Химическая денервация позвоночника что это
Радиочастотная денервация позвоночных суставов: как проходит процедура и каковы возможные осложнения
Одна из частых жалоб больных – боль в спине. Возникать она может вследствие разных причин. Чаще всего боль генерируют мышцы, связки, межпозвонковые диски и суставы. Поражение шейных межпозвонковых суставов характерно для молодых пациентов в возрасте 15-35 лет. Боль, обусловленная спондилоартрозом поясничного отдела позвоночника чаще встречается в возрасте 50-70 лет.
Для избавления от боли эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), иногда миорелаксанты. К сожалению, эффективность данных препаратов ограничена, часто развиваются грозные осложнения. Прежде всего, это образование эрозий и язв стенки желудка. По некоторым данным, в США на лечение осложнений от приема НПВП уходит до 30% бюджета, направленного на лечение остеоартроза. Так называемые «селективные», т.е. в меньшей степени повреждающие стенку желудка препараты нужно принимать с большой осторожностью пациентам, имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, т.к. эти лекарства способствуют повышению артериального давления, увеличивают риск инфаркта миокарда.
Альтернативой приему нестероидных противовоспалительных препаратов служит радиочастотная денервация фасеточных суставов. Суть метода заключается в том, что врач на некоторое (иногда довольно длительное – до 2-х лет) время «выключает» нервы, несущие болевую информацию от пораженных суставов в кору головного мозга.
Для этого к больному суставу врач подводит под контролем рентгеновской установки специальную иглу электрод. Механизм действия радиочастотной абляции напоминает принцип действия микроволновки: ток сверхвысокой частоты приводит к разогреву окружающей ткани до 80-85 градусов и прекращению работы нерва, идущего к больному суставу. Для того, чтобы процедура была эффективной, необходимо соблюдать несколько условий:
Подготовка к процедуре:
Поскольку процедуру выполняют под контролем рентгеновской установки, в операционной, обычно риск осложнений невелик.
Возможные негативные реакции:
Радиочастотная денервация — лечение болей в спине путем коагуляции нервных окончаний фасеточных суставов электромагнитным полем
Данная операция выполняется при лечении фасеточного болевого синдрома
Радиочастотная денервация (радиочастотная деструкция, радиочастотная аблация, РЧА, РЧД) — это миниинвазивная нейрохирургическая операция, которая выполняется при лечении болей в спине, связанной с артрозом межпозвонковых (фасеточных) суставов — фасеточном болевом синдроме.
Суть метода
Пункционным способом (через проколы) под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя, интраоперационного рентгена) точно сбоку от межпозвонковых суставов вводятся специальные иглы с небольшими электродами на концах. Через эти иглы поочередно подается ток малой частоты и производится стимуляция нервных окончаний, находящихся в капсуле фасеточных суставов. В результате нервные окончания коагулируются (прижигаются) и болевой синдром проходит. Следует заметить, что коагуляция нервных окончаний не наносит вреда организму, а лишь избавляет пациента от болей в фасеточных суставах.
Ограничения
Процедура не производится для пациентов с грубыми изменениями фасеточных суставов. Например, когда капсулы фасеточного сустава, как таковой, уже не существует и она заменилась костной грубой фиброзной тканью. Чаще всего это происходит в следствие возрастных изменений. В этом случае проведение процедуры возможно, но не имеет смысла.
Анестезия
Результат
В результате пациент избавляется от болей в спине, связанной с артрозом фасеточных суставов. Пациент может покинуть больницу через 1 день после процедуры. Послеоперационной реабилитации не требуется.
Эффективность радиочастотной денервации позвоночных сегментов
Методика радиочастотной деструкции фасеточных нервов является высокоэффективной и безопасной. Это подтверждается так же материалами многочисленных «клиник боли», в которых данный метод является основным в лечении хронической вертеброгенной боли.
Актуальность
Боль в спине – это не только страдания людей, но и большие социально-экономические потери. Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в странах с развитой экономикой и медициной, более 70 % пациентов на первичном приёме жалуются на недомогание, связанное с заболеванием позвоночника. Это вызвано широкой распространённостью патологических состояний позвоночника, именуемых врачами как остеохондроз, спондилоартроз, спондилез и др. В последние десятилетия у врачей различных специальностей значительно вырос интерес к проблемам вертеброгенной боли, методам её изучения, способам профилактики и лечения. С одной стороны разработка новых инструментов, имплантов, методов хирургической коррекции патологически измененного позвоночника позволяет хирургии находится на вершине технического прогресса, а с другой – вертебролог сегодня сталкивается с проблемой выбора оптимального для пациента метода хирургического лечения [2,3].
За прошедшие годы был предложен ряд малоинвазивных методов лечения спондилогенного болевого синдрома путём разрушения нервной ткани, в том числе, метод радиочастотной денервации (РЧД). Этот метод в настоящее время является альтернативой травматичным медицинским вмешательствам на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника при возникновении у пациентов вертеброгенной боли и неэффективности консервативной терапии.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 245 пациентов ( 150 женщин и 95 мужчин ) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст – 54,3 года). Поводом для обращения к врачу являлись жалобы на боли в шейном ( 18 больных), грудном ( 19 больных ) и поясничном ( 208 больных ) отделах позвоночника.
Всем больным проводилось лучевое обследование, включающее рентгенографию позвоночника в двух проекциях (при боли в шее и поясничной боли дополнительно проводились функциональные пробы), в сомнительных случаях для исключения диско – радикулярного конфликта назначалась МРТ или КТ пораженного отдела. На рентгенограммах в случае дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и суставов выявлялся субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности, возможно развитие унко-вертебрального артроза [4], (рис. 1).
Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась при помощи карты болевого аудита, максимальный уровень боли в которой соответствует 100 баллам.
Также пациентам проводилось исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника при помощи трёхмерного анализатора движений Zebris 3-D Motion Analyzer (Zebris medizintechnik, Германия) (рис. 2). У пациентов было обнаружено нарушение биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника, что выражалось в ограничении разгибания и асимметрии амплитуды наклонных и ротационных движений.
Также нами были определены общие противопоказания для выполнения РЧД: зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя, наличие социальных и психологических факторов, определяющих восприятие боли, возрасте моложе 18 и старше 80 лет, перенесенные ранее операции на позвоночнике, расстройства спинального кровообращения в анамнезе [2].
Затем, для идентификации корректного положения иглы, с помощью радиочастотного генератора Stryker Interventional spine MultiGen RF Console (рис. 5) или генератора RFG-3C PLUS фирмы RADIONICS проводилась электростимуляция фасеточных нервов с частотой 50 Гц. Пациент должен был испытывать ощущения покалывания в области соответствующего фасеточного сустава в диапазоне между 0,4 и 0,6 В. Далее частоту снижали до 2 Гц и наблюдали мышечные сокращения в конечностях, отсутствие которых указывало на корректное положение электрода. С целью анестезии в зону предполагаемой деструкции вводилось 0,5 % раствора новокаина (не более 2,0 мл) и осуществлялась собственно радиочастотная деструкция.
Больные манипуляцию переносили хорошо. В течение тридцати минут после денервации они соблюдали постельный режим, в это время проводилась противовоспалительная терапия (ксефокам 8 мг в/м). Затем больным разрешалось вставать. Пациенты выписывались под амбулаторное наблюдение невролога в этот же день. На амбулаторном этапе проводилось восстановительное лечение (лечебная гимнастика верхних и нижних конечностей), противовоспалительная терапия. В течение 4-6 недель рекомендовалось исключение тяжёлых физических и спортивных нагрузок. Больным рекомендовалось приступить к работе через 7 – 14 дней после манипуляции.
Результаты
Мы не отметили никаких осложнений ни во время операции, ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периодах. После радиочастотной деструкции в течение 1-2 недель в 79 % случаев пациенты на фоне значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома продолжали жаловаться на чувство тяжести в зоне манипуляции. Через 3-6 недель это чувство исчезало.
Эффект от денервации мы оценивали перед выпиской больного на работу, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год и 1,5 года с момента РЧД.
Результаты манипуляции были разделены на три группы: хороший – отсутствие боли, удовлетворительный – отсутствие боли в покое, значительное снижение её интенсивности при движениях, отсутствие необходимости приема анальгетиков и неудовлетворительный – сохранение интенсивности болевого синдрома на прежнем уровне.
При оценке результатов в ранний срок после манипуляции во всех случаях было отмечено уменьшение болевого синдрома, в среднем, на 36 баллов по шкале болевого аудита как в соответствующем отделе позвоночника, так и в конечностях. Через месяц хороший исход заболевания был отмечен у 101 (41 %), удовлетворительный – у 137 (56 %), неудовлетворительный – у 7 (3 %) пациентов. Таким образом, через месяц после манипуляции улучшение состояния наступило у 97 % больных. Через 6 месяцев распределение исходов заболевания осталось примерно таким же. Через год проведен анализ результатов лечения у 195 больных: хороший исход отмечен у 62 (32 %), удовлетворительный – у 117 (60 %), неудовлетворительный – у 16 (8 %) пациентов. Положительные результаты сохранились у 92 % больных, хотя снизилась доля хороших и увеличилась доля удовлетворительных оценок. Через 1.5 года мы наблюдали 180 больных, у 143 из них боли возобновились практически с прежней интенсивностью.
По шкале оценки боли установлено, что до операции интенсивность болевых ощущений составляла 47,1 ± 6,9 балла, через 3 дня – 11,4 ± 3,5 балла, через 1 месяц – 6,9 ± 4,1 балла, через 6 месяцев – 7,7 ± 3,8 балла, через 1 год – 8,5 ± 4,3 балла, через 1,5 года – 37,7 ± 3,3 балла. По всей видимости, произошла реинервация позвоночных сегментов и в эти сроки возможно повторение радиочастотной деструкции. Повторно манипуляция была выполнена 47 пациентам с выраженным положительным эффектом.
В свою очередь, в группе контроля до проведения консервативной терапии интенсивность боли составляла 46,3 ± 5,3 балла, по окончании лечения – 21,7 ± 4,2 балла, через 6 месяцев – 39,5 ± 3,2 балла, через 1 год – 45,4 ± 5,6 балла (рис. 6).
Таким образом, очевидным является не только более высокая по сравнению с консервативной терапией эффективность РЧД, но и более длительный период ремиссии после выполнения процедуры.
Исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника до и через месяц после операции показало, что в значительной степени увеличивается амплитуда и скорость движений в позвоночных сегментах.
Максимальный уровень сгибания в поясничном отделе позвоночника увеличился в среднем на 33 градуса (с 25 ± 3,4 градусов до 58 ± 5,1 градусов (p
Спондилоартроз: патогенез, клиника, диагностика и лечение (обзор литературы и собственный опыт)
Полный текст
Аннотация
У 85–90% людей пожилого возраста диагностируется спондилоартроз. В специализированной литературе существуют разные синонимы данной патологии: фасеточный синдром, фасеточный болевой синдром, фасет-синдром, артроз межпозвонковых суставов, артроз дугоотростчатых суставов и спондилоартропатический синдром. В работе разобраны патогенез, клиническая картина и способы диагностики данного заболевания. Представлены современные виды консервативного и оперативного лечения. Проанализированы преимущества и недостатки хирургических методов лечения фасет-синдрома: аппаратная дерецепция (радиочастотная, лазерная и т.д.), химическая дерецепция и интраартикулярное введение препаратов. Представлены собственные результаты клинической работы. Денервация дугоотростчатых суставов представляется продуктивным малоинвазивным методом лечения рефлекторных форм спондилоартроза, который приводит к стойкому снижению интенсивности болей и улучшению качества жизни при низком риске развития периоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Боль в спине сохраняется актуальной и социально значимой проблемой современного здравоохранения. Доказано, что в течение жизни один или несколько инцидентов болей в спине испытывают более 90% жителей мира [1]. Этиология болей в спине многообразна, что в большой степени затрудняет процесс ее диагностики и лечения. Одной из причин может служить патология межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов [1].
Спондилоартроз — патология, сопряженная с дегенерацией и поражением дугоотростчатых суставов, выражающаяся болью в спине без неврологической симптоматики [2–4]. Впервые о спондилоартрозе как источнике болей в спине сообщил еще в 1911 г. J. Gоldthwеit [1, 5]. Среди людей пожилого возраста заболеваемость спондилоартрозом составляет 85–90% [6, 7]. В специализированной литературе существуют разные синонимы данной патологии: фасеточный синдром, фасеточный болевой синдром, фасет-синдром, артроз межпозвонковых суставов, артроз дугоотростчатых суставов и спондилоартропатический синдром [1, 8]. В 15–75% причиной боли в поясничном отделе позвоночника представляется артроз дугоотростчатых суставов [9–12]. После публикаций W. Rees об успешном устранении болей в спине путем денервации нижнепоясничных дугоотростчатых суставов проблема спондилоартроза снова привлекла внимание исследователей [13]. Хорошо известно, что неоперативное лечение остеоартроза любой локализации продуктивно лишь на его начальной стадии. Более того, вовремя и адекватно проведенные лечебно-профилактические мероприятия могут существенно замедлить скорость прогрессирования заболевания и отдалить необходимость дорогостоящего хирургического лечения [14].
СПОНДИЛОАРТРОЗ: ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Патогенез
Артроз дугоотростчатых суставов вследствие дегенеративных изменений позвоночного столба чаще бывает вторичным [15, 16]. В норме в поясничном отделе позвоночника 70–88% осевой нагрузки доводится на вентральные отделы и лишь 12–30% — на дорзальные [4, 17]. При возникновении дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках снижается их высота, прерывается амортизирующая функция, и часть осевой нагрузки, приходящейся на дугоотростчатые суставы, увеличивается (рис. 1), набирая 47–70% [7, 12, 18]. В результате создаются перегрузка дугоотростчатых суставов, функциональная недостаточность и возникают дистрофические поражения (горизонтальная дегенерация).
Рис. 1. Горизонтальная дегенерация в поясничном отделе позвоночника
Примечание. Дегенеративный процесс начинается с пульпозного ядра межпозвонковых дисков (a), далее распространяется на фиброзное кольцо, замыкательные пластинки, костный мозг смежных тел позвонков (b), позже охватывает отдаленные структуры и приводит к фасеточному синдрому (c), гипертрофии желтой связки, спинальному стенозу. А — пульпозное ядро, В — фиброзное кольцо, С — дугоотростчатый сустав.
Как и при артрозе других суставов, при спондилоартрозе отмечаются субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неравномерность суставных поверхностей, а затем образуются краевые костные разрастания, цель которых — увеличение площади опоры на патологические суставные хрящи [1, 4, 17]. Продукты разрушения хрящевой ткани способствуют формированию воспалительного процесса с возникновением выпота, реактивного синовита. Уменьшение оксигенации и питания хрящевой ткани вызывает аккумуляцию в ней лактатов, что приводит к снижению рН, расстройству метаболизма. Это содействует фрагментации и деградации протеогликанов ткани и расстройству эластичности хряща. При воспалении в дугоотростчатых суставах нарастают такие медиаторы воспаления, как окись азота, интерлейкин 6, простагландин Е2. Синтез хрящевого матрикса снижается, а концентрация медиаторов воспаления увеличивается, что вызывает прогрессирующую деструкцию каркаса хрящевой ткани. Иной медиатор — фосфолипаза А2 — ведет к дегенерации матрикса. Объем синовиальной жидкости снижается, снижаются ее вязкоэластичные свойства [9]. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведет к неестественной подвижности в позвоночно-двигательном сегменте. Зачастую образуются защитные костные выступы, сильно лимитирующие подвижность в дугоотростчатых суставах. Остеофиты дугоотростчатых суставов могут осуществлять динамическое, а затем и стойкое компримирующее влияние на прилежащие невральные структуры. При комбинированном сдавлении этих структур измененным дугоотростчатым суставом и грыжей межпозвонковых дисков часто нейрохирургическое лечение представляется малоэффективным, так как после удаления компримирующего фактора в виде грыжи межпозвонковых дисков сохраняется компрессия остеофитами дугоотростчатых суставов [7, 15, 18–20]. Развитие спондилоартроза после удаления грыжи межпозвонковых дисков также описано в литературе и связано как со снижением высоты межпозвонковых дисков, так и с изменением конгруэнтности дугоотростчатых суставов после медиальной фасетэктомии [2, 16, 21, 22]. Шейный отдел позвоночника стабилизируется унковертебральными и дугоотростчатыми суставами. Формирующиеся остеофиты унковертебральных суставов могут представляться причиной ирритации корешков и позвоночной артерии. Артроз дугоотростчатых суставов чаще формируется в верхней и средней трети шейного отдела позвоночника [18].
Клиническая картина
Частота заболеваемости артрозом дугоотростчатых суставов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника в соотношении составляет 5:2:20 [8, 9, 18].
Клинические симптомы спондилоартроза целесообразно разделить на две группы [4, 6, 20, 22]:
1) рефлекторно-болевые синдромы, сопряженные с патологической импульсацией из зоны дугоотростчатых суставов;
2) компрессионные синдромы, которые зависят от компрессии прилежащих невральных и сосудистых структур дугоотростчатых суставов.
При спондилоартрозе боли нарастают при разгибании, наклонах или ротации, в частности в пораженную сторону, стоянии и вертикализации тела [23]. Характерны утренняя скованность до 30–60 мин и увеличение боли к концу дня. Боль может усиливаться при перемене погоды и полностью исчезать, когда человек находится в горизонтальном положении [2, 8]. Разгрузка позвоночника — легкая флексия, приобретение сидячего положения, применение опоры — уменьшает интенсивность боли [7, 20].
Характерные признаки боли, вызванной спондилоартрозом [2, 7, 9, 22]:
Боль, исходящая из дугоотростчатых суставов нижнепоясничного уровня (L4–L5, L5–S1), может распространяться по склеротомам в ягодицы, копчик, тазобедренные суставы, паховую область, бедро (по задней поверхности) и редко иррадиирует ниже коленного сустава [2]. Боль от дугоотростчатых суставов верхнепоясничного уровня (L1–L2, L2–L3, L3–L4) может иррадиировать в нижнюю часть грудной клетки, боковую поверхность передней брюшной стенки.
Боли при спондилоартрозе в шейный отдел позвоночника имеют преимущественно локальный характер, могут распространяться в область надплечий и/или верхнюю часть спины, в затылочную область и крайне редко в плечо, предплечье, кисть. Стоит подчеркнуть, что от обострения к обострению паттерн болевого синдрома (локализация, характер и интенсивность) может изменяться. Характерно, что при разгибании или наклонах в стороны в шейном отделе позвоночника боль бывает интенсивнее, чем при наклонах вперед. Боль нередко усиливается в утреннее время и при движении в шейном отделе позвоночника или, наоборот, при длительном однообразном его положении [18]. Патогномоничным симптомом артроза представляется усиление болезненности при пальпации пораженного дугоотростчатого сустава [20]. Необходимо отметить, что усиление боли при наклоне головы в сторону поражения свидетельствует в пользу корешковой компрессии, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Паттерн болей при спондилоартрозе шейного отдела позвоночника представлен на рис. 2.
При спондилоартрозе шейного отдела позвоночника возможна компрессия позвоночной артерии остеофитом унковертебрального сустава, разгибательным динамическим подвывихов позвонка, остеофитом дугоотростчатого сустава [20, 24].
Рис. 2. Схема зон распространения боли при фасет-синдроме шейного отдела позвоночника (по Aprill C, Bogduk N, 1992).
Обсуждая проблему спондилоартроза дугоотростчатых суставов, необходимо подробно остановиться на стенозе позвоночного канала [25], который определяется как сужение центрального позвоночного канала, корешкового канала или фораминальных отверстий [19]. Сдавление корешка в латеральном рецессусе, возникающее на фоне латерального стеноза, называется еще стенозом латерального рецессуса или синдромом верхней суставной фасетки [1, 26]. При фораминальном стенозе компрессия корешка в межпозвоночном отверстии вызывается сублюксацией дугоотростчатого сустава или остеофитом [18, 20]. Могут наблюдаться сочетанные формы, что осложняет диагностику.
Диагностика
При осмотре визуализируется сглаженность лордоза в шейном и/или поясничном отделе позвоночника, локальная болезненность при пальпации в зоне «заинтересованного» дугоотростчатого сустава, напряжение паравертебральных мышц, снижение амплитуды движений, возникающее чаще при разгибании [2, 7]. В отличие от радикулярного синдрома, симптомы выпадения не выявляются [18]. Диагноз фасет-синдрома окончательно верифицируется после положительного эффекта от параартикулярной инъекции местным анестетиком «заинтересованного» дугоотростчатого сустава. При выраженном сколиозе поясничного отдела позвоночника артроз формируется также в крестцово-подвздошных сочленениях [27], которые несут на себе тяжесть всей верхней части тела. В то же время крестцово-подвздошные сочленения работают не на сжатие, а на растяжение, следовательно, нагрузка происходит не на суставные хрящи и суставные поверхности костей, а на связочно-мышечный аппарат крестцово-подвздошных сочленений. У 70% пациентов имеется сочетанное формирование болевого синдрома за счет фасет-синдрома и дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, особенно у пациентов пожилого возраста [2, 9]. Именно поэтому рентгенологически артроз крестцово-подвздошных сочленений фиксируется редко у данных пациентов, все-таки участие крестцово-подвздошных сочленений как элемента формирования боли регистрируется почти в 70% случаев в сочетании с фасет-синдромом [2, 8].
Методы нейровизуализации. Одно из ведущих мест в объективизации поражения дугоотростчатых суставов занимают компьютерная и магнитно-резонансная томография [2]. Для интерпретации данных магнитно-резонансной томографии широко используют классификацию степени дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов по A. Fujiwara (2000) [28]:
Для объективизации выраженности спондилоартроза по данным компьютерной томографии используют градацию патологии дугоотростчатых суставов по D. Weishapt (1999) [28]: