Хилезный перитонит что это за болезнь
Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.
Причины
Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.
В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.
Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.
Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.
Классификация
По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).
В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).
Симптомы
Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.
Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.
В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.
Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.
Осложнения
Диагностика
Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
Лечение
Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.
Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.
Другие виды перитонита (K65.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание 1
В данную подрубрику включены различные по этиологии и патогенезу, не связанные между собой воспалительные процессы в брюшине:
1. Хронический пролиферативный перитонит.
2. Брыжеечный/ая:
— жировой некроз;
— сапонификация (омыление при панкреатите).
3. Перитонит, вызванный:
— желчью;
— мочой.
Период протекания
Как правило, протекают хронически.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Морфологически отмечается утолщение брюшины с минимальным количеством спаек и неинфицированным выпотом. Процесс, как правило, носит отграниченный характер.
Брыжеечный жировой некроз (мезентериальный панникулит)
Этиология неизвестна. Предполагается, что брыжеечный жировой некроз представляет собой вариант ретроперитонеального фиброза.
В воспалительный процесс обычно вовлечен свод брыжейки тонкой кишки. Происходит значительное утолщение в целом нормальной жировой дольчатости и брыжейка утрачивает прочность. Повсеместно наблюдаются зоны неправильной формы, которые имеют измененную окраску (варьирует от красновато-коричневых бляшек до бледно-желтых очагов) и напоминают жировой некроз.
Некоторые авторы полагают мезентериальный панникулит вариантом течения склерозирующего мезентерита, в который собственно входят:
— ретрактильный мезентерит (фиброз).
Вопросы названия патологии «мезентериальный панникулит», «жировой некроз брыжейки» и прочие остаются дискутабельными.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 2
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
В 30-50% случаев данная патология протекает бессимптомно.
Основные признаки:
— потеря веса;
— тошнота;
— рвота;
— боли в животе;
— лихорадка (непостоянная, иногда субфебрильная, иногда отсутсвует);
— задержка стула и газов;
— симптомы раздражения брюшины (локальные, непостоянные).
Иногда заболевание манифестирует острой клиникой кишечной непроходимости с развитием кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в терминальной стадии.
Диагностика
Основными диагностическим процедурами являются КТ и МРТ. Они же позволяют выявить ассоциированную патологию и провести дифференциальную диагностику.
УЗИ иногда может выявить изолированные скопления жидкости и ассоциированную патологию, но не указывает ни на характер процесса, ни на его природу.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Патология представляет значительные сложности в плане дифференциальной диагностики, так как диагностируется преимущественно МРТ и исследованиями биоптатов.
Следует исключать все хронические заболевания, сопровождающиеся абдоминальной болью и симптомами раздражения брюшины:
— хронические колиты;
— злокачественные опухоли (лимфома, карциноид и т.д.);
— системные заболевания соединительной ткани;
— аутоиммунные заболевания;
— амилоидоз;
— асцит;
— вялопротекающие абсцессы и инфильтраты в брюшной полости.
Осложнения
Лечение
Консервативное лечение не разработано и складывается в основном из лечения ассоциированной патологии, назначения системных ГКС и/или цитостатиков (в случае жирового некроза брыжейки). Антибиотики до подтверждения инфекционных осложнений не назначаются.
Оперативное лечение предусматривает устранение причины (затёка желчи или мочи), дренирование, оперативное лечение спаек и кишечной непроходимости.
Перитонит неуточненный (K65.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание 1. Из данной подрубрики исключен перитонит:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
I. Согласно классификации Лопухина Ю. М. и Савельева В. С. перитонит классифицируют по указанным ниже признакам*.
1. По клиническому течению:
— острый;
— хронический.
2. По характеру инфицирования:
2.1. Первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
2.2. Вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости):
— послеоперационный перитонит;
— травматический перитонит;
— перфоративный перитонит;
— инфекционно-воспалительный перитонит.
3. По микробиологическим особенностям:
3.1. Микробный (бактериальный).
3.2. Асептический.
3.3. Особые формы перитонита:
— гранулёматозный;
— ревматоидный;
— паразитарный;
— канцероматозный.
4. По характеру экссудата:
— серозный;
— фибринозный;
— гнойный;
— геморрагический.
II. В западной медицине возникающий перитонит, в зависимости от причины (основной патологии), разделяют на инфицированный и стерильный. **
Под термином «инфицированный перитонит» (интраабдоминальные инфекции, интраабдоминальный сепсис) понимается воспаление брюшины (перитонит), вызванное патогенными микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Воспалительный процесс в этом случае может быть локализован (абсцесс) или носить диффузный характер.
Интраабдобинальные инфекции (интраабдоминальный сепсис, инфекционный перитонит) обычно подразделяют на:
III. Классификация по Савельеву B.C., Подагину П.В., Кириенко А.И. (2009)
* Развернутая классификация для клинициста является слишком громоздкой, поэтому в хирургии используется её сокращенный вариант — слова «острый», «вторичный» и «инфекционно-неспецифический» обычно опускают.
** Данная классификация признается не всеми клиницистами в СНГ и остается дискуссионным вопросом, хотя определенный смысл в выделении первичных и третичных перитонитов имеется.
Этиология и патогенез
Брюшина реагирует на различные патологические раздражители достаточно однородной ответной воспалительной реакцией, поэтому этиология перитонита может быть различной.
Первичные перитониты не имеют источника в брюшной полости. Как правило, являются моноинфекциями и возникают:
— как проявление системного инфекционного заболевания (туберкулез, сальмонеллез) с проникновением инфекции через стенку кишечника либо лимфогенным путем;
— в результате гематогенного распространения из отдаленных очагов так называемой «дремлющей инфекции» (одонтогенная, урогенитальная и др.).
Моноинфекция отмечается в 92% случаев СБП, полимикробная этиология в 8% случаев. Анаэробные микроорганизмы выделяются менее чем в 5% случаев.
В группе первичных перитонитов нередко выделяют “спонтанные” первичные перитониты детей, которые отмечаются у новорожденных или детей в возрасте 4-5 лет, преимущественно девочек, и “спонтанные” перитониты взрослых.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) может развиться как осложнение любого заболевания, протекающего с формированием асцита (сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари, нефроз с хронической почечной недостаточностью, системная красная волчанка и другие).
Наиболее высокий риск СБП отмечается у больных с декомпенсированным циррозом печени и связан с низким уровнем общего белка плазмы, низким уровнем комплемента или удлинением протромбинового времени (PT). СБП развивается примерно у 10-30% пациентов с циррозом и асцитом.
Риск развития СБП у больных с низким уровнем белка в асцитической жидкости ( 1 г/дл.
Более 90% случаев СБП вызваны моноинфекциями. Наиболее распространенные патогены:
1. Грамотрицательные микроорганизмы:
— кишечная палочка (40%);
— клебсиелла пневмонии (7%);
— различные виды Pseudomonas, Proteus и другие (20%).
2. Грамположительные микроорганизмы:
— пневмококк (15%);
— стрептококки других видов (15%);
— различные стафилококки (3%).
Согласно некоторым данным, процент грамположительных инфекций может вырасти. В частности, в одном из исследований, выделение стрептококков при СБП было отмечено в 34,2% случаев, что уступает только частоте выделения энтеробактерий. Стрептококки группы Viridans (зеленящие стрептококки, VBS) составили 73,8% из всех выделенных стрептококков.
Возбудители вторичного инфекционного перитонита
Третичные перитониты рассматриваются в качестве “промежуточного исхода” лечения тяжелого вторичного распространенного перитонита. О третичном перитоните говорят при отсутствии положительной динамики в состоянии пациента через 2-3 суток после адекватной хирургической операции, стартовой антибактериальной терапии и интенсивной общесоматической терапии.
Третичные перитониты являются одной из клинических форм оппортунистической инфекции, зачастую определяются как персистирующие или рекуррентные перитониты.
Характерные проявления:
— местная воспалительная реакция подавлена (перитонеальные симптомы отсутствуют или выражено слабо);
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Истинная распространенность перитонитов значительно колеблется в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациентов.
Третичные перитониты составляют около 10% всех перитонитов.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
3. Синдром абдоминального сепсиса.
Диагностика
1. УЗИ во многих случаях затруднительно вследствие вздутия петель кишечника, однако в некоторых случаях позволяет выявить жидкость в брюшной полости, газ под диафрагмой (при перфорации полого органа) и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
2. Компьютерная томография считается наиболее достоверным методом инструментальной диагностики, однако практически всегда влечет за собой затраты времени, неоправданные с точки зрения ведения пациентов с быстро прогрессирующими симптомами.
Лабораторная диагностика
Перитонит приводит к нарушению обмена жидкости в брюшной полости и перистальтики кишечника, что обуславливает развитие тяжелой дегидратации и электролитных нарушений.
Характерны признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности:
— неконтролируемое снижение уровня белка;
— признаки азотемии;
— токсическая зернистость нейтрофилов;
— анемия;
— ацидоз.
Дополнительные лабораторные показатели диагностики абдоминального сепсиса и перитонита:
1. Определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови.
2. Определение нарушений свертываемости: изменения протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и других показателей.
3. Возможно изменение показателей печеночных ферментов в зависимости от уровня интоксикации и полиорганной недостаточности.
Общий анализ крови: дегидратация может маскировать анемию.
Общий анализ мочи применяется для дифференциальной диагностики. Повышение удельного веса мочи может свидетельствовать о дегидратации.
Анализ кала с бакпосевом выполняется, если анамнез предполагает наличие предшествующего инфекционного гастроэнтероколита.
Хилезный перитонит что это за болезнь
Состояние, характеризующееся накоплением свободной лимфатической жидкости в брюшной полости, возможно при хилоперитонеуме и при спонтанном хилезном перитоните. Хилоперитонеум — накопление в брюшной полости жидкости молочного цвета, которая содержит в большом количестве триглицериды. Данный синдром в общей популяции встречается крайне редко. По данным литературы [1], частота встречаемости составляет всего 1 случай на 20 тыс. населения. Ряд авторов [2—4] полагают, что истинная распространенность хилоперитонеума выше и значительную часть его просто не диагностируют. Среди возможных причин развития хилоперитонеума рассматривают цирроз печени, вирусные гепатиты, злокачественные опухоли, заболевания лимфатического аппарата (формирование внутрибрюшинного лимфатического свища на фоне врожденных пороков лимфатической системы, разрыв лимфатической кисты, инфекционный и воспалительный процесс в лимфатических узлах). Выход лимфы в брюшную полость также может быть обусловлен дисплазией лимфоидного аппарата или другими не известными к настоящему времени причинами [5]. В литературе [1] описаны случаи развития хилоперитонеума на фоне беременности. Обычно это хронический процесс, который редко сопровождается картиной острого живота.
Спонтанный хилезный перитонит встречается еще реже. Точный механизм развития спонтанного хилезного перитонита пока неизвестен. Манифестация заболевания в виде внезапного выхода лимфы в брюшную полость сопровождается развитием клинической картины перитонита, имитируя острый аппендицит, острый холецистит, перфорацию гастродуоденальной язвы. Таких пациентов доставляют в хирургический стационар с картиной острого живота, где в экстренном порядке оперируют. Методов неинвазивной диагностики данного синдрома не существует, диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Как правило, при поиске истинной причины наличия в брюшной полости выпота молочного цвета хирурги выполняют лапаротомию, которая в большинстве случаев напрасна [6].
После публикации информации о первом в мировой практике наблюдении хилоперитонеума у беременной в 1953 г. описано всего лишь 3 подобных случая [6, 7]. Приводим клинический разбор случая спонтанного распространенного хилезного перитонита в I триместре беременности.
Пациентка, 27 лет, без операций на органах брюшной полости, с беременностью сроком 12 нед, поступила в клинику спустя 24 ч от начала заболевания с жалобами на боль в правой поясничной области, усиливающуюся при движении, повышение температуры тела до 37,4 °C, тошноту, отсутствие аппетита. При поступлении состояние средней тяжести. Пациентка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Нарушений со стороны органов дыхания не выявлено (частота дыхательных движений 18 в 1 мин), пульс 142 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, без перитонеальных симптомов. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Положительный симптом Пастернацкого справа. Осмотрена урологом, острого заболевания не выявлено. Осмотрена гинекологом, при трансвагинальном УЗИ в полости матки выявлен 1 эмбрион (прогрессирующая беременность 11—12 нед). На ЭКГ нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, что явилось поводом для госпитализации в кардиологическое отделение с диагнозом бессимптомная желудочковая экстрасистолия.
Спустя несколько часов пребывания в кардиологическом отделении пациентку осмотрел хирург из-за беспокоящей ее боли в животе. При осмотре живот вздут, болезненный в эпигастральной области и правой мезогастральной области, без перитонеальных симптомов. Отмечены умеренный лейкоцитоз (11,8∙10 9 /л) и анемия (Hb 108 г/л). Электролитных и метаболических нарушений не выявлено (калий 3,7 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л). В общем анализе мочи единичные в поле зрения лейкоциты и эпителий. Проведена дифференциальная диагностика между острым панкреатитом, обострением язвенной болезни и эпигастральной фазой острого аппендицита. Выполнено УЗИ органов брюшной полости: размеры поджелудочной железы увеличены (головка 3,5 см, тело 1,8 см, хвост 1,5 см), при этом свободной жидкости в брюшной полости на момент исследования не выявлено. УЗ-картина не позволяла исключить острый панкреатит. С учетом данных УЗИ для дальнейшего наблюдения и лечения пациентку перевели в хирургическое отделение. Несмотря на проведение консервативной терапии, отмечено ухудшение состояния: боли в животе усилились и переместились в правые нижние отделы. При пальпации живота отмечена болезненность в правой подвздошной области и правом мезогастрии. Появились положительные перитонеальные симптомы. Диагноз оставался неясным. Состояние пациентки обсуждено на консилиуме, в котором приняли участие гинеколог, акушер, кардиолог и хирург. С учетом отрицательной динамики состояния пациентки, появления клинической картины перитонита определены показания к диагностической лапароскопии.
Под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике параумбиликальным доступом выполнена диагностическая лапароскопия. На обзорной видеолапароскопии во всех отделах брюшной полости выявлен молочного цвета выпот объемом до 500 мл (рис. 1). 
Рис. 1. Хилезный выпот в полости малого таза. Червеобразный отросток не изменен, без признаков воспаления. Диагноз острого аппендицита интраоперационно исключен. Выпот взят для цитологического и бактериологического исследования. При последующей ревизии верхнего этажа брюшной полости в желудке и двенадцатиперстной кишке признаков перфорации не обнаружено. На малой кривизне желудка и в области печеночно-двенадцатиперстной связки отмечено пропитывание лимфой серозной оболочки с окрашиванием ее в белый цвет (рис. 2). 
Рис. 2. Пропитывание лимфой серозной оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны печеночно-двенадцатиперстной связки. Аналогичные изменения зафиксированы в зоне желудочно-ободочной связки, печеночного изгиба толстой кишки и в области большого сальника. В проекции корня брыжейки, забрюшинно — выраженный отек с пропитыванием клетчатки в белый цвет. В брыжейке тонкой кишки увеличенные до 1,5 см лимфатические узлы. Для исключения атипичной гастродуоденальной перфорации выполнено эндоскопическое исследование, которое патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявило. Интраоперационный диагноз: спонтанный хилезный перитонит неясной этиологии. Произведена санация брюшной полости, хилезный экссудат аспирирован. В полость малого таза и правый латеральный канал установлены дренажи. Посев из брюшной полости роста микроорганизмов не выявил. При цитологическом исследовании выпота обратило на себя внимание преобладание нейтрофилов. Биохимический анализ аспирированного выпота из брюшной полости на содержание амилазы не показал отклонений от нормальных значений.
В послеоперационном периоде пациентка находилась под круглосуточным наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии. В 1-е сутки в биохимическом анализе крови выявлены электролитные и белковые нарушения, требующие проведения коррекции. Пациентка находилась на полном парентеральном питании. Температура тела нормализовалась к концу 2-х суток послеоперационного периода. В 1-е сутки удалено до 150 мл хилезного отделяемого по дренажу из полости малого таза и до 300 мл по дренажу, установленному в правый латеральный канал, во 2-е сутки — соответственно 100 и 250 мл, к 3-м суткам — 50 и 100 мл. При исследовании отделяемого из дренажей получено подтверждение хилезного характера выпота. Выявление высокой концентрации триглицеридов в выпоте, по данным литературы [8], свидетельствует в пользу хилезного характера выпота и является основным методом диагностики.
При УЗИ органов брюшной полости на 3-и сутки после операции поджелудочная железа отчетливо не визуализирована, в брюшной полости незначительное количество (полоска до 0,3 см) свободной жидкости. Уровень амилазы в плазме повышен (137 МЕ/л), что наводило на мысль о возможном остром панкреатите как причине развития хилезного перитонита. Для исключения острого панкреатита (уточнения анатомии поджелудочной железы), а также для обследования и выявления других сопутствующих патологических изменений в послеоперационном периоде выполнены МРТ органов брюшной полости и низкодозовая КТ органов грудной клетки, не патологических изменений не выявлено. Методы обследования согласованы с акушерами-гинекологами. Дренажи последовательно удалены (последний — из полости малого таза на 5-е сутки после операции) после прекращения по ним отделяемого. На 5-е сутки послеоперационного периода пациентка переведена в хирургическое отделение, где продолжена консервативная терапия, согласованная с акушерами-гинекологами, в том числе с применением синтетических аналогов соматостатина. Необходимость такого длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии обусловлена бессимптомной желудочковой экстрасистолией, выявленной при поступлении в стационар.
Течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями. На протяжении всего стационарного лечения пациентка находилась под наблюдением акушеров-гинекологов, которые принимали решение о возможности выписки. На 10-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Пациентка находилась под наблюдением врачей в течение беременности, которая завершилась оперативными родами на сроке беременности 38—39 нед, родилась доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов.
Обсуждение
Почти во всех тканях человека имеются лимфатические протоки, в стенках которых есть клапаны, позволяющие осуществлять отток лимфы из интерстициального пространства. Такое строение играет ключевую роль при очистке пространства от «мусора» и бактерий и осуществлении переноса последних в лимфатические узлы для фагоцитоза. Лимфатический аппарат желудочно-кишечного тракта транспортирует поглощенную воду и липиды в виде хиломикронов в лимфатические капилляры, далее в систему кровообращения [9]. По данным литературы [10], базальный дебит лимфы через грудной лимфатический проток в среднем составляет 1 мл/кг за 1 ч, общим объемом до 1500—1700 мл/сут. Данные показатели увеличиваются при употреблении в пищу жиров и могут достигать 200 мл/ч.
В абдоминальной хирургии болезни лимфатического аппарата проявляются хилоперитонеумом и спонтанным хилезным перитонитом. Хилоперитонеум — накопление в брюшной полости жидкости молочного цвета, богатой триглицеридами из-за наличия в ней лимфы [3]. В 77% случаев причинами развития хилоперитонеума являются аномалии развития лимфатических узлов (врожденные и приобретенные дефекты лимфатических узлов и лимфатического аппарата), в 13,3% — злокачественные новообразования лимфатических узлов, чаще всего неходжкинская лимфома [3, 11]. Реже причинам хилоперитонеума служат бактериальные инфекции, паразитарная инвазия, абдоминальные операции в анамнезе (резекция аневризмы брюшного отдела аорты с рассечением забрюшинных лимфатических протоков, аортобедренное шунтирование) [12], беременность [13].
Точный механизм развития хилоперитонеума малоизучен. По данным мировой литературы [11], выход лимфы из грудного лимфатического протока может быть связан с формированием лимфоперитонеальной фистулы или с экстравазацией лимфы из расширенных субсерозных лимфатических узлов тонкой кишки на фоне диспротеинемии и энтеропатии. При этом хилоперитонеум обычно протекает бессимптомно. При прогрессировании процесса самыми частыми симптомами являются слабость, тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота, снижение массы тела, отеки, одышка, ночной пот. Наличие лимфы в брюшной полости не вызывает изменений со стороны серозной оболочки органов и брюшины. Боль возникает в результате растяжения клетчатки в забрюшинном пространстве, растяжения брыжейки [14].
Диагностика хилоперитонеума основывается на анализе полученной жидкости, которая не имеет запаха, характеризуется щелочной реакцией, в клеточном составе представлена в основном нейтрофилами и содержит белок [15]. Как правило, концентрация триглицеридов в ней в 8 раз выше, чем в плазме [8], и может достигать 200 мг/дл [3].
Лечение сводится к терапии основного заболевания (цирроз печени, злокачественные новообразования и т. д.), которое стало причиной для развития хилоперитонеума [9]. Поиск и анализ литературы показали, что данное состояние, как правило, требует проведения консервативной терапии, направленной на ограничение поступления жиров. Диета включает пищу, богатую белком, с низким содержанием жира и среднецепочечных триглицеридов. Диета способствует уменьшению нагрузки на лимфатический аппарат, что приводит к закрытию лимфатических свищей [16]. При неэффективности диеты возможен перевод пациентов на полное парентеральное питание, что позволяет уменьшить или даже полностью купировать хилоперитонеум [13]. Из применяемых лекарственных препаратов в литературе ссылаются на соматостатин и его аналоги [17]. Хирургическое лечение хилоперитонеума показано лишь в случаях напряженного хилоперитонеума и заключается в проведении лапароцентеза. Эвакуация лимфатической жидкости уменьшает одышку и купирует боль, но при этом существует риск инфицирования. Описаны случаи, когда применение синтетических аналогов соматостатина сопровождалось уменьшением хилоперитонеума, снижением количества случаев применения полного парентерального питания и частоты лапароцентеза [18]. Если пациенты не поддаются консервативной терапии, следует рассмотреть вариант формирования лимфовенозного (перитонеовенозного) шунта, эффективность которого может достигать 75% [9]. Однако эти операции довольно часто сопровождаются инфекционными осложнениями, а состав лимфы может обусловить раннюю обструкцию дренажа [19].
Прогноз при хилоперитонеуме неблагоприятный. По данным разных авторов [4], 20—30% больных погибают в течение 1-го года с момента его появления. Самыми частыми причинами смерти являются истощение, нарастание иммунодефицита в результате потери белков, жиров, клеточных элементов.
Острый спонтанный хилезный перитонит — состояние, которое проявляется симптомами острого живота с характерными для него положительными перитонеальными симптомами. В основе данного состояния лежит выход лимфы из лимфатических протоков в брюшную полость. Данный синдром наблюдается крайне редко, а причина в большинстве случаев неизвестна. В литературе описаны случаи острого спонтанного хилезного перитонита в результате травм органов брюшной полости, разрыва лимфатической кисты брыжейки и спонтанного разрыва лимфатического узла, при острой кишечной непроходимости, в том числе и при ущемленной грыже [7]. Описаны также случаи развития острого спонтанного хилезного перитонита из-за переедания жирной пищи [14]. Чаще всего острый хилезный перитонит проявляется болью, сопровождающейся симптомами острого живота. Иногда болевой синдром выражен настолько, что может ошибочно быть расценен как острый аппендицит, перитонит, перфорация гастродуоденальной язвы, острое нарушение мезентериального кровообращения. Все это служит показаниями к операции. Чаще всего во время осмотра перитонеальные симптомы, обусловленные скоплением лимфы, определяются в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит. Поэтому таких пациентов обычно оперируют в связи с подозрением на острый аппендицит [20]. В литературе описаны 3 случая, когда хилезный перитонит клинически проявлялся как острый аппендицит. При этом во время лапаротомии во всех случаях выявлена молочного цвета жидкость, биохимический анализ подтвердил ее хилезный характер. Во всех 3 случаях аппендикс был вторично катарально изменен, а причина острого хилезного перитонита во время операции не найдена [21, 22].
На дооперационном этапе в диагностике данного синдрома помогает КТ брюшной полости. Выполнить К.Т. брюшной полости до операции нам не позволило наличие у пациентки беременности [23]. В нашем случае диагноз спонтанного распространенного хилезного перитонита установлен лишь только во время операции, что соответствует данным мировой литературы [22, 24].
Если операция выполняется доступом в правой подвздошной области, то после вскрытия брюшины из брюшной полости начинает поступать молочного цвета выпот. Это хирургами расценивается как показание к ревизии брюшной полости. Осуществить адекватную ревизию из доступа в правой подвздошной области невозможно. Пациентам выполняют срединную лапаротомию [3]. Мы, как правило, даже в случаях подозрения на острый аппендицит с перитонитом обычно начинаем операцию с диагностической видеолапароскопии [25]. По данным литературы [7, 22], срединная лапаротомия при спонтанном хилезном перитоните не позволяет установить источник хилезного перитонита, и, вероятно, при данном состоянии является напрасной, поскольку пропитывание лимфы в брюшную полость происходит из забрюшинного пространства, а сам источник находится не в брюшной полости.
Так, в клиническом наблюдении E. Smith и соавт. [6] описывают, что при лапаротомии из традиционного доступа в правой подвздошной области при ревизии в брюшной полости выявлен молочного цвета выпот. Изменений в червеобразном отростке не установлено. Для адекватной ревизии органов брюшной полости и поиска источника выпота произведена срединная лапаротомия, во время которой вскрыта сальниковая сумка, мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру. При этом источник перитонита так и не нашли и операцию завершили дренированием брюшной полости.
Применение лапароскопических технологий в экстренной хирургии позволяет выявить источник перитонита и при необходимости выполнить операцию из лапароскопического доступа [26]. Диагностическая лапароскопия у пациенток в I триместре беременности не противопоказана и не сопровождается гибелью плода [27]. В описанном нами случае диагностическая лапароскопия позволила убедиться в отсутствии острого хирургического заболевания и избежать выполнения напрасной лапаротомии [28]. Операция закончена аспирацией выпота, дренированием малого таза и правого латерального канала. Мы не были уверены в окончательном диагнозе, поэтому в послеоперационном периоде продолжили поиск возможной причины хилезного перитонита. По данным литературы [29], в таких случаях интраоперационно не выявляют органических изменений и уже в послеоперационном периоде выполняют КТ или, как в нашем случае МРТ, но и они оказываются малоинформативными.
В литературе описаны наблюдения развития хилезного перитонита на фоне острого панкреатита. Из причин развития хилезного перитонита у больных острым панкреатитом рассматриваются сдавление грудного лимфатического протока увеличенной поджелудочной железой и действие ферментов поджелудочной железы. Низкодозовая К.Т. органов грудной клетки и МРТ органов брюшной полости позволила исключить наличие острого панкреатита и других заболеваний. В то же время анализ выпота не выявил увеличения в нем уровня амилазы, что в совокупности позволило отвергнуть острый панкреатит как основную причину развития хилезного перитонита [30].
Микробиологическое и цитологическое исследования не показали наличия бактериальной контаминации экссудата, что еще раз подтверждает, что спонтанный хилезный перитонит следует считать доброкачественным процессом. Если появлению хилезного перитонита не способствовала травма брюшной полости, то с учетом данных литературы достаточно выполнить аспирацию лимфы и дренировать брюшную полость. В послеоперационном периоде пациентам рекомендовано полное парентеральное питание, что, по данным литературы, способствует снижению или даже полному прекращению выхода лимфы [13]. Таким пациентам также показано назначение синтетических аналогов соматостатина [17]. Всем больным в послеоперационном периоде необходимо выполнить КТ и МРТ для уточнения возможной причины заболевания и поиска сопутствующих болезней.
Необычен случай спонтанного распространенного хилезного перитонита на фоне беременности (11—12 нед), который имитировал картину аппендикулярного перитонита. Возможно, предрасполагающим фактором развития этого состояния явилось наличие беременности. При анализе литературы выявлено всего 3 случая развития хилоперитонеума у беременных. В 2 случаях хилоперитонеум выявлен в III триместре, непосредственно в родах, в момент кесарева сечения и 1 случай — в раннем послеродовом периоде. Данные наблюдения связывают в первую очередь с врожденной дисплазией лимфатической системы, которая приводит к гипертензии в грудном лимфатическом протоке и выходу лимфы в брюшную полость. Провоцирующим фактором является давление беременной маткой на лимфатические протоки брюшной полости, а также выработка прогестерона, приводящая к расширению лимфатических сосудов. Эти причины обусловливают экстравазацию лимфы в брюшную полость, прогноз при этом благоприятный. В послеродовом периоде при устранении провоцирующих факторов хилоперитонеум излечивается самостоятельно [13].
Таким образом, описан редкий случай острого спонтанного хилезного перитонита, имитирующего острый аппендицит у беременной. Окончательный диагноз поставлен во время проведения диагностической лапароскопии. При отсутствии абсолютных противопоказаний к лапароскопии даже при наличии симптомов распространенного перитонита операцию следует начинать с применения малоинвазивных технологий. Такой подход может играть важную роль в постановке правильного диагноза и позволяет избежать выполнения напрасной лапаротомии, особенно если речь идет о спонтанном хилезном перитоните.
Концепция и дизайн — А.С., А.К., И.Е.
Сбор и обработка материала — И.Ю.
Написание текста — И.Е., А.К., М.Г., Н.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.