Медикаментозные и растительные мочегонные препараты.
23 сентября, 2021 год
Содержание
Мочегонные препараты врач назначает при различных отеках, гипертонии, для профилактики камней в почках и т. д. Не секрет, что некоторые женщины с помощью мочегонных средств пытаются даже похудеть, но это опасно для здоровья. Дело в том, что мочегонные вместе с жидкостью выводят из организма калий – нарушается сокращение мышц (в том числе сердечной). Именно поэтому подобные препараты должен назначать исключительно врач, учитывая основное заболевание, возможные противопоказания и побочные эффекты.
Как выбрать мочегонное средство
Существуют специфические факторы, которые нужно учитывать, если вы выбираете мочегонное средство.
Кроме мочегонных препаратов-медикаментов, часто используются мягкие средства – растительного происхождения. Обычно их назначают в комплексном лечении цистита, уретрита и т. д. Растительные мочегонные не только выводят лишнюю воду, но и снимают воспаление.
Какие бывают мочегонные средства
Все мочегонные препараты разделены на несколько категорий: по спектру применения и механизму действия.
Классы диуретиков и показания к их применению
Основные показания к назначению диуретиков различных классов
Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, цирроз печени, гипокалиемия при лечении диуретиками других групп
Растительные
Почечные отеки, уистит, ХПН
Производные ксантина
Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность (в комплексной терапии)
Лучшие мочегонные средства
У всех мочегонных препаратов (и медикаментозных, и растительных) имеются свои показания, побочные эффекты и противопоказания. И даже если у лекарств одинаковые действующие вещества, все эти параметры могут отличаться. Поэтому очень важно, чтобы их назначал исключительно врач. В нашем списке – самые эффективные мочегонные средства, которые чаще всего прописывают врачи при различных заболеваниях.
Гидрохлортиазид
Одно из самых действенных средств для выведения лишней жидкости и солей натрия из организма. Назначают «Гидрохлортиазид» при болезнях почек, сердца, легких, для снижения давления и уменьшения отечности. Препарат не образует метаболитов и в неизмененном виде выводится почками. Максимальное действие мочегонного средства достигается через 4 часа после приема, а действует оно 12 часов. Пациенты отмечают, что «Гидрохлортиазид» имеет выраженный мочегонный эффект, быстро уходят любые отеки, стоит он недорого. Среди минусов – большой список «побочек» и выведение из организма важных микроэлементов (в том числе калия и магния).
Гидрохлортиазид
ОЗОН, Россия; ООО Пранафарм, Россия; ПАО «Биохимик», Россия; ОАО Борисовский завод медицинских препаратов (Боримед), Беларусь; ПАО Валента Фарм, Россия
Мочегонный препарат, который применяют при: Артериальная гипертензия, отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, почечная недостаточность, задержка жидкости при ожирении), несахарный диабет, глаукома (субкомпенсированные формы).
Отек головного мозга возникает при травмах головного мозга, опухолях, ишемии мозговой ткани, воспалении мозговых оболочек и операциях на головном мозге. В этом случае происходит избыточное накопление жидкости в тканях мозга и повышается внутричерепное давление. Отек мозга — наиболее тяжелый вид отека, который плохо поддается лечению и в большинстве случаев заканчивается смертью.
Фармакотерапия отеков
Вспомогательные препараты, применяющиеся при отеках вследствие хронической венозной недостаточности
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Редакция не несет ответственности за информацию, размещенную в рекламных материалах. Мнение редакции может не совпадать с мнением наших авторов. Все материалы, опубликованные в журнале, охраняются законом «Об авторском праве». Любое воспроизведение статей, перепечатка либо ссылка на них допускаются исключительно с письменного согласия редакции.
Как же хочется убрать лишние килограммы быстро! И кажется логичным принять мочегонную таблетку и «слить» 1,5-2 кг за пару дней! И многие делают так, особенно в преддверии какого-то важного события или открытия пляжного сезона.
Но, давайте, разберемся, так ли все просто.
Что такое мочегонные препараты?
Мочегонные препараты являются лекарствами и применять их без прямого назначения не следует.
Мочегонные препараты (диуретики) – настоящие лекарственные препараты. У них есть четко обозначенные, подтвержденные большими исследованиями показания. Они помогают лечить сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, болезни почек, некоторые заболевания легких. Назначение диуретиков порой спасает жизнь.
Человеку с лишним весом врачом могут быть назначены препараты этой группы, если для этого есть медицинские показания – заболевания сердца, почек. В первые дни приема будет и желаемое снижение веса за счет удаления избыточной жидкости. Ключевое слово «избыточной».
Принцип работы мочегонных препаратов – увеличение выведения жидкости через почки, стимуляция их работы. По точке приложения диуретики разделяются на классы: петлевые, калийсберегающие, тиазидные, ингибиторы карбоангидразы, осмотические.
Что за собой влечет применение мочегонных препаратов?
Ни в одном руководстве к их использованию нет такого показания к применению, как «снижение веса». При этом есть перечень побочных действий и противопоказаний, связанных с потерей как жидкости, так и солей (калия, магния, натрия).
Описаны даже смертельные исходы при непродуманном использовании препаратов этой группы.
Несмотря на то, что человек на 2-3 состоит из воды, считать ее лишней в большинстве случаев нельзя и пытаться «выгнать» в погоне за быстрым изменением цифры на весах особенно.
Подводя итог: все лекарственные формы мочегонных препаратов должны приниматься строго по назначению врача!
Если есть объективная причина снижать массу тела (а мочегонные часто используют пациенты с анорексией – без необходимости терять вес), то целью будет потеря жировой ткани. А любой «водувыводящий» метод никак не затронет эту самую ткань.
Эффективность мочегонных препаратов против избыточного веса
После приема мочегонных препаратов вес, действительно, уменьшается довольно быстро. Но также быстро возвращается снова.
Длительный прием препаратов этой группы без медицинских показаний чреват тяжелыми осложнениями. И никакое платье, в которое непременно нужно поместиться завтра, не стоит здоровья.
Волшебной таблеткой для стойкого снижения веса могут быть только адекватное питание и регулярная физическая нагрузка.
Лучшее лекарство против избытка веса — регулярные физические упражнения.
Что же делать, если признаки задержки жидкости все-таки есть: небольшая отечность кистей, лодыжек, становятся тесными к вечеру привычные туфли?
Такие явления часто встречаются в жаркую погоду, после соленой пищи, в предменструальный период.
Есть несколько естественных способов уменьшить количество жидкости в организме:
Чтобы не допустить накопления лишней жидкости полезно включать в диету продукты, обладающие мягким мочегонным действием. В основном он связан c солями калия, а также с другими, специфичными для каждого, компонентами, относящимся к полифенолам, антоцианам.
Употребление каких продуктов станет профилактикой нежелательных отеков:
Многие натуральные продукты можно использовать для регулировки водного баланса в организме, хотя у здорового человека организм с этим справляется самостоятельно.
Как еще можно наладить водный баланс в организме
Конечно, быстрого и заметного мочегонного эффекта при употреблении в разумных количествах они не окажут, это не лекарства. Но свой вклад в сохранение водного баланса внесут. А ломтики огурца и листья капусты можно даже прикладывать к проблемным отечным зонам — голени и нижним векам.
Относительно безопасно с мочегонной целью можно использовать различные травяные сборы. Они могут быть собраны самостоятельно или приобретены готовыми в аптеке. Научных доказательств их эффективности нет и работать они могут неодинаково у разных людей.
Мочегонным эффектом обладают:
Но даже в случае растительных препаратов нужно соблюдать рекомендованную дозировку, пропорции и принимать курсом не более 5-7 дней подряд.
Если все домашние средства испробованы, а отечность сохраняется или сопровождается другими симптомами (одышка, частое мочеиспускание и др.) – обязательно обратитесь к врачу, чтобы не пропустить более серьезную причину задержки жидкости.
Определить причину отеков поможет врач. Для вывода избытка жидкости назначают мочегонные средства. Работа диуретиков заключается в увеличении количества выводимой жидкости с мочой. В результате их действия отечность проходит. Эффективные современные диуретические препараты помогают сохранять в организме нормальный баланс веществ. Внедрение их в медицинскую практику является революционным шагом в лечении отеков. Выбор средства профильный доктор осуществляет, исходя из установленных причин отечности.
К синтетическим диуретическим препаратам относится Арифон Ретард таб. п/п/о 1.5мг №30 французского производителя Servier.
Это популярное тиазидное мочегонное средство длительного действия, входящее в категорию модифицированных препаратов. Инновационный препарат создан с применением высокотехнологичного процесса (гидрофильный матрикс), который запатентован фармацевтическими компаниями во всем мире. Гранулы активного вещества индапамида, гомогенно распределяются в гидрофильном матриксе. Таблетки покрыты специально разработанным водорастворимым покрытием. Оно позволяет лечебному индапамиду медленно освобождаться в пищеварительном тракте и оказывать лечебное воздействие. По истечению двух-трех часов после приема таблеток наступает эффект, который сохраняется довольно продолжительное время. Употребление этого препарата не имеет ограничений по употреблению соли. По сравнению с другими диуретиками, Арифон Ретард имеет для пациентов значительные преимущества:
Такую эффективность может гарантировать только оригинальный Арифон Ретард таб. п/п/о 1.5мг №30.
Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у больных циррозом печени
Асцит — одно из самых значимых осложнений цирроза печени, которое возникает примерно у 40–50% пациентов за 10-летний период от постановки диагноза. Развитие асцита считают важным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессии заболевания
Асцит — одно из самых значимых осложнений цирроза печени, которое возникает примерно у 40–50% пациентов за 10-летний период от постановки диагноза. Развитие асцита считают важным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессии заболевания, так как он связан с50% смертностью втечение двух ближайших лет [23, 26].
До настоящего времени механизмы формирования асцита при циррозе печени остаются недостаточно ясными. Каким образом накапливается жидкость в брюшной полости, в чем физиологическая сущность данного процесса, какова его связь с центральной гемодинамикой, состоянием почек и брюшины? Почему именно данный синдром является поворотным в жизни пациентов с циррозом и независимо от этиологии заболевания определяет дальнейшую выживаемость и качество жизни этих больных?
Кроме того, прогрессивный рост фармакологического рынка почти не заметен в гепатологии. Тогда как в других областях медицины, например в кардиологии, ежегодно принимаются согласительные документы по лечению пациентов с сердечной недостаточностью (СН), куда включаются новые мочегонные препараты, оптимизируются схемы и подходы к терапии. Лечение отечно-асцитического синдрома у кардиологического больного четко отработано, тогда как обсуждение принципов курации гепатологического пациента влечет за собой целый ряд споров и разногласий.
Эти и многие другие вопросы уже сегодня требуют своего разрешения, прежде всего для врачей-специалистов, ежедневно участвующих в лечении больных хроническими заболеваниями печени.
Механизмы возникновения асцита у больных циррозом печени
Развитие асцита обусловлено повышенной лимфопродукцией в печени в связи с блокадой оттока из нее венозной крови, однако его возникновение начинается с момента повреждения гепатоцитов, т. е. с этапа гепатита.
Основными механизмами развития отечно-асцитического синдрома являются (рис.):
Остановимся на более детальном рассмотрении данных положений.
Развитие синдрома печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) у больных циррозом печени. Характеризуется:
Выброс вазодилятаторов и цитокинов поврежденными гепатоцитами. Нарушение детоксицирующей функции печени, развитие ПКН и порто-кавального шунтирования способствуют проникновению в кровь из поврежденных гепатоцитов вазодилятаторов, таких как глюкагон, оксид азота, простагландин E2α, предсердный натрий-уретический гормон, вазоинтестинальный пептид, простациклин, что приводит к генерализованной вазодилятации и снижению общего периферического сопротивления сосудов (ОПС). При этом в эндотелии сосудов печени, под влиянием эндотоксинов и цитокинов, синтезируются мощные вазоконстрикторы, в частности эндотелин-1, что вызывает спазм сосудов. То есть происходит разобщение местного и общего кровотока, связанное с дисбалансом вазодилятирующих и вазоконстриктивных веществ, что приводит:
Активация САС и РААС. Активированные САС и РААС воздействуют на основные мишени:
Основными факторами поражения ССС при циррозе печени являются шунтирование крови с прямым токсическим воздействием на миокард биологически активных веществ (адреналина, гистамина, серотонина), дисметаболические расстройства, связанные с нарушением печеночных функций, вегетативные нарушения, длительная гиперактивация САС и РААС [7, 35, 38]. Совокупность нарушений обмена биологически активных веществ приводит к развитию так называемой метаболической кардиомиопатии с дилятацией полостей сердца и СН. Данное состояние усугубляется хронической функциональной перегрузкой сердца на фоне гиперкинетического типа кровообращения [2, 4, 6]. То есть при развитии заболевания печени развивается системная реакция, которая реализуется через вовлечение в процесс ССС, формируя аналогичные СН способы компенсации и декомпенсации с возникновением отечно-асцитического синдрома [11, 12, 34].
Основными факторами поражения почек при циррозе печени являются:
Поражение почек развивается вследствие нарушения баланса между системной вазодилятацией и почечной вазоконстрикцией. Несмотря на характерную для цирроза печени системную вазодилятацию, в почках, как и в печени, происходит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, уровень ренина в плазме при этом возрастает. Натрий компенсаторно усиленно реабсорбируется в почечных канальцах, что вызывает повышение осмолярности мочи. Происходит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объем мочи, малосолевую диету и диуретическую терапию. Во внепочечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается ОПС с развитием артериальной гипотензии. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в селезенку, кожу и другие органы, таким образом происходит шунтирование коркового слоя почек. Наиболее ранним признаком включения почечного механизма при развитии асцита у больных циррозом печени является задержка натрия в организме, что проявляется снижением суточной экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль/сут [8, 16].
Задержка натрия почками — это одна из вероятных причин асцита, предшествующая накоплению асцитической жидкости. На ранних этапах она является результатом блокады венозного оттока из печени и первичной вазодилятации.
Формирование ПГ. Развитие мощного дисбаланса вазоактивных веществ, вызывающего спазм синусоидов, а также способствующего активному фиброгенезу в печени, с формированием цирротических узлов, приводят к нарушению венозного русла печени и развитию ПГ.
Обратимость асцита определяется стадией ПГ. Асцит потенциально обратим, если имеется функциональная ПГ, и необратим, если произошли изменения сосудистого русла печени и сформировалась органическая ПГ [1, 11].
Функциональная (синусоидальная) ПГ определяется [19, 23, 38]:
Органическая ПГ формируется на фоне нарушения цитоархитектоники печени, она определяется [23]:
При этом важно отметить, что даже на этапе органической ПГ сохраняется ее функциональный компонент, который можно уменьшить, используя медикаментозную терапию, направленную на коррекцию состояния САС, РААС, реологию крови и другие патогенетические звенья.
Блокада венозного и лимфатического оттока от печени. Повышенное давление в портальной системе приводит к нарушению венозного оттока из печени и непарных органов брюшной полости, что сопровождается переполнением синусоидов, усилением продукции лимфы в печени.
У больных циррозом печени объем суточного лимфооттока через грудной лимфатический проток может увеличиваться до 20 литров. Лимфа из сосудов печени и непарных органов пропотевает в брюшную полость, формирует асцит, устанавливая динамическое равновесие с процессом всасывания ее в кишечные капилляры.
Таким образом, условно можно выделить несколько уровней формирования асцита, тесно взаимосвязанных между собой:
При этом обратимость указанных изменений зависит от стадии ПГ (функциональной или органической).
Классификация асцита
В зависимости от количества асцитической жидкости и эффективности терапии выделяют:
Критериями резистентного (рефрактерного) асцита являются отсутствие снижения или снижение массы тела менее 200 г/сут у больного в течение 7 дней на фоне низкосолевой диеты (5,2 г поваренной соли в сутки) и интенсивной диуретической терапии (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут), а также уменьшение экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль в сутки [16, 25]. О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда он не уменьшается или быстро рецидивирует после парацентеза или осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. В практике критерии резистентного асцита выявляются менее чем у 10% пациентов с циррозом печени.
Причинами резистентного асцита, как правило, являются:
Многие причины рефрактерности асцита являются потенциально обратимыми, поэтому своевременное их устранение может значительно повысить эффективность проводимой терапии.
Лечение асцита у больных циррозом печени
Следует отметить, что сама по себе задача терапии асцита у больных циррозом печени труднее, чем лечение других форм накопления жидкости в организме, потому что формирование отечно-асцитического синдрома является проявлением значительной декомпенсации заболевания. По результатам контролируемых исследований появление асцита значительно ухудшает качество жизни и увеличивает риск развития фатальных осложнений цирроза печени [27, 39], поэтому его терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения этих больных. Однако, с учетом того, что в развитии асцита задействованы сложные нейрогормональные механизмы, бездумная дегидратация может вызвать лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости.
Режим, диета и потребление жидкости больными циррозом печени и асцитом. У пациентов с асцитом, не ограничивающих потребление соли с пищей, суточная экскреция натрия с мочой снижена до 78 ммоль и менее, при этом внепочечные потери натрия могут достигать 10 ммоль/сут.
Употребление больными циррозом печени натрия более 90 ммоль/сут ведет к развитию асцита, так как каждый грамм натрия задерживает до 200 мл жидкости. Поэтому с пищей в течение суток рекомендуется употреблять не более 90 ммоль натрия (5,2 г поваренной соли), в сочетании с ограничением до 1 литра в сутки количества жидкости. При этом важно учитывать, что ограничение жидкости не показано больным с низким содержанием Nа в сыворотке крови (менее 120 ммоль/л) [16].
На сегодняшний день не опубликовано исследований, которые демонстрировали бы положительное или отрицательное влияние ограничения воды на разрешение асцита. Большинство экспертов считают, что у больных с неосложненным асцитом роль ограничения воды отсутствует. Несмотря на это во многих центрах диета с ограничением воды у пациентов с асцитом и гипонатриемией стала стандартом клинической практики. В этом вопросе существует много противоречий, и лучший подход пока не найден. Как правило, гепатологи лечат таких больных со строгим ограничением воды. С точки зрения патогенеза гипонатриемии, такое лечение является алогичным и может ухудшить тяжесть центральной гиповолемии, которая запускает неосмотическую секрецию АДГ. Еще большее повышение концентрации циркулирующего АДГ ведет к дальнейшему снижению почечной функции. Нарушенный клиренс свободной воды имеют 25–60% пациентов с цирротическим асцитом, при этом у них часто развивается спонтанная гипонатриемия.
Погрешности в диете часто служат причиной плохо поддающегося лечению (резистентного, рефрактерного) асцита. При употреблении большого количества соли применение современных мочегонных препаратов даже в высоких дозах окажется неэффективным.
Диета должна быть по существу вегетарианской, так как большинство продуктов с высоким содержанием белка (мясо, яйца и молочные продукты) содержат много натрия, поэтому в связи с этим рацион нужно дополнять белковой пищей с низким содержанием натрия. Рекомендуется употреблять бессолевой хлеб, масло и все блюда готовить без добавления соли. Показаны также продукты, богатые калием и микроэлементами. Энергетическая ценность диеты должна составлять
1500–2000 ккал с содержанием 70 г белка и 90 ммоль натрия в сутки.
Пациенту с асцитом рекомендуется ограничение физической активности, что способствует уменьшению количества метаболитов, образующихся в печени. Также в положении лежа несколько усиливается портальный венозный и почечный кровоток.
Общие подходы к терапии асцита у больных циррозом печени. Стратегические направления терапии асцита включают ограничение соли в пище и медикаментозное выведение избыточной жидкости из организма. Кроме этого, исходя из рассмотренных позиций патогенеза асцита у больных циррозом печени, важно решить терапевтические задачи по коррекции ПГ, ПКН, блокированию периферических вазодилятаторов, подавлению активности САС и РААС, нормализации функции ССС, почек и т. д.
Для безопасного медикаментозного выведения жидкости из организма необходимо соблюдение трех этапов:
Для перевода избыточной жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло используются:
Наиболее оптимальными бета-блокаторами у пациентов с заболеваниями печени, эффективность которых подтверждена результатами метаанализа, являются неселективные производные группы пропранолола — Анаприлин в индивидуально подобранной дозе — 40–80 мг/сут или карведилол в индивидуальной дозе — 25–50 мг/сут [3, 14, 28, 31].
Среди ИАПФ у больных циррозом печени препаратами выбора является группа лизиноприла в индивидуально подобранной (2,5–20 мг/сут) дозе или препарат с двойным путем выведения спираприл по 6 мг/сут.
В отличие от других представителей этого класса они являются готовой лекарственной формой, а их эффективность подтверждена результатами сравнительных исследований [11, 17].
Из АРА у данной категории пациентов может использоваться эпросартан в индивидуально подобранной дозе — 300–600 мг/сут. В открытых исследованиях продемонстрирована эффективность препаратов данной группы у больных циррозом печени [32, 40].
Для доставки избыточной жидкости к почкам применяют положительные инотропные средства:
Для улучшения почечной фильтрации рекомендованы:
Для блокады реабсорбции первичной мочи в почечных канальцах применяются собственно диуретики (преимущественно петлевые диуретики и антагонисты альдостерона).
Диуретическая терапия больных циррозом печени с асцитом. Принимая во внимание сложный патогенез развития отечно-асцитического синдрома, при его терапии используют диуретики различных фармакологических групп: антагонисты рецепторов альдостерона, калийсберегающие, петлевые, тиазидные диуретики и ингибиторы карбоангидразы. Алгоритм назначения диуретиков больным циррозом печени представлен на схеме 1.
Действие диуретиков при циррозе печени и асците носит многогранный характер и состоит в их влиянии на почечные структуры и внепочечные механизмы регуляции водно-электролитного баланса [9, 10], включая воздействие на уровне:
Основным принципом разгрузочной терапии отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени является получение постепенно развивающегося и стабильного диуретического эффекта, при этом препаратом выбора является спиронолактон [15, 23].
В случаях рефрактерности к терапии антагонистами альдостерона перед назначением других диуретиков, действующих на иных участках нефрона, целесообразно оценить показания для использования дополнительных терапевтических мероприятий, в частности для введения альбумина и кровезамещающих коллоидных растворов.
При выраженном отечно-асцитическом синдроме объем диуретической терапии может быть расширен за счет петлевых или тиазидных диретиков, подавляющих реабсорбцию натрия и воды.
Рекомендуется комбинированное назначение калийвыводящих и калийсберегающих диуретиков, что способствует снижению риска возникновения электролитных нарушений [18, 21, 29].
Дозировку и частоту приема препарата подбирают индивидуально каждому больному. При поступлении пациента в стационар рекомендуется определить суточную экскрецию натрия, что облегчает подбор диуретика и контроль за эффектом лечения [16].
При начальных признаках асцита терапия начинается одним из препаратов группы калийсберегающих диуретиков, обычно спиронолактоном. В случае неэффективности добавляют петлевой диуретик.
Наличие признаков выраженного асцита требует изначального применения комбинированной терапии, при этом спиронолактон назначается в качестве надежного партнера петлевых диуретиков.
У больных циррозом печени с умеренной и выраженной ПГ возможно начало лечения курсами антагонистов альдостерона еще до формирования асцита в минимальных (25–50 мг/сут), не изменяющих диурез, дозировках в качестве нейрогуморального модулятора, однако данная точка зрения является авторской и не подтверждена широкими клиническими испытаниями.
При декомпенсации цирроза печени (в виде развития асцита) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться его сочетания с ИАПФ или АРА, если параллельно правильно использовать активные диуретики в достижении положительного диуреза. Препарат принимают в высоких дозах (100–300 мг, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.
Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через трое суток. После достижения компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о назначении малых доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.
Для длительной поддерживающей терапии больных циррозом печени рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к ИАПФ и бета-адрено-блокаторам (БАБ), позволяющее более полно блокировать РААС и САС.
В случаях, когда необходима замена спиронолактона, препаратом выбора является амилорид по 10–15 мг/сут.
Оптимальное соотношение спиронолактона и фуросемида 5:2, например 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида и т. д. Максимальные суточные дозы этих препаратов составляют 400 и 160 мг соответственно.
Фуросемид, в свою очередь, может быть неэффективен при выраженном гиперальдостеронизме, когда натрий, не реабсорбированный в петле Генле, всасывается в дистальном отделе нефрона. Вторая причина — гипокалиемия и алкалоз.
Альтернативными, в случаях неэффективности, фуросемиду петлевыми диуретиками для лечения асцита у больных циррозом печени могут рассматриваться: Урегит (этакриновая кислота) 25–50 мг/сут и буметанид, который не слабее фуросемида и применяется в дозах от 0,5 до 10 мг, что позволяет достичь оптимального диуреза.
Этакриновая кислота и тиазиды, как диуретики длительного действия, менее показаны больным циррозом печени, поскольку они способны усугублять развившиеся электролитные нарушения, и даже после их отмены могут продолжаться потеря калия с мочой и нарастание алкалоза.
Поэтому, в частности, тиазиды применяются преимущественно на этапе поддерживающей терапии и/или невозможности использовать спиронолактон. Принимая во внимания возможные побочные эффекты, тиазидные диуретики у больных циррозом печени назначают курсом не более 7–14 дней с перерывом на 3–4 дня.
Кроме вышеперечисленных, в 2006 году в России был зарегистрирован один из самых эффективных и безопасных петлевых диуретиков — торасемид (Диувер). Его стартовая доза составляет 5–10 мг, а при необходимости она может быть увеличена до 20 мг в сутки. Торасемид обладает не только более выраженным, чем фуросемид, мочегонным эффектом, но и имеет собственную активность в отношении рецепторов к альдостерону, что обеспечивает ему калийсберегающий эффект. Преимуществом является отсутствие нежелательных эффектов антагонистов альдостерона (гиперкалиемия, гирсутизм и другие), препарат обладает высокой биодоступностью (80% против 50% у фуросемида), пролонгированным эффектом (период полувыведения 3–5 часов против 1 часа у фуросемида) и мягким гипотензивным действием. Фармакокинетика торасемида мало зависит от функции почек и состояния кишечника, что обеспечивает низкий риск кумуляции препарата и меньшую, по сравнению с фуросемидом, экскрецию калия, кальция, неорганических фосфатов и магния.
При лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени возможно использовать торасемид как в качестве монотерапии, так и в сочетании с Верошпироном. Терапия торасемидом показана при декомпенсации асцита, а также в целях профилактики его возникновения в дозировках 5–20 мг, не вызывающих гипокалиемии даже при длительном приеме. Рекомендуется использовать ступенчатый подход, начиная с 5 мг/сут, увеличивать дозу на 5 мг каждые 2–3 дня до достижения эффекта. На амбулаторном этапе не рекомендуется превышать суточную дозу 20 мг, так как большее количество препарата требует частого контроля уровня калия.
Для оценки эффективности мочегонной терапии у пациентов с циррозом печени и асцитом был проведен ряд сравнительных исследований торасемида и фуросемида. Так, в двойном слепом перекрестном исследовании были сопоставлены результаты однократного приема фуросемида (80 мг) и торасемида (20 мг) внутрь у 14 больных. Торасемид превосходил фуросемид по диуретической и натрийуретической активности. У 5 пациентов наблюдался слабый ответ на прием фуросемида, при этом торасемид вызвал значительное увеличение натрийуреза и диуреза [30, 33, 36].
Аналогично в двойном слепом рандомизированном исследовании у 28 пациентов с асцитом, получавших спиронолактон (200 мг/сут), были сопоставлены результаты 6-недельной терапии торасемидом (20 мг/сут) и фуросемидом (50 мг/сут). Оба препарата оказывали сопоставимое влияние на массу тела, диурез и экскрецию мочевой кислоты, натрия и хлоридов, однако в группе торасемида экскреция калия, кальция, неорганических фосфатов и магния была ниже [30, 33, 36].
В группе из 46 больных циррозом печени, осложнившимся асцитом (рандомизированное исследование), проводили лечение торасемидом 20 мг/сут или фуросемидом 40 мг/сут в сочетании со спиронолактоном 200 мг/сут. Если не удавалось добиться снижения массы тела на 300 г/сут, дозы диуретиков каждые 3 дня увеличивали до 40, 120 и 400 мг/сут соответственно. Торасемид вызывал более выраженное увеличение диуреза, чем фуросемид, хотя в целом результаты лечения в 2 группах оказались сопоставимыми. Увеличение доз диуретиков потребовалось у 2 больных группы торасемида и у 9 пациентов группы фуросемида [33, 36].
То есть по результатам исследований торасемид может рассматриваться как альтернатива комбинированной терапии Фуросемид + Верошпирон у больных циррозом печени и асцитом.
Ингибиторы карбоангидразы не нашли широкого применения у пациентов с асцитом, так как подавление ими реабсорбции натрия и воды в проксимальном канальце компенсируется усилением ее в дистально расположенных сегментах канальцев.
Препараты этой группы могут использоваться в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (петлевых и/или тиазидных). Ингибиторы карбоангидразы блокируют фермент в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10–15%), однако при этом усиливается «загрузка» натрием нижележащих отделов канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении.
Поэтому ацетазоламид (Диакарб) рекомендуется в дозе по 0,25 г трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом. Данная терапевтическая тактика способствует подкислению среды, восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых развивается алкалоз. При сочетании с Эуфиллином мочегонный эффект Диакарба увеличивается.
Для избежания развития рефрактерности и побочного действия диуретиков на пациентов с асцитом важно оценивать эффективность лечения и проводить клинико-лабораторный скрининг с определением показаний для последующей коррекции режима дозирования или отмены препаратов.
Продолжение статьи читайте в следующем номере.
С. Н. Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Кравчук, кандидат медицинских наук И. В. Субботина О. А. Мехтиева * М. В. Шаповалов ВМА им. С. М. Кирова, *СПб ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
