Холедох что это в желчном пузыре 3мм

Желчекаменная болезнь: симптомы и лечение

Что такое жёлчекаменная болезнь?

Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени и представляет собой полый орган, который служит для накопления и хранения жёлчи.

Как устроена печень?

Основной структурной единицей печени является печеночная долька, которая состоит из клеток печени – гепатоцитов. Данная клетка является одной из важнейших биохимических лабораторий организма. Гепатоцит принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, жёлчных кислот, витаминов. Обезвреживает токсические вещества, поступающие из кишечника, с последующим выделением связанных продуктов в просвет кишки. Важной функцией гепатоцита является синтез жёлчи, участвующей в пищеварении.

Что такое жёлчь и зачем она нужна?

Жёлчь – секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Цвет жёлчи от светло-желтого до темно-зеленого. В состав жёлчи входят жёлчные пигменты – билирубин и биливердин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин.

Жёлчь является главным участником пищеварения. Она нейтрализует соляную кислоту, попавшую в двенадцатиперстную кишку из желудка, тем самым создавая благоприятные условия для действия панкреатического сока и пристеночного пищеварения в тощей кишке.

Жёлчные кислоты эмульгируют жиры, что позволяет им всасываться в кишечнике.

Жёлчь обладает бактерицидным эффектом, препятствующим размножению патогенной микрофлоры.

Как устроены жёлчевыводящие пути и как они работают?

Жёлчевыводящие пути представляют собой систему протоков, берущих свое начало от гепатоцитов, и постепенно собирающихся в междольковые, сегментарные и правый и левый долевые протоки, которые объединяются в общий печеночный проток.

Одним из этапов жёлчеотведения является ее накопление в резервуаре – жёлчном пузыре. Главной функцией жёлчного пузыря является концентрирование жёлчи и выделение ее в просвет двенадцатиперстной кишки во время пищеварения. Объем этого органа составляет около 80 мл.

Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени. Он представляет собой полый мышечный орган, снаружи покрытый серозной оболочкой, а изнутри выстланный слизистой. В строении жёлчного пузыря выделяют дно, тело и шейку пузыря, которая переходит в пузырный проток.

Почему образуются камни в жёлчном пузыре?

Точная причина ЖКБ до настоящего времени выяснена не до конца. Известны лишь некоторые факторы, повышающие вероятность её возникновения.

Существует так называемое правило 5F, описывающее пациентов с наибольшим риском образования камней:

1. Female (женский пол);

2. Fat (избыточная масса тела / ожирение);

3. Forty (возраст 40 лет и более);

4. Fertile (фертильные женщины – то есть беременные и рожавшие);

5. Fair (светлокожие блондинки).

Как образуются камни в жёлчном пузыре?

Процесс камнеобразования достаточно хорошо изучен. Ключевыми звеньями являются:

Муцин – природный гель, постоянно секретирующийся стенкой жёлчного пузыря, при повышении литогенности, начинает «вбирать» в себя кристаллы холестерина, формируя тем самым «ядро окаменения». Сформировавшаяся взвесь, при нарушенной сократительной функции, продолжает присоединять кристаллики солей, инкрустированные солями кальция. Таким образом жёлчные камни способны вырастать до 5-7 мм в год.

Как протекает жёлчекаменная болезнь

Основными факторами, оказывающими влияние на течение болезни, являются характер питания и размеры конкрементов. Жёлчекаменная болезнь может протекать как в форме хронического камненосительства, так и в острой, а порой и в осложненной форме.

Откуда берется боль при жёлчекаменной болезни?

Сами по себе, конкременты жёлчного пузыря не вызывают никаких болевых ощущений и могут быть случайной находкой во время диспансеризации. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку, раздражаются механорецепторы и вызывают сокращение жёлчного пузыря. Конкременты вклиниваются в шейку, вызывая при этом длительный спазм, который и проявляется болевым синдромом. При приеме спазмолитических препаратов, конкремент может «отойти» назад из шейки и приступ печеночной колики купируется. Если же конкремент останется в шейке, то на фоне обструкции начинает развиваться воспаление.

Хронический калькулезный холецистит – бессимптомное камненосительство. Размеры конкрементов могут варьировать от 2 – 3 мм до 5 см. Для этой стадии характерно почти полное отсутствие клинических проявлений болезни. Конкременты могут находиться в просвете жёлчного пузыря годами, не вызывая никаких симптомов. Однако, при погрешности, может возникать дискомфорт в правом подреберье, купируемый самостоятельно или на фоне приема спазмолитических препаратов.

Острый калькулезный холецистит – возникает при длительной обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом. Болевой синдром сохраняется на фоне неэффективного консервативного лечения. Пациента беспокоит рвота, не приносящая облегчения, боли могут ощущаться за грудиной – холецистокардиальный синдром, в правую лопатку. Поднимается температура тела, появляются ознобы. В стенке жёлчного пузыря начинают развиваться воспалительные изменения, которые проходят от катаральной формы, флегмонозную и гангренозную. На фоне последней может развиться перфорация жёлчного пузыря или абсцесс.

Повышение давления в общем жёлчном протоке способствует забросу жёлчи в главный панкреатический проток и внутрипротоковой активации ферментов панкреатического сока – пусковой механизм развития острого билиарного панкреатита.

Синдром Мириззи. Достаточно редкое осложнение жёлчекаменной болезни. Развивается в результате длительного камненосительства. Сначала формируется стриктура, потом пролежень между жёлчным пузырем и общим жёлчным протоком.

Синдром Мириззи представляет значительные трудности для хирургического лечения. Это связано с тем, что в человеческом организме не существует пластического материала для закрытия дефекта общего жёлчного протока. Хирургическое лечение синдрома Мириззи нередко сопровождается формированием анастомоза между тонкой кишкой и общим жёлчным протоком. При миграции конкремента в тонкую кишку может развиться острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического лечения.

На фотографиях в просвете резецированного участка тонкой кишки находится конкремент, вызвавший кишечную непроходимость.

Как диагностировать жёлчекаменную болезнь?

Золотым стандартом диагностики жёлчекаменной болезни является ультразвуковое исследование брюшной полости. Этот метод позволяет выявить конкременты в жёлчном пузыре. Оценить их размеры, форму и локализацию. Важным показателем является толщина стенки жёлчного пузыря. В норме она не превышает 2-3 мм. Утолщение стенки является абсолютным признаком воспалительных изменений – острого холецистита. Важным критерием является диаметр общего жёлчного протока. При наличии конкрементов, его диаметр увеличивается с 3 – 6 до 20 мм.

Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутри- и внепеченочные жёлчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток. К этому методу диагностики прибегают при подозрении о наличии конкрементов в общем жёлчном протоке. Это необходимо для планирования лечения.

Мультиспиральная компьютерная томография показана при развитии острого билиарного панкреатита. Этот метод диагностики позволяет выявить воспалительные изменения в поджелудочной железе, окружающих ее тканях.

На рисунке стрелкой обозначен конкремент в общем жёлчном протоке. При помощи дуоденоскопа в двенадцатиперстной кишке выполнено рассечение сфинктера Одди. Введено рентгеноконтрастное вещество, позволяющее визуализировать конкремент. При помощи специальной корзинки, выполняется захват и извлечение конкремента.

Лечение жёлчекаменной болезни

Лечение жёлчекаменной болезни только хирургическое. Консервативное лечение, прием жёлчегонных препаратов способствует миграции конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток и может вызвать острый билиарный панкреатит и механическую желтуху.

В зависимости от доступа и используемого оборудования холецистэктомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопическим – через проколы в передней брюшной стенке и роботическим методом с использованием аппарата DaVinci. Каждый метод имеет свои показания и ограничения.

Холецистэктомия из открытого доступа, данный вид оперативного вмешательства показан при наличии противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такие, как тяжелая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, спаечная абдоминальная болезнь, наличие внутренних билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.

Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом в лечении жёлчекаменной болезни. Этот метод малотравматичен, обеспечивает отличную визуализацию и функциональность. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений.

Одним из вариантов лапароскопической операции является роботическая холецистэктомия с использованием аппарата DaVinci. Позволяет с ювелирной точностью произвести выделение внепеченочных жёлчевыводящих путей, тем самым обезопасив пациента от грозного осложнения – пересечения общего жёлчного протока.

Особые категории пациентов

Особое внимание требуется пациентам пожилого и старческого возраста. Множество сопутствующих заболеваний могут стать причиной отказа от планового хирургического лечения в пользу хирургического лечения «по жизненным показаниям» в других клиниках. В нашей клинике накоплен большой опыт оказания помощи пациентам старшей возрастной группы. После предоперационного обследования и подготовки пожилые пациенты могут рассчитывать на выполнение хирургического пособия.

Повышенного внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом с высоким индексом массы тела. На фоне сахарного диабета значительно снижены репаративные возможности организма, что наряду с выраженным болевым синдром и длительным постельным режимом может привести к ряду нежелательных осложнений.

У обеих групп пациентов лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, т.к. малоинвазивный доступ позволяет значительно снизить хирургическую травму, значительно ускорить процесс активизации пациента. Как правило, вставать с кровати можно через 3-4 часа после операции. Благодаря ранней активации значительно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, спаечной абдоминальной болезни. Использование специальных удлиненных инструментов позволяет выполнять лапароскопическую операцию пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м.

Как выполняется лапароскопическая холецистэктомия?

На фотографиях подробно показаны этапы лапароскопической холецистэктомии.

На снимке запечатлен этап мобилизации шейки жёлчного пузыря, выделения ее из сращений с двенадцатиперстной кишкой.

На этом снимке, при помощи лапароскопического инструмента вскрыта брюшина в области шейки жёлчного пузыря и выполняется мобилизация пузырного протока.

На этом снимке выделен пузырный проток и на него наложена клипса.

После наложения двух клипс на остающуюся часть пузырного протока и одной на уходящую, можно выполнять его пересечении.

После пересечения пузырного протока выполняется выделение и клипирования пузырной артерии.

Теперь, когда пузырная артерия пересечена, остается только отделить жёлчный пузырь от ложа и извлечь из брюшной полости.

На этом снимке показано отделение жёлчного пузыря от ложа в области шейки. Кажущаяся простота выполнения требует очень аккуратной работы, чтобы избежать повреждения печени.

Финальный этап операции. Жёлчный пузырь отделяется от ложа и извлекается из брюшной полости.

Как выглядят конкременты жёлчного пузыря?

На фотографиях представлены удаленные жёлчные пузыри с извлеченными конкрементами. Внешний вид конкрементов разнообразный. Они отличаются по форме, размерами, внешнему виду и структуре.

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии

Самыми распространенными интраоперационными осложнениями являются пересечение пузырной артерии и общего жёлчного протока.

Кровотечение из пересеченной пузырной артерии останавливается клипированием и не вызывает технических трудностей у опытного хирурга.

Повреждение общего жёлчного протока требует выполнение реконструктивного вмешательства, сопряженного со значительными трудностями. В отдаленной перспективе такая хирургическая травма может привести к значительному снижению качества жизни и инвалидизации.

Выполнение холецистэктомии при помощи малоинвазивного и высокотехнологичного оборудования позволяет значительно снизить риски интраоперационных осложнений.

Послеоперационный период

При неосложненном течении послеоперационного периода практикуется ранняя активизация пациента, спустя 3-4 часа после операции. Прием пищи разрешен на вторые сутки. Выписка из стационара производится на 3-4 сутки, и зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Снятие швов не требуется, так как кожные раны ушиваются косметическими швами и рассасывающимися нитками.

Возвращение к привычному образу жизни и физическим нагрузкам возможно на 10–14 сутки, после полного заживления кожных ран.

Внешний вид после лапароскопической холецистэктомии:

Какие вопросы можно задать доктору на приеме?

Вы можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазиной хирургии для диагностики и лечения жёлчекаменной болезни. Благодаря соверменным операционным и высококвалифицированному персоналу, в клинике проводятся все виды лечения жёлчекаменной болезни, в том числе роботические операции.

Запишитесь на консультацию и получите качественное лечение в ближайшее время.

Источник

Холедох что это в желчном пузыре 3мм

1. Аббревиатуры:
• Внепеченочные желчные пути:
о Желчный пузырь (ЖП)
о Пузырный проток (ПП)
о Правый печеночный (ПрП) и левый печеночный (ЛП) протоки
о Общий печеночный проток (ОПП)
о Общий желчный проток (ОЖП)

2. Определения:
• Проксимальная/дистальная часть желчевыводящей системы:
о Проксимальной частью желчевыводящей системы называют протоки, находящиеся ближе к гепатоцитам
о К дистальной части относятся более каудальные протоки, расположенные ближе к большому сосочку двенадцатиперстной кишки и кишке.
• Центральные/периферические:
о Центральными называют протоки, расположенные ближе к воротам печени
о Периферическими называют ветви внутрипеченочных желчных протоков более высокого порядка, расположенные в паренхиме печени

На рисунке видно, что желчный пузырь покрыт брюшиной, за исключением поверхности, прилежащей к печени. Внепеченочный желчный проток, печеночная артерия и воротная вена залегают в малом сальнике. Дно желчного пузыря выходит за передненижний край печени и может прилегать к печеночному изгибу толстой кишки. Тело (основная часть желчного пузыря) прилежит к двенадцатиперстной кишке. Шейка желчного пузыря сужается, прежде чем соединиться с пузырным протоком, отличительными чертами которого являются его извилистый ход и непостоянный диаметр просвета. Диаметр просвета протока непостоянный из-за избыточных складок слизистой оболочки, называемых спиральными складками или клапаном Гейстера, которые, как полагают, регулируют скорость наполнения и опорожнения желчного пузыря. Пузырный проток впадает в общий печеночный, и они образуют общий желчный проток, который затем идет позади двенадцатиперстной кишки через поджелудочную железу и впадает в двенадцатиперстную кишку. На рисунке показано типичное расположение внепеченочных желчных протоков, однако весьма часто встречаются его варианты (20% случаев), что может привести к непреднамеренной перевязке или повреждению во время операции (например, холецистэктомии), когда пузырный проток пережимается и пересекается. Большинство добавочных протоков расположены с правой стороны, обычно они впадают в общий желчный проток, но могут впадать в общий печеночный или пузырный протоки. Добавочные протоки елевой стороны впадают в общий желчный проток. Хотя такие протоки и называются «добавочными», они являются единственным путем оттока желчи по меньшей мере от одного сегмента печени. Их перевязка или пересечение может привести к значительным повреждениям печени или желчному перитониту. Ход и место впадения пузырного протока весьма вариабельны, что вызывает трудности при его выделении и перевязке в ходе холецистэктомии. Пузырный проток может быть ошибочно принят за общий печеночный или общий желчный проток.

б) Лучевая анатомия желчных путей (биллиарного тракта):

• Желчные протоки несут желчь от печени к двенадцатиперстной кишке:
о Желчь продуцируется печенью непрерывно, накапливается и концентрируется в ЖП, пока он не сократится в ответ на поступление жира в двенадцатиперстную кишку
о Гепатоциты вырабатывают желчь → желчные канальцы → внутридольковые желчные протоки → собирающие желчные протоки → правый и левый печеночные протоки → общий печеночный проток → общий желчный проток → кишечник

• Общий желчный проток образуется в свободном крае малого сальника, после слияния пузырного и общего печеночного протоков:
о Длина протока составляет 5-10 см и зависит от места соединения пузырного и общего печеночного протоков
о Идет кзади и медиально к двенадцатиперстной кишке, лежит на дорзальной поверхности головки поджелудочной железы
о Соединяется с протоком поджелудочной железы с формированием печеночно-поджелудочной ампулы
о Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком
о Дистальная часть общего желчного протока утолщается в сфинктере Бойдена, а гепатопанкреатический проток утолщается в сфинктере Одди:
— Сокращение этих сфинктеров препятствует поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, что заставляет ее накапливаться в ЖП
— Сфинктеры расслабляются в ответ на парасимпатическую стимуляцию и действие холецистокинина (вырабатывается двенадцатиперстной кишкой при поступлении жирной пищи)

• Кровеносные, лимфатические сосуды и нервы:
о Артерии:
— Печеночные артерии питают внутрипеченочные протоки
— Пузырная артерия питает проксимальную часть общего желчного протока
— Правая печеночная артерия питает среднюю часть общего желчного протока
— Аркада желудочно-двенадцатиперстной и поджелудочно-двенадцатиперстных артерий питает дистальную часть общего желчного протока
— Пузырная артерия снабжает ЖП (обычно отходит от правой печеночной артерии; вариабельно)
о Вены:
— От внутрипеченочных протоков → печеночные вены
— От общего желчного протока → воротная вена (в притоки)
— От ЖП напрямую в синусы печени, минуя воротную вену
о Нервы:
— Чувствительные: правый диафрагмальный нерв
— Парасимпатические и симпатические: чревный ганглий и сплетение; сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров вызывается парасимпатической стимуляцией, однако более существенное влияние оказывает гормон холецистокинин
о Лимфатические сосуды:
— Идут и называются аналогично артериям
— Несут лимфу к чревным лимфатическим узлам и узлу сальникового отверстия
— Узлы, отводящие жидкость от ЖП находятся в воротах печени и вокруг головки поджелудочной железы

• Желчный пузырь:
о Около 7-10 см в длину, накапливает до 50 мл желчи
о Лежит в небольшом углублении на висцеральной поверхности печени
о Вертикальная плоскость, проведенная через ложе ЖП и среднюю печеночную вену, делит печень на левую и правую доли
о Может прилегать к двенадцатиперстной кишке и смещать ее
о Дно покрыто брюшиной и относительно подвижно; тело и шейка прикреплены к печени и покрыты капсулой печени
о Дно: широкий край ЖП, выступает за нижний край печени (обычно)
о Тело: прилежит к печени, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке
о Шейка: суженная, трапециевидная и извилистая; переходит в пузырный проток
о Пузырный проток: длина 3-4 см, соединяет ЖП с общим печеночным протоком; имеются спиральные складки Гейстера (клапан Гейстера); они помогают регулировать поток желчи от и к ЖП

• Нормальные показатели при измерении желчных протоков:
о ОЖП/ОПП:
— Менее 6-7 мм у большинства пациентов без заболеваний желчевыводящей системы в анамнезе
— Возможна дилатация после холецистэктомии или вызванная возрастными изменениями
о Внутрипеченочные протоки:
— В норме диаметр ветвей первого и более высоких порядков менее 2 мм или менее 40% диаметра сопутствующей ветви воротной вены
— Ветви первого (например ПрП и ЛП протоки) и второго порядков в норме визуализируются
— Визуализация ветвей третьего и более высоких порядков (в норме часто невозможна) и указывает на их дилатацию

При продольном ультразвуковом сканировании из подреберья при положении пациента лежа на левом боку визуализируются правая доля печени и желчный пузырь. В идеале, пациент не должен принимать пищу по крайней мере в течение четырех часов, чтобы обеспечить адекватное наполнение желчного пузыря. На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени, выполненном из подреберья, видны анатомические взаимоотношения печени, крупных сосудов и правой почки. Внутрипеченочные желчные протоки входят в состав портальных триад, которые визуализируются благодаря эхогенным стенкам ветвей воротной вены, также входящих в триады. Портальная триада включает в себя ветвь воротной вены, желчный проток и печеночную артерию. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки и печеночные артерии визуализируются с трудом. При поперечном серошкальном ультразвуком сканировании левой доли печени из эпигастральной области визуализируются левая печеночная вена и несколько портальных триад. Они видны благодаря эхогенным стенкам ветвей воротной вены. Портальная триада включает в себя ветвь воротной вены, желчный проток и печеночную артерию. В норме, если они не расширены, внутрипече-ночные желчные протоки и печеночные артерии визуализируются с трудом. Продольный ультразвуковой срез левой доли печени возле впадения левой печеночной вены в нижнюю полую вену. Распознать портальные триады можно по эхогенным стенками ветвей воротной вены.

в) Особенности УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):

1. Рекомендации по УЗИ:
• Пациент не должен принимать пищу по крайней мере за 4 часа до ультразвукового исследования, чтобы ЖП не был сокращен после еды, лучше всего не принимать пищу в течение 8-12 часов (с утра натощак)
• Полный осмотр включает ультразвуковое исследование печени, области ворот печени, а также поджелудочной железы в сагиттальной, поперечной и косой плоскостях.
• Подреберный и межреберный (справа) поперечный ультразвуковые срезы позволяют расположить желчные протоки и ЖП в одной плоскости для оптимальной визуализации
• Обычно структуры лучше визуализируются и оцениваются, когда пациент задерживает дыхание на максимальном вдохе, из левой латеральной косой позиции.
• Идеальное исследование обеспечивает хороший контраст между желчными протоками и окружающими тканями, позволяя визуализировать желчные протоки, содержимое из просвета и их стенку.
• При исследовании в случае заболеваний желчного пузыря, рекомендуются специальные приемы:
о Переверните пациента из положения лежа на спине в положение на левом боку:
— Конкременты станут подвижными
— Маленькие конкременты «ссыпятся» вместе, что позволит увидеть за ними акустическую тень
о Установите фокусную зону на уровне задней акустической тени:
— Максимизируется эффект задней акустической тени

Продольное серошкальное ультразвуковое сканирование желчного пузыря из подреберья у пациента в положении лежа на левом боку. Желчный пузырь наполнен желчью, что улучшает проведение ультразвукового сигнала. Пациент не должен принимать пищу по крайней мере четыре часа, чтобы обеспечить адекватное наполнение желчного пузыря. Представлен поперечный ультразвуковой срез наполненного желчного пузыря у пациента в положении лежа на левом боку. Желчный пузырь легче всего оценить, если пациент не ел больше четырех часов, в идеале — 8-12 часов. При продольном косом ультразвуковом сканировании из подреберья визуализируются общий желчный проток и воротная вена, лежащие в печеночно-двенадцатиперстной связке. В норме общий желчный проток определяется кпереди отворотной вены. Дистальная часть общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы. Также визуализируется печеночная артерия, которая в норме идет перпендикулярно между воротной веной и общим желчным протоком. На поперечном ультразвуковом срезе на уровне поджелудочной железы видно, что дистальная часть общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы. Наложившаяся кишечная петля, содержащая газ, иногда закрывает эту область; помочь визуализации может перемещение пациента в вертикальное положение или в положение лежа на левом боку.

2. Подходы к УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):
• Трансабдоминальное ультразвуковое исследование идеально в качестве первого этапа обследования при подозрении на патологические изменения желчевыводящей системы или ЖП:
о Строение желчных протоков и пузыря как полостей, заполненных жидкостью (особенно если они расширены), позволяет получить их высоко контрастное изображение.
о Акустическое окно, обеспечиваемое печенью, и современный уровень развития технологии отображения при ультразвуковом исследовании обеспечивают высокое пространственное разрешение
о К общим ультразвуковым признакам заболеваний желчных протоков и пузыря относятся:
— Боли в правом верхнем квадранте живота/эпигастральные боли
— Отклонения от нормы при функциональных тестах печени или желтуха
— Подозрение на желчекаменную болезнь
— Панкреатит
о Ультразвуковое исследование играет ключевую роль в комплексной диагностике заболеваний желчевыводящей системы
• Может дополняться различными методами визуализации, включая МРТ/МРХПГ и КТ

3. Трудности УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):

• Типичные трудности при визуализации ЖП:
о Заднее затенение может исходить от шейки желчного пузыря, клапана Гейстера в ПП или от прилежащих петель кишки, заполненных газом:
— Имитирует конкременты
— Необходима дополнительная визуализация после перемещения пациента в положение лежа на левом боку или согнувшись
о Пищевые массы в антральном отделе желудка/двенадцатиперстной кишке:
— Имитируют ЖП, наполненный конкрементами или содержащий взвесь кальцинатов
— Во время сканирования в режиме реального времени, внимательно оцените перистальтическую активность прилежащей петли кишки после того, как пациент выпьет воды.

• Типичные трудности при визуализации желчных протоков:
о Утолщение, удлинение или перегиб шейки желчного пузыря:
— Имитирует дилатацию ОПП или проксимальной части ОЖП
— Избежать ошибок поможет исследование при задержке дыхания на вдохе
— Тщательное исследование в режиме реального времени позволяет отдельно визуализировать ОПП/ОЖП медиальнее шейки ЖП
о Наполненная газом петля кишечника, прилежащая к внепеченочным желчным протокам:
— Препятствуют визуализации желчевыводящей системы и усложняют выявление холедохолитиаза
— Необходимо исследование пациента лежа в разных положениях или после приема воды
о Газ/содержимое в прилежащей двенадцатиперстной кишке и кальциноз поджелудочной железы:
— Имитирует холедохолитиаз
о Наличие газа в желчевыводящей системе:
— Может имитировать наличие конкрементов, дифференцируется по наличию реверберационных артефактов
— Препятствует выявлению конкрементов в желчевыводящей системе

На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени у пациента с обструкцией билиарного тракта отмечается расширение внутри печен очных желчных протоков. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом. Параллельные линейные гипоэхогенные структуры в норме в печени не визуализируются, они могут представлять собой расширенный желчный проток или расширенную печеночную артерию, прилегающие к визуализируемой в норме ветви воротной вены в составе портальной триады. На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени с цветовым допплеровским окном у пациента с обструкцией билиарного тракта визуализируются расширенные желчные протоки правой доли печени. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом. Цветовая допплерография позволяет определить, чем является расширенная структура—печеночной артерией или желчным протоком. На поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени у пациента с обструкцией билиарного тракта отмечается расширение внутрипеченочных желчных протоков. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом. На поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени с цветовым допплеровским окном у пациента с обструкцией билиарного тракта визуализируются расширенные желчные протоки левой доли печени. Цветовая допплерография очень полезна при определении природы расширенной структуры—сосудистой или протоковой, так как расширенные печеночные артерии могут быть ошибочно приняты за расширенные желчные протоки. Отсутствие кровотока позволяет определить, что это желчные протоки.

4. Ключевые моменты:
• Прямой венозный отток от ЖП в печень, минуя систему воротной вены, часто предохраняет прилежащие к ЖП участки печени от генерализованного стеатоза (жировая дистрофия)
• Метастазы рака ЖП в околоподжелудочные лимфатические узлы могут симулировать первичную опухоль поджелудочной железы
• Сонография-оптимальный способ оценки ЖП и выявления конкрементов или воспаления (острый холецистит); исследование лучше выполнять натощак (ЖП наполнен)
• Внутрипеченочные желчные протоки повторяют ветвление воротной вены:
о Как правило, лежат сразу кпереди от ветвей воротной вены; место слияния печеночных протоков располагается сразу кпереди от бифуркации воротной вены и ее правой ветви

г) Клинические особенности:

1. Клиническое значение УЗИ желчных путей (биллиарного тракта):
• У пациентов с механической желтухой, УЗИ играет ключевую роль:
о Позволяет дифференцировать механическую и паренхиматозную желтуху
о Дает информацию о наличии, уровне и причине обструкции желчных путей
• Распространенность анатомических вариантов печеночных артерий и желчных протоков приводит к сложностям и риску их повреждения во время операции:
о ЖП может прилежать к общему желчному протоку
о Аномально расположенные правые печеночные протоки могут быть повреждены при холецистэктомии
• Близкое расположение ЖП к двенадцатиперстной кишке может привести к формированию свищевого хода и хроническому холециститу, а также к миграции конкрементов в двенадцатиперстную кишку

2. Функция и дисфункция:
• Обструкция общего желчного протока встречается весьма часто:
о Конкременты в дистальных отделах протока
о Рак головки поджелудочной железы или общего желчного протока
о Приводит к желтухе из-за обратного поступления компонентов желчи (билирубин) в кровоток

3. Эмбриональные нарушения:
• Аномалии эмбрионального развития протоков у плода могут привести к ряду заболеваний печени и желчевыводящей системы, включая:
о Поликистоз печени
о Врожденный фиброз печени
о Гамартомы желчевыводящей системы
о Болезнь Кароли
о Кисты общего желчного протока

д) Список использованной литературы:
1. Shackelford RT: Shackelford’s Surgery of the alimentary tract. 7th edition. Elsevier/Saunders, 2013
2. Standring S et al: Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008

Источник