Хайпэк онкология что это

HIPEC: гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия

Егиев Валерий Николаевич

В половине случаев при опухолях ЖКТ и репродуктивных органов развивается перитонеальный карциноматоз: метастазы распространяются по всей поверхности брюшины – оболочки внутренних органов и стенок брюшной полости.

HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) или гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия — это не просто одно из последних достижений онкологии и самый современный метод лечения метастазов в брюшине, но и множество спасенных жизней, годы вместо отведенных месяцев.

В чем сложность лечения перитонеального карциноматоза?

Способов лечения карциноматоза до последнего времени не существовало в принципе, известные нам методики были бессильны.

Так, например, лучевая терапия вообще не применяется для лечения карциноматоза из-за риска серьезных осложнений после облучения такой большой области.

Системная химиотерапия также практически бесполезна из-за особенностей опухолевых очагов при карциноматозе.

Даже хирургическое лечение не дает нужных результатов, т.к. хирург просто не способен увидеть все метастазы на поверхности брюшины, а также не ко всем из них возможен доступ. При этом достаточно единичных раковых клеток для быстрого рецидива в течение 2-3 месяцев.

Таким образом пациент с карциноматозом признавался неизлечимым, а прогнозы по продолжительности его жизни не превышали полугода.

Сегодня благодаря гипертермической внутрибрюшной химиотерапии HIPEC нам удается увеличивать 5-летнюю выживаемость до 50%, а иногда и добиваться полного излечения пациента. Прогноз выживаемости во многом зависит от локализации опухоли, например, при раке яичников или аппендикса он несколько выше, чем при колоректальном раке.

В России гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия HIPEC применяется пока слишком мало по причине высокой стоимости процедуры и оборудования для ее проведения, а также отсутствия врачей, освоивших ее. К сожалению, многие из них даже не слышали о HIPEC, тогда как онкологам многих других стран удается добиваться отличных результатов лечения благодаря применению этой методики.

Что такое HIPEC?

Методика HIPEC направлена на точечную борьбу с раковыми клетками в брюшной полости за счет обработки подогретым раствором из химиопрепаратов. Процедура выполняется во время циторедуктивного хирургического вмешательства.

Важнейшая задача HIPEC – уничтожить максимальное количество раковых клеток, которые могут спровоцировать рецидив. Хирург не способен удалить все очаги болезни, но грамотно проведенная гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия обеспечит наиболее масштабное устранение онкоклеток, а значит позволит значительно увеличить продолжительность жизни и сократить число рецидивов.

Источник

Что такое технология HIPEC в лечении рака

О методике, которая возвращает пациентам с перитонеальным канцероматозом надежду на выздоровление, рассказал в интервью порталу «Здоровье.Mail.ru» врач-онколог-хирург «СМ-Клиника», доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Егиев.

О методике, которая возвращает пациентам с перитонеальным канцероматозом надежду на выздоровление, рассказал в интервью порталу «Здоровье.Mail.ru» врач-онколог-хирург «СМ-Клиника», доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Егиев.

Количество выявляемых онкологических заболеваний, увы, продолжает увеличиваться — причём этот рост наблюдается по всему миру, в том числе и в России. Современная онкология бурно развивается, появляются новые препараты, «таргетно» воздействующие на опухоли, методы иммунотерапии.

Однако есть области, до сих пор остающиеся в разделе «трудных» или «малоперспективных» для лечения. К таким областям относятся метастазы в брюшине (или плевре) при различных видах злокачественных опухолей. В последние десятилетия и в этой области появилась надежда.

В чем опасность перитонеального канцероматоза?

Если опухоль брюшной полости (желудок, кишечник, матка, придатки яичников и т. д.) уже дала метастазы по брюшине, её удаление считается бесперспективным.

Дело в том, что метастазы, оставшиеся в брюшине после удаления опухолевого очага (так называемый «перитонеальный канцероматоз»), через небольшой промежуток времени (2-3 месяца) вызывают прогрессию болезни, и хирургическая операция не даёт эффекта.

Начиная с 1980-х гг. появилась методика гипертермохимиотерапии (HIPEC), позволяющая уничтожить мелкие, в том числе невидимые глазу метастазы в брюшине. Согласно современным научным исследованиям, число которых постепенно растет, HIPEC снижает риск повторного развития болезни, увеличивая продолжительность жизни пациента до 5 лет в 35–50% случаев. При различных заболеваниях прогноз выживаемости также различный: при раке аппендикса или яичников он несколько выше, чем при раке кишечника и т. д.

Очевидным преимуществом использования методики HIPEC является её небольшая, по сравнению с химиотерапией, токсичность для пациента, поскольку раствор химиопрепарата проходит непосредственно через брюшину, а не по венам или артериям, как при выполнении традиционной химиотерапии.

История появления технологии HIPEC

Ещё в 1930-е годы предпринимались попытки удаления подобной опухоли, даже при метастазах брюшины, с надеждой на продление жизни и повышение её комфортности. К сожалению, накопленный опыт показал, что этого не происходит.

В 1940–1950-е годы к таким операциям добавили внутрибрюшное введение химиопрепаратов, что также не давало значительного эффекта. В начале 1980-х гг. хирург-онколог Пол Шугабейкер высказал предположение, что нагрев химиопрепарата увеличит чувствительность опухолевых клеток к нему и одновременно увеличит и проницаемость клеток для препарата.

Шугабейкер начал внедрять в практику HIPEC в сочетании с циторедуктивными операциями (удалением опухоли). В 1990-е гг. накопленный командой Шугабейкера опыт позволил разработать принципы применения этой методики и методики оценки ее эффективности. В тот же период Пол несколько раз приезжал в Россию и показывал свою методику, делился результатами. В XXI веке эта методика достаточно широко применяется в США и некоторых странах Европы как эффективный метод лечения распространённой онкологии.

Как проводится HIPEC

Вначале подчеркну, что эта терапия всегда осуществляется в сочетании с максимально полным удалением опухоли и всех канцероматозных очагов. Часто это сложная, многочасовая операция. Только после того, как удалось максимально удалить все онкологические очаги, проводится гипертермохимиотерапия.

Сейчас методика HIPEC полностью компьютеризирована. В брюшную полость пациента вводят шесть трубок для закачивания и удаления раствора. В каждой трубке расположен термодатчик: техники контролируют температуру раствора на «входе» и «выходе». Кроме того, дополнительно вводят ещё два термодатчика, контролирующих температуру непосредственно внутри брюшины.

После этого хирурги ушивают брюшную стенку — создают «замкнутую полость». Далее специальный раствор нагревается в HIPEC-системе и подается в брюшину таким образом, чтобы на входе температура была 43–45° С, на выходе 41-42° С, а в самом перитонеуме — не менее 41° С. Только после достижения этой температуры в раствор добавляется цитостатик (химиопрепарат).

Все параметры работы системы контролируются компьютером. Время выполнения гипертермохимиотерапии составляет 40–60 минут. После завершения процедуры проводится «промывание» брюшной полости от цитостатика и постепенное охлаждение раствора. Раствор (также в автоматическом режиме) полностью удаляется, и продолжается операция.

Как принимается решение о проведении HIPEC

Решение о том, проводить HIPEC или нет, принимается в несколько этапов:

Дальнейшее развитие методики

В настоящее время накоплен достаточный совокупный опыт, который говорит о целесообразности и эффективности применения этой методики для лечения распространённых онкозаболеваний.

В последние годы появились статьи о возможности применения HIPEC-терапии для «профилактики» развития канцероматоза при опухолях желудка и кишечника в той стадии, когда развитие канцероматоза весьма вероятно в ближайшее время после операции. Всё больше накапливается опыта, связанного с повторным применением методики при рецидиве заболевания: в первую очередь это касается сарком — тех злокачественных опухолей, которые малочувствительны к любым видам лечения. Появляются методики и препараты, специально предназначенные для лечения рецидивов.

Завершая, отмечу ещё раз: методика HIPEC — молодая, быстроразвивающаяся, и пациентам она дарит надежду не только на продление жизни, но и на реальное выздоровление даже при такой сложной патологии, как канцероматоз.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Источник

Максимальная циторедуктивная операция и гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC) при перитонеальном карциноматозе

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77

Максимальная циторедуктивная операция (МЦО) с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (ГИПХ) – метод хирургического лечения перитонеального канцероматоза (ПК), которое подразумевает выполнение циторедукции, направленной на максимально полное удаление макроскопических опухолевых очагов, и применение интраоперационной внутрибрюшинной химиотерапии, направленной на лечение остаточных микроскопических очагов.

Название протокола: Максимальная циторедуктивная операция и гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC) при перитонеальном карциноматозе

Дата разработки протокола: 2019 год.

Пользователи протокола: хирурги, онкологи, химиотерапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация опухолей поверхности брюшины [3]:

I. Первичные опухоли брюшины:

1. Мезотелиальные опухоли;

2. Эпителиальные опухоли:

3. Гладкомышечная опухоль:

4. Опухоли различного происхождения:

II. Вторичные опухоли и опухолеподобные поражения брюшины:
1. Метастатические опухоли;

2. Инфекционные и постинфекционные поражения брюшины:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Одним из основных ключевых факторов успешности и эффективности МЦО и ГИПХ является тщательный и соответствующий отбор (селекция) пациентов.
Правильная селекция пациентов – претендентов на МЦО и ГИПХ способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности, увеличению общей и безрецидивной продолжительности жизни пациентов с ПК и улучшению их качества жизни.
Проводимые с целью селекции пациентов-кандидатов на МЦО и ГИПХ диагностические мероприятия направлены на определение функционального статуса пациентов с ПК, распространенности ПК (ИПК), выявление коморбидных заболеваний и отягощающих факторов, и факторов риска.

Перечень обязательных диагностических мероприятий [22]:

КТ сканирование является наиболее распространенным методом визуализации ПК. КТ позволяет детально и с высокой точностью предоставить информацию о морфологии, размерах и локализации опухолевых имплантов брюшины, об увеличении лимфатических узлов, о наличии асцита. КТ исследование необходимо для оценки радиологического индекса перитонеального карциноматоза (СТ PCI). Предоперационное определение СТ PCI позволяет провести селекцию пациентов – кандидатов на МЦО и ГИПХ, а также определить возможность достижения максимально полной циторедукции [22].

КТ факторы риска неполной циторедукции у пациентов с ПК [1]:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Показания для консультации специалистов:

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ [1,6-8,18,22]

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Увеличить продолжительность жизни и улучшить качество жизни пациентов путем:

Показания для проведения процедуры/вмешательства [6-8,18]:
К современным показаниям для проведения интраперитонеальной химиотерапии в лечении перитонеального канцероматоза и саркоматоза и его профилактике у пациентов с повышенным риском перитонеальной диссеминации относят:

Противопоказания к процедуре/вмешательству [1,7,8]:
К абсолютным противопоказаниям для проведения химиоперфузионного лечения рака относят:

Требования к проведению процедуры/вмешательства [14]:

Критериями подбора пациентов на МЦО и ГИПХ и принятия решения являются:

— CC 0 – макроскопически видимая опухоль отсутствует,
— СС 1 – остаточная опухоль размерами 2,5 см.

— хирурги;
— онкогинекологи;
— урологи;
— сосудистые хирурги;
— анестезиологи-реаниматологи, прошедшие специализацию в сфере МЦО и ГИПХ;
— перфузиологи, либо любые специалисты, прошедшие обучение по работе на используемом аппарате для проведения ГИПХ (наличие сертификата);
— химиотерапевты;
— трансфузиологи.

Рекомендации к проведению оперативного вмешательства [4,7,14,20,21]:

Предоперационная подготовка [21].

В случае необходимости проведения предоперационной инфузионной терапии, коррекции нутриционного статуса, рассмотреть возможность проведения вышеуказанных мероприятий в условиях дневного стационара.

Методика проведения вмешательства [20]:

МЦО и ГИПХ состоит из трех этапов [7]:

В случае выявления высокого показателя ИПК, или невозможности достижения СС0, СС1 циторедукции, возможно рассмотрение следующих 3 стратегий:

Цель данного этапа – максимально полное удаление макроскопически визуализируемых опухолевых масс и узлов (макроскопическая циторедукция), достижение ИПЦ в 0 или 1.

Этап циторедукции включают [4]:

— тотальная передне-боковая париетальная перитонеумэктомия;
— оментэктомия со спленэктомией;
— левая поддиафрагмальная перитонеумэктомия;
— правая поддиафрагмальная перитонеуэктомия, стрипинг глиссоновой капсулы печени;
— иссечение малого сальника с холецистэктомией, бурсэктомия;
— тазовая перитонеумэктомия.

Описание оперативного вмешательства:

Цель данного этапа – ликвидация оставшихся опухолевых клеток путем гипертермии и химиотерапии (микроскопическая циторедукция).

Химиопрепараты для внутрибрюшной химиоперфузии [1]:

Схемы гипертермической интраперитонеальной химиотерапии [1].

При псевдомиксоме брюшины, аденокарциноме аппендикса и толстой кишки.
Схемы, основанные на митомицине С:
Схема Шугабейкера

Начать быструю внутривенную инфузию обоих препаратов одновременно с внутрибрюшной химиотерапией.

Низкодозная схема Американского общества опухолей перитонеальной поверхности – «Схема, основанная на концентрации»

Схемы, основанные на оксалиплатине:
Высокодозная схема Elias для открытой ГИПХ

Начать быструю внутривенную инфузию обоих препаратов за 1 час до внутрибрюшной химиотерапией.

Среднедозовая схема Medium для закрытой ГИПХ

Начать быструю внутривенную инфузию обоих препаратов за 1 час до внутрибрюшной химиотерапией.

Схема Wake Forest University
1. Добавить оксалиплатин 200 мг/м 2 к 3 л 5% раствора декстрозы.
2. 2-часовая ГИПХ при 42 о С.

При саркоматозе, раке желудка, раке яичников и мезотелиоме брюшины.
Схемы, основанные на цисплатине
Схема Шугабейкера

Схема Миланского национального института рака

Схема Renape – French HIPEC при раке яичников

Схемы при цисплатин-резистентном раке яичников
Схема Шугабейкера с гемцитабином

Схема Шугабейкера с мелфаланом

Схема Шугабейкера с л доксорубицином

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты:
1) Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – доктор медицинских наук, профессор, онколог, руководитель центра фотодинамической терапии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан».
2) Привалов Алексей Валерьевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по инновационной работе, онколог ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск, РФ.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Рис.1. Алгоритм принятия решения для проведения МЦО и ГИПХ при опухолях аппендикса (псевдомиксоме брюшины)

Приложение 2

Рис.2. Алгоритм принятия решения для проведения МЦО и ГИПХ при колоректальном раке

Приложение 3

Рис.3. Алгоритм принятия решения для проведения МЦО и ГИПХ при раке яичников с ПК

Приложение 4

Рис.4. Алгоритм принятия решения для проведения МЦО и ГИПХ при раке желудка

Приложение 5

Приложение 6

Приложение 7
Расчет индекса перитонеального карциноматоза – ИПК (PCI) [4].

Приложение 2. Индекс полноты циторедукции (СС) [4].

Источник