Хлорпротиксен тахикардия что делать

Хлорпротиксен таблетки 50 мг 30 шт ➤ инструкция по применению

Описание

Действующие вещества

Форма выпуска

Состав

Фармакологический эффект

Антипсихотическое средство (нейролептик), производное тиоксантена. Оказывает антипсихотическое, антидепрессивное, седативное, противорвотное действие, обладает альфа-адреноблокирующей активностью.

Полагают, что антипсихотическое действие связано с блокадой постсинаптических допаминовых рецепторов в головном мозге. Противорвотное действие связано с блокадой хеморецепторной триггерной зоны продолговатого мозга. Седативное действие обусловлено непрямым ослаблением активности ретикулярной системы ствола головного мозга. Подавляет высвобождение большинства гормонов гипоталамуса и гипофиза. Однако в результате блокады ингибирующего пролактин фактора, который тормозит высвобождение пролактина из гипофиза, концентрация пролактина повышается.

По химической структуре и фармакологическим свойствам тиоксантены сходны с пиперазиновыми производными фенотиазина.

Фармакокинетика

Показания

Противопоказания

Меры предосторожности

Применение при беременности и кормлении грудью

Способ применения и дозы

Побочные действия

Со стороны ЦНС: возможны психомоторное торможение, слабовыраженный экстрапирамидный синдром, повышенная утомляемость, головокружение; в единичных случаях возможно парадоксальное усиление беспокойства, особенно у больных с манией или шизофренией.

Со стороны пищеварительной системы: возможна холестатическая желтуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны тахикардия, изменения на ЭКГ, ортостатическая гипотензия.

Со стороны органа зрения: возможно помутнение роговицы и хрусталика с нарушением зрения.

Со стороны системы кроветворения: возможны агранулоцитоз, лейкоцитоз, лейкопения, гемолитическая анемия.

Со стороны эндокринной системы: возможны частые приливы, аменорея, галакторея, гинекомастия, ослабление потенции и либидо.

Со стороны обмена веществ: возможны усиление потоотделения, нарушение углеводного обмена, повышение аппетита с увеличением массы тела.

Дерматологические реакции: возможны фотосенсибилизация, фотодерматит.

Эффекты, обусловленные антихолинергическим действием: сухость во рту, запор, нарушения аккомодации, дизурия.

Взаимодействие с другими препаратами

При одновременном применении с анестетиками, опиоидными анальгетиками, седативными, снотворными средствами, антипсихотическими средствами, с этанолом, этанолсодержащими препаратами усиливается угнетающее действие на ЦНС.

При одновременном применении с антигипертензивными средствами усиливается гипотензивное действие.

При одновременном применении с антихолинергическими, антигистаминными, противопаркинсоническими средствами усиливается антихолинергическое действие.

При одновременном применении с эпинефрином возможна блокада альфа-адренергических эффектов эпинефрина и развитие вследствие этого тяжелой артериальной гипотензии и тахикардии.

Особые указания

Не следует применять при эпилепсии, склонности к коллапсам, паркинсонизме, пороках сердца в стадии декомпенсации, тахикардии, атеросклерозе сосудов головного мозга, выраженных нарушениях функции печени и почек, нарушениях кроветворения, кахексии, в пожилом возрасте.

При необходимости применения хлорпротиксена следует сопоставить риск и пользу лечения у пациентов с хроническим алкоголизмом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (повышен риск развития транзиторной артериальной гипотензии), синдроме Рейе, а также при глаукоме или предрасположенности к ней, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, задержке мочи, болезни Паркинсона, эпилептических припадках, повышенной чувствительности к другим тиоксантенам или фенотиазинам.

При применении хлорпротиксена возможны ложноположительные результаты иммунологического теста на беременность с использованием мочи, а также ложноположительные результаты исследования мочи на билирубин.

В период лечения не допускать употребления алкоголя.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, быстрых психомоторных реакций.

Источник

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ в кардиологии

Чаще всего кардиологам приходится применять антидепрессанты при различных депрессивных состояниях. По данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств среди госпитализированных терапевтических больных составляет 15-36%, среди больных ишемическ

Чаще всего кардиологам приходится применять антидепрессанты при различных депрессивных состояниях. По данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств среди госпитализированных терапевтических больных составляет 15-36%, среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС) — 16-23%. В постинфарктном периоде, при рецидивах стенокардии, а также в связи с аортокоронарным шунтированием часто возникают тревога, кардиофобия, а в дальнейшем нередко формируется вторичная депрессия.

Депрессия (независимо от ее происхождения), развившаяся на фоне тяжелого соматического заболевания, значительно отягощает его течение и реабилитацию больного. В ряде исследований установлено, что симптомы депрессии являются достоверными прогностическими показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после перенесенного инфаркта миокарда. По данным N. Frasure-Smith и соавт. (1991, 1993), депрессивная симптоматика, выявленная после инфаркта миокарда, достоверно повышает риск смерти или повторного инфаркта миокарда, даже если принять во внимание другие факторы риска (в частности, дисфункцию левого желудочка, наличие инфарктов миокарда в анамнезе, частоту желудочковых экстрасистол).

С другой стороны, иногда при депрессии соматические жалобы и функциональные симптомы настолько превалируют в клинической картине, что врач-интернист даже не предполагает наличия у больного психического расстройства. По данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечатся у врачей общей практики и не попадают в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии оказываются атипичными. Это нередко приводит к ошибкам в диагностике, а изнурительные дополнительные обследования и длительное неэффективное лечение разочаровывают и больного, и врача. Эти соматовегетативные эквиваленты крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (кардиалгии, головные боли, невралгии и т. д.), нередко имитирующие серьезную патологию; снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку в весе, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств.

К основным признакам депрессии относят пониженное настроение, отсутствие интересов или чувства удовлетворения, повышенную утомляемость; к дополнительным — снижение способности к концентрации внимания, заниженную самооценку и неуверенность в себе, чувство вины, самоуничижение, мрачное пессимистическое видение будущего, суицидальные мысли или действия, нарушения сна (чаще ранние пробуждения), аппетита. При длительных хронических заболеваниях, этиологию которых не удается выявить, протекающих с периодическими спонтанными обострениями, врачу всегда следует подумать о наличии замаскированной депрессии.

Среди состояний, требующих применения психотропных средств, в частности антидепрессантов, необходимо выделить вегетативные кризы (панические атаки). В практике врача-терапевта и кардиолога часто встречаются пароксизмальные состояния, сопровождающиеся тревогой, страхом смерти, кардиалгией, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими и соматическими проявлениями. Такие пациенты нередко госпитализируются в кардиологические отделения стационаров с ошибочным диагнозом «стенокардия напряжения». Прежде всего необходимо четко установить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенденцией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, феохромоцитома, бронхиальная астма и др.) или речь идет о приступах паники с разнообразными соматическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегетативной нервной системы. При исключении органической патологии следует думать, что у больного имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде панических приступов. Такие приступы изредка протекают изолированно, тогда они рассматриваются в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на фоне депрессии, сочетаются с различными фобиями — выраженными и устойчивыми или немотивированными страхами, например боязнью открытых (агорафобия) или закрытых (клаустрофобия) пространств, страхом социальных ситуаций, публичных выступлений (социофобия) и др.

Наконец, антидепрессанты применяются при некоторых нарушениях сна. Традиционно сложилось так, что время сна (примерно треть жизни пациента) не попадает в сферу анализа и диагностики врача. Вместе с тем сон — это не просто состояние пониженной активности: он играет уникальную роль в поддержании жизнедеятельности живого организма. А. И. Бардер (1975) в ходе специальных исследований выявил группу заболеваний, включающую стенокардию, инфаркты миокарда, артериальную гипертензию, инсульты и некоторые другие заболевания, достоверно связанные с расстройствами сна. По данным Mittlmen и соавт. (1999), 20% случаев инфаркта миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на период сна (между полуночью и 6 часами утра). Кроме того, ночные инфаркты миокарда имеют более тяжелое течение и чаще заканчиваются летальным исходом.

С другой стороны, приступы стенокардии также часто возникают в ночной период и в свою очередь вызывают нарушение сна. В работах О. Масагtur и соавт. (1995) продемонстрировано, что эмоциональное напряжение у пациентов с ишемической болезнью сердца заметно нарастает в вечерние и ночные часы из-за боязни повторения ангинозного приступа и смерти во время сна.

Кроме того, по данным Hung и соавт. (1993), у 5-9% населения работоспособного возраста встречается полное прекращение дыхания во сне продолжительностью 10 секунд и более — обструктивное сонное апноэ. Эти приступы играют определенную роль в развитии инфаркта миокарда и внезапной смерти при ИБС, поскольку возникающая при этом гипоксемия способна провоцировать ишемию миокарда. Убедительные доказательства этого были получены исследователями Стэнфордской группы. Стенокардия и изменения сегмента QТ совпадают по времени с периодами тяжелого обструктивного сонного апноэ, сопровождавшимися эпизодами десатурации крови. Все это неблагоприятно влияет на процесс реабилитации пациентов с инфарктом миокарда.

Таким образом, основными показаниями к применению антидепрессантов в кардиологической практике являются депрессивные расстройства, а также вегетативные кризы (панические атаки) и расстройства сна.

Необходимость лечения неглубоких депрессий врачами общей практики обусловлена, с одной стороны, большой распространенностью этих заболеваний, а с другой — упорным нежеланием многих больных обращаться в психоневрологические учреждения. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако при расспросе они обнаруживаются в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указания на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности при подборе психотропной терапии; беременность.

После исчерпывающего соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, чтобы выбрать наиболее адекватную терапию. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная беседа позволяет не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии.

Противопоказаниями для назначения антидепрессантов являются острые заболевания печени и почек (с учетом их биотрансформации и выведения), кроветворных органов, нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, судорожные припадки и некоторые другие тяжелые соматические заболевания.

Безопасность терапии

В настоящее время уже существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр продолжает неуклонно расширяться. Сегодня имеется достаточно много разнообразных классификаций антидепрессантов. В основе этих классификаций лежат особенности химической структуры, метаболизма, механизмов действия на нейромедиаторную систему и др. В самом общем виде антидепрессанты можно условно разделить на две группы: антидепрессанты классические (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин и др.) и современные (прозак, коаксил, леривон и др).

Классические антидепрессанты (трициклические, четырехциклические) обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но при этом имеют наиболее широкий и выраженный спектр побочных действий (связанных преимущественно с холинолитическим эффектом). В связи с этим часто приходится отказываться от терапии, у многих больных невозможно достичь достаточной терапевтической дозы. В связи с выраженным холинолитическим действием трициклические антидепрессанты могут вызывать запоры, затруднения мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации). При использовании этих средств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями следует учитывать, что трициклические антидепрессанты имеют свойство накапливаться в сердечной мышце, где их концентрация оказывается более чем в 100 раз выше, чем в плазме крови. С передозировкой трициклических антидепрессантов связывают увеличение смертности от сердечно-сосудистых расстройств, в терапевтических дозах они могут вызывать удлинение интервалов PQ, QRS, QT, что объясняется их хинидиноподобной активностью.

Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид) в настоящее время используются крайне редко ввиду высокого риска лекарственных взаимодействий, тираминовых, или «сырных», реакций и развития серьезных осложнений.

Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако обладают значительно меньшими побочными эффектами, они гораздо безопаснее и проще в применении. К ним относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия — тианептин (коаксил), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), бупропион и др. При терапии серотонинергическими антидепрессантами наиболее серьезным осложнением, особенно в случае использования высоких доз, является развитие серотонинового синдрома. Начальные проявления синдрома затрагивают главным образом желудочно-кишечный тракт и нервную систему. Характерно бурление и колики в животе, диарея, тошнота и другие диспептические жалобы. Неврологические симптомы включают тремор, дизартрию, мышечный гипертонус и миоклонические подергивания. Основная симптоматика является обратимой и быстро исчезает после снижения дозы или отмены антидепрессантов.

В кардиологической практике применение СИОЗС безусловно предпочтительнее в связи с их большей селективностью и лучшей переносимостью. Однако и здесь существуют некоторые различия в переносимости этих препаратов, обусловленные прежде всего избирательностью основного действия. В этой подгруппе наивысшей селективностью обладает циталопрам (ципрамил), представляющий собой наиболее безопасный в применении препарат. Так, например, действие циталопрама на сердечную проводимость и реполяризацию оценивалось в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором приняли участие 23 человека. Кроме того, Soren L.R. и соавт. (1999) дали ретроспективную оценку более чем 6000 ЭКГ, сделанным 1460 пациентам в период с 1978 по 1996 год, во время проведения трех рандомизированных двойных слепых исследований; из них 1789 ЭКГ снято на фоне терапии циталопрамом. Результаты проведенных исследований показали, что воздействие циталопрама на электрокардиографические параметры проявлялось лишь в виде небольшого снижения частоты сердечных сокращений (менее 8 ударов в минуту). Значимого влияния препарата на продолжительность интервалов PQ, QRS и QT выявлено не было, то есть циталопрам не оказывает заметного воздействия на сердечную проводимость и процессы реполяризации.

Другим важным преимуществом современных антидепрессантов является их минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами, в том числе применяемыми при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Важнейшую роль при этом играет цитохром Р450, участвующий в метаболизме различных лекарственных средств (табл. 1).

Препараты, которые ингибируют более чем один изомер цитохрома Р450, в большей степени взаимодействуют с другими лекарственными средствами. Влияние СИОЗС на различные изомеры цитохрома Р450 представлено в табл. 2. Исходя из этих данных можно утверждать, что наименьшая вероятность возникновения лекарственных взаимодействий отмечается при использовании циталопрама.

Основные принципы антидепрессивной терапии справедливы как для классических, так и для новых современных антидепрессантов

Препаратами выбора для лечения депрессий с соматическими симптомами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выраженностью побочных действий. К таким препаратам можно отнести селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50-100 мг в сутки, а также препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25-37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки.

При тревожной депрессии используются препараты, обладающие седативным или анксиолитическим эффектом: амитриптилин в дозе до 75-100 мг в сутки, циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, коаксил в дозе 37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки; или сбалансированные препараты: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50-100 мг в сутки, золофт в дозе 50-100 мг в сутки, паксил в дозе 20 мг в сутки.

Если депрессия сопровождается тревогой, раздражительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками), антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитриптилин+хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначаются при наличии у больного суицидальных мыслей, так как это облегчает проведение суицида.

В случае преобладания в структуре депрессии апатии, анергии целесообразно использовать препараты с активирующим действием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки, моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апатоадинамических депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания и мышления целесообразно присоединение ноотропов.

В лечении панических приступов, особенно если они развиваются на фоне депрессии, в сочетании с фобиями, применению антидепрессантов также придается большое значение. Лечение этих расстройств осуществляется длительно. Наиболее эффективным является применение антидепрессантов в сочетании с психотерапией. Для выбора правильной терапевтической тактики необходима консультация психиатра. В такой ситуации целесообразно применение ципрамила, имипрамина, анафранила, золофта, феварина, флуоксетина и других препаратов; транквилизаторам же отводится вспомогательная роль. Наличие у ципрамила отчетливого анксиолитического действия делает его наиболее эффективным при панических атаках.

Ципрамил входит в число препаратов, с помощью которых можно корректировать нарушения сна у пациентов с инфарктом миокарда, особенно в среднем возрасте. К его достоинствам следует отнести отсутствие отрицательного воздействия на дыхание пациента, что представляется важным в связи с возможностью обструктивного апноэ сна. Более того, как показано в некоторых исследованиях, антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина способны несколько уменьшать индекс апноэ сна. Ципрамил обладает способностью нормализовать структуру сна, повышать его эффективность и сокращать время засыпания, что делает этот препарат весьма перспективным для медикаментозной коррекции нарушений сна при инфаркте миокарда.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский
О. В. Любшина

Источник

Клинические рекомендации медикаментозной терапии

10. Клинические рекомендации медикаментозной терапии.

1) Терапия шизофрении и других эндогенных расстройств шизофренического спектра (Цыганков Б.Д., 2014). В терапии первого эпизода различают 4 относительно самостоятельных этапа терапии: а) купирующая терапия; б) долечивающая или стабилизирующая терапия; в) восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации; г) профилактическая (поддерживающая) терапия.

Задачей купирующей терапии является по возможности быстрое устранение психотической симптоматики (психомоторного возбуждения, агрессивности, негативизма, галлюцинаторно-бредовых расстройств и др.). Назначаются в основном антипсихотики. Выбор препарата и дозы у детей зависит от возраста.

Следует избегать применения нескольких антипсихотиков одновременно, а также совместного использования классических и атипичных антипсихотиков. При отсутствии специальных показаний (острый психоз, интенсивное психомоторное возбуждение) дозу антипсихотика повышают постепенно с учетом индивидуальной реакции на терапию и с опорой на клиническую картину заболевания.

При наличии в клинической структуре выраженных маниакальных расстройств назначаются нормотимики (соли лития, вальпроевая кислота, карбамазепин), депрессивного расстройства – антидепрессанты (предпочтительно с седативным эффектом). Для устранения экстрапирамидной симптоматики назначаются корректоры (тригексифенидил, бипериден, амантадин, толперизон), а при их неэффективности снижают дозу антипсихотика, переходят на терапию атипичным антипсихотиком, назначают транквилизаторы бензодиазепинового ряда. При резистентности к терапии назначают противорезистентное лечение (клозапин или электросудорожную терапию).

Следует иметь в виду, что возможно несоблюдение режима лечения – проблема более частая, чем считалось ранее. По данным Vellagen и соавт. (2003), через 3 месяца уровень комплаентности (англ. complain – выражать недовольство), по отчетам самих пациентов, составляет 55%, по подсчету таблеток – 40%, а по определению количества препарата в крови – 23%.

После редукции или купирования продуктивной симптоматики можно переходить к постепенному снижению дозы и подбору поддерживающей терапии. На этапе долечивания необходимо продолжать прием эффективного антипсихотика для купирования резидуальной симптоматики в дозе, увеличивающей его стимулирующее действие. При развитии постпсихотической депрессии назначаются антидепрессанты.

На этапе восстановления уровня социально-трудовой адаптации показана коррекция доз препаратов для создания оптимального лекарственного режима, требуемого для более эффективного проведения реабилитационных мероприятий.

Профилактическая терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет.

При лечении фебрильной шизофрении проводится инфузионная терапия, направленная на коррекцию вегетативных, кардиоваскулярных, гемодинамических, метаболических нарушений, гиповолемии. Показано применение 10% глюкозо-инсулино-калиевой смеси, солевых растворов, препаратов калия, магния и кальция. Необходимо устранение гипертермии посредством искусственного охлаждения (обкладывание мокрыми полотенцами и простынями, помещение пузырей со льдом на дистальные артериальные сосуды). Для предупреждения отека мозга в/в вводят маннитол. Назначают диазепам (до 120 мг/сут, в/в капельно) или гексобарбиталовый наркоз, электросудорожную терапию (3–4 сеанса, для полного обрыва психоза – еще 2–3 сеанса). Нейролептики могут быть назначены только в постфебрильном периоде (не ранее чем через 10 дней после окончания фебрильного периода и под контролем температурной реакции).

При терапии шизоаффективного расстройства назначаются антипсихотики и препараты для коррекции аффективных расстройств (нормотимики при мании и антидепрессанты при депрессии). При шизотипическом расстройстве используют комбинации антипсихотиков, транквилизаторов и антидепрессантов.

2) Терапия умственной отсталости (Сухотина Н.К., 2014). Специфическое лечение возможно при некоторых формах умственной отсталости с установленной этиологией. В первую очередь это энзимопатии, ранняя диагностика и своевременное начало терапии которых способны предотвратить развитие интеллектуального дефицита.

1. При фенилкетонурии рекомендуется ограничить потребление натурального белка и заменить его гидролизатом казеина, бедным фенилаланином.

2. При гомоцистинурии необходимо ограничить потребление продуктов, богатых метионином (мясо, рыба и др.).

3. При галактоземии, фруктоземии и других заболеваниях, связанных с нарушением углеводного обмена, следует исключить из рациона питания соответствующие углеводы.

4. При врожденном гипотиреозе проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами с ее началом в первые 6 месяцев жизни ребенка.

5. Пациентам с синдромом Мартина-Белл назначаются большие дозы фолиевой кислоты (20–30 мг/сут), что позволяет добиться редукции двигательных нарушений и аутистического поведения.

6. При врожденном сифилисе и наличии признаков активного процесса используют специфическую антимикробную терапию (пенициллин). В случаях резидуального врожденного сифилиса назначаются рассасывающая терапия (гиалуронидаза, экстракт алоэ, ФИБС), дегидратация, ноотропы, вазоактивные препараты.

7. Для лечения умственной отсталости, вызванной токсоплазмозом, используют препараты пиримидинового ряда в сочетании с сульфаниламидами: а) пириметамин внутрь после еды по 0,5–1 мг/кг/сут и сульфадимидин (по 0,5–1 г 2 раза в сутки); проводится 2–3 курса по 5–7 дней с перерывами 7–10 дней; б) комбинация сульфадоксина и пириметамина.

Неспецифическое лечение направлено на активацию интеллектуальных и мнестических функций, основу терапии составляет назначение ноотропов. Стимуляция психического развития наиболее отчетливо проявляется при незаконченном морфофункциональном развитии мозга, прежде всего ассоциативных зон коры. Более эффективным лечение бывает при экзогенно-органической умственной отсталости, значительного улучшения при наследственных формах олигофрении обычно не наблюдается.

При умственной отсталости с осложнением в виде синдрома гиперактивности с дефицитом внимания более эффективно назначение производных гомопантотеновой кислоты (гопантеновой кислоты). При олигофрении с симптоматикой гиподинамии (вялость, торпидность, утомляемость) наиболее отчетливый эффект достигается назначением производных и аналогов гамма-аминомасляной кислоты, а также деанола ацеглумата. При осложненной олигофрении в виде нарушений поведения рекомендуется назначение гопантеновой кислоты или пирацетама в комбинации с нейролептиками. У возбудимых олигофренов лечение более эффективно при использовании пирацетама или гопантеновой кислоты в комбинации с нейролептиками.

Широко используется назначение полипептидных ноотропов, в частности церебролизина. В раннем возрасте это стимулирует умственное развитие, у детей постарше улучшает внимание, память, ускоряет течение психических процессов. По тем же показаниям можно использовать эрготропный препарат левокарнитин. Он может назначаться детям с перинатальной патологией с периода новорожденности, а также при наличии психосоматических расстройств кардиологического и гастроэнтерологического характера (до 6 месяцев – по 10 капель 2 раза в день или 150 мг/сут; от 6 до 12 месяцев – по 10 капель 3 раза в сутки или 225 мг/сут; 1–3 года – 14 капель 3 раза в сутки или 300 мг/сут; 3–7 лет – 1/2 чайной ложки 3 раза в сутки (1000 мг/сут); старше 7 лет – 1 чайная ложка 2 раза или 2000 мг/сут.

Дозы гопантеновой кислоты в зависимости от возраста представляет следующая таблица:

Интервал суточных доз, г

Эмпирически доказана целесообразность назначения гопантеновой кислоты совместно с глицином: одну таблетку глицина (100 мг) обычно сочетают с 250 мг гопантеновой кислоты. Деанол ацеглумат назначают по 1 чайной ложке (1,0 активного вещества) 2–3 раза в день (последний прием – не позднее 4 часов до сна). Курс лечения – 1,5–2 месяца, курсы проводят 2–3 раза в год. Лечебная суточная доза для детей 10–12 лет должна составлять 0,5–1,0, для детей старше 12 лет – 1,0–2,0 г.

Церебролизин назначают из расчета 0,1–0,2 мг/кг. Оптимальный курс – инъекции в течение 10–20 дней. Возможны повторные курсы по показаниям.

При наличии признаков нарушения гемодинамики мозга назначают препараты избирательного цереброваскулярного действия.

Депротеинизированный гемодиализат, гемодериват назначают детям с 12 до 15 лет по 1/2 таблетки 3 раза в день, после 15 лет – по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Курс лечения – 4–6 недель, возможны повторные курсы.

Винпоцетин назначают по 2,5 мг 3 раза в день детям с массой тела более 20 кг и по 5 мг 3 раза в день детям с массой тела более 40 кг. Курс терапии – 4–6 недель, возможны повторные курсы.

Циннаризин назначают внутрь во время еды по 12,5 мг 3 раза в день детям с массой тела более 20 кг и 25 мг 3 раза в день детям с массой тела свыше 40 кг. Курс лечения – от 4–6 недель до нескольких месяцев, возможны повторные курсы до 2–3 раз в год.

Назначают и комбинированные препараты, сочетающие ноотропное, антигипоксическое и сосудорасширяющее действие (пирацетам + циннаризин, пирацетам + винпоцетин).

При наличии неврозоподобных и психопатоподобных расстройств используют транквилизаторы, мягкие нейролептики (тиоридазин, перициазин, алимемазин, хлорпротиксен, тиаприд), а также антиконвульсанты нормотимического действия (карбамазепин, производные вальпроевой кислоты), легкие антидепрессанты. Эпилептические припадки требуют назначения антиконвульсантов, психотические состояния – атипичных нейролептиков и антидепрессантов нового поколения. При резидуально-органической патологии проводятся массивная дегидратация, курсы рассасывающей терапии, витамины, назначаются ноотропы.

3) Терапия расстройств аутистического спектра (Симашкова Н.В., 2014). Фармакотерапия проводится по индивидуальным показаниям в случаях, если когнитивные и поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью поведенческой терапии, психолого-педагогической коррекции и психотерапии. Работ на эту тему в детской психиатрии крайне мало. По имеющимся сведениям, при лечении используют нейролептики, антихолинергические средства, антидепрессанты, транквилизаторы, антиконвульсанты и ноотропы, разрешенные к применению в РФ, что иллюстрируют следующие таблицы наиболее часто используемых препаратов.

Международное патентованное название

1. Алимемазин, таблетки

5. Клозапин, таблетки

6. Левомепромазин, таблетки

7. Перициазин, капсулы

8. Перициазин, капли

10. Рисперидон, раствор для приема внутрь

11. Рисперидон, таблетки

13. Тиоридазин, таблетки

15. Хлорпромазин, таблетки, драже

16. Хлорпромазин, раствор

17. Хлорпротиксен, таблетки

Возраст разрешенного применения

Детский возраст, точных данных нет

С 10 лет, с осторожностью

С 3 лет, с осторожностью

Международное патентованное название

Возраст разрешенного применения

С 6 лет в случаях без органической патологии

Международное патентованное название

1. Диазепам, таблетки

2. Диазепам, раствор для инъекций

3. Клоназепам, таблетки

Возраст разрешенного применения

С первых дней жизни

Международное патентованное название

1. Вальпроевая кислота

Возраст разрешенного применения

Таблица «Ноотропы и вещества с ноотропным действием»

Международное патентованное название

1. Гопантеновая кислота, сироп

2. Гопантеновая кислота, таблетки

3. Аминофенилмасляная кислота

5. Полипептиды коры мозга скота

7. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, 0,1% раствор

9. Пиридоксин + треонин

Многокомпонентные лекарственные средства

10. Гексобендин + этамиван + этофиллин

Препараты, улучшающие метаболизм и кровообращение в головном мозге

11. Левокарнитин, 30% раствор

12. Депротеинизированный гемодиализат, гемодериват

13. Холина альфосцерат

Возраст разрешенного применения

Для преодоления когнитивного дефицита используют типичные нейролептики (трифлуоперазин 5–10 мг/сут, перфеназин 4–8 мг/сут), а также атипичные нейролептики (клозапин 6,25–25 мг/сут, рисперидон 0,5–1 мг/сут).

Для предотвращения задержки развития уже во время приступа и особенно в ремиссии вводят ноотропы, нейропептиды, аминокислоты, препараты других фармакологических групп с элементами ноотропной активности (левокарнитин). Среди ноотропов выделяют гопантеновую кислоту с широким спектром действия, которая в сочетании с левокарнитином используется для лечения нажитого гиперкинетического синдрома на выходе из кататонических приступов в ремиссию. Применение гопантеновой кислоты способствует купированию астении, улучшению когнитивных функций, ускорению течения психических процессов, смягчению проявлений нейролепсии. Левокарнитин как средство коррекции метаболических нарушений назначают при расстройствах пищевого поведения.

Для лечения психотических форм расстройств аутистического спектра используют нормотимики, антиконвульсанты (карбамазепин 200–600 мг/сут, вальпроевая кислота 150–300 мг/сут), транквилизаторы (диазепам 2,5–5 мг/сут, клоназепам 0,5–1 мг/сут), антидепрессанты (амитриптилин 6,25–25 мг/сут, кломипрамин 25–50 мг/сут, сертралин 25–50 мг/сут).

К числу новых подходов к лечению детского психоза и атипичного детского психоза относят сочетанное применение нейролептиков с иммунотропными препаратами (кагоцел, антитела к мозгоспецифическому белку S100, биолан). Это позволяет преодолевать терапевтическую резистентность и способствует развитию высших психических функций.

Фармакотерапия синдрома Ретта и атипичного аутизма при умственной отсталости. Включает использование нейропептидов и их аналогов (церебролизин, полипептиды коры головного мозга скота, церебрамин, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), цереброваскулярных средств (винпоцетин, циннаризин), антиконвульсантов (карбамазепин, вальпроевая кислота). В комплекс лечения обязательно включается назначение левокарнитина и витаминов группы В.

4) Фармакотерапия нарушений психологического развития (Сухотина Н.К., 2014). Имеет достаточно ограниченные возможности, проводится совместно с логопедом, дефектологом, детским клиническим психологом, педагогами, воспитателями, родителями.

1. Специфические расстройства развития артикуляции речи. Основное значение имеют занятия с логопедом, индивидуальные и групповые, логоритмика (по показаниям). Фармакотерапия нацелена на устранение сопутствующих, в том числе вторичных расстройств (невротических симптомов, нарушений сна, подавленного настроения, тревоги, страхов и т. п.). Используются транквилизаторы, мягкие антидепрессанты, ноотропы. При механической дислалии используют специальные методы лечения, способствующие устранению причин нарушения звукопроизношения (исправления прикуса, методы хирургической коррекции и др.). Важное значение имеют психотерапия, в том числе родителей, общеукрепляющее лечение, массаж, лечебная физкультура.

2. Расстройство развития экспрессивной речи. Проводятся курсы логопедических занятий в количестве до 270 и более (индивидуальных, групповых или их сочетаний). Показана логоритмика (20–45 занятий на курс), работа с клиническим психологом и психотерапевтом для устранения вторичных эмоциональных и поведенческих расстройств. Фармакотерапия в первую очередь включает препараты нейрометаболического действия (пирацетам, гопантеновая кислота, перинитол, аминокислоты и аминокислотные комплексы, пептидные препараты и органические композиты), корректоры нарушения мозгового кровообращения, витамины – с целью устранения церебрастении, улучшения показателей внимания, памяти, умственной деятельности. При наличии сопутствующей симптоматики назначают мягкие седативные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы.

3. Расстройство развития рецептивной речи. Логопедическое воздействие направлено на развитие фонематического слуха, понимание значения речевых стимулов, сознательное использование средств языка и способов речепроизводства. Пробный диагностический курс носит строго индивидуальный характер (10–20 занятий). Последующие курсы занятий проводят по схеме курсов для детей с общим недоразвитием речи (от 135 до 270 занятий и, по показаниям, более). Занятия могут быть индивидуальными, групповыми, смешанными. Логоритмика включает 20–45 занятий на курс. Сопутствующие психические отклонения требуют работы с клиническим психологом, психотерапевтом, семейной психотерапии, назначения ноотропов, транквилизаторов, антидепрессантов, корректоров нарушений сна и других физиологических функций.

4. Синдром Ландау—Клеффнера (приобретенная афазия с эпилепсией). В начале заболевания возможен положительный эффект от приема глюкокортикоидов. Необходим постоянный прием антиконвульсантов, в первую очередь карбамазепина или ламотриджина. Речевая терапия и семейная психотерапия показаны на всем протяжении заболевания.

5. Специфическое расстройство чтения. Основное значение имеет проведение специального комплекса логопедических занятий в индивидуальной, групповой или смешанной форме (до 180 занятий и более). С целью активации мозговых структур назначаются нейрометаболические стимуляторы (производные и аналоги ГАМК, цереброваскулярные средства, полипептиды, органические композиты и др.). При наличии сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств назначают транквилизаторы, антидепрессанты, проводят индивидуальную, семейную психотерапию. Лечение дополняют массажем, физиотерапией, лечебной физкультурой.

6. Специфическое расстройство письма. Показан комплекс коррекционных психолого-педагогических мероприятий, включающий занятия с логопедом (по схеме курсов для детей с общим недоразвитием речи) и нейропсихологом, направленный на устранение первичного дефекта – фонематического и общего недоразвития речи, возрастной несформированности высших психических функций. Продолжительность курса коррекционных мероприятий – до 180 занятий и более. С целью активации мозговых структур назначают различные нейрометаболические стимуляторы. Сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства являются показанием для психотерапии, индивидуальной и семейной, назначения транквилизаторов, антидепрессантов, корректоров поведения. Могут быть полезными массаж, физиотерапия, лечебная физкультура.

7. Специфическое расстройство арифметических навыков. Используют специальный комплекс педагогических, в том числе логопедических занятий, а также медикаментозной терапии, нацеленной на устранение нарушений высших корковых функций и зрительно-пространственного гнозиса (ноотропы, цереброваскулярные препараты и др.).

8. Специфическое расстройство развития двигательных функций. Проводится комплекс нейропсихологических методов коррекции моторной дисфункции и модифицированных методик перцептивного моторного обучения. У детей дошкольного возраста используют метод Монтессори, способствующий развитию моторных навыков. При наличии вторичных и сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств рекомендуются психотерапия, адекватное медикаментозное лечение.

5) Терапия гиперкинетических расстройств у детей и подростков, или синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (Сухотина Н.К., 2014). Лечение энцефалопатических и смешанных форм (с явлениями психического дизонтогенеза – возрастного эквивалента формирующихся психопатий) без выраженных нарушений социального поведения начинают с назначения ноотропных препаратов (с учетом индивидуальной чувствительности к конкретному препарату). Чаще всего назначают гопантеновую кислоту, особенно если расстройство осложняется энурезом, тиками, энкопрезом. Более эффективным может быть сочетание гопантеновой кислоты с глицином, оно, кроме того, снижает вероятность развития гиперстимулирующего эффекта.

Наряду с производными ГАМК (гопантеновая кислота, аминофенилмасляная кислота, никотиноил-гамма-аминомасляная кислота) в практике лечения энцефалопатической и смешанной форм СДВГ используют ноотропные препараты других фармакологических групп: пирацетам, нейропептиды и их аналоги (церебролизин, полипептиды головного мозга скота и др.), многокомпонентные лекарственные средства (гексобендин + этамиван + этофиллин, депротеинизированный гемодиализат, гемодериват). При энцефалопатической форме СДВГ могут быть нарушения ликворо- и гемодинамики. Они служат показанием к назначению средств, понижающих внутричерепное давление, способствующих нормализации мозгового кровообращения (диуретики, циннаризин, винпоцетин).

Полипептидные ноотропы (полипептиды коры головного мозга скота, церебролизин) широко используют при лечении СДВГ с преобладанием гиперактивности. В раннем детстве это стимулирует психическое развитие, в более позднем возрасте улучшает показатели внимания, памяти, умственной деятельности. Наиболее часто назначают полипептиды коры головного мозга скота в виде в/м инъекций детям с массой тела до 20 кг по 5 мг/сут, детям с массой тела более 20 кг – по 10 мг/сут. Можно использовать также левокарнитин, его преимущество состоит в том, что он смягчает психосоматическую симптоматику кардиологического и гастроэнтерологического характера.

При лечении дизонтогенетических вариантов СДВГ назначение нейрометаболических препаратов отчетливых положительных результатов обычно не приносит, но часто возникает гиперстимулирующий эффект, что потребует назначения нейролептиков.

Препаратом выбора при лечении дизонтогенетического и смешанного вариантов СДВГ является атомоксетин – высокоселективный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина. Препарат назначается детям с 6-летнего возраста 1 раз в сутки утром или вечером после еды. Для детей, подростков и взрослых с массой тела более 70 кг начальная доза препарата составляет 40 мг/сут. Через 3 дня дозу увеличивают до 60 мг/сут, еще через 3 дня – до 80 мг/сут (это средняя терапевтическая доза, максимальная доза – 120 мг/сут).

Для детей и подростков с массой тела менее 70 кг начальная доза атомоксетина – 0,5 мг/сут. Через 3 дня ее повышают до 0,9 мг/сут. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 1,2 мг/сут (максимальная доза для данной группы пациентов – 1,8 мг/сут). Длительность терапии – не менее 3–5–8 месяцев, после «лекарственных каникул» она может быть продолжена. Из побочных явлений чаще отмечают боли в животе (до 18%), тошноту, запоры, сухость во рту. В таких случаях препарат следует запивать обволакивающими средствами (киселем и т. п.). При внутричерепной гипертензии возможны головные боли, в этом случае проводится дегидратационная терапия.

При нарушениях поведения (импульсивность, агрессивность) назначаются нейролептики (при наличии когнитивного дефицита назначаются также ноотропы). Из нейролептиков предпочтение отдается таким, как тиоридазин, перициазин, клозапин, сульпирид или хлорпротиксен, в дозах соответственно возрасту.

В тяжелых случаях СДВГ лечение начинают с медикаментозного. При умеренной тяжести акцент в лечении смещается в сторону немедикаментозной терапии (обучение, воспитание, психотерапия и др.), но и здесь не обходится без медикаментозной терапии, направленной на смягчение основных симптомов расстройства (отвлекаемости, гиперактивности, импульсивности, неспособности к волевому усилию), а также эмоциональной нестабильности, возбудимости, повышенной тревожности, склонности к протестным реакциям. Длительность терапии – месяцы и годы.

6) Терапия расстройств поведения у детей и подростков (Корень Е.В., 2014). Является достаточно сложной задачей, особенно в случаях стойкого деструктивного поведения, вызванного как наследственными, конституциональными, органическими, так и социально-психологическими факторами. Психофармакотерапия имеет в основном симптоматическое значение, создавая благоприятные условия для проведения длительной индивидуализированной психотерапии в разных ее вариантах, включая групповую и семейную. Необходимо иметь в виду, что нарушения поведения могут быть проявлением аффективной патологии (маскированной депрессии, маскированной мании), что особенно часто встречается у мальчиков и требует назначения антидепрессантов, нормотимиков.

На начальных этапах комплексного лечения при относительно легкой выраженности нарушений поведения – по В.В. Ковалеву (1979), вероятно, это патохарактерологические реакции, в значительной степени вызванные неблагоприятными микросоциальными условиями (неблагополучная семья, низкий социально-экономические статус, педагогическая запущенность и т. д.), – предпочтение отдается амбулаторному лечению и использованию растительных седатиков (комбинации экстрактов валерианы, мелиссы, мяты перечной, боярышника, бузины, зверобоя), а также свежеприготовленных отваров из травы пустырника, корней валерианы или специальных сборов успокоительных трав. Определенное значение имеет коррекция нарушений сна, питания, вегетативных расстройств, внутрисемейных отношений. При наличии резидуальной органической патологии назначаются ноотропы в дозах, не вызывающих гиперстимуляцию.

При недостаточной эффективности терапии в течение 2–3 недель, а это может указывать на возможность патохарактерологического формирования личности, может быть рекомендован переход на прием мягких нейролептиков: тиоридазина (в 4–7 лет – 20–30 мг/сут, в 8–14 лет – 30–100 мг/сут, с 14 до 17 лет – 30–150 мг/сут), алимемазина (0,125–0,25 мг/кг/сут или 2,5–15 мг/сут) или перициазина (2–20 мг/сут). Амбулаторное лечение может быть неэффективным, так как дети и особенно подростки могут обманывать, всячески противиться лечению, особенно если прием препаратов вызывает субъективный дискомфорт или приводит к появлению побочных эффектов.

В случаях неэффективности терапии мягкими нейролептиками их дозы могут быть увеличены либо назначены нейролептики с более выраженным седативным действием: хлорпротиксен (до 6 лет – по 0,5–2 мг/кг/сут, старше 6 лет – по 30–50 мг/сут, старше 13 лет – по 30–150 мг/сут), левомепромазин (до 12 лет – по 0,35–3 мг/сут, старше 12 лет – по 25–75 мг/сут), хлорпромазин (по 500 мкг/кг 4 раза в сутки).

С целью коррекции вегетативных расстройств рекомендуют короткие курсы терапии транквилизаторами, такими как этифоксин (по 1–3 капсулы в сутки), гидроксизин (по 1–2 мг/кг/сут), тофизопам (детям 8–14 лет по 400–600 мг/сут), медазепам (от 10 до 18 лет – по 2 мг/кг/сут), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (по 0,5–1 мг/сут).

Результаты терапии нередко бывают неутешительными, особенно в случаях раннего появления расстройства поведения, его стойкости и прогрессирования, чему немало способствует неблагоприятная социально-психологическая среда, контролировать которую врач чаще всего оказывается не в силах.

7) Терапия смешанных расстройств поведения и эмоций у детей и подростков (Корень Е.В., 2014). Имеются в виду нарушения поведения, вызванные депрессией, тревогой и иными аффективными нарушениями (гипоманиакальные и смешанные аффективные состояния). В случаях выраженных аффективных нарушений и расстройств поведения амбулаторное лечение сочетается со стационарным, с последнего и следует начинать.

При наличии депрессии, тревоги, тревожно-депрессивного настроения препаратами выбора являются следующие антидепрессанты: амитриптилин (в дозе 1,5–2,5 мг/кг/сут, для детей старше 12 лет – 25–100 мг/сут, старше 13 лет – 50–100 мг/сут, старше 14 лет – 50–150 мг/сут), мапротилин (детям старше 10 лет – по 30–75 мг/сут, старше 15 лет – по 75–150 мг/сут).

При преобладании тревожно-тоскливого настроения, наличии навязчивых явлений рекомендуют использовать флувоксамин (в дозе 50–200 мг/сут детям с 8 лет), сертралин (в дозе 25 мг/сут детям с 6 лет и по 50 мг/сут – с 12 лет), кломипрамин (30–200 мг/сут). Дозы антидепрессантов увеличивают постепенно, начиная с минимальных.

У пациентов с резидуально-органической церебральной недостаточностью, эмоциональной нестабильностью, склонностью к дисфорическим состояниям антидепрессанты сочетаются с небольшими дозами антиконвульсантов, обладающих нормотимическим эффектом, такими как карбамазепин (от 50 до 200 мг/сут детям старше 3 лет, по 400–600 мг/сут подросткам старше 15 лет), вальпроевая кислота (200–400 мг/сут в возрасте старше 15 лет).

Дисфорическия депрессия, сочетающаяся с нарушениями поведения и истериформными реакциями, лучше поддается терапии относительно высокими дозами антидепрессантов седативного или сбалансированного действия в комбинации с тиоридазидом (детям 4–7 лет – по 20–30 мг/сут, 8–14 лет – по 30–100 мг/сут, с 14 лет – по 30–150 мг/сут), алимемазином (в дозе 0,125–0,25 мг/кг/сут) или бромдигидрохлорфенилбензодиазепином (в дозе 0,5–1 мг/сут).

При повышенной аффективной возбудимости и импульсивности показаны тиаприд (детям с 7 лет – по 100–150 мг/сут) или такие корректоры поведения, как тиоридазин (детям 4–7 лет – по 20–30 мг/сут, 8–14 лет – по 30–100 мг/сут, с 14 до 17 лет – по 30–150 мг/сут), хлорпротиксен (детям до 6 лет – по 0,5–2 мг/кг/сут, старше 6 лет – по 30–50 мг/сут, старше 13 лет – по 30–150 мг/сут) или небольшие дозы перициазина (2–15 мг/сут).

При значительной или преобладающей тревоге антидепрессанты сочетают с анксиолитиками и транквилизаторами, особенно показаны этифоксин (по 2–3 капсулы в день), тофизопам (детям старше 14 лет – по 25–100 мг/сут), мепробамат (детям 3–8 лет – по 200–600 мг/сут, 8–14 лет – по 400–600 мг/сут), медазепам (детям старше 8 лет – по 2 мг/кг/сут) или гидроксизин (по 1–2 мг/кг/сут). Могут быть использованы растительные седатики, но это касается аффективных нарушений легкой степени.

Пациентам, у которых выявляются рудиментарные продуктивные психопатологические симптомы (обманы восприятия, персекуторные идеи), признаки процессуального нарушения мышления, состояния психомоторного возбуждения, тяжелое психопатоподобное поведение, ипохондрические кризы, истеро-кататонические явления, терапию антидепрессантами сочетают с назначением атипичных нейролептиков, из них более показаны трифлуоперазин (детям старше 7 лет – по 1–10 мг/сут, старше 12 лет – по 5–30 мг/сут), перфеназин (по 4–15 мг/сут).

Состояния психомоторного возбуждения купируют с помощью хлорпромазина в дозе 500 мкг 4 раза в сутки или препаратов с выраженным анксиолитическим действием, таких как клозапин (детям старше 5 лет – по 25–100 мг/сут), левомепромазин (по 0,35–3 мг/сут, детям старше 12 лет – по 25–75 мг/сут). У детей в возрасте 9–15 лет для купирования тяжелых тревожных, боязливых, тоскливых и дисфорических депрессий может быть использовано в/в капельное введение 0,5% раствора алимемазина или 1% раствора амитриптилина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Включение в комплекс лечения ноотропов сбалансированного и седативного действия особенно показано при наличии признаков церебральной резидуально-органической недостаточности. Используют аминофенилмасляную кислоту (детям до 8 лет – от 125 мг/сут, старше 8 лет – по 500–700 мг/сут), гопантеновую кислоту (по 0,25–30 г/сут в зависимости от возраста), глицин (по 0,1–1,0 г/сут в зависимости от возраста), ацетиламиноянтарную кислоту (от 10 до 30 мл/сут) или циннаризин (по 6,26–50 мг/сут).

8) Терапия эмоциональных расстройств с их началом преимущественно в детском возрасте (Корень Е.В., Дробинская А.О., 2014). Имеются в виду тревожные расстройства, вызванные разлукой, фобическое тревожное расстройство детского возраста, социальное тревожное расстройство у детей, расстройство сиблингового соперничества, другие эмоциональные расстройства в детском возрасте, а также неуточненное эмоциональное расстройство в детском возрасте. Основу лечения составляет психотерапия в разных ее вариантах, заметное место занимают физиотерапия (седативные ванны, электросон, массаж), назначение растительных седатиков.

Собственно психофармакотерапия назначается при выраженных и стойких тревожных расстройствах, сопровождающихся нарушением поведения и проблемами в психологическом и социальном функционировании. Наиболее предпочтительны в таких случаях анксиолитики (этифоксин), адаптогены и ноотропы с антитревожным эффектом (аминофенилмасляная кислота, гопантеновая кислота, глицин, магне В₆).

При значительной выраженности и устойчивости тревоги, сниженном фоне настроения (что бывает практически всегда) рекомендуется назначение антидепрессантов в виде коротких курсов терапии (1–2 месяца). Препаратами выбора могут быть серотонинергические флувоксамин, сертралин, а также небольшие дозы мягких нейролептиков противотревожного действия (хлорпротиксен, сульпирид, алимемазин).

9) Терапия расстройств социального функционирования с их началом преимущественно в детском и подростковом возрасте (Корень Е.В., Куприянова Т.А., 2014). Имеются в виду элективный мутизм, реактивное расстройство привязанности, расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу, другие и неуточненные расстройства социального функционирования в детском возрасте. Основное значение в терапии указанных расстройств имеют усилия по нормализации социальной среды обитания детей (работа с родителями, воспитателями, школьными педагогами), лечебно-педагогические мероприятия, психотерапия в различных ее вариантах. Психофармакотерапия используется для устранения имеющихся практически всегда эмоциональных и поведенческих расстройств, если они не поддаются коррекции немедикаментозными средствами.

При наличии тревоги и страхов целесообразно назначение анксиолитиков в виде коротких курсов лечения в амбулаторных условиях. Обычно назначаются также антидепрессанты сбалансированного действия, а пациентам с выраженным оппозиционным поведением и негативизмом – нейролептики с седативным эффектом (тиоридазин, хлорпротиксен или перициазин) в минимальных по возможности дозах.

10) Терапия тикозных расстройств (Корень Е.В., Марченко А.М., 2014). Тики подразделяются на транзиторное тикозное расстройство, встречающееся наиболее часто, хроническое двигательное и голосовое тикозное расстройство, комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром Туретта), другие тикозные расстройства, а также неуточненное тикозное расстройство. Эпизодические и не требующие терапии тики могут быть у практически здоровых детей с тормозимыми чертами характера.

Терапия тиков, как и прочих расстройств, комплексная, в которой психофармакотерапии отводится достаточно скромная роль. Медикаментозная терапия назначается в случаях, когда тики начинают оказывать значительное влияние на социализацию ребенка (игры, общение, воспитание, обучение и др.). Предпочтительна амбулаторная терапия, но при ее неэффективности, при выраженных и стойких тиках, сопровождающихся эмоциональными и поведенческими нарушениями, может быть показано лечение в стационаре.

В относительно легких случаях тикозного расстройства (простые тики, отсутствие осложняющих нарушений) используется физиотерапия (седативные ванны, электросон, массаж), назначаются растительные седатики (фитосборы, фитоадаптогены, экстракты валерианы и др.), психотерапия, а при наличии резидуально-органической и/или вегетодистонической симптоматики целесообразно назначение аминофенилмасляной кислоты (у детей до 8 лет – по 125 мг/сут, у детей постарше – по 500–750 мг/сут).

В более тяжелых случаях, существенно нарушающих социальное функционирование, препаратами первого выбора считаются нейролептики, регулирующие активность дофаминергической системы (в частности, путем блокирования постсинаптических D₂-рецепторов).

Из атипичных нейролептиков лучше изучен и доказанно эффективен рисперидон (1 мг/сут – у детей, 2–4 мг/сут – у подростков). Используют и другие атипичные нейролептики: зипрасидон (80–160 мг/сут), оланзапин (5–10 мг/сут), квиатепин (50–200 мг/сут), арипипразол (5–10 мг/сут). Кроме того, назначаются селективные антагонисты D₂-рецепторов с малым антипсихотическим действием: сульпирид (детям – по 5–10 мг/кг/сут, подросткам – до 100 мг/сут), тиаприд (детям от 7 до 12 лет – по 0,05 внутрь 1–2 раза в день, подросткам – до 300 мг/сут p/о).

В особо трудных случаях (сочетании тиков с обсессивно-компульсивной симптоматикой, в частности при синдроме Туретта) используют комбинации нейролептиков с относительно высокими дозами антидепрессантов, обладающих доказанной антиобсессивной активностью: флувоксамин (по 50–100 мг/сут детям с 8 лет, подросткам – до 200 мг/сут), сертралин (от 50 мг/сут у детей до 150–200 мг/сут у подростков), кломипрамин (от 50 мг/сут у детей до 75–150 мг/сут у подростков).

Кроме того, в резистентных к терапии случаях, особенно при сочетании тиков с гиперкинетическими расстройствами, может быть полезным назначение стимуляторов постсинаптических альфа₂-адренорецепторов и центральных имидазолиновых рецепторов. Это клонидин и гуанфацин (начальная доза для детей – 0,025 мг/сут внутрь с последующим увеличением до 0,05–0,45 мг/сут).

11) Терапия других эмоциональных расстройств и нарушений поведения, начинающихся обычно в детско-подростковом возрасте (Корень Е.В., Куприянова Т.А., 2014). Имеется в виду обширная группа разнородных расстройств, в которую включены: 1) неорганический энурез и энкопрез; 2) расстройства питания у младенцев и в детском возрасте; 3) пика, или поедание несъедобных веществ в младенчестве и детстве; 4) двигательные стереотипии или патологические привычки; 5) заикание и речь взахлеб (тахилалия, полтерн, запинки речи); 6) другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства с их началом в детско-подростковом возрасте; 7) неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства с их началом в детско-подростковом возрасте.

Лечение комплексное, проводится обычно амбулаторно. Предпочтение отдается психосоциальным, психокоррекционным, логопедическим и психотерапевтическим мероприятиям (индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, поведенческая терапия и др.). Медикаментозная терапия по возможности щадящая, имеет симптоматическое значение и направлена на устранение сопутствующих эмоциональных и поведенческих нарушений.

Психофармакотерапия включает обычно препараты с анксиолитическим и мягким седативным действием в сочетании с общеукрепляющей терапией. При функциональном энурезе режимные мероприятия (определенная диета, подъем ночью и др.) сочетаются с назначением оксибутинина (детям старше 5 лет по 5 мг 2–3 раза в сутки) или трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин) в возрастных дозах от 10 до 50 мг на ночь.

При наличии резидуально-органической недостаточности головного мозга показано курсовое назначение (2–3 месяца) ноотропов седативного и сбалансированного действия, таких как аминофенилмасляная кислота (детям младше 8 лет – по 125 мг/сут, старше 8 лет – по 500–750 мг/сут), гопантеновая кислота (от 500 до 1000 мг/сут в зависимости от возраста).

12) Снотворные средства, терапия нарушений сна (Машковский М.Д., 2010; Васильева А.В., Карвасарский Б.Д., 2014). Гипнотики – самостоятельная группа препаратов, используемых для терапии нарушений сна. В настоящее время на фармацевтическом рынке предлагается большое число препаратов, которые образуют 4 группы.

Гипнотики первого поколения (препараты с различным механизмом действия)

Барбитураты, антигистаминные препараты, фенобарбитал, циклобарбитал + диазепам, секобарбитал и амобарбитал, доксиламин

Гипнотики второго поколения (бензодиазепины)

Нитразепам, триазолам, темазепам, флуразепам, флунитрозепам

Источник