Химическая смирительная рубашка что это
Сцены из современной жизни. Риталин: химическая смирительная рубашка или чудесное лекарство?
Риталин: химическая смирительная рубашка или чудесное лекарство?
Когда Том только появился на свет, он, по словам его матери Анны, вел себя как «сумасшедший ребенок». «На малейшее прикосновение он реагировал очень бурно и почти никогда не спал». Вскоре после того как Тому исполнилось два года, администрация детского сада, куда он ходил, обратилась к Анне с просьбой забрать сына. Они считали, что его поведение «слишком сильно отклоняется от нормы», — вспоминает она. Врачи, которым она показывала Тома, много раз проверяли его на наличие органических повреждений мозга, но не смогли обнаружить никаких физиологических объяснений явно выраженному у него отсутствию самоконтроля. Коэффициент интеллекта у него всегда был высоким, хотя в школе он успевал плохо. В конце концов Тому был поставлен диагноз «расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD)». Относительно серьезности его симптомов психотерапевт сказал Анне, что Том может набрать 15 баллов по десятибалльной шкале. В качестве лечения доктор прописал метилфенидат (methylphenidate), больше известный под его рыночным названием «Риталин» (Lewtwyler, 1996; р. 13).
Подобно Тому, миллионы детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, принимают метилфенидат, или «Риталин», стимулятор, который наряду с другими подобными лекарствами используется уже несколько десятилетий. Хотя сегодня метилфенидат производят много разных фирм, препарат по-прежнему известен под именем «Риталин», представляющим самую знаменитую торговую марку. С тех пор как ученые выяснили, что «Риталин» оказывает успокаивающее воздействие на детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, и способен помочь им фокусировать внимание и решать сложные задачи, употребление этого препарата очень сильно возросло, — по некоторым оценкам, только с 1990 года оно выросло на 250% (Hancock, 1996). От 10 до 12% американских мальчиков, вероятно, принимают «Риталин» как лекарство от гиперкинетического расстройства; увеличивается также и число девочек, принимающих этот препарат. Каждый год производится около 8,5 тонн «Риталина», и 90% его потребляется в Соединенных Штатах (Leutwyler, 1996; UNINCB, 1996).
Однако многие врачи и родители задают вопросы о степени необходимости применения данного лекарства и его безопасности (Breggin, 1998). В конце 80-х годов было предъявлено несколько судебных исков врачам, школам и даже Американской психиатрической ассоциации с обвинением в неправильном применении «Риталина» (Safer, 1994). Большинство исков было отклонено, но бурное обсуждение темы в средствах массовой информации серьезно повлияло на отношение людей к этому лекарству (Safer & Krager, 1992). К тому же в последние годы «Риталин» стал популярным среди американских подростков. Некоторые подростки принимают его в качестве наркотика, и уже есть случаи возникновения наркотической зависимости (UNINCB, 1996), что еще больше увеличивает обеспокоенность общества по поводу этого препарата.
В 1996 году, после проведения обширного и тщательного исследования, Международный совет по контролю над наркотиками Организации Объединенных Наций сделал заключение, что диагноз «расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью», в Соединенных Штатах, скорее всего, ставится чаще, чем нужно, и диагноз многих из тех детей, которые принимают «Риталин», может быть ошибочным. Данное расстройство можно надежно диагностировать только после серии наблюдений, бесед, психологических тестов и медицинских обследований. При этом одно из статистических исследований выявляет, что только 50% детей, которым педиатрами был поставлен такой диагноз, проходили какое-либо психологическое или педагогическое тестирование для подтверждения заключения врача (Leutwyler, 1996).
С другой стороны, «Риталин» имеет и несомненные достоинства и, очевидно, очень помогает детям и взрослым, действительно страдающим от гиперкинетического расстройства. Обучение родителей и поведенческие программы также приносят пользу в некоторых случаях, но не во всех. Более того, бихевиористские методы часто оказываются более эффективными в сочетании с применением «Риталина» (Vinson, 1994; Du Paul & Barkley, 1993). Когда дети с гиперкинетическим расстройством перестают принимать лекарство, часто из-за негативных отзывов о нем в средствах массовой информации, многие из них демонстрируют явные ухудшения своего состояния (Safer & Krager, 1992).
Известно также, что «Риталин» относительно безопасен для людей, страдающих гиперкинетическим расстройством (Leutwyler, 1996; Safer & Krager, 1993). В большинстве случаев нежелательные последствия его применения не являются чем-то более серьезным, чем бессонница, легкая головная боль или боль в желудке или потеря аппетита. Однако в некоторых редких случаях препарат может вызвать лицевой тик. Кроме того, он может воздействовать на функцию роста у некоторых детей, так что для предотвращения этого эффекта им нужно организовывать «лекарственные каникулы» в летнее время. В настоящее время нет доказательств того, что употребление «Риталина» может иметь долговременные последствия (Vinson, 1994), но дополнительные исследования в этой области, очевидно, необходимы.
Таким образом, вопрос заключается в том, как быть с лекарством, которое помогает многим людям, но которое часто используют не по назначению и в некоторых случаях даже во вред. Ответ, к которому постепенно приходят клиницисты, — это улучшение контроля над его применением. Ученые должны продолжать исследование воздействия этого препарата. Педиатры и другие люди, которые работают с детьми, должны получать лучшую подготовку в том, что касается диагностирования гиперкинетического расстройства. Также нужно требовать, чтобы они проводили более полное обследование, прежде чем поставить такой диагноз. И они должны иметь представление о других эффективных терапевтических методах, кроме применения «Риталина». Только тогда «Риталин» станет тем, чем он может быть, — действительно полезным лекарством в случае серьезных расстройств.
Смирительная рубашка
Синонимы: усмирительная рубашка, смирительная рубаха, смирительный камзол, горячечная рубашка. англ. Straitjacket
Специальная одежда для фиксации рук, а иногда рук и ног. Чаще всего применяется в медицине для контроля двигательной активности пациентов психбольниц. Также смирительные рубашки могут использоваться в тюрьмах и медвытрезвителях.
Содержание
История
Смирительные рубашки изначально появились как средства фиксации в тюрьмах. В музее-тюрьме декабристов в Петропавловской крепости в Санкт-Петербурге есть экспонат — тюремная смирительная рубашка.
До начала 20-го века рубашки были обязательным атрибутом психиатрической больницы. С повышением уровня медицины и открытием все более эффективных лекарственных препаратов необходимость в средствах физического удержания значительно снизилась, и большинство прогрессивных психиатрических школ начало проповедовать политику нестеснения, которая во многих случаях была более результативной. Но полностью исключить необходимость в иммобилизации психиатрических больных не удалось и до нашего времени.
Производители
В России нет общепризнанного производителя смирительных рубашек. Как нет утверждённых требований к их пошиву и норм применения. В ряде городов Российской Федерации и Украины производством смирительных рубашек занимаются предприятия спецодежды. Иногда шьют в мастерских при больницах.
В США стандартом для психиатрических больниц являются смирительные рубашки производства компании «Posey». В американских фильмах чаще всего можно увидеть именно такие рубашки.
В Европе множество производителей. Особенно большое разнообразие моделей в Германии, Франции и Испании.
Виды смирительных рубашек
Общепринятой классификации смирительных рубашек не существует. Условно можно разделить по странам и производителям. Так модели, применяемые в больницах Испании, не имеют кротч ремней (ремней, проходящих через промежность), в отличие, например, от американских рубашек. Для ряда французских моделей характерны металлические кольца для фиксации к кровати и более широкие рукава.
По форме смирительные рубашки бывают двух основных типов: с рукавами и без рукавов. В рубашках с рукавами рукава могут иметь длину от 1 метра до 3, или к рукавам пришиваются ремни или верёвки длиной от 0,5 до 2 метров. В безрукавных моделях с внутренней стороны рубашки имеются специальные карманы для рук. Безрукавные варианты в медицинской практике используются редко, чаще такие рубашки применяются в тюрьмах.
Существуют специальные рубашки для пациентов, которым необходима добровольная фиксация, например для эпилептиков. Пациент способен самостоятельно зафиксировать себя такой рубашкой и так же самостоятельно, находясь в разуме, освободиться от неё. Находясь в сумеречном состоянии снять такую рубашку практически невозможно.
По длине смирительные рубашки могут быть короткие (до пояса), средние (до колен), длинные (до пят) и удлинённые, длина которых превышает рост человека. В последнем случае рубашка обычно зашита снизу. Рубашки такого типа иногда называют мумификаторами.
Существуют также смирительные рубашки повышенной надёжности. На них обязательно присутствуют один или два кротч (иногда говорят скротч) ремня. Кротч ремни проходят через промежность и не позволяют снять рубашку через голову. Так же на рубашках повышенной надёжности имеются вертикальные петли. Одна на груди и две подмышками. На некоторых моделях добавляется дополнительный ремень стягивающий локти.
Разнообразие моделей смирительных рубашек связано с поиском некого компромисса между физической фиксацией, комфортом пациента, и в том, насколько удобно медицинским работникам облачить сопротивляющегося пациента в такую рубашку. Наиболее удачной можно считать смирительные рубашки производства компании Posey. Рубашки производства этой компании можно отнести к рубашкам повышенной надёжности, с кротч и боковыми петлями, но без фиксации локтей. При желании, пациента можно зафиксировать такой рубашкой очень туго, а можно максимально комфортно, то есть оставить почти полную амплитуду движений, при этом снять рубашку пациент все равно не сможет.
Для повышения надёжности фиксации существуют транспортировочные смирительные рубашки. Они похожи на безрукавные рубашки и одеваются на пациента поверх обычной смирительной рубашки.
Применение
Наиболее традиционно применение смирительных рубашек в медицинских учреждениях, в первую очередь в психиатрических больницах. Также рубашки применяются в тюрьмах.
В России и на территории других славянских стран смирительные рубашки используются редко. Причины тому разные. В первую очередь можно назвать материальное состояние больниц. Простые вязки заметно дешевле рубашек.
Являясь последователями Филиппа Пинеля, российские и украинские психиатрические школы пошли «дальше». В 1886 году врач-психиатр Н. В. Краинский лично развязал в один день более 120 душевнобольных и сжёг смирительные рубашки вблизи клумбы у главного входа в главный корпус больницы. Такой шаг заслуживает одобрения, но фиксировать больных даже в наше время необходимо, и за неимением специализированных медицинских средств делать это приходится верёвками и наручниками. Акт гуманности вековой давности, в конечном счёте, обернулся против больных.
Среди врачей бытует ошибочное мнение о неком запрете на применение смирительных рубашек. Такого запрета не существует. Есть рекомендации, согласно которым фиксация больных считается делом негуманным. Отсюда и возникает казус. Фиксировать больных вроде бы по теории не рекомендуется, но так как делать это на практике все же приходится, то и делается это с помощью «подручных средств». А применение смирительных рубашек подразумевает признание главврачом, что именно в его больнице рекомендации не соблюдаются. Как результат специальные медицинские средства удержания больных не используются, больных вяжут вязкам и верёвками, а санитары скорой помощи перевозят больных в стальных наручниках.
Смирительные рубашки активно применяются в психиатрической практике в развитых странах: США, Германии, Италии, Испании и др. Менее активно их использование во Франции, Чехии, Словакии.
Практически не используются в Беларусии, Великобритании, юго-восточной Азии: в Таиланде, Непале, Индии, Сингапуре.
В кинематографе
В российском и советском кинематографе смирительные рубашки были показаны в фильмах «Кавказская пленница» и «Иван Васильевич меняет профессию». Стоит заметить, что в фильме «Кавказская пленница» использовалась рубашка, пошитая специально для фильма, так как в больнице для съёмок ни одну рубашку найти не смогли.
В «Иван Васильевич меняет профессию» применялась фиксация руками назад. Такой метод удержания вообще запрещён, хотя иногда и использовался на короткое время для транспортировки больных.
В зарубежном кинематографе, особенно в американском, рубашки фигурируют довольно часто. Можно отметить фильмы «Молчание ягнят», «Проказник из психушки» (США), «Её звали Никита» (Франция), Арабелла (Чехословакия), аниме сериалы «Наруто» (Япония) и много др.
В последнее время смирительные рубашки стали появляться в музыкальных видеоклипах.
Трюк «Освобождение из смирительной рубашки» в различных вариантах является распространённым среди множества иллюзионистов.
Техника безопасности при применении смирительных рубашек
Использовать следует только модели, которые в полной мере надёжны. Пациент, развязавшийся или порвавший рубашку, представляет повышенную опасность. Следует заметить, что некоторые отечественные модели настолько ненадёжны, что пациенты легко из них вылезают. К таким моделям можно отнести обычную смирительную рубаху с длинными рукавами. Чтобы пациент не развязался, такие рубашки стоит применять следующим способом. Сначала рукава традиционно укладываются крест-накрест на груди, далее рукава переводятся назад и сзади вяжется ОДИНАРНЫЙ узел, рукава переводятся вперёд на уровне пояса и завязываются спереди двойным узлом. Т.е на уровне пояса получается петля вокруг пояса. Далее рукавами делается петля, которая охватывает спереди предплечья обеих рук и завязываются в узел на петле на уровне пояса. Иногда петля вокруг предплечий завязывается сверху на уровне груди. Это неверно, так как пациент может дотянуться до узла зубами.
Пример «неправильной» (небезопасной) рубашки можно увидеть в Музее психиатрии при знаменитой московской психиатрической больнице им. Алексеева (бывшая Кащенка).
Рубашки, выпускаемые известными компаниями, обычно уже соответствуют всем нормам качества, безопасности и надёжности. По возможности следует брать такие рубашки, как образцы.
Даже самые надёжные и безопасные рубашки требуют некоторого навыка в применении. Во-первых, между телом и любым ремнём на рубашке должна свободно проходить ладонь, для кротч-ремня (ремня, проходящего через промежность) и для ремня, фиксирующего руки — две ладони.
В случае, если пациента в смирительной рубашке фиксируют к кровати, по возможности следует избегать фиксацию ног. Если же ноги фиксируются, то обязательно фиксировать к кровати и тело. Распространённой ошибкой является фиксация только ног. Больной во время острых состояний может упасть с кровати и повредить себе связки ног, если ноги будут зафиксированы вязками к раме кровати. Пациент как бы повисает на вязках с передавливанием сухожилий, при этом совершенно неспособен встать самостоятельно.
Нельзя надевать на пациента смирительную рубашку более чем на 3 часа. В исключительных случаях допускается 5 часов. По истечении указанного времени рубашку можно не снимать, а поменять положение рук больного. При этом можно руки зафиксировать назад, но не более чем на 15 минут.
При длительном содержании пациента в зафиксированном состоянии (с использованием смирительных рубашек, смирительного костюма, вязок, простыней, ремней, пояса Пози, колпака дезориентации и др.) возможны тошнота и рвота. При появлении указанных симптомов надо либо ослабить ремни, либо воспользоваться для удержания больного другими средствами. Например, после применения такой жесткой фиксации как «Конверт» (простынями), можно воспользоваться более щадящими способами: Смирительной рубашкой или фиксацией «Гусиные лапки». После них фиксация по четырём точкам (вязки на запястья и на лодыжки) к кровати, так как при этом значительно поменяется положение рук и ног, и у пациента будет возможность отдохнуть и расправить затёкшие конечности.
Проблема гуманности
Удержание может быть как добровольным, так и принудительным. Нередко в психиатрической практике пациенты с эпилептическими припадками или же с навязчивыми состояниями могут самостоятельно попросить их зафиксировать. Как правило, такие требования должны быть удовлетворены.
Сложнее решить вопрос о принудительном удержании пациента. Даже в наше время здесь существуют множество нерешенных вопросов, связанных с гуманностью с одной стороны и с безопасностью медперсонала и пациента с другой. Одно несомненно — современная медицина ещё неспособна полностью обезопасить психиатрических больных и окружающих их людей от опасности, связанной с болезненными состояниями. Поэтому пациентов иногда приходится фиксировать. Но уж коль необходимость в физическом удержании существует в нашем обществе, то и делать это необходимо максимально гуманными способами.
Смирительные рубашки и смирительные костюмы относятся к средствам мягкой фиксации и потому более применимы в медицине в развитых странах. Использование, например, металлических наручников в медицине недопустимо.
Сейчас всё чаще можно услышать термин «химическая смирительная рубашка». В этом случае для удержания больных, используются специальные лекарственные препараты. В некоторых случаях химическая смирительная рубашка неприменима, например, для беременных. Вопрос о том, что лучше: колоть больному специальные лекарственные препараты или завязывать на нём рукава смирительной рубашки тоже не имеет однозначного ответа и должен решаться в каждом случае персонально, возможно даже с участием самого пациента или его родственников.
Минздрав одевает на гиперсоциальных граждан «химическую смирительную рубашку»?
Современный стандарт амбулаторного лечения расстройств личности
Открытое письмо министру здравоохранения РФ В.И.Скворцовой
Уважаемая Вероника Игоревна!
6 февраля 2013 г. Минздрав Росии издал приказ относительно стандартов первичной медико-санитарной помощи при психических расстройствах. Наибольшее внимание в нем привлекает стандарт медикаментозной терапии при декомпенсациях расстройств личности и поведения в зрелом возрасте в амбулаторных условиях.
Трудно поверить, что текст написан практикующим психиатром.
Но еще больше поражают дозы. Широко используемый сонапакс (тиоридазин, тиорил) рекомендуется людям с расстройствами личности в средней суточной дозе 475 мг, что равно максимальной дозе (300-600 мг) или в 5-9 раз больше, чем обычная при психических заболеваниях (50-100 мг) [ Средние суточные дозы при психотических расстройствах приводятся по последнему изданию Руководства М.Д.Машковского «Лекарственные средства» ].
Карбамазепин рекомендуется 1200 мг в сутки, тогда как при эпилепсии среднесуточная доза составляет 400-1200 мг.
Наконец, использование клопиксола, флюанксола, сероквеля, рисперидона предлагается в дозах, сопоставимых с используемыми при лечении психозов.
В перечне есть тизерцин, но нет хлорпротиксена (труксала), нет депакина, нет указания на использование у больных с резкими подъемами артериального давления полуторной или дополнительной дозы гипотензивных средств, снимающих возбуждение без применения психотропных средств, и т.д. и т.п.
Хорошо известно, что даже самые мощные психотропные средства не лечат расстройства личности (характеропатии, психопатии), а только корректируют поведенческие расстройства, связанные с сильными человеческими аффектами, истовой приверженностью определенному мировоззрению, ненавистью к определенным взглядам и т.п., и разве что могут держать в полусонном, вялом состоянии либо настолько дискомфортном, что человеку ни до чего. Тогда это действительно химическая смирительная рубашка.
К сожалению, такого рода конфузы и безответственность все чаще не редкость, даже в профессиональной литературе.
Мы уверены, что никто из коллег не станет следовать таким рекомендациям.
Президент НПА России Ю.С.Савенко
P.S. Собственно «смирительная химическая рубашка» готова давно, она была запущена в производство с 60-х годов в Центре им. Сербского и хотя с 1989 года вышла из моды, но ее запасы в этом учреждении сохранились в неприкосновенности и дождались возвращения спроса на себя – это описанный здесь приказ Минздрава РФ и сохранившееся в «Руководстве по судебной психиатрии» (2004) обоснование правомерности профилактики широко понятых общественно опасных действий (ООД).
Общественно опасные действия, связанные не с продуктивно-психотической симптоматикой (бредовой или небредовой), а с негативно-личностной, подразделяются там на ситуационные и инициативные. К последним относятся «извращенность и расторможенность влечений, псевдосоциальная гиперпродуктивность и дефицит высших эмоций».
Конечно, подгруппа с псевдосоциальной гиперпродуктивностью плохо вяжется с обозначением всей группы как негативно-личностной. Но главным является вопрос: кто и как и согласно каким критериям решает, что является «псевдосоциальным» и «гиперпродуктивным»? Ведь содержание – не дело психиатра, а такие термины только вводят в заблуждение. Любой оппозиционер и диссидент легко записывается в «псевдо» полицейскими чинами, направляющими таких людей к психиатру, а слияние психиатров с сотрудниками МВД, наличие своих психиатров в этом ведомстве стирает необходимые границы.
Признавая отсутствие паранойяльного бреда, как «единого тематического стрежня», авторы этого раздела (В.П.Котов и М.М.Мальцева) опираются на такие признаки как: 1) сверхценное отношение к своим гражданским обязанностям и долгу и 2) стремление найти и «вывести на чистую воду» любых нарушителей. В основе – «благородное с точки зрения больного стремление активными действиями улучшить окружающую действительность и искоренить зло». Однако «сутяжно-кверулянтская деятельность нередко принимает характер клеветы». Такие тирады в Руководстве судебной психиатрии не могут не греть сердца и руки наших «силовиков». Где та грань, за которой уместен психиатр?
Авторы дважды в одном месте характерным образом проговариваются: называют анормальных людей, психопатов «больными» и допускают оценочность в выражении «благородных с точки зрения больного», что неграмотно, так как содержание может быть любым. «Расстройства личности» – это не «психопатоподобные синдромы», не «изменения личности» и не «дефектные состояния».
Настоящий профессионал квалифицирует расстройства личности в контексте конкретной социально-политической ситуации. Следует иметь в виду возможность преступного чиновника, преступного полицейского, преступного закона и даже преступного государства на модели поствеймарской Германии.
Также неграмотно говорить о «псевдосоциальной гиперпродуктивности», т.к. это опять-таки акцент на содержании, которое может быть даже в случае бреда адекватным, но по форме проявления фанатичным. Здесь множество степеней этой гиперсоциальности, нагляднее всего выступающей в религиозных организациях: верующие, педантично верующие, фундаменталисты, неофиты (т.е. первичный энтузиазм, иссякающий через несколько лет), истово верующие и фанатики.
В Руководстве признается «невозможность единой лечебно-реабилитационной программы» для этого контингента и выделяется шесть групп, а особенностью медицинской помощи для них называется «преобладание коррекционно-воспитательных и реабилитационных мероприятий над психофармакотерапевтическими». Выражается сожаление, что «представители общей психиатрии не прибегают к их стационарному лечению, что находится в явном противоречии с имеющимися данными об их высокой общественной опасности и неспособности ко вменению», и настаивают на необходимости принудительного стационарного лечения для «коррекции и нивелирования изменений личности, психопатоподобных проявлений и нарушений поведения», хотя декларируют индивидуальный подход.
Однако, выделяемые шесть групп «находящихся на принудительном лечении больных с преобладанием дефицитарных расстройств и изменений личности независимо от нозологического диагноза» представляют смешение изменений личности, дефицитарных расстройств и психопатоподобных синдромов различного генеза с расстройствами личности. Список явно неполон, его закрытый характер подталкивает к искусственному натягиванию на ту или иную стандартную рубрику. Такого рода расстройства можно обнаружить при систематическом обследовании мест лишения свободы у подавляющего числа их обитателей, хотя бы в силу продуцирования такого рода расстройств этими условиями. В результате, перед нами фабрика усреднения личности лошадиными дозами психотропных средств под вывеской социальной реабилитации. Во что превращаются печень, почки и мозг этих людей в результате такого «лечения»? Энцефалопатия нивелирует индивидуальные особенности личности, а цирроз печени сокращает жизнь. Пожалуй, физический, даже каторжный труд во многих отношениях эффективнее и гуманнее. Во что превратились бы Федор Достоевский, Лев Тихомиров, Оскар Уайльд, если бы их лечили указанными дозами?
Таким образом, при описанном подходе мишенью терапии становится содержание сверхценных идей – восстановление попранной справедливости, наказание клеветы и мошенничества. Требование отказа от этих претензий превращает психиатра в подобие инквизитора, распорядителя самой Истины – роль, бесконечно далекая от научной медицины.