Хиатальная грыжа желудка что это такое
Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Краткое содержание статьи — в видео:
Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.
В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век — это век язвенной болезни, а XXI век — это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.
В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте — до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. [1] [15]
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.
Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.
Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:
Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:
Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]
Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:
При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД». [5] [6] [16]
Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.
Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:
Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.
Механизм образования ГПОД следующий:
Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:
По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.
Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.
Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.
Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.
При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина — белка, защищающего слизистую оболочку желудка — может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.
Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления — кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:
Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС. [8] [16]
Рентген-диагностика
Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.
Современное полное название — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».
Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.
Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.
Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:
Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.
Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД — непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.
К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:
Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.
Лекарственные препараты при ГПОД:
Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.
Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.
Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.
На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.
В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.
Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений. [12] [14] [15] [19] [20]
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.
Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная числится в Международной классификации болезней под кодом К44.9. В медицинской литературе заболевание часто обозначается «ГПОД».
Суть патологии — перемещение сквозь кольцо в куполе диафрагмы нижележащих органов (желудка, сальника, поддиафрагмального сегмента пищевода, петли кишечника) без обязательного сопровождающего листка брюшины.
Хотя диагностические методы позволяют с полной достоверностью подтвердить заболевание, на практике нередки случаи длительного лечения и наблюдения пациентов с различными заболеваниями желудка и пищевода, вызванными вторичными изменениями.
Распространенность
Среди всех видов грыж диафрагмы на пищеводные приходится почти 90%. Чем старше возраст, тем больше риск заболевания и частота выявления. У людей до 50 лет они встречаются в 8% случаев, а в старших возрастах — в 70%. Подсчитано, что диафрагмальные грыжи имеют до 6% всего взрослого населения.
Установлено, что чаще патология развивается у женщин. В раннем детстве формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно связано с врожденным пороком (коротким пищеводом) при одновременной слабости мышечной и соединительной ткани диафрагмы. Заболевание считается одной из первопричин желудочно-пищеводного рефлюкса у детей.
Классификация
Существует более 50 классификаций грыж, локализованных в диафрагме. В практике наиболее приемлимы те, что учитывают анатомические изменения, особенности сформированной грыжи, величину отверстия грыжи и роль поддиафрагмального отдела пищевода.
Самое популярное разделение грыж по подвижности на скользящие (осевые, аксиальные) и фиксированные околопищеводные (параэзофагеальные). Дополнительно различают смешанные хиатальные грыжи, с осложненным течением.
Скользящие грыжи обладают возможностью фиксации, чаще всего на фоне укорочения пищевода. Их главный признак — свободное перемещение верхней части желудка и поддиафрагмального участка пищевода в грудную полость и обратно. Способны самостоятельно вправляться при вертикальном положении человека.
Типы аксиальных грыж различают в зависимости от доли желудка, переходящей в грудную полость:
Обычно при фиксированном кардиальном отделе в растянутое пищеводное отверстие выходит дно желудка или весь орган, петля кишечника, сальник, редко — часть селезенки. Этот вид может ущемляться. Среди фиксированных грыж в зависимости от содержимого рассматриваются следующие типы:
Существует деление по степени расширения (размеру) грыжевого отверстия:
Почему образуется грыжа?
Причины хиатальной грыжи складываются из двух механизмов. Изменение в структуре мышечно-связочного аппарата диафрагмы, потеря эластичности, атрофия с выраженной потерей тонуса и растяжением.
Этот процесс характерен для старческого возраста, людей, которые мало двигаются, не занимаются спортом, похудели по разным причинам, пациентов с хроническими системными заболеваниями соединительной ткани, кровообращения, нарушением метаболизма (синдром Марфана, геморрой, дивертикулез в кишечнике, плоскостопие, сахарный диабет), если у детей основа нарушений — генетические заболевания или недоразвитость мышечных групп из-за осложненной беременности матери, аномалий (ахалазия, короткий пищевод).
Другим важным фактором служит повышение внутрибрюшного давления. Оно растет у людей:
Физиологическая беременность обычно не приводит к грыже, но, если женщина ослаблена одной из перечисленных болезней, то даже нормальное увеличение матки тяжело влияет на мышечный тонус и давит снизу на диафрагму. В случае многоплодной беременности или осложненных родов процесс прогноз ухудшается.
Нарушенная перистальтика пищевода, вызывающая излишнее натяжение и подтягивание кардиального отдела желудка, сопровождают воспалительные заболевания пищевода, рефлекторным механизмом поддерживает язвенную болезнь, калькулезный холецистит и панкреатит, хронический гастродуоденит у 15–20% больных (происходит спазм продольных мышц).
Симптомы и их происхождение
Болезнь развивается постепенно, характеризуется хроническим течением. У половины пациентов на ранней стадии какие-либо характерные симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отсутствуют, они стараются лечить гастрит, дискинезию желчных путей, панкреатит.
Эти заболевания нельзя причислить к «маскам» диафрагмальной грыжи, потому что зона желудочно-пищеводного соединения оснащена мощной иннервацией, участвует в регуляции процессов пищеварения, особенно в создании необходимого тонуса мышечного слоя. При медленном перемещении поддиафрагмального сегмента пищевода и желудка кверху сначала в грыжевое отверстие вытягивается большая кривизна, дно.
Малая кривизна принимает горизонтальное положение. Подобная локализация создает условия для возникновения рефлюксного (обратного) заброса содержимого, поскольку изменяет угол соединения и устраняет складку-клапан, выполняющую роль герметичного закрытия просвета. Механизм патологии объясняет постоянную изжогу у больных, частую отрыжку.
Скольжение части органов вверх вниз при нефиксированной грыже производит постоянное раздражение рефлекторной зоны, поэтому, несмотря на редкое ущемление и бессимптомность, показанием к оперативному лечению является переход в грудную полость до 70% объема желудка.
Фиксированная грыжа пищеводного отдела диафрагмы отличается длительностью и постоянством симптомов. Это более редкая, но опасная патология. Значительно чаще приводит к осложнениям, требующим хирургического вмешательства по экстренным показаниям.
К наиболее распространенным проявлениям относятся:
Реже пациентов беспокоят:
Эти признаки вызваны раздражением веток блуждающего нерва, попаданием кислого содержимого и желчи в гортань (особенно во сне). Проявления скользящей грыжи отличаются изжогой, поскольку создается больше условий для формирования гастро-эзофагеального рефлюкса. Фиксированная грыжа дает боли, особенно если достигает крупных размеров.
При сдавлении плевральной полости может возникнуть одышка, аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), связанные с приемом пищи. Серьезная диагностическая ошибка возникает при спутывании симптомов с заболеванием сердца. Грыжу пищеводного отверстия могут принять за стенокардию, безрезультатно лечить аритмии. Пациенты часто попадают с болями в кардиологическое отделение.
К каким осложнениям приводит хиатальная грыжа?
Чем тяжелее течение грыжи, и дольше задерживается целенаправленное лечение, тем более возрастает риск осложнений. Наиболее часто наблюдаются:
Как признаки связаны со степенью тяжести болезни?
Брюшной отдел пищевода покрывается париетальным листком брюшины спереди и с боков, а желудок полностью лежит внутри ложа из висцеральной брюшины. Если в диафрагмальное отверстие потянется задняя стенка пищевода, то нарушаются классические признаки грыжевого мешка — не будет стенки из брюшины.
Степень ГПОД определяется при диагностике по выраженности смещения желудка и пищевода в грудную полость. Легкая (первая степень) — не вызывает каких-либо нарушений, поскольку в наддиафрагмальное пространство переходят только 2 нижних сегмента пищевода (внутри- и поддиафрагмальный). Размер растянутого пищеводного отверстия не дает возможности «вытягивания» желудка.
Возможно развитие воспаления (эзофагита, гастрита), но выраженных симптомов нарушения пищеварения не происходит. Вторая степень — кроме пищевода, в грыжевое отверстие выходит верхняя часть желудка, но остается на уровне пищеводного купола диафрагмы. У пациента проявляются все типичные признаки ГПОД, отрыжка и изжога особенно беспокоят после еды.
Третья степень — наблюдается перемещение в грудную полость большой части желудка, поддиафрагмальной зоны пищевода, в тяжелых случаях в грудной полости обнаруживают весь желудок.
Диагностика
Заболевание невозможно с полной уверенностью предположить только на основании жалоб пациента и осмотра. Основные объективные методы диагностики патологии должны точно установить какие органы и насколько передвигаются из брюшной полости в грудную через пищеводное отверстие в диафрагме. Для этого применяются:
Основные рентгенологические признаки ГПОД: аномально высокое расположение нижних сегментов пищевода с переходом в грудную полость, перемещение кардиального клапана в наддиафрагмальное пространство, растянутое пищеводное отверстие в куполе диафрагмы, застой контраста в содержимом грыжи.
На эндоскопических исследованиях выявляют:
При фиброгастроскопии берется материал для цитологического исследования тканей, чтобы исключить вероятность опухолевого роста. Для выяснения склонности грыжи к внутренним кровотечениям проводят анализ кала на реакцию Грегерсена, проверяют эритроциты, гемоглобин крови при подозрении на анемию.
Импедансометрия — способ выявления работы пищевода и желудка по зондовому замеру электрического сопротивления между введенными электродами. С целью одновременного мониторирования деятельности сердца и верхних отделов пищеварительного тракта применяется гастрокардиомониторинг. Способ совмещает запись ЭКГ и замеры кислотности.
Методом pH-метрии изучают кислотность желудочного сока, обратный заброс в пищевод. Имеется возможность сравнить эффективность действия комбинированного консервативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без операции.
Симптомы ущемления
Ущемление объясняется застреванием прошедших сквозь грыжевой канал органов в несвойственном месте, невозможностью возвращения. Основной причиной становится внезапное сокращение мышц диафрагмы или перекрут грыжевого мешка. Появляются значительно более мучительные симптомы, чем на фоне течения заболевания.
Они вызваны нарушением кровообращения в переместившихся органах, некрозом тканей. Боли становятся режущими, интенсивными, локализуются за грудиной, постоянны, иррадиируют в спину и живот. Изжога воспринимается как чувство жжения. Появляется обильная отрыжка, затем рвота. Живот вздут, усиливается слабость. Повышается температура тела, иногда пациента знобит.
При фиброгастроскопии, проводимой по экстренным показаниям, обнаруживают изменение цвета ущемленного отдела, от серо-синего до черного (гангрена). Пациента следует немедленно оперировать. Своевременное удаление защемленных частей органов — единственная возможность спасти жизнь.
Можно ли избавиться от грыжи диафрагмы без операции?
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависит от степени перемещения органов в грыжевое отверстие, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. При первой степени болезнь выявляется случайно, не беспокоит пациента, но для предупреждения дальнейшего развития патологии врачи советуют:
После обследования у каждого пациента выявляются индивидуальные особенности течения, преимущественный механизм поражения. По этому принципу назначаются лекарственные препараты. Для снижения кислотности и предотвращения поражения слизистой пищевода применяются:
Нормализации мышечных сокращений помогают прокинетики (Мотилиум, Мотилак, Тримебутин). Витаминные средства группы B, целенаправленно влияют на нервную регуляцию сфинктеров, зоны кардии, восстанавливают эпителиальную ткань.
Для снятия болей рекомендуются местные обволакивающие средства (Алмагель А), реже назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Нурофен), поскольку они сами по себе способны вызвать воспалительный процесс в желудке.
Народными средствами удается поддерживать и усиливать лекарственную терапию. Различные растительные отвары выполняют те же функции, что и медикаменты, но менее продуктивно: семена укропа и льна, цветки ромашки, корень солодки, лист сенны. Для вправления перешедших вверх органов в целебниках рекомендуется пациентам прыгать с верхней ступеньки на нижнюю.
Как проводится хирургическое лечение?
При второй-третьей степени ГПОД эффективной может быть только операция. Ее используют и на ранней стадии, если нет результатов от консервативной терапии, у пациента серьезно повреждены органы пищеварения по вине грыжи, осложняется течение заболевания, при фиброгастроскопии обнаруживают признаки предракового поражения слизистой.
Обширность вмешательства зависит от размеров грыжевых ворот и состояния перемещенных участков пищевода, желудка, кишки. Наименее травматичной считается выполнение ушивания растянутых связок диафрагмы, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки с помощью пластики (своими тканями или имплантируемой сеткой). В специализированных клиниках для этой цели используют лапароскопию, что позволяет сократить сроки полного выздоровления.
В более тяжелых случаях при наличии осложнений, ущемления, кроме пластики, производят:
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в запущенном состоянии наносит серьезный ущерб пищеварению и общему состоянию человека. Ее следует исключать при обследовании пациентов по поводу других заболеваний. Своевременное профилактическое лечение и борьба с первопричиной помогают избежать осложнений.