Хеверт синуситис или синупрет что лучше
Хеверт синуситис или синупрет что лучше
Кафедра оториноларингологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета
Кафедра оториноларингологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Новые подходы к лечению кашля, обусловленного «синдромом постназального затекания»
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(6): 84-86
Овчинников А. Ю., Митюк А. М. Новые подходы к лечению кашля, обусловленного «синдромом постназального затекания». Вестник оториноларингологии. 2013;78(6):84-86.
Ovchinnikov A Iu, Mitiuk A M. The novel approaches to the treatment of cough attributable to «postnasal drip syndrome». Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2013;78(6):84-86.
Кафедра оториноларингологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета
Кафедра оториноларингологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета
Кафедра оториноларингологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Кашель — одна из частых жалоб, являющихся причиной обращения к врачу. Поводом для обращения, как правило, является мучительный кашель, нарушающий качество жизни пациентов, или появление вместе с кашлем других беспокоящих больного симптомов.
Вместе с тем кашель — это нормальная реакция дыхательных путей на различные раздражители. Кашель служит защитным механизмом, способствующим очищению дыхательных путей от избыточного секрета и чужеродных частиц. Только длительно сохраняющийся непродуктивный приступообразный кашель является патологией.
Кашель — сложный рефлекс, имеющий афферентные пути от кашлевых рецепторов чувствительных окончаний тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов к «кашлевому центру» в стволе головного мозга и эфферентное звено рефлекса, включающее возвратный, гортанный нерв и спинномозговые (С1 и С4) нервы. Кашель может возникать при воспалительном, химическом и термическом раздражении кашлевых рецепторов. Он бывает и у здоровых людей. По своей природе кашель — это резкий толчок воздуха из легких сквозь открывающуюся голосовую щель. Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытии голосовой щели нарастает внутригрудное давление и суживаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха, увлекающий за собой слизь, инородные частицы, и таким образом стимулирует очищение бронхов. Это особенно важно при нарушении естественного механизма очищения, например, у курящих людей.
Кашель может оказывать другие услуги человеку, являясь фактором, способным удерживать пациента в сознании во время жизнеугрожающих аритмий и/или способствующий восстановлению нормального ритма сердечных сокращений.
По характеру кашель может быть продуктивным (влажным, с выделением мокроты) и непродуктивным (сухим).
Для постановки правильного диагноза и подбора адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля. Для этого нужно оценивать все характеристики кашля. Каждая из них имеет определенное диагностическое значение. Однако ответ на первый вопрос, который врач задает пациенту, «Как давно кашель появился?», позволяет предположить причину его возникновения.
Острый кашель. Наиболее частыми причинами острого кашля являются такие инфекции верхних дыхательных путей, как острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый бактериальный синусит, коклюш, обострение хронических обструктивных заболеваний легких, аллергический ринит. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей — самая частая причина острого кашля. У больных с ОРВИ при отсутствии лечения частота этого симптома в первые 48 ч заболевания достигает 83%, а к 14-му дню снижается до 26%. Кашель при ОРВИ стимулируется стеканием отделяемого из носоглотки и раздражением слизистой оболочки гортани. При адекватной терапии ОРВИ кашель бесследно проходит. Однако возникают ситуации, когда кашель приобретает затяжное течение.
Затяжной кашель. Чаще всего начинается с инфекции верхних дыхательных путей и продолжается от 3 до 8 нед, чаще всего он является так называемым «постинфекционным», либо служит проявлением бактериального синусита или астмы.
Хронический кашель. Частой причиной хронического кашля является курение, которое оказывает прямое раздражающее воздействие на кашлевые рецепторы дыхательных путей, а также вызывает раздражение и воспалительную реакцию слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Другими причинами, вызывающими хронический кашель, являются:
1. Синдром постназального затекания слизи в глотку вследствие ринита или синусита. Термином «синдром постназального затекания» (postnasal drip syndrom) обозначаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом в верхних дыхательных путях (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево. Осведомленность врачей в отношении данного синдрома важна, поскольку кашель при этом состоянии трактуют не всегда правильно и зачастую приписывают ошибочно хроническому бронхиту. Этот синдром имеет место у 20—34% больных с хроническим кашлем.
2. Особый вариант бронхиальной астмы, который проявляется кашлем без удушья, чаще в ночное время. Так называемая «кашлевая бронхиальная астма» составляет 20—28% всех случаев хронического кашля.
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Считается, что более чем у 20% больных с хроническим кашлем причиной последнего является гастроэзофагеальный рефлюкс.
4. Кашель нередко становится побочным эффектом при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) при лечении больных с артериальной гипертонией и недостаточностью кровообращения. Это связано с накоплением брадикинина, неблагоприятно влияющего на бронхи. Отмечено, что не все ингибиторы АПФ в равной степени обладают этим побочным действием. Значительно реже кашель возникает при применении пириндоприла (престариума) и моноприла.
В большинстве случаев возникновение кашля связано с патологией дыхательной системы. Однако существуют такие его виды, при которых патология в дыхательных путях отсутствует. Это рефлекторный и нейрогенный кашель.
При лечении кашля необходимо учитывать его этиологию, течение и характер.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена лекарств, вызывающих кашель, отказ от курения, удаление серной пробки из наружного слухового прохода, устранение контакта с аллергеном и др.), либо ликвидацию патологического процесса, приведшего к кашлю (антибактериальная терапия пневмонии и других респираторных инфекций, лечение гастроэзофагеального рефлюкса и др.). В тех случаях, когда этиологическая и патогенетическая терапия по тем или иным причинам невозможна или недостаточно эффективна, проводят симптоматическую терапию кашля. Выбор лекарственных препаратов при этом зависит прежде всего от характера кашля, его интенсивности и других особенностей.
Противокашлевые препараты по механизму действия подразделяются на препараты центрального наркотического (кодеин) и ненаркотического (глауцин) действия, вызывающие торможение кашлевого центра, и препараты периферического действия, снижающие чувствительность кашлевых рецепторов (местные анестетики, препараты комбинированного действия и лекарственные средства, подавляющие высвобождение нейролептиков.
Важным патогенетическим механизмом нарушения бронхиальной проходимости является образование вязкой трудноотделяемой мокроты. Разжижение и удаление этого секрета занимает существенное место в лечении кашля. Препараты, влияющие на образование мокроты, можно разделить на 4 группы.
1. Препараты рефлекторного действия, реализующие свой эффект со слизистой оболочки желудка (термопсис) и через хеморецепторную триггерную зону (апоморфин). Они раздражают афферентные волокна парасимпатического нерва и слизистой оболочки желудка, что рефлекторно возбуждает дыхательный центр. В результате происходит стимуляция бронхиальных желез, что, в свою очередь, способствует эвакуации мокроты.
2. Лекарственные средства с прямым действием на слизистую оболочку дыхательных путей (солевые, щелочи, эфирные масла). Среди них наибольшее распространение получили иодиды. Выделяясь из крови, соли йода вызывают гиперемию слизистой бронхов, стимулируют бронхиальные железы, в связи с чем золь-слой становится более жидким.
3. Протеолитические ферменты.
4. Стимуляторы продуктов сурфактанта (амброксол и его производные).
В случае несостоятельного кашля у ослабленных больных используются средства, усиливающие кашель и выведение мокроты.
Несмотря на многообразие противокашлевых средств, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Задачей нашего исследования было определение эффективности лечения кашля, вызванного «синдромом постназального затекания». Издавна в медицине для лечения заболеваний дыхательных путей использовались лекарственные растения, такие как цветы первоцвета, трава щавеля, цветки бузины, трава вербена, корень генциана. Именно эти лекарственные растения входят в состав препарата синупрета («Bionorica Arzneimittel»), который разработан более 60 лет назад и имеет длительную историю практического применения. Синупрет является комплексным препаратом с уникальным подбором комбинаций лекарственных растений. Препарат создан с помощью особой технологии производства — фитониринга, при которой достигается максимальная концентрация действующих веществ при минимальной аллергенности, хорошей переносимости и высоком профиле безопасности. Благодаря пятикомпонентному составу, синупрет оказывает секретолитическое, противовоспалительное, антивирусное и иммуномодулирующее действие, доказанное в клинических исследованиях [1—3]. Синупрет эффективно регулирует секрецию и нормализует вязкость слизи, устраняет мукостаз и восстанавливает мукоцилиарный клиренс. Уменьшение вязкости секрета происходит за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки верхних дыхательных путей, вырабатывающих нейтральные мукополисахариды. Синупрет оказывает противовоспалительное и противоотечное действие на слизистую оболочку, подавляя синтез провоспалительных медиаторов [2] и уменьшая отек в области соустий околоносовых пазух. Синупрет также улучшает дренирование околоносовых пазух носа и облегчает носовое дыхание. Проведенные исследования [4] показали, что на фоне лечения синупретом отмечается повышение активности неспецифических факторов защиты и усиление местного иммунитета слизиcтых оболочек: существенное увеличение фагоцитарного числа, уровней sIgA и лизоцима в слюне, повышение концентраций Ig M и Ig A в сыворотке крови. Одновременно выявилось повышение активности противовирусного иммунитета за счет увеличения продукции смеси ИФα+ИФγ. Указанные свойства препарата значительно снижают проявления «синдрома постназального затекания», возникающего вследствие острого и хронического риносинуситов как вирусного, так и бактериального происхождения, и провоцируемого им кашля.
Нами проведено исследование 40 больных. Они были объединены в две группы по 20 человек. 1-ю (исследуемую) группу составили 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст 42 года). Больные этой группы страдали острым и обострением хронического риносинусита, сопровождающимся кашлем. Всем больным проведено лечение препаратом синупрет по 50 капель 3 раза в день. Во 2-й, аналогичной по качественному и количественному составу, группе было 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст 42 года). Больным этой группы назначали таблетированный препарат термопсис по 1 таблетке 4 раза в сутки.
Из таблицы 
видно, что на 6-й день в группе пациентов, применяющих синупрет, кашель уменьшился с 206 баллов до 16 баллов, тогда как в контрольной группе, применявшей термопсис, кашель уменьшился с 221 балла до 64 баллов, т.е. синупрет оказал более выраженное противокашлевое действие.
Проведенное нами исследование свидетельствует о достаточно высокой лечебной эффективности фитопрепарата синупрет в отношении купирования кашля, вызванного «синдромом постназального затекания».
Синупрет в оториноларингологии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи
В последние годы в лечении острых синуситов, помимо традиционной антибактериальной, противовоспалительной и противоотечной терапии, большое внимание уделяется секретомоторной и секретолитической терапии. К сожалению, до недавнего времени арсенал лекарственных препаратов данной группы, зарегистрированных в России, был крайне ограничен. С 1994 г. зарегистрирован новый препарат растительного происхождения с рефлекторным секретолитическим действием Синупрет.
Следует заметить, что Синупрет является новым исключительно для России. В Германии Синупрет используется с 1934 г. Такой длительный срок применения позволил накопить богатый опыт и детально изучить разнообразные аспекты его фармакологического действия.
Существует мнение о малой эффективности фитопрепаратов по сравнению с синтетическими препаратами, однако ряд клинических исследований свидетельствует о близости эффектов активных субстанций, входящих в состав Синупрета, к действию синтетических муколитиков.
В НИИ уха, горла, носа и речи в 2000 г. производилась клиническая апробация препарата Синупрет.
В детской клинике проводилось консервативное лечение 20 детей Синупретом. Наблюдалось 10 детей в возрасте 4-7 лет с катаральной формой синусита на фоне явлений хронического аденоидита, 10 детей в возрасте 10-12 лет с острым гнойным гайморитом без хронической патологии лимфаденоидного кольца глотки.
У всех детей с гнойным риносинуситом прием препарата сочетался с комплексом традиционного лечения (пункция верхнечелюстных пазух, антибактериальная терапия, сосудосуживающие капли). Полное клиническое и рентгенологическое выздоровление у больных этой группы получено не позже чем через 2 недели после начала лечения.
У 5 детей с явлениями хронического аденоидита и катаральной формой синусита применение препарата позволило отказаться от других методов лечения. У остальных (5 человек) больных младшего возраста прием препарата сочетался с применением сосудосуживающих препаратов, методом перемещения. Максимальный срок выздоровления не превышал 10 дней. При этом не отмечено перехода воспаления в околоносовых пазухах в гнойную стадию. Благодаря этому применение препарата позволило провести аденотомию без последующих осложнений.
Этиопатогенез острых средних отитов во многом напоминает этиопатогенез острых средних синуситов. В обоих случаях ключевая роль принадлежит нарушению дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы или соустья околоносовой пазухи. Определенное значение имеет увеличение вязкости секрета барабанной полости или синуса. Поэтому мы применили Синупрет в комплексной терапии острых средних гнойных отитов у 16 больных. Помимо Синупрета, назначали только антибиотики цефалоспоринового или макролидного ряда. По сравнению с больными, не получавшими Синупрет, наблюдалась выраженная положительная динамика. Значительно быстрее восстанавливались дренажная и вентиляционная функция слуховой трубы, быстрее купировались явления воспаления, контуры барабанной перепонки восстанавливались на 2-3 дня ранее.
Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют заключить, что Синупрет регулирует секрецию и нормализует вязкость слизи; устраняет мукостаз;
— действует на слизистую оболочку противоотечно и противовоспалительно;
— восстанавливает дренаж и вентиляцию параназальных синусов и барабанной полости;
— нормализует защитную функцию эпителия дыхательных путей против экзогенных и эндогенных повреждающих факторов;
— прерывает порочный круг при воспалении параназальных синусов;
— улучшает результаты антибактериальной терапии.
Синупрет может быть рекомендован в комплексной терапии острых синуситов и обострений хронических синуситов, в послеоперационном ведении больных после ринохирургических вмешательств и в комплексной терапии острых средних отитов.
Секретолитическое лечение при воспалении дыхательных путей в детском возрасте
В каких случаях показано использование секретолитиков в детском возрасте? Возможно ли назначение секретолитиков при синусите, протекающем на фоне сенсибилизации? Целесообразно ли применение секретолитиков с целью профилактики развития хронического заболев
В каких случаях показано использование секретолитиков в детском возрасте?
Возможно ли назначение секретолитиков при синусите, протекающем на фоне сенсибилизации?
Целесообразно ли применение секретолитиков с целью профилактики развития хронического заболевания?
Острые и хронические заболевания органов дыхания являются наиболее распространенной патологией в детском возрасте. Лечение этих недомоганий всегда было трудной задачей. Течение острых и хронических бронхитов, трахеитов, ларингитов и синуситов, как правило, сопровождается отеком и повышенным образованием слизи.
В комплекс терапевтических мер обычно входит муколитик. Однако до настоящего времени в нашем арсенале имелись либо синтетические препараты, либо сложные микстуры растительного происхождения, имеющие короткий срок использования. Альтернативой этим препаратам может служить препарат синупрет, который производится фирмой «Бионорика» (Германия) и используется за рубежом более 50 лет.
Синупрет является препаратом растительного происхождения с рефлекторным секретолитическим механизмом. Он регулирует секрецию, нормализует вязкость слизи, устраняет мукостаз, тем самым восстанавливая мукоцилиарный клиренс. Снижение вязкости секрета происходит за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки, вырабатывающих нейтральные мукополисахариды. Регуляция секреции осуществляется афферентным парасимпатическим путем (вагусный гастропульмональный рефлекс). Синупрет оказывает противоотечное и противовоспалительное воздействие на слизистую оболочку; снижая отек в области соустий околоносовых пазух, он тем самым восстанавливает дренаж и вентиляцию околоносовых пазух. Препарат стимулирует более выраженное и быстрое снижение послеоперационного отека по сравнению с показателями, полученными в контрольной группе.
Синупрет также нормализует защитную функцию эпителия дыхательных путей против экзогенных и эндогенных повреждающих факторов, оказывая положительный эффект на иммунную систему, стимулируя высвобождение интерлейкина 1 и 6, ПГ Е2, усиливает нейтрофильный фагоцитоз. Под его действием увеличивается уровень CD4 (Т-хелперы). Кроме того, препарат (особенно входящие в его состав цветы примулы и трава вербены) обладает антивирусным действием, предотвращая репликацию и ингибируя рост вирусов гриппа А, парагриппа и респираторно-синцитиального.
Показаниями к назначению препарата являются: острый и хронический бронхит и трахеобронхит, острый и хронический синусит, хронический риносинусит и ларингит, хронический фарингит, тубоотит, аденоидит и посттравматический и послеоперационный отек в области ЛОР-органов, кроме того его применение целесообразно для профилактики инфицирования при бронхиальном синдроме, муковисцидозе.
Синупрет выпускается в универсальной пероральной жидкой форме, которую можно использовать и для взрослых, и для детей, а также в виде драже для взрослых. В состав комбинированного жидкого препарата входит водно-спиртовой (19% по объему) экстракт корня генцианы, цветков первоцвета с чашечкой, травы щавеля и вербены, листьев бузины, обладающих различными терапевтическими эффектами (табл. 1).
Таблица 1. Терапевтическое действие компонентов препарата синупрет
Изготавливается препарат из экологически чистого сырья. Общими фармакологическими свойствами растений, входящих в состав синупрета, являются: способность блокировать фазу экссудации, уменьшать явления сенсибилизации организма и снижать проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, цветки первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей, обладая также и некоторым спазмолитическим действием. Драже, покрытое сахарной оболочкой, содержит порошок из тех же растений в пропорции 1:3:3:3:3.
В литературе имеются ссылки на потенцирование синупретом антибактериального эффекта при антибиотикотерапии.
Существует мнение о низкой эффективности фитопрепаратов по сравнению с синтетическими средствами, однако ряд зарубежных клинических исследований свидетельствует о схожести эффектов различных субстанций, входящих в состав синупрета и синтетических муколитиков.
Синупрет имеет очень хорошие вкусовые качества, просто дозируется и легко принимается детьми.
Дозирование препарата детям производилось в каплях: до 5 лет по 10—15 капель внутрь три раза в день, с 5 до 8 лет по 25 капель или по одному драже три раза в день, детям старшего возраста и взрослым назначали по 50 капель или по два драже три раза в сутки. Синупрет в каплях детям давали, добавляя в чай, сок или растворяя в воде. Однако капли можно употреблять в неразведенном виде. Драже принимают внутрь не раскусывая, с небольшим количеством жидкости. Длительность применения препарата определялась клинической картиной и динамикой процесса. В среднем, учитывая возможности профилактического эффекта, продолжительность лечения составляла 3—4 недели.
Противопоказания к назначению препарата отсутствуют, так как, по статистическим данным за последние 13 лет, число пациентов с непереносимостью препарата составило 17 из 2561 (0,66%). Количество побочных эффектов от препарата также незначительно (0,8%) и проявляется в виде преходящей гиперемии, временного подташнивания, рвоты, изжоги и диареи. Многолетние испытания по применению синупрета у беременных женщин показали его безопасность при соблюдении инструкции.
Мы провели исследование терапевтической эффективности (ТЭ) муколитика синупрет при лечении больных с различными формами синусита. Комплекс терапевтических мер кроме синупрета включал антибактериальную терапию, при этом чаще всего использовались беталактамные антибиотики (аугментин, ампициллин и цефалоспорины) и линкомицин, деконгестанты (нафтизин, раствор адреналина), пункции верхнечелюстных пазух.
Первую группу составили 30 детей с катаральной формой синусита, не требующие хирургического лечения, без признаков аллергии. Во вторую группу были включены 30 пациентов с аналогичной патологией, протекающей на фоне сенсибилизации преимущественно к бытовым аллергенам. В контрольную группу вошли 20 больных, у которых не было данных за сенсибилизацию. Комплекс их лечения был традиционным: антибиотик и сосудосуживающие капли. Возраст больных — от 5 до 15 лет.
С целью оценки результатов лечения была разработана и использована шкала балльной оценки клинических симптомов заболевания и функционального состояния слизистой оболочки полости носа до начала лечения и по окончании курса терапии. Критерии оценки ТЭ включали: количество выделений, степень затруднения носового дыхания, степень отечности слизистой оболочки полости носа, наличие лихорадки, симптомов интоксикации (головная боль, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов и др.), данные рентгенологического обследования, воспалительные изменения в показателях периферической крови, состояние транспортной функции слизистой оболочки носа.
Шкала балльной оценки ТЭ строилась на основе следующих показателей:
1) количество выделений из полости носа оценивали как 1 балл при их отсутствии, 2 балла — при умеренном их количестве, 3 балла — при наличии обильного отделяемого;
2) отсутствие затруднения носового дыхания определялось как 1 балл, при умеренной степени — 2 балла, при выраженном затруднении — 3 балла;
3) степень отечности устанавливалось по риноскопической картине — при незначительной степени отечности ставили 1 балл, при умеренной его степени — 2 балла, при выраженном отеке — 3;
4) отсутствие лихорадки обозначалось как 1 балл, наличие субфебрильных цифр температуры тела — как 2 балла, повышение температуры тела выше 37,5оC — как 3 балла;
5) отсутствие симптомов интоксикации оценивалось в 1 балл, наличие умеренной выраженности этих симптомов — в 2 балла, выраженная степень интоксикации — 3 балла;
7) отсутствие воспалительных изменений в показателях периферической крови — 1 балл, наличие умеренных изменений — 2 балла, выраженные изменения — 3 балла;
8) состояние транспортной функции слизистой оболочки полости носа оценивалось по Воячеку с использованием угольного порошка, при I степени — 1 балл, при II — 2 балла, при III — 3.
Общее состояние больного при поступлении в стационар определялось путем суммирования баллов по шкале оценки ТЭ. Таким же образом оценивали состояние больного перед выпиской. Для получения более наглядной картины действия муколитика синупрета мы использовали разработанный нами индекс тяжести состояния, который вычислялся методом деления суммы баллов, полученных при оценке общего состояния больного, на число больных в группе. В табл. 2 представлены индексы тяжести клинического состояния больных наблюдаемой и контрольной групп до начала лечения и после него.
Таблица 2. Индекс тяжести состояния больных наблюдаемой и контрольной групп до лечения и после в значениях Jgc
Из нее видно, что результативность лечения в первой и второй группах значительно выше, чем в контрольной, в комплексе лечения которой отсутствовал синупрет. При сравнении значения индекса тяжести состояния до и после лечения в первой, второй и контрольной группах получается, при математической обработке с использованием критерия Стьюдента, достоверная разница (p