Хламидия пневмония что это
Хламидийная пневмония
Хламидийная пневмония – это инфекционно-воспалительный процесс в легких, вызванный облигатными внутриклеточными бактериями рода Chlamydia и Chlamydophila. Для хламидийной пневмонии характерны респираторные проявления (ринит, трахеобронхит), малопродуктивный кашель, субфебрильная и фебрильная температура, внелегочные симптомы (артралгия, миалгия). При постановке диагноза учитываются аускультативные и рентгенологические данные, однако решающая роль принадлежит лабораторной диагностике (ИФА, МИФ, ПЦР и др.). Для терапии хламидийной пневмонии применяются антимикробные средства (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны), иммуномодуляторы, физиопроцедуры.
МКБ-10
Общие сведения
Бессимптомное носительство хламидий в носоглотке определяется более чем у половины взрослых и 5-7% детей, поэтому вероятность передачи инфекции с респираторными секретами очень высока. Описаны внутрисемейные вспышки хламидийной пневмонии, а также случаи массовой заболеваемости в изолированных коллективах.
Причины
Характеристика возбудителя
Из всего многообразия представителей семейства Chlamydiaceae в этиологическом отношении практический интерес для пульмонологии представляют три типа хламидий: Chlamydophila pneumoniae, Сhlamydia trachomatis и Chlamydophila psittaci.
Механизм передачи
Пути заражения каждой разновидностью хламидий отличаются, однако все типы могут распространяться гематогенным путем. Передача Ch. pneumoniae от человека к человеку осуществляется преимущественно воздушно-капельным и контактно-бытовым путями. Инфицирование штаммом Ch. psittaci происходит воздушно-пылевым или фекально-оральным путем при вдыхании пыли или употреблении пищи, содержащей биологические секреты птиц-переносчиков инфекции (попугаев, канареек, кур, уток, голубей, воробьев и др.).
Инфицирование новорожденных Ch. trachomatis происходит в процессе родов от матерей с урогенитальной хламидийной инфекцией. При интранатальном заражении у 15-25% младенцев возникает хламидийный назофарингит и конъюнктивит, которые часто осложняются пневмонией.
Патогенез
Все хламидии являются облигатными грамотрицательными микроорганизмами, паразитирующими внутри клеток хозяина. В макроорганизме хламидии могут существовать в инфекционной форме (элементарные тельца) и вегетативной форме (ретикулярные тельца). Элементарные тельца проникают внутрь клетки путем стимуляции эндоцитоза, где преобразуются в ретикулярные тельца. Последние обладают высокой метаболической активностью и способностью к внутриклеточному бинарному делению.
Цикл размножения длится около 48 часов, после чего ретикулярные тельца вновь превращаются в элементарные, происходит разрыв мембраны клетки хозяина с выходом элементарных телец новой генерации во внеклеточную среду. Далее цикл инфицирования новых клеток повторяется.
Симптомы хламидийной пневмонии
Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae
Хламидийной пневмонией, вызванной Ch. pneumoniae, чаще болеют дети и молодые люди в возрасте от 5 до 35 лет. Среди причин внебольничной пневмонии в этой возрастной группе хламидии уступают только Mycoplasma pneumoniae.
Начало болезни острое или постепенное. В первом случае симптомы интоксикации и поражения дыхательных путей достигают максимальной выраженности уже на 3-и сутки. При подостром течении хламидийная пневмония манифестирует с респираторного синдрома (ринита, назофарингита, ларингита), познабливания, субфебрилитета, в связи с чем в первую неделю болезни у пациентов ошибочно диагностируется ОРЗ. Главным образом, больных беспокоит заложенность носа, нарушением носового дыхания, умеренные слизистые выделения из носа, осиплость голоса.
Собственно пневмония может развиваться в сроки от 1 до 4-х недель после появления респираторных симптомов. Температура тела повышается до 38-39°С, нарастает слабость, беспокоит миалгия, головная боль. Во всех случаях одновременно с лихорадкой появляется сухой или влажный приступообразный кашель, боль в груди. Течение хламидийной пневмонии затяжное; мучительный кашель и недомогание могут сохраняться до нескольких месяцев. Из осложнений наиболее часты отиты, синуситы, реактивные артриты.
Пневмония, вызванная Сhlamydia trachomatis
Начало часто постепенное; у детей хламидийной пневмонии нередко предшествует конъюнктивит, острый средний отит или бронхит этой же этиологии. Ранним признаком становится сухой кашель, который, усиливаясь, приобретает приступообразный характер. На фоне кашлевых приступов у ребенка возникает тахипноэ, цианоз и рвота, однако репризы отсутствуют. Постепенно отмечается усугубление одышки, увеличение ЧД до 50-70 в минуту, дыхание становится кряхтящим. Вместе с тем, общее состояние обычно остается удовлетворительным, симптомы интоксикации и дыхательная недостаточность выражены слабо.
Аускультативная и рентгенологическая картина двусторонней хламидийной пневмонии разворачивается к исходу первой – в начале второй недели. В разгар заболевания могут появиться симптомы энтероколита, гепатоспленомегалия. Выздоровление часто затягивается на многие недели и месяцы. При тяжелых формах хламидийной пневмонии может возникать пневмоторакс, плеврит, абсцедирование. Из внелегочных осложнений встречаются миокардиты, эндокардиты, менингоэнцефалиты. Дети, перенесшие хламидийную пневмонию, вызванную Ch. trachomatis, в дальнейшем чаще страдают бронхиальной астмой и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Пневмония, вызванная Chlamydophila psittaci (Орнитоз)
Варианты клинического течения орнитоза различны – от бессимптомного до тяжелого. Самым ярким симптомом выступает высокая (до 39,5-40°С и выше) температура тела, сопровождающаяся ознобами и сильнейшей интоксикацией (резкой слабостью, головной болью, артралгиями, миалгиями). В отсутствие других симптомов данное состояние нередко расценивается как лихорадка неясного генеза.
В дальнейшем более чем в половине случаев возникает малопродуктивный кашель, боль в груди, увеличение печени и селезенки. Характерными признаками, указывающими на хламидийную этиологию пневмонии, служат признаки нейротоксикоза, пятнистая сыпь на коже, носовые кровотечения. Часто возникают расстройства пищеварения: тошнота, рвота, абдоминальные боли, поносы или запоры.
Клинико-рентгенологические изменения могут сохраняться в течение 4-6 недель. Типичными осложнениями орнитоза выступают гепатит, ДВС-синдром, венозные тромбозы, гемолитическая анемия, полиневропатии, миокардит.
Диагностика
Затруднения при установлении этиологического диагноза связаны с тем, что в отличие от бактериальных пневмоний, при хламидийной пневмонии отсутствуют отчетливые физикальные и рентгенологические признаки, а также характерные изменения в периферической крови. В этих условиях терапевтам и пульмонологам приходится ориентироваться, главным образом, на указания анамнеза, особенности клинической картины и подтверждать свои подозрения лабораторными методами (ИФА, ПЦР и др.).
Дифференциальную диагностику хламидийной пневмонии следует проводить с гриппом, коклюшем; вирусной, микоплазменной, легионеллезной, грибковой пневмонией и другими атипичными легочными инфекциями.
Лечение хламидийной пневмонии
Сложность эффективного лечения хламидийной пневмонии сопряжена с тем, что хламидии присутствуют в организме одновременно как во внеклеточных, так и внутриклеточных формах, поэтому необходимо воздействовать на оба этих звена. Кроме этого, активизация инфекции, как правило, происходит на фоне угнетения иммунитета, что также требует коррекции иммунного ответа.
Средствами эрадикационной терапии при хламидийной пневмонии признаны антимикробные препараты из групп макролидов, фторхинолонов и тетрациклинов. Наиболее предпочтительны среди них макролиды, т. к. могут применяться для терапии новорожденных, детей и беременных. Из препаратов этой группы наибольшей активностью в отношении хламидий обладают кларитромицин, джозамицин, эритромицин, спирамицин.
Также успешно справляются с хламидийной инфекцией фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и тетрациклины (доксициклин, моноциклин), однако прием последних исключается при беременности и печеночной недостаточности. Длительность курса противомикробного лечения хламидийной пневмонии составляет не менее 2–3 недель.
С целью коррекции иммунологических расстройств, а также предупреждения рецидива инфекции, помимо антимикробных средств, назначаются иммуномодуляторы, витамины, пробиотики. В период реконвалесценции большое внимание уделяется физиотерапии, дыхательной гимнастике.
Прогноз
У пациентов молодого возраста с отсутствием сопутствующей патологии хламидийная пневмония обычно оканчивается выздоровлением. Среди пожилых летальные исходы возникают в 6-10% случаев. Наблюдения специалистов указывают на возможную этиологическую роль Ch. pneumoniae в развитии атеросклероза, саркоидоза легких, ишемического инсульта, болезни Альцгеймера, поэтому перенесенная хламидийная пневмония может иметь далеко идущие последствия. Однозначно доказано отрицательное влияние респираторного хламидиоза на течение бронхиальной астмы и частоту ее обострений.
Хламидийная пневмония
Хламидийная пневмония является разновидностью атипичной пневмонии. Заболевание развивается при инфицировании дыхательных путей различными видами хламидий. Эти микроорганизмы вызывают воспалительный процесс легочной ткани у 5-15% пациентов, которым диагностировано воспаление лёгких. Чаще заболевают взрослые, но известны случаи хламидийной пневмонии у новорожденных и детей старшего возраста. Для лечения хламидийной пневмонии в Юсуповской больнице созданы все условия.
Пациентов госпитализируют в уютные палаты, оборудованные притяжно-вытяжной вентиляцией. Наличие кондиционеров позволяет обеспечить комфортный температурный режим. Пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены.
Диагностика хламидийной пневмонии довольно сложная. В Юсуповской больнице врачи проводят обследование пациентов с помощью новейших аппаратов ведущих европейских и американских производителей. Использование инновационных методов лабораторной диагностики позволяет идентифицировать возбудителя пневмонии и определить чувствительность к антибактериальным препаратам. Пульмонологи применяют европейские стандарты терапии хламидийной пневмонии, используют индивидуальные схемы лечения.
Причины хламидийной пневмонии
Самым частым возбудителем атипичного воспаления лёгких у пациентов всех возрастов служит хламидия пневмонии. Хламидия трахоматис вызывает воспаление лёгких у сотрудников бактериологических лабораторий и лиц со сниженной реактивностью организма. В форме интерстициальной пневмонии часто протекает орнитоз, причиной которого является хламидия пситаки.
Хламидия пневмонии у взрослых вызывает воспаление легочной ткани. Она передаётся от человека к человеку контактно-бытовым и воздушно-капельным путём. Инфицирование хламидией пситаки происходит фекально-оральным или воздушно-пылевым путём при употреблении пищи или вдыхании пыли, содержащей биологические выделения птиц-переносчиков инфекции (канареек, попугаев, канареек, кур, голубей, воробьёв). Новорожденные инфицируются в процессе родов от матерей с хламидийной инфекцией мочеполовых путей.
Симптомы хламидийной пневмонии
Воспалением лёгких, вызванным хламидией пневмонии, чаще болеют дети и молодые люди в возрасте от 5 до 35 лет. Заболевание может иметь острое или постепенное начало. В первом случае проявления интоксикации и поражения дыхательных путей достигают максимума уже на третьи сутки. При подостром течении заболевание начинается с респираторного синдрома (ринита, ларингита, назофарингита), незначительного озноба, субфебрильной температуры. Пациентов беспокоит осиплость голоса, заложенность носа, умеренные слизистые выделения из носа, нарушение носового дыхания.
Воспаление лёгких может развиваться через 1-4 недели после появления респираторных симптомов. Отмечается повышение температуры тела до 38-39°С. У пациентов нарастает слабость, беспокоит головная боль и боли в мышцах. Одновременно с лихорадкой появляется боль в грудной клетке, сухой или влажный приступообразный кашель. Хламидийная пневмония имеет затяжное течение, недомогание и мучительный кашель могут сохраняться до нескольких месяцев.
Если возбудителем инфекционного заболевания является хламидия трахоматис, воспалению лёгких предшествует конъюнктивит, острый средний отит или бронхит, вызванный этим же возбудителем. У пациентов появляется сухой кашель, который со временем усиливается и приобретает приступообразный характер. У ребёнка на фоне приступов появляется учащённое дыхание, рвота, синюшность. Одышка постепенно усугубляется, частота дыхания увеличивается до 50-70 в минуту. Общее состояние остаётся удовлетворительным, дыхательная недостаточность и симптомы интоксикации выражены незначительно.
При тяжёлых формах хламидийной пневмонии может возникать плеврит, пневмоторакс, абсцедирование. Дети, перенесшие хламидийную пневмонию, вызванную хламидией трахоматис, в дальнейшем чаще страдают хроническими обструктивными заболеваниями лёгких и бронхиальной астмой.
Пневмония, вызванная хламидией пситаки, может иметь разное течение – от бессимптомного до тяжёлого. При наличии выраженной клинической картины заболевание начинается с подъёма температуры тела до 39,5-40°С, озноба и сильнейшей интоксикации. В дальнейшем возникает боль в грудной клетке, малопродуктивный кашель, увеличивается селезёнка и печень.
На наличие хламидийной пневмонии указывают следующие признаки:
У пациентов возникают расстройства пищеварения: боль в животе, тошнота, рвота, запоры или поносы.
Диагностика хламидийной пневмонии у взрослых
При хламидийной пневмонии отсутствуют отчётливые физикальные и рентгенологические признаки, а также характерные изменения в периферической крови. Пульмонологи Юсуповской больницы ориентируются на данные анамнеза и особенности клинической картины. Для того чтобы подтвердить подозрение на хламидийную природу пневмонии, используют лабораторные методы исследования.
Наиболее специфичным и чувствительным является культуральный метод выделения возбудителя, он достаточно трудоёмкий и длительный. Стандартом выявления хламидийной пневмонии на сегодняшний день служат иммунофлуоресцентный анализ и реакция микроиммунофлюоресценции.
Лечение хламидийной пневмонии
Для лечения хламидийной пневмонии у взрослых пульмонологи используют следующие антибиотики:
Макролиды могут применяться для терапии взрослых, новорожденных, детей и беременных. Наибольшей активностью в отношении хламидии пневмонии обладают джозамицин, кларитромицин, эритромицин, спирамицин. Отмечается положительная динамика при назначении фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина) и тетрациклинов (доксициклина, моноциклина). Антибиотики группы тетрациклинов не назначают при печеночной недостаточности и беременным женщинам. Длительность курса антибактериального лечения хламидийной пневмонии составляет 2–3 недели.
Коррекцию иммунологических нарушений проводят иммуномодуляторами, витаминами, пробиотиками. В период выздоровления большое внимание уделяют физиотерапии и дыхательной гимнастике.
При наличии признаков пневмонии запишитесь на приём к пульмонологу по телефону. Врачи Юсуповской больницы проведут диагностику и выявят возбудителя инфекции. Пульмонологи применяют индивидуальные схемы лечения современными эффективными препаратами, зарегистрированными в РФ.
Хламидия пневмония что это
Chlamydophila ( Chlamydia ) pneumonia
Рис. 1. Цикл размножения хламидий.
ДНК-анализ последовательностей гена ompA указывает, что аминокислотный состав последовательностей основного белка наружной мембраны (МОМР) варьирует у всех штаммов С. pneumonia в пределах 30 %.
Умеренно патогенные изоляты биовара Koala выделены от сумчатых животных (Phascolarctos cinereus) в Австралии из глаз и мочевыводящих путей.
Биовар Equine вызывает асимптоматическую инфекцию и включает только один штамм N16, изолированный из респираторного тракта лошадей.
Широкий спектр заболеваний и синдромов, многие из которых имеют хроническое течение, связывают именно с С. pneumonia. Первоначально штаммы С. pneumonia были изолированы как респираторные патогены от людей. В дальнейшем были выделены штаммы С. pneumonia от коал и лошадей, по своим генетическим и антигенным характеристикам похожие на человеческие изоляты.
Молекулярно-биологические характеристики Chlamydia pneumonia
Полностью секвенирован геном С. pneumonia (штаммы CWL-029 и AR-39), размер его составляет 1 230.230 т. п. н. для CWL-029 и 1 229.3 т. п. н. (1 052 гена) для AR-39. Он оказался больше ранее секвенированного генома С. trachomatis. Сравнение секвенированных геномов штаммов CWL-029 и AR-39 показало их индентичность на 99.9 %, однако AR-39 содержит новый одноцепочечный ДНК-бактериофаг phiCPAR39 (4.2 т. п. н.) [4]. Рестрикционный анализ генома С. pneumonia показал, что каждая из рестриктаз Not1 и Asс1 гидролизует геном на два фрагмента, а совместная рестрикция ими образует три фрагмента. Аналогичную картину дает гидролиз хромосомной ДНК С. pneumonia рестриктазой Sfi [5]. Гомология ДНК С. trachomatis и С. pneumonia составляет 10 %. Изоляты С. pneumonia, выделенные от людей, не содержат плазмид, в то время как штамм N16 С. pneumonia, выделенный от лошадей, содержит криптическую плазмиду (рСрпЕ1) размером 7.362 т. п. н. Данная плазмида полностью секвенирована, создана ее физическая и генетическая карты [б].
Штаммы С. pneumonia содержит липополисахарид, МОМР, отр-2, отр-3, а также набор белков 90-100 кДа. Последние объединены в семейство протеинов, идентифицированных как Pomps или Pmps (полиморфные мембранные протеины). Большинство Pomps-генов было открыто при сиквенсе генома С. pneumonia и представляют собой гетерогенную группу из 21 гена с некоторыми общими характеристиками. В то же время протеиновый профиль С. pneumonia отличается от других представителей родов Chlamydia и Chlamydophila. Сравнительная оценка протеиновых полос различных штаммов С. pneumonia показала их идентичность, различия наблюдались лишь в количественных пропорциях. Все штаммы выявили наибольшее количество протеинов с молекулярным весом 98, 70, 54, 40 и 30 кДа. В иммуноблоте показано наличие у всех штаммов видоспецифическго протеина 54 кДа, играющего важную роль в иммунном ответе, а также показана реакция с 43 и 46 кДа протеинами [7]. В Вестерн-блоте также показано, что МОМР-белокне является иммуногенным для С. pneumonia, не связан с иммунным ответом в организме человека и в отличие от С. trachomatis и С. psittaci не имеет поверхностной локализации и тесно связан с ЛПС. Возможно, что иммуногенный протеин 98 кДа закрывает МОМР-белок [8, 9].
С. pneumonia обладает системой секретирования III типа. Эта система является вирулентно ассоциированным механизмом, который не только осуществляет экспорт белков из грамотрицательных бактерий, но и усиливает их проникновение в цитозоль эукариотной клетки, в которой локализуется возбудитель, позволяя ему инвазировать хозяйскую клетку и разрушать ее защитные механизмы. Эта система известна для многих грамотрицательных патогенов растений и животных, таких как Yersinia, Shigella, Salmonella, энтеропатогенных Е. coli и Pseudomonas и т. д. Предполагают возможность секретирования данной системой в клетку хозяина фактора, ингибирующего апоптоз (запрограмированную гибель) этой клетки [10]. У хламидий в III тип секретирования вовлечены по крайней мере четыре не связанных геномных локуса, организованных в три геномных кластера, с которых транскрибируется полицистронная мРНК [11].
Хламидии являются причиной разнообразной патологии у человека, которая включает не только хорошо известные и типичные для хламидийной инфекции трахому и урогенитальные заболевания (С. trachomatis), пневмонии (С. psittaci), инфекции верхнего респираторного тракта (С. pneumonia). Список заболеваний, которые, возможно, ассоциируются с хламидийной инфекцией, обширен и постоянно растет. Он включает острые и хронические заболевания типа астмы, рака легкого, артритов, саркоидоза и т. д. (таблица 2).
Таблица 2. Инфекционная патология у человека, вызываемая или ассоциируемая (в качестве кофактора) с Chlamydia pneumonia.
Патология респираторного тракта
Патология сердечно-сосудистой системы
Патология центральной нервной системы
Патология других органов и тканей организма
Хроническая обструктивная легочная патология
Острый инфаркт миокарда
Недавно открытые хламидоподобные микроорганизмы (Simkaniae negevensis), образовавшие новое семейство в порядке Chlamydiales Simkaniaceae, вызывают пневмонии у взрослых и бронхиолиты у детей [12].
Патология респираторного тракта
Первичная связь С. pneumonia с разнообразной патологией верхних и нижних дыхательных путей у человека была установлена 10 лет назад. Данный возбудитель является важным этиологическим агентом респираторных заболеваний среди молодых людей, у которых инфекция часто протекает бессимптомно или в легкой форме и в ряде случаев остается нераспознанной. С. pneumonia является также причиной серьезных заболеваний дыхательного тракта у пожилых людей (пневмонии и бронхиты с выраженной симптоматикой). На долю этого вида хламидий приходится примерно 25 % всех случаев респираторных заболеваний, включая до 10 % эндемических пневмоний (до 50 % эпидемических), 5 % случаев острых и хронических бронхитов и 2 % фарингитов. Инкубационный период составляет приблизительно 21-30 дней [13, 14]. Возбудитель вызывает хронические риниты, фарингиты, острые отиты среднего уха [15], синуситы, гриппоподобные заболевания, обнаруживается в аденоидах у детей. В странах Европы и США инфекции, вызванные С. pneumonia, обычно не встречаются у детей в возрасте до 5 лет, но с высокой частотой роста (5-10 % ежегодно) выявляются у детей в возрасте 5-15 лет, а затем с более низкой частотой нарастания (1-2 % ежегодно) продолжает увеличиваться во всех возрастных группах. Антитела от первой инфекции сохраняются в течение 3-5 лет. К 20 годам более 50 % населения развитых стран имеют антитела к данному возбудителю. Прирост количества антител продолжается в течение всей жизни, достигая в пожилом возрасте до 80 % среди мужчин и до 70 % среди женщин. Возможно, это связано с хронизацией инфекции. Так, японские исследователи показали, что более часто инфекция встречается у подростков. Распространенность антител к С. pneumonia среди населения в Японии в среднем составляет 58.1 % [16]. Возможно, что в ряде случаев они свидетельствуют о наличии хронической инфекции [17, 18]. Титры антител к инфекциям, вызванным С. pneumonia, часто значительно превышают титры антител к инфекциям, обусловленным С. trachomatis. Антитела к C.trachomatis выявляются в сексуально активном возрасте и не превышают 20 % от общего количества населения. В менее развитых странах Азии и Африки TWAR-инфекция наблюдается и у детей в возрасте до 5 лет [13]. Предполагается, что каждый человек в течение жизни инфицируется этим микроорганизмом, многие даже неоднократно. Финскими исследователями показано, что инфекция, вызванная TWAR-штаммами, обуславливает менее тяжелое течение заболевания при последующей реинфекции [14]. Вопрос развития иммунитета к данному возбудителю спорный и требует дальнейшего изучения. Необъяснимым остается и факт более высокого выявления антител у мужчин старше 20 лет по сравнению с женщинами [14].
Рис. 2. Циклы развития Chlamidia.
С. pneumonia связывают с хронической ооструктивнои легочной патологией (ХОЛП), развитием эмфиземы легкого и астмы. Исследования с помощью ПЦР-анализа и выявления IgA (как маркера хронической инфекции) показали присутствие возбудителя в большинстве случаев хронической легочной инфекции.
Острая инфекция респираторного тракта, вызываемая С. pneumonia, может привести к развитию хронического астматического процесса из-за дальнейшей возможной хронизации инфекционного процесса и продуцирования в легких хламидийных компонентов, обладающих аллергенным действием [17]. Так, отмечено, что у взрослых в семь раз выше риск развития астмы после перенесенной инфекции, вызванной С. pneumonia. Ряд исследователей рекомендуют при диагностированной хронической астме провести обследование на предмет возможного хронического инфицирования С. pneumonia [21, 22]. В 18 контролируемых эпидемиологических исследованиях (более 4000 случаев) с использованием ПЦР-анализа, иммунофлюоресцентного метода для выявления антигена, ИФА для выявления специфических секреторных IgA (sIgA) и/или специфических сывороточных IgA, IgG и т. д. связь между инфицированием С. pneumonia и астмой обнаружена в 15 исследованиях. В восьми сообщениях и в описании еще 13 случаев инфекции С. pneumonia (всего более 100 больных) отмечено значительное улучшение, а в ряде случаев полное исчезновение симптомов астмы после пролонгированной антибиотикотерапии, направленной против С. pneumonia. Связь С. pneumonia с ХОЛП (более 1 000 случаев) была отмечена в пяти сообщениях из шести [13, 23]. У более чем 50 % детей, страдающих астмой, выявляются специфические IgE. Больные астмой имеют более высокие уровни IgA анти-Нsp60, чем больные с сердечно-сосудистой патологией. Полагают, что данные иммуноглобулины могут служить маркером для астматического процесса, вызванного С. pneumonia. Необходимы широкомасштабные эпидемиологические исследования для изучения роли этого патогена в патогенезе астмы.
Не исключено, что С. pneumonia отягощает патогенез хронического бронхита. Следует отметить, что в ряде случаев интенсивный курс лечения, направленный на удаление возбудителя, стабилизирует течение заболевания. При хроническом бронхите выявление IgG не всегда является достоверным маркером, т. к. инфекция диагностируется менее чем в 10% случаев. Выявление специфических IgA в сыворотке, наличие специфических секреторных IgA и ДНК в слюне свидетельствует о возможности присутствия данного возбудителя в легких более чем у 50% больных хроническим бронхитом, особенно у курильщиков, снижение клеточного иммунитета которых способствует инфицированию С. pneumonia [17].
Ряд исследователей отмечают, что инфекция, вызываемая С. pneumonia, достаточно часто выявляется у курящих больных раком легкого. Считают, что данный возбудитель может быть независимым фактором риска в развитии рака легкого. У курящих больных раком С. pneumonia диагностируется в 90% случаев. В результате иммуносупрессионного эффекта курения в ряде случаев на фоне хронического бронхита активизируется хроническая инфекция, вызываемая С. pneumonia. Специфические IgA обнаруживались значительно чаще в группе больных раком легкого, чем в контрольных группах, включающих группу здоровых и группу больных с сердечно-сосудистой патологией, а также лиц с таким фактором риска, как курение [26, 27].
Сероэпидемиологические исследования, проведенные в ряде индустриально развитых стран мира и основанные на исследовании специфических IgG и IgA, специфических иммунных комплексов, показали, что острый инфаркт миокарда у абсолютного большинства больных связан с сероконверсией против ЛПС-эпитопов С. pneumonia [43], что может быть следствием обострения хронической болезни, вызванной С. pneumonia [17] IgG1 является наиболее общим подклассом среди антител к ЛПС С. pneumonia [44]. У пациентов с острым инфарктом миокарда обнаруживаются более высокие показатели значений специфических IgA. Вместе с тем, необходимы более углубленные исследования, чтобы оценить роль внутриклеточных патогенов, прежде всего С. pneumonia, в развитии острых сердечнососудистых синдромов [45].
Рис 3. Электронная микроскопия. Chlamidia pneumonia в коронарной артерии. Внутри пенистых клеток в ткани взятой ихз атеромы коронарной артерии эндосомы содержат грушевидные элементарные тельца C. Pneumonia (Cambell L.A. et al., 2001).
Из представленных выше данных следует, что необходимо проведение широкомасштабных клинических исследований, направленных на оценку эффективности применения антихламидийных антибиотиков в лечении ишемической сердечно-сосудистой патологии, с учетом возможной роли Chlamydia pneumonia в атерогенезе. Определенная связь этих факторов подтверждается многочисленными эпидемиологическими и гистологическими исследованиями, в том числе и на животных 46.
Атеросклероз сердечно-сосудистой системы является основной причиной смертности населения в развитых странах. Выявлен ряд факторов риска атеросклеротического поражения сосудов, к числу которых относятся наследственность, гиперхолестеринемия, нарушенный обмен веществ, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение и гиподинамия. Кроме того, есть определенные основания предполагать, что одним из таких факторов может являться инфекционный процесс. Бактериальная теория атеросклероза, впервые выдвинутая еще более ста лет назад, вновь приобретает все больший научный и практический интерес и имеет ряд доказательств.
По данным ряда авторов [28, 29, 33, 52, 53], атеросклероз может быть результатом хронической персистентной инфекции, вызванной С. pneumonia. Главными аргументами в пользу хламидийной этиологии этого заболевания являются корреляция сердечно-сосудистой патологии и других атеросклеротических поражений с динамикой выявления специфических антител против С. pneumonia, что было показано в сероэпидемических исследованиях, проведенных в Финляндии, Швеции, США, Германии, Великобритании и Нидерландах и основанных на измерении IgG и IgA или специфических иммунных комплексов [54]. К настоящему времени проведено около 50 сероэпидемиологических исследований по выявлению TWAR-антител при различных атеросклеротических заболеваниях. Более чем в 40 исследованиях обнаружена связь между присутствием специфических антител и заболеванием, в некоторых исследованиях она не прослеживалась. Частота выявления антител к С. pneumonia у лиц с доказанной сердечно-сосудистой патологией составляла в проведенных исследованиях 80-85 %. При этом в ряде случаев отмечено отсутствие специфических антител у пожилых людей с атеросклерозом [55].
Рис. 5. Течение инфекции в атеросклерозе перед реактивным артритом.
Данный возбудитель удается выявить различными методиками (ПЦР, иммуногистология, электронная микроскопия, культуральный метод) из тканей атеросклеротических бляшек стенок артерий, при отсутствии такового в нормальной ткани стенок артериальных артерий [13, 17, 18, 56, 57]. Показана возможность инфицирования и размножения С. pneumonia в клетках-мишенях атеросклероза (эндотелий, макрофаги, мышечные клетки) в опытах in vitro при исследовании эндотелиальных клеток сосудов человека, а также при моделировании инфекции у животных [19, 58]. Отмечено, что хламидийный белок теплового шока (Hsp 60) обнаруживается в атеросклеротической бляшке в значительном количестве вместе с аналогичным эндогенным белком человека. Этот белок может являться активным важную роль в атерогенезе, стимулируя выработку макрофагами альфа-фактора некроза опухоли и экспрессию металлопротеиназ, желатиназы 92 кДа и способствуя разрушению тканей сосудов [59, 60]. Показано, что эндотелиальные клетки в ответ на проникновение С. pneumonia увеличивают экспрессию генов цитокинов (интерлейкин-1), хемокинов (интерлейкин-8 и моноцитарный хемотаксический протеин 1), клеточных факторов роста (гепаринсвязанный эпидермальноподобный фактор, основной фибробластный фактор и т.д.), внутриклеточных киназ и поверхностных клеточных рецепторов с сигнальной транедуцирующей активностью [61]. Цитокиновый ответ на проникновение С. pneumonia, по-видимому, может играть роль в развитии локального воспаления в местах инфекции (сосуды) [19]. А ЛПС С. pneumonia стимулирует накопление макрофагами эфиров холестерина в присутствии липопротеидов низкой плотности, индуцируя образование “пенистых” клеток. Экспериментально доказана способность штаммов С. pneumonia индуцировать атеросклеротические изменения в клетках стенок сосудов у кролика 64.
С. pneumonia способна инфицировать несколько типов клеток, включая моноцитпроизводные макрофагов, играющих существенную роль в развитии атеросклероза. Однако персистенция С. pneumonia в мононуклеарных клетках плохо изучена [65]. Имеется ряд сообщений, подтверждающих присутствие ДНК С. pneumonia в периферийных мононуклеарных клетках крови у пациентов с коронарной ангиографией, причем чаще у курильщиков [66]. С. pneumonia может участвовать в локальном иммунном ответе и через инфицированные макрофаги расширять зоны атеросклеротических повреждений. Хроническая инфекция С. pneumonia у нормолипидных мышей индуцирует воспалительные изменения, но не атеросклеротические изменения стенок сосудов. На этой же лабораторной модели инфекции показано, что атерогенный эффект С. pneumonia развивается при наличии гиперлипидемии [67]. Показано, что на фоне диетиндуцируемой гиперлипидемии у мышей с дефицитом LDL-рецепторов происходит индукция и развитие атерогенеза, которое может быть обусловлено инфекцией, вызываемой С. pneumonia [68]. В то же время лечение азитромицином не уменьшает размер развившихся атеросклеротических повреждений в экспериментах на инфицированных мышах. Предполагают, что лечение острой инфекции С. pneumonia антихламидийными препаратами, возможно, оказывает профилактическое противоатерогенное действие данного возбудителя [69].
Рис. 6. Возможные механизмы вовлечения C. pneumonia в атерогенез.
Таким образом, исследования различных авторов показывают, что колонизация С. pneumonia стенок артерии при хроническом инфекционном процессе приводит к дисфункции и нарушению гомеостаза эндотелия сосудов, способствуя развитию атеросклеротического процесса и хронической сердечно-сосудистой патологии. Этому, возможно, способствует неоднократное в течение жизни реинфицирование человека С. pneumonia, которое приводит к активации вялотекущего аутоиммунного процесса, Т-клеточного звена иммунитета, поддерживая таким образом интрамуральный хронический воспалительный процесс.
Возможно, что не только С. pneumonia, но и другие возбудители в атеросклеротической бляшке, таких как цитомегаловирус, вирус герпеса, Porphyromonas gingivalis и Streptococcus sanguis, могут вызывать повреждение клеток сосудов, приводя в дальнейшем, в ассоциации с классическими факторами риска, к развитию сердечно-сосудистой патологии и появлению атероскперотических изменений в сосудах 72.
Известно, что аневризма брюшной аорты чаще диагностируется у пожилых курящих мужчин с хроническим бронхитом. С помощью иммуногистохимического анализа удалось детектировать ЛПС хламидий в аневризме брюшной аорты в биоптатном материале у пациентов после операции. У большинства пациентов удалось детектировать белковые антигены С. pneumonia и ДНК возбудителя с помощью иммунологических методов исследования и ПЦР-анализа [73| Отмечено частое присутствие С. pneumonia в измененных тканях брюшной аорты при аневризме в живой, репликативной форме. Данные больные имеют более высокие серологические маркеры для инфекции С. pneumonia, чем в контроле. Аневризма стенки сосуда ха рактеризуется дегенерацией эластина и коллагена, а также инфильтрацией ее макрофагами и В-клетками [74]. У изолятов С. pneumonia установлена протеазная активность, которая способствует деструктивному действию данного возбудителя на стенки сосудов.
Патология центральной нервной системы
Рядом авторов показано развитие неврологических осложнений у больных с инфекциями, вызванными С. trachomatis и С psittaci. Имеется ряд сообщений о возможной связи нервной патологии с инфицированном хламидиями, в частности сообщается о роли С. pneumonia в возникновении острых инфекций ЦНС: энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты и синдрома Guillain-Barre.
Предполагают, что С. pneumonia играет роль в развитии цереброваскулярной патологии, особенно если наблюдается связь с курением, скоротечными ишемическими приступами, а также на фоне развития атеросклероза каротидной артерии. Отмечено четырехкратное увеличение риска развития цереброваскулярной болезни при наличии инфекции С. pneumonia [76].
Хламидии могут размножаться в клетках ретикулоэндотелиальной системы. В связи с этим некоторые исследователи предполагают наличие возможной связи между хламидиями и лимфомой. Так, известно, что Helicobacter pylori связана с В-клеточной лимфомой желудка. В одной исследовательской работе показано, что у пациентов с лимфомой значительно чаще выявляются специфические иммунные комплексы, связанные с С. pneumonia и С. trachomatis, чем в контрольной группе [84]. В то же время отсутствуют четкие данные, подтверждающие связь между хламидийной инфекцией и развитием лимфомы. Некоторые из представителей хламидий, например биовар венерической лимфогранулемы С. trachomatis, может явиться причиной гигантских клеточных преобразований и хронического гранулематоза.
Имеется ряд сообщений, посвященных связи С. pneumonia с саркоидозом и хроническим гранулематозным воспалением, реактивными васкулитами, цистическим фиброзом, с узловатой эритемой, реактивными артритами [13], острым лимфаденитом [85]. Японскими исследователями обнаружена взаимосвязь хронической инфекции С. pneumonia с диабетической нефропатией. Ими же показано более чем четырехкратное увеличение риска развития нефропатии в группах больных, имеющих высокий процент выявляемости антител к С. pneumonia [86]. В таблице 2 эти данные обобщены. Типично, что все эти нарушения, как правило, возникают после инфицирования респираторного тракта С. pneumonia [17].
Ряд исследований подтверждает, что хламидии в суставах присутствуют в измененной, персистирующей и труднокультивируемой форме. С. pneumonia может играть роль в патогенезе некоторых артритов [87]. При поражении суставов ДНК С. pneumonia обнаруживают в синовиальной жидкости приблизительно в 20% исследований. Однако необходимо отметить, что данный микроорганизм играет значительно меньшую роль при артритах, чем С. trachomatis [88].
Диагностика как острой, так и хронической (персистирующей) инфекции С. pneumonia затруднена из-за особенностей ее течения, низкой концентрации возбудителя в месте инфекции, наличием перекрестных серологических реакций. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют стандартизованные методы в выявлении антигенов, антител и ДНК С. pneumonia отмечены значительные различия в результатах исследовании при использовании тест-систем различных производителей. В связи с этим актуальной в настоящее время является проблема стандартизации технологий производства, методов применения и качества препаратов, используемых в постановке диагноза инфекции, вызванной С. pneumonia.
Культуральный метод диагностики, достаточно хорошо зарекомендовавший себя при диагностике инфекций, вызываемых С. trachomatis, менее эффективен при изоляции С. pneumonia. Отмечено, что возбудитель плохо размножается в культуре клеток, обычно используемых для культивирования хламидий, а некоторые штаммы С. pneumonia не размножаются в куриных эмбрионах, в связи с чем многие лаборатории мира имеют большие трудности как при изоляции возбудителя из клинических образцов при острой инфекции, так и при дальнейшем культивировании С. pneumonia. При хронических формах инфекции С. pneumonia в большинстве случаев культуральный метод диагностики практически дает отрицательные результаты. В настоящее время не выявлена культура клеток, наиболее чувствительная для изоляции штаммов С. pneumonia. Чаще всего для этой цели используются перевиваемые линии клеток HL и Нер-2. Имеются лишь отдельные сообщения об успешной изоляции штаммов С. pneumonia от пациентов с бессимптомной формой инфекции и негативной серологией. Показано, что успешной изоляции возбудителя можно достигнуть при позитивной сероконверсии в 50% случаев. Имеются данные, что штаммы С. pneumonia у различных групп населения могут обладать различным клеточным тропизмом и активностью размножения в культуре клеток. Необходима стандартизация культурального метод диагностики, особенно в отношении наиболее чувствительны линий клеток, условий инфицирования, пассирования и идентификации выделенных штаммов хламидий [89].
Иммуноферментный анализ используют для выявления общего группового ЛПС-антигена, который присутствует у всех хламидий. Перспективным является метод иммуногистохимического окрашивания биопсийных препаратов тканей с использованием специфических моноклональных антител к С. pneumonia и стрептавидин-биотиновой технологии [90].
Чувствительность к антибактериальным препаратам. Лечение.
Открытие новых возбудителей требует разработки новых методов в диагностике и лечении малоизученных хронических заболеваний. С. pneumonia не является исключением. Обобщенные сведения о чувствительности штаммов С. pneumonia к антибактериальным препаратам представлены в таблице 3 [97].
Таблица 3. Чувствительность штаммов С. pneumonia к антибактериальным препаратам.