливочное масло. Для изменения щелочной реакции мочи в сторону кислой назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, метионин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, кислоты аскорбиновая, борная, бензойная по 0,2 г 2-3 раза в день.
Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования. Поэтому больным при щавелевокислых и мочекислых камнях повышают диурез. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней. Наиболее часто применяющимся и, вероятно, лучше всего изученным препаратом является гидрохлортиазид, который в таких случаях наиболее эффективен.
У больных со смешанными и меняющими химический состав мочевыми солями питание должно быть разнообразным, но с ограничением продуктов, способствующих образованию камней.
Канефрон следует принимать в течение 4 нед по 50 капель или по 2 таблетки 3 раза в день, что приводит к улучшению общего состояния, усиленному отхождениию кристаллов мочевых солей с улучшением цвета мочи, а также нормализации показателей общего анализа мочи, мочевой кислоты, фосфорно-кальциевого обмена, мочевины, креатинина.
Фитолизин (Польша) состоит из терпенов и других эфирных масел, содержащих флавин, инозит, сапонины, гликозиды, цинеол, камфен и др. Препарат оказывает спазмолитическое, диуретическое, бактериостатическое действие. За счет сапонинов поверхностное натяжение защитных коллоидов снижается и они эмульгируются, что затрудняет образование мочевого «песка» и почечных камней. Является хорошим противорецидивным средством в послеоперационном периоде. Выпускается в тюбиках по 100 г. Принимается по одной чайной ложке пасты в 1/2 стакана сладкой воды 3-4 раза в день после еды. Препарат хорошо переносится и может приниматься длительно.
Ниерон (ФРГ) содержит настойку амми зубной (2 мл), настойку марены красильной (2 мл), стальника полевого (1 мл), календулы (1 мл), оксалиловой кислоты (1 мл). Ниерон улучшает кровоснабжение почек, снимает спазм гладкой мускулатуры, лизирует слизь и белковый матрикс, усиливает перистальтику мочевых путей, повышает диурез и оказывает бактериостатическое действие. Выпускается во флаконах по 10-20 мл. Назначается по 30 капель 3 раза в день после еды в течение 1-2 мес. Благотворное действие значительно увеличивается, если ниерон принимается в сочетании с ниероновым чаем (Nieron-Tea). На стакан берут две чайные ложки чая и заливают кипятком. Настой необходимо выпить не позже, чем через 5 мин. Наиболее целесообразно его применять после оперативного удаления камня как противовоспалительное и противорецидивное средство.
Уралит (ФРГ). Содержит настойки марены красильной (0,55 г), заманихи (0,6 г), цветка арники (0,1 г), фосфорнокислой магнезии (0,222 г), ландыша (0,025 г). Выпускается в таблетках. Принимается по 2 таблетки 3-4 раза в день.
Нефролит (ФРГ). Содержит экстракт марены красильной (0,065 г), экстракта ландыша, келлина (0,005 г), салициламида (0,0775 г), сульфаминобензойной кислоты (0,0125 г), глюкуроновой кислоты (0,005 г), калия гиалуроновой кислоты (0,00025 г). Выпускается в таблетках по 200 и 600 шт. в упаковке. Принимается по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 1-2 мес.
Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окисляет мочу; применяют по 2-3 таблетки на полстакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10-15 капель на полстакана воды 3-4 раза в день во время еды, хлорид аммония по 0,5 г 5-6 раз в день.
Приступ почечной колики можно купировать тепловой процедурой (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (дротаверин и т.п.). Назначение атропина, платифиллина, метацина, папаверина, арпенала, спазмолитина (дифацила), галидора, но-шпы, антигистаминных средств димедрола, пипольфена и прочих препаратов следует проводить в определенных сочетаниях, усиливающих спазмолитический эффект. При отсутствии эффекта производят инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1-2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0,02 г 2-3 раза в день внутрь).
Таблица 1. Препараты рецептурного отпуска, применяемые для лечения мочекаменной болезни (МКБ). Список А
Фурамаг не помогает чем заменить
Кафедра детской челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; городская клиническая больница №7 ДЗ Москвы
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; городская клиническая больница №7 ДЗ Москвы
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; городская клиническая больница №7 ДЗ Москвы
Клиническая эффективность антимикробного препарата фурамаг при больничных инфекциях мочевыводящих путей
Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(10): 65-72
Яковлев С. В., Суворова М. П., Колендо С. Е., Бурмистрова Е. Н., Сергеева Е. В., Черкасова Н. А., Еремина Л. В. Клиническая эффективность антимикробного препарата фурамаг при больничных инфекциях мочевыводящих путей. Терапевтический архив. 2014;86(10):65-72.
Yakovlev S V, Suvorova M P, Kolendo S E, Burmistrova E N, Sergeeva E V, Cherkasova N A, Eremina L V. Clinical efficacy of the antimicrobial drug furamag in nosocomial urinary tract infections. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(10):65-72.
Кафедра детской челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
В современной медицине одной из важнейших проблем являются больничные, или нозокомиальные, инфекции (БИ), которые развиваются у пациентов, находящихся на стационарном лечении с различными заболеваниями. БИ увеличивают длительность и стоимость стационарного лечения, сопровождаются высокой летальностью.
В связи с этим необходимо внести коррективы в рекомендации по эмпирической терапии БИ МВП. Перспективным является применение нитрофуранов в комбинации с цефалоспоринами или фторхинолонами, так как первые характеризуются высокой активностью против энтерококков (при минимальном уровне резистентности к ним), в том числе против Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, устойчивых к ванкомицину [8]. Кроме того, нитрофураны не подвержены гидролизу β-лактамазами, в том числе расширенного спектра, гидролизующих все цефалоспорины, и могут усилить эффект антибиотиков широкого спектра на энтеробактерии. Больничные штаммы кишечной палочки, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра и устойчивые к цефалоспоринам третьего поколения, также характеризуются устойчивостью к ципрофлоксацину, левофлоксацину, амоксициллин/клавуланату, гентамицину, но обычно сохраняют чувствительность к карбапенемам и нитрофуранам [9].
Среди антимикробных препаратов группы нитрофуранов для лечения инфекций МВП рекомендуются фуразидин и нитрофурантоин. Эффективность этих препаратов документирована при острых и рецидивирующих внебольничных инфекциях МВП.
Для проведения настоящего клинического исследования мы выбрали лекарственную форму фуразидина калия с магнием карбонатом основным (препарат фурамаг). Данный препарат характеризуется оптимальной фармакокинетикой и более высокой антимикробной активностью против кишечной палочки и энтерококков по сравнению с обычными таблетками фуразидина и микрокристаллическим нитрофурантоином [10, 11].
Настоящее исследование запланировано и проведено с целью подтверждения гипотезы, что комбинированное применение фурамага, проявляющего высокую антимикробную активность против наиболее актуальных возбудителей БИ МВП (Escherichia coli и E. faecalis), с цефалоспорином третьего поколения цефотаксимом позволит повысить адекватность и эффективность антибактериальной терапии этих инфекций по сравнению с традиционно рекомендуемой монотерапией цефалоспориновыми антибиотиками.
Материалы и методы
Пациенты. В исследование включены мужчины и женщины старше 18 лет с документированным диагнозом БИ МВП.
Критерии включения: госпитализированные пациенты (мужчины и женщины) в возрасте 18 лет и старше; документированный диагноз инфекции МВП, возникшей через 48 ч и более после госпитализации; наличие минимум 3 клинических признаков инфекции мочевыводящих путей: измеренная в подмышечной впадине температура тела более 38 °С, дизурия, лейкоцитоз более 10·10 9 /л и/или количество незрелых нейтрофилов более 8%, С-реактивный белок ≥24 мг/мл, прокальцитонин >0,5 нг/мл; наличие пиурии в анализе мочи; бактериурия 10 4 КОЕ/мл и выше; подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Дизайн исследования. Рандомизированное открытое сравнительное клиническое исследование в параллельных группах.
Исследуемые антибиотики, режим дозирования и длительность терапии. Фурамаг (фуразидин калия) внутрь по 100 мг (2 капсулы по 50 мг) с интервалом 8 ч (суточная доза 300 мг); цефотаксим внутривенно по 2 г с интервалом 8 ч.
Минимальная продолжительность антибактериальной терапии составляла 7 дней у всех пациентов. Длительность лечения могла быть увеличена до 10 дней по решению исследователя.
Критерии прекращения эффективной антибактериальной терапии (при достижении всех указанных признаков): нормализация температуры тела (максимальная суточная температура 9 /л и/или число юных форм 4 КОЕ/мл.
Сроки обследования пациентов и оценки эффективности лечения. Программа исследования включала 4 визита. Допустимый интервал времени проведения визитов составлял ±1 день.
Визит 1: в течение 48 ч до включения пациента в исследование.
Визит 2: 3-й день лечения. В этот визит проводилась первичная оценка эффективности лечения.
Визит 3: окончание антибактериальной терапии. В эти сроки проводилась оценка клинической и бактериологической эффективности терапии.
Визит 4: 7-14-й день после окончания антибактериальной терапии. В эти сроки проводилась итоговая оценка эффективности лечения, регистрировались рецидивы или суперинфекция.
В период между 2-м и 3-м визитами ежедневно проводилась оценка наличия и выраженности системной воспалительной реакции.
Дополнительные: клиническая эффективность при окончании антибактериальной терапии (визит 3); клиническая эффективность через 7-14 дней после окончания антибактериальной терапии (визит 4); чувствительность выделенных возбудителей инфекции к исследуемым антибиотикам.
Методы обследования пациентов. Клинические: оценка наличия и выраженности системной воспалительной реакции, симптомов инфекции мочевыводящих путей. Лабораторные: общий анализ крови (лейкоциты, формула, тромбоциты); биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, СРБ); анализ мочи (белок, лейкоциты, эритроциты, бактерии). Бактериологическое исследование.
В качестве клинически значимых возбудителей БИ МВП признавали следующие микроорганизмы:
-грамположительные: Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus;
-грамотрицательные: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii.
Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли к фуразидину, цефотаксиму и другим антибиотикам (амоксициллин/клавуланат, гентамицин, амикацин, имипенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин) дискодиффузионным методом на агаре Мюллер-Хинтон в соответствии с критериями CLSI (МУК 2004 г.).
Статистическая обработка данных. Обработку данных осуществляли методами вариационной статистики. Рассчитывали значение средних величин и стандартного отклонения (M±σ) для параметрических величин и частоту признака для непараметрических величин. Сравнение величин проводили с помощью критериев &khgr; 2 и Стьюдента. Достоверными считали различия при р
Средний возраст рандомизированных больных составил 60 и 61,7 года, различия между группами недостоверны. Большинство включенных в исследование пациентов пожилого возраста. В сравниваемых группах примерно с одинаковой частотой представлены инфекции верхних и нижних отделов МВП и ассоциированные с катетером инфекции.
Сопутствующие заболевания выявлены у большинства больных обеих групп, существенных различий между группами не было. Сроки возникновения БИ МВП и длительность заболевания до начала лечения исследуемыми препаратами не различались между группами. Предшествующие антибиотики до включения в исследования, что может быть расценено как фактор риска антибиотикорезистентных возбудителей, получали 25 и 32% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.
Средняя длительность терапии достоверно не различалась между группами. Средние значения физических и лабораторных показателей до терапии также не различались у больных, включенных в сравниваемые группы лечения (табл. 2).
Таким образом, по демографическим показателям, характеру инфекции МВП, сопутствующей патологии и объективным показателям сравниваемые группы пациентов существенно не различались, что дает возможность проведения прямой объективной сравнительной оценки клинической и бактериологической эффективности двух режимов антибактериальной терапии.
Динамика клинических и лабораторных показателей. На фоне применения исследуемых антибиотиков у большинства пациентов с БИ МВП достигнут быстрый клинический эффект. Показатели системной воспалительной реакции пациентов обеих групп на 3-й день лечения представлены в табл. 3.
Температура тела, ЧСС и количество лейкоцитов достоверно и в одинаковой степени снизились в сравниваемых группах к 3-му дню лечения по сравнению с исходными значениями (см. табл. 2), хотя отмечена отчетливая тенденция к более выраженному снижению лихорадки у больных 1-й группы.
Достоверные различия между группами выявлены по динамике изменения средних значений биохимических маркеров бактериального воспаления. При комбинированной терапии фурамагом и цефотаксимом на 3-й день лечения наблюдались достоверно более низкие уровни СРБ и прокальцитонина по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только цефотаксим.
Клиническая и бактериологическая эффективность. Результаты антибактериальной терапии у пациентов с БИ МВП показаны в табл. 4. Представлены данные по клинической эффективности антибактериальной терапии сразу после окончания лечения (визит 3) и через 1-2 нед после окончания лечения (визит 4), а также результаты бактериологической эффективности после окончания лечения и в ранние сроки (3-й день лечения). Клиническая эффективность антибактериальной терапии, оцененная как сразу после окончания лечения, так и при последующем контроле, существенно не различалась при комбинации фурамага с цефотаксимом и в контрольной группе, хотя тенденции к более выраженному эффекту комбинированной терапии отчетливо прослеживались на 4-м визите (различия по эффективности 11,8%; р>0,05).
Проведя анализ всех выделенных микроорганизмов, можно сделать заключение, что они характеризуются достоверно более высокой чувствительностью к фурамагу по сравнению с цефотаксимом.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показали более высокую бактериологическую эффективность и более быстрое уменьшение симптомов системной воспалительной реакции при применении препарата фурамаг в сочетании с цефалоспорином третьего поколения цефотаксимом по сравнению с монотерапией цефотаксимом у пациентов с БИ МВП. Эти результаты могут быть объяснены высокой активностью нитрофуранов против наиболее частых возбудителей БИ МВП, прежде всего кишечной палочки и энтерококков. Более низкая частота устойчивых штаммов E. faecalis, E. faecium и E. coli отмечена к фуразидину калия (фурамаг) по сравнению с цефотаксимом (см. табл. 6).
Более высокая активность против больничных штаммов E. coli по сравнению с фуразидином калия (фурамаг) наблюдалась только у имипенема и амикацина, при этом фуразидин калия (фурамаг) превосходил по активности все другие антибиотики. Сходные данные получены в других исследованиях [9, 12]. В исследовании A. Pallett и соавт. [12] нитрофураны проявляли активность против большинства штаммов кишечной палочки, в том числе продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра и устойчивых к цефалоспориновым антибиотикам. На основании микробиологических данных авторы рассматривают нитрофураны как средство выбора при БИ МВП, большая часть которых характеризуется поражением только нижних МВП.
По активности в отношении энтерококков фуразидин калия (фурамаг) превосходил все изученные антибиотики. Высокая антиэнтерококковая активность фурамага послужила одной из предпосылок для его комбинированного назначения с цефотаксимом, так как энтерококки характеризуются природной устойчивостью к цефалоспоринам третьего поколения. В других исследованиях также показана высокая активность нитрофуранов против энтерококков [13, 14], в том числе E. faecium, при этом часть штаммов, устойчивых к ванкомицину, сохраняла чувствительность к нитрофуранам. Последние проявляли активность как против плантонных, так и биопленочных микробов, что важно при лечении ассоциированных с катетером инфекций МВП.
Таким образом, фурамаг наряду с имипенемом и амикацином был самым активным препаратом против всех БИ МВП (см. рисунок). Рисунок 1. Чувствительность всех выделенных микроорганизмов к антибиотикам (E. coli, E. faecalis, E. faecium, K. pneumoniae, CNS, P. aeruginosa). Сходные данные приводятся и в других работах [15, 16].
Клиническая эффективность комбинированной терапии фурамагом и цефотаксимом была несколько выше монотерапии как после окончания лечения, так и в последующие сроки наблюдения (различия 7,8 и 11,8%), однако эти различия не достигли достоверности, возможно, в результате малого числа пациентов. Наряду с этим комбинированная терапия сопровождалась более быстрым достижением клинического эффекта и уменьшением показателей системного воспаления: СРБ и прокальцитонина (достоверно), лейкоцитов и температуры тела (недостоверно) (см. табл. 3).
Заключение
Результаты проведенного исследования подтвердили предположение, что добавление к цефотаксиму фурамага, обладающего высокой антимикробной активностью против наиболее актуальных возбудителей БИ МВП, позволит улучшить результаты лечения этих пациентов по сравнению с монотерапией цефотаксимом. На основании полученных данных можно рекомендовать эту комбинацию препаратов (фурамаг и цефотаксим) в качестве терапии первого ряда при БИ МВП в современных условиях широкого распространения полирезистентных больничных возбудителей.