Химический пневмонит и коронавирус что это такое
При коронавирусе развивается не пневмония, а пневмонит: Пульмонолог из Коммунарки рассказал, чем лечить, а что бесполезно
Практикующий пульмонолог Олег Абакумов, работающий в Многопрофильном медицинском центре в посёлке Коммунарка Московской области, провёл в «красной зоне», то есть с больными коронавирусом, 8 месяцев. Молодой доктор переехал в столицу не так давно из Воронежа, но опыт по лечению «ковида» уже приобрёл приличный. Так что на своей странице в Интаграме (dr.abakumoff) он активно ведёт целый блог, отвечая на все вопросы.
Не коронавирус страшен, а иммунитет
О вреде противомалярийных лекарств
В схеме лечения коронавируса от Минздрава РФ на первом месте стоит, в том числе, и препарат «Гидроксихлорохин» (ранее был «Плаквенил», что по сути одно и то же). Препарат обладает противомалярийными свойствами, и также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие при некоторых заболеваниях. Однако Абакумов уверяет, что лекарство это не только бесполезно, но и вредно.
О.А.: «Арбидол — вообще не используйте, просто потому что. Мы его не используем, он не работает. Вообще, всё лечение коронавирусной инфекции в том, что, с одной стороны, мы профилактируем тромбоз, с другой — мы должны подавлять ваш же иммунитет. Ваш иммунитет — это очень серьёзная, разрушительная штука. Пить что-то для иммунитета я бы не советовал лишний раз. Ни один противовирусный препарат сейчас не доказан. Более того, что не доказан, я вам скажу, что все старые препараты не работают. Не может ни один препарат попасть в ковид. Не было раньше такого штамма ковида SARS-CoV-2. Единственно, что может сработать в первые часы или в первые пару дней, то это Интерферон. Да, это не доказано, но интерфероны, но в большой дозировке от 5 мл, могут сработать. Чем раньше примете, тем лучше. Когда всё уже плохо, смысла нет. Но может он сыграть и злую шутку: на фоне цитокинового шторма может его увеличить».
Модный и дорогой Фавипиравир не работает
На первом месте в схеме лечения от Минздрва РФ стоит дорогостоящий препарат (порядка 12 тысяч рублей) «Фавипиравир». Его рекомендовано назначать и для лёгкой, и для среднетяжёлой, и для тяжёлой формы коронавируса. В общем, при любом случае. Но в необходимости такого лечения Абакумов сомневается.
О.А.: «Все вдруг начали переживать, что вышел новые препарат, хотя он не новый, а с 2006 года, «Фавипиравир» называется. Он японский препарат, с 2006 года его начали разрабатывать в Японии против гриппа. Смысл такой, что он не особо против гриппа-то работает, ну а против коронавируса… ну, как-то шатко-валко мы его используем, но я не могу сказать, что он крутой и стоит этих 12 тысяч. Еще там куча побочек. Еще тератогенным эффектом обладает и на печень влияет, поэтому я бы не советовал. А продают его за такие бабосы, знаете почему? Потому что купили лицензию на производство и надо же бабки отбить».
Лёгочникам болезнь не так страшна, как диабетикам
Люди, у которых есть бронхолёгочная патология, по словам Абакумова, находятся лишь на третьем месте в группе риска.
О.А.: «Людям с бронхолёгочной патологией особо бояться не стоит, потому что ковид — это не поражение лёгких. Это отек альвиол, повреждение свертывающей системы крови, но это не поражение легких. А бояться стоит диабетикам, первое место у диабетиков. Они болеют более тяжело, а второе место — это люди с сердечной недостаточностью — это ишемическая болезнь сердца, это гипертоническая болезнь. Это те люди, у которых есть поражение сосудов. Ковид — это про сосуды. Это когда капилляры забиваются тромбами. Это цитокиново-брадикининовый шторм».
Про лечение
О.А.: «Это фраксипарины, антикоагулянт «Клексан». Потому что гепарин, с одной стороны, профилактирует тромбозы, а с другой — обволакивает вирус. И вирус уже не такой агрессивный. А ещё я рекомендую сдавать D-димер: он показывает риск возникновения тромбозов».
Как узнать, разбушевался иммунитет или нет?
О.А.: «Лихорадка очень высокая. Если у вас повышение температуры тела уже в течение нескольких дней, то, скорее всего, вы идёте к цитокиновому шторму. А если к этому присоединяется десатурация — снижение сатурации, плюс отдышка, вы начинаете задыхаться. Плюс у вас нарастает негативная симптоматика по КТ, плюс у вас нарастает С-реактивный белок — это фактор воспаления. Просто к бабке не ходи, на КТ не ходи, сдай С-реактивный белок и ты увидишь, есть ли у тебя поражение лёгких от коронавируса. Короче, если всё это есть, — это цитокиновый шторм. Он не сбивается ни парацетамолом, ничем, кроме двух вещей — гормоны — дексаметазон, преднизолон в больших дозировках и пульсотерапия. И второе — это блокаторы интерлейкина 6, это имунносупрессоры, которые используют в ревматологии. Это препараты типа «Барицитиниб» («Олумиант»), если всё плохо — «Тоцилизумаб»».
Пульмонолог уточняет: сначала идут гормоны, их можно использовать и амбулаторно дома. Принимать их следует осторожно людям с сахарным диабетом, также гормоны увеличивают рост лейкоцитов. Поэтому если много лейкоцитов в крови на фоне приёма гормонов — это не повод для приёма антибиотиков. А после перенесенного заболевания лечащий врач может порекомендовать продолжить гормональное лечение и дома.
Про пользу АЦЦ и витамин Д
О.А.: «Это муколитик, он разжижает мокроту, но еще снижает оксидативный стресс в организме. Поэтому тоже следует принимать. Тоже дополнительно назначаем АЦЦ, но в больших дозировках. Витамин Д не обладает противовирусной активностью, но он общеукрепляющий. Масляный в дозировке 4000 МЕ минимум, следует принимать во время еды».
Как восстановить обоняние и вкус
Как известно, при коронавирусе у многих пропадает обоняние и вкус: люди не чувствуют ни запахов, ни вкуса пищи. Некоторые уверяют, что после перенесенного «ковида» этот симптом не исчезает. Что в этом случае делать?
О.А.: «Это нарушение нейронов, то есть это не поражение головного мозга. Поражение нейронов: разрыв цепочки между носом и башкой. Те, кто принимал гормоны у меня, у них быстрее восстанавливался запах, чем у тех, кто не принимал. За полгода я это заметил, поэтому я рекомендую тем, у кого нарушено обоняние, есть местные гормональные спреи мометазонсодержащие. Можно их использовать. Второе: очень классно себя показывают витамины группы В, поэтому Мильгамма, пожалуйста, тоже можно пропить».
По наблюдением доктора, обоняние у переболевших очень долго не восстанавливается, и неизвестно, восстановится ли со временем.
Вакцина ничего глобально не изменит
О.А.: «Вакцина она ничего такого не решит глобального. Ну, во-первых, сразу всех не привьют. Чтобы она что-то решила, это должно быть 70% привитых людей. Тогда это что-то решит. Но сразу мы всех так глобально не привьем. Второе: открою вам маленькую тайну — вот если даже вы заболели, даже если у вас появились антитела, даже если вы завакцинировались и у вас появились антитела — не факт, что вы не заболеете второй раз, хотя вы заболеете более легко. И смысл такой, что вы, даже имея антитела, даже завакцинировавшись, вы всё равно можете оставаться переносчиком. Поэтому пока не будет 70% заболевших или привитых, никакого популяционного иммунитета не будет».
Тесты ПЦР врут
О.А.: «Тест ПЦР может показать положительный результат и уже переболевшего человека через месяц, например. Потому что у переболевшего в рото- и носоглотке могут быть обломки вируса. И эти обломки, остатки, так скажем. И тест ПЦР может на это дело среагировать. И это не круто: повторная изоляция, вы считаетесь заболевшим. Но на самом деле не факт, что вы болеете повторно. Тесты ПЦР могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными».
Антисептики на «ковид» уже не действуют
О.А.: «Самая злая шутка была с антисептиками. Все начали заливать друг друга антисептиками. Каждые 3 секундочки нужно обработать руки обязательно. Все начали использовать антисептики, и вирус начал к ним привыкать. Понимаете? Уже достаточно большое количество антисептиков, которые вообще не действуют на коронавирус. Это как водичкой вы его побрызгали. Мойте лучше руки с мылом, лишний раз пользоваться антисептиком я не рекомендую».
Глубокоуважаемые коллеги, друзья!
Сегодня нас всех объединяет борьба с новой коронавирусной инфекцией – COVID-19.
Уже появилось достаточное число публикаций, как зарубежных, так и российских, посвященных данной глобальной проблеме, но согласитесь, самым ценным для каждого из нас есть и будет собственный опыт ведения таких пациентов.
Поэтому считаем необходимым поделится своим опытом, потому что он очень сильно поменял наше представление об этом заболевании.
Во-первых, с самого начала работы наши и без того невысокие ожидания по поводу возможностей так называемой «противовирусной терапии» с использованием гидроксихлорохина и лопинавира/ритонавира не оправдались. Плюс к этому мы нередко получаем больных, которые переводятся из других лечебных учреждений, где они получали неоднократные курсы массивной антибиотикотерапии с неоднократной заменой препаратов, а также вышеперечисленные лекарственные средства – НО, без какого-либо эффекта.
Поэтому сразу же возник практический вопрос, который можно и нужно рассматривать с самых различных сторон – с научной, лечебной, и, кстати, юридической…
Так что же мы лечим в итоге?
Конечно решением этого вопроса занимаются в настоящее время целые институты, академические сообщества, научные лаборатории.
А может быть пока сделать проще…? посмотреть на это с точки зрения практического врача.
И с этой точки зрения термин, без которого не обходится не одна публикация, посвященная COVID-19 – а именно «коронавирусная пневмония» совершенно некорректен и более того ведет к порой ошибочному ведению пациентов.
Это крайне важный момент, так как в настоящее время подавляющее число пациентов с коронаВИРУСНОЙ инфекцией, в том числе не имеющих признаков поражения легких, получают антибактериальную терапию, что не приносит никакого клинического эффекта, а лишь ведет к росту антибиотикорезистентности!
В этом же контексте надо упомянуть о втором важном моменте…
В числе лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19 фигурирует С-реактивный белок. До настоящего времени в большинстве публикаций он рассматривается в первую очередь, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков.
На наш взгляд С-реактивный белок является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. НО маркером не вирусного поражения респираторных отделов легочной ткани, а маркером активности того самого «непонятного» процесса… Вероятно, уже аутоиммунного…! Пневмонит…, интерстициопатия…
И мы видим, что действительно повышение СРБ коррелирует с объемом поражения легочной ткани и тем самым у нас есть практический выход – значительный рост СРБ (выше 50 мг/л) и «прогрессия» по результатам компьютерной томографии (КТ) являются основанием для привлечения противовоспалительной терапии ГКС (а никак не модификации антимикробной терапии…!).
Напротив, прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких (вирусный пневмонит, интерстициопатия) находится в пределах референсных значений. И это, кстати, еще одно свидетельство, что мы имеем дело не с непосредственно «вирусным» поражением легочной ткани, а с тем самым «непонятным», а на наш взгляд – уже аутоиммунным процессом. Вспомним, что при системных заболеваниях соединительной ткани, ревматизме или обострении системной красной волчанки, уровень ПКТ остается низким, тогда как уровень СРБ повышается.
Пару слов о «противовирусной» терапии. В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью коронавирусной инфекции COVID-19 не существует. На основании анализа литературных данных по лечению пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS- CoV и MERSCoV, в целом ряде рекомендаций различных стран мира, в том числе в российских рекомендовано к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов.
На наш взгляд, лечебный эффект гидроксихлорохина, который наблюдается в ряде исследований, в том числе собственные клинические наблюдения связаны не с «противовирусным» действием препарата, а с его противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами. Опять – вспоминаем про аутоиммуный процесс с поражением легочной ткани – пневмонит, интерстициопатия… В этой связи, наше предложение по использованию гидроксихлорохина следующее – назначаем, если поражение легких небольшое на уровне КТ-1-2 при продолжающейся лихорадке выше 38,0° С в течение 3-5 дней курсом 4-5 суток, ЕСЛИ ОТСУТСТВУЮТ ПОКАЗАНИЯ к проведению противовоспалительной терапии ГКС.
В отношении других препаратов (лопинавир + ритонавир) целесообразность назначения на наш взгляд минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при его приеме.
И если мы будем говорить в данном ключе – пневмонит, интерстициопатия, то конечно возникает возможность широкого привлечения в практику ведения пациентов COVID-19 системных глюкокортикостероидов (ГКС). Наш опыт показывает, что их использование позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом главном этапе – когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5-10 л/мин. Наш опыт показывает, что на фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.
Поэтому на наш взгляд, целесообразно значительно расширить показания к противовоспалительной терапии. А именно привлечение ГКС целесообразно при сохраняющейся лихорадке выше 38-39°С в течение 5-7 дней, появление признаков дыхательной недостаточности, прогрессирующее поражение легких по результатам КТ, повышение уровня СРБ.
Конечно, без результатов дальнейших исследований сделать практические выводы крайне непросто – но, по крайней мере, наш опыт (пневмонит…), клинические наблюдения итальянских и американских коллег свидетельствуют о необходимости широкого, НО правильного и рационального использования системных ГКС.
Конечно дальнейшие усилия, в том числе (вернее сказать в первую очередь) фармацевтических компаний, будут направлены на создание (расширение показаний) препаратов из группы иммунодепрессантов (моно или поликлональные антитела), а мы знаем, что тоцилизумаб или сарилумаб в настоящее время помогают нам в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией, НО при столь массовом поступлении пациентов в наши стационары ПРАВИЛЬНОЕ и СВОЕВРЕМЕННОЕ привлечение ГКС на наш взгляд, в настоящее время, является ЖИЗНЕСПАСАЮЩЕЙ СТРАТЕГИЕЙ.
Кстати, в данном контексте стоит упомянуть о другой не менее важной стороне вопроса. Мы сталкивались с тем, что применение тоцилизумаба или пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к стабилизации процесса, но изменения легочной ткани по результатам КТ сохраняются длительное время (в том числе появляются участки консолидации, ретикулярные изменения), и у пациента сохраняются элементы дыхательной недостаточности (эпизоды десатурации при физической нагрузке), требующие длительной кислородотерапии. И как не здесь точка приложения для более длительного курса системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон per os) в течение 2-3 недель с последующим снижением до полной отмены.
Позвольте пожелать нам всем терпения и выздоравливающих пациентов!
Какая пневмония при коронавирусе
Бактериальная и вирусная пневмонии различаются не только по симптоматике, но и по методам лечения, а также характерным осложнениям. Бактериальное поражение лёгких чаще всего вызвано пневмококком – Streptococcus pneumoniae, страдают альвеолы. Для бактериальной пневмонии характерны лихорадка, резко выраженная боль в груди при вдохе, наличие мокроты. Больной обильно потеет, при тяжёлой пневмонии развивается одышка и тахикардия: сердце вынуждено чаще сокращаться, чтобы перекачивать большее количество крови. Для лечения патогенных возбудителей применяются антибиотики широкого спектра действия.
Коронавирусная пневмония коварна тем, что у многих пациентов протекает бессимптомно – по крайней мере, на начальной стадии. Человек субъективно может не ощущать каких-либо изменений, у него нормальная температура, частота дыхания и пульс.
Что такое пневмонит
Фтизиатры и пульмонологи утверждают: воспаление лёгких при коронавирусе с медицинской точки зрения не является пневмонией как таковой. Поэтому более точным будет такой термин как пневмонит. При пневмоните вирусом поражена соединительная ткань (интерстициальная). Из этой ткани собственно и состоят лёгкие, как и некоторые другие внутренние органы (например, почки и печень). Особенность коронавирусной пневмонии – образование в лёгочных сосудах тромбов, что ещё более усугубляет состояние больного, и так страдающего от недостатка кислорода в крови. Альвеолярные поражение, характерные для бактериальной пневмонии, встречаются при тяжёлой форме коронавируса.
Развивается пневмонит у 20% заболевших COVID-19. В группе риска находятся страдающие аутоиммунными заболеваниями и болезнями с хроническим течением. Входят в эту группу больные сахарным диабетом. Учёные отмечают, что выше риск заболеть у курильщиков из-за деструктивного влияния никотина и смол на ткани лёгких. Чаще заболевают и страдающе алкоголизмом, так как у них из-за постоянной интоксикации этиловым спиртом ослаблена иммунная система. Имеет значение возрастной фактор: лица старше 60 лет болеют коронавирусом чаще, чем молодые.
Как вовремя распознать коронавирусную пневмонию
Бессимптомное проявление коронавирусной пневмонии было описано ещё в самом начале пандемии, когда был обнаружен очаг вирусной инфекции на круизном судне «DiamondPrincess». У половины всех заболевших не было симптомов, диагноз был поставлен после обследования и проведения компьютерной томографии. При первичном же приёме не были выявлены ни кашель с одышкой, ни повышение температуры. Пневмонит не изменил общее состояние людей.
Заболевание даёт о себе знать, когда перетекает в тяжёлую форму, когда симптоматика ярко выражена и диагностирование не представляет особого труда. Поэтому при домашнем лечении необходимо срочно вызывать врача, если происходит резкое изменение температуры, которое удерживается более 5 суток. Это может быть как лихорадка (38°С и выше), так и снижение показателей до 36°С и меньше (оно сопровождается резким упадком сил и общей слабостью). При сильно пониженной температуре человека нужно незамедлительно госпитализировать, так как, согласно последней статистике, у таких пациентов смертность выше, чем у лихорадящих.
Другие признаки коронавирусной пневмонии:
Больной начинает задыхаться, ему не хватает воздуха даже в состоянии покоя.
Он страдает от мучительных приступов сухого кашля, не приносящего облегчения.
Человек испытывает колющую боль в грудной клетке, начинает сильно болеть голова.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается аритмия: сердце то частит, то бьётся медленно. Сопровождается это резкими перепадами артериального давления (дистонией).
Осложнения при вирусной пневмонии
Наибольшую опасность представляет так называемый цитокиновый шторм. Этот термин обозначает гипер-реакцию иммунной системы на коронавирус. При такой неадекватной реакции защитных сил иммунитет перестаёт распознавать «своих» и «чужих», и атаке подвергаются не чужеродные тела, а собственные клетки организма. Врачи не могут предсказать, у кого из больных может возникнуть цитокиновый шторм, поэтому какая-то профилактика такого состояния отсутствует. Гипериммунный ответ становится причиной кардиологических проблем и развития острого респираторного дистресс-синдрома, что в комплексе может стать причиной смертельного исхода.
Воспалительный процесс (пневмонит) у большинства переболевших не оставляет какого-либо следа. Но у тех, кто перенёс коронавирусное воспаление лёгких, возникают как спайки в плевре (лёгочной оболочке), так и рубцы на месте погибшей ткани. И рубцовое изменение, и спайки ограничивают диапазон дыхательных движений и уменьшают объём лёгких.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Забота о здоровье
Александр Григорьевич, понятно ли уже, что изменило свойства привычных нам сезонных коронавирусов?
А понятно ли ученым, что происходит в организме человека после заражения, как развивается тяжелая пневмония?
А в чем заключается эта стратегия?
Александр Чучалин: Маркером химического пневмонита является белок ферритин, содержащий большое количество молекул железа, которое он и несет внутрь клеток. Уровень ферритина является признаком развития цитокинового шторма, или окислительного стресса.
А есть ли лекарства, которые способны не пропустить вирус в клетки легкого?
Публиковалась информация, что при коронавирусной пневмонии возникают аутоиммунные реакции, когда организм начинает уничтожать сам себя. Это правда?
Какие уроки ученые, врачи, да и все мы должны, на ваш взгляд, вынести из нынешней пандемии?
Как это можно сделать? Врачи постоянно предупреждают, что «усилить» иммунитет невозможно, не надо принимать для этого всевозможные иммуностимуляторы, которые нам подчас навязывают.
Александр Чучалин: Первыми встречают любой антиген, будь то бактерии, вирусы или яды, слизистые оболочки органов человека, через них в организм проникает до 90 процентов возбудителей. Именно наши ученые-иммунологи создали концепцию мукозального (барьерного) иммунитета, который связан с состоянием слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов, органов зрения и т.д. Более того, академик Борис Федорович Семенов создал несколько кандидатных вакцин, которые позволяют повышать активность этого самого барьерного иммунитета. Это достижение не нашло тогда необходимой поддержки, а сейчас такая вакцина очень пригодилась бы.
А каковы перспективы создания специфических вакцин от коронавируса нового типа?
Ваш прогноз: когда будет достигнут пик пандемии и когда она завершится?
Есть ли связь между перенесенной коронавирусной инфекцией или пневмонией и появлением хронических заболеваний органов дыхания после них?
Повышает ли риск заражения коронавирусом бронхиальная астма?
Надежды мы возлагаем на создание вакцины от коронавируса. А защищают ли он него, например, прививки от гриппа, хотя бы частично?
Александр Чучалин: Такой информации я не имею. Но вот 13-валентная пневмококковая вакцина такой способностью обладает. Смотрите, из Швейцарии информации о массовой заболеваемости нет, там есть лишь отдельные случаи. Довольно умеренно протекает пандемия в Германии. А это две страны в Европе, которые стали широко применять пневмококковую вакцину. Она не только формирует специфический иммунитет, но влияет и на врожденный, активизируя иммунную систему. Прошла информация, что эту вакцину ввели Ангеле Меркель, защищая ее от риска пневмонии.
А почему ситуация так плоха в Италии и США? Там эту вакцину не применяют?
Есть ли у наших ученых инновационные технологии, которые могут быть перспективны в лечении коронавирусной пневмонии?
Как вы оцениваете уровень организации нашего здравоохранения в эти дни?
Александр Чучалин: В Москве сейчас ежедневно в стационары поступает более 2,5 тысячи больных. Я работаю в 7-этажном корпусе, который рассчитан на 300 коек. Значит, каждый день надо иметь 8 таких корпусов. Здравоохранение столицы проходит довольно жесткое испытание. И мне не нравятся недоброжелательные высказывания о нем, потому что в этой ситуации система работает четко и предельно собранно. Не могу не сказать о некоторых врачах, которые сегодня работают просто героически.
