Холедохолитиаз что это такое симптомы лечение

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз ― это осложненная форма течения желчнокаменной болезни с нахождением конкрементов в общем протоке. Из-за закрытия холедоха желчь остается внутри пузыря, давит на стенки, застаивается, что способствует ее инфицированию. Лечение холедохолитиаза назначается с пожизненной диетой, приемом ферментов. Избавиться от мелких камней, врачи стараются, нормализуя перистальтику и желчный отток. В отягощенных случаях, нужна помощь хирурга.

Типична внепеченочная локализация, но встречается и внутренняя. Последняя наблюдается у людей с наследственным аутоиммунным заболеванием Короли, при котором появляются кисты внутрипеченочного протока. Клинические проявления разнообразны, зависят от тяжести и фоновых патологий.

Симптоматически различают следующие формы:

Холедохолитиаз часто бессимптомный, острая стадия наступает внезапно. Поэтому он занимает 30% неотложных хирургических патологий. 60% пациентов ― люди старше 55 лет, преимущественно женщины.

Резидуальный холедохолитиаз относится к артифициальным заболеваниям, связанным с инвазивным вмешательством. Песок мог подняться выше во время резекции пузыря или при введении контрастного вещества перед рентгеном.

Волнянкина Татьяна Владимировна

Ведущий пластический хирург высшей квалификации, член ОПРЭХ, ОСЭМ

Самарцев Виктор Иванович

Ведущий пластический хирург, врач высшей квалификации, член ОПРЭХ

Варванович Маргарита Сергеевна

Челюстно-лицевой хирург, пластический хирург

Широкопояс Александр Сергеевич

Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук

Ракинцев Владислав Сергеевич

Северцев Алексей Николаевич

Чудаев Дмитрий Борисович

Онколог, врач-хирург, ведущий хирург

Признаки

Боль имеет специфический характер ― постоянная возле желудка, отдает под левое ребро. Некоторые пациенты жалуются на «простреливание спины». Транзиторный холедохолитиаз имеет признак Шоффара-Риве. При надавливании на эпигастрий боль усиливается, это обусловлено панкреато-холедохальной проекцией. Многие отмечают потемнение мочи, осветление кала. Постоянное чувство тяжести в животе, тошноту. Всегда есть механическая желтуха с окрашиванием кожи и склер, высоким уровнем билирубина.

Сбор анамнеза при госпитализации выявляет триаду Вилларда. То есть всегда имеются 3 характерных симптома: острая боль, желтуха, высокая температура.

Обтурационный холедохолитиаз протекает с быстрым присоединением осложнений. Вы можете почувствовать резкую слабость, скачок артериального давления. Усилится потоотделение, мочеиспускание участится. Неукротимая рвота, а после опорожнения желудка, пустая. Спазмы рефлекторно провоцируют тошноту.

Объективно определяется ряд признаков:

Для подтверждения диагноза делается холангиография и УЗИ. Последнее безопасно при экстренных состояниях с разрывом холедоха. При перфорации есть все симптомы перитонита с нарастающей интоксикацией.

Можно ли обойтись без операции?

Рецидивный холедохолитиаз можно лечить без операции. При этом камни в холедохе не должны превышать 1,8 мм. Сладж, песок, мелкие конкременты отходят самостоятельно в 12-перстную кишку, затем выводятся из организма с каловыми массами. Конкременты от 2 мм предварительно дробятся ударно-волновым методом.

Чтобы создать условия для очищения холедоха, назначаются:

Лучший результат показывает комбинация Дюспаталина с урсохолиевыми препаратами. Эффективность колеблется в пределах 85-95%. Спазмолитик не влияет на перистальтику ЖКТ, способствует высвобождению желчи. Расслабленный холедох легко опорожняется от камней при ее вытекании.

Консервативное лечение холедохолитиаза включает диету №5. Лечебный стол направлен на снижение давления в ЖП и 12-перстной кишке, профилактику застойных явлений и инфекции. Питание пятиразовое, низкой калорийности без острых, жирных блюд.

Методы дробления камней

Литотрипсия относится к малоинвазивным манипуляциям. Ее невозможно выполнить без эндоскопического проникновения в брюшную полость. Существует три техники лечения, отличающиеся способом захвата твердых частиц и их дроблением.

Источник

Камни в желчном пузыре

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это образование конкрементов в полости желчного пузыря и протоках. Желчный пузырь – это орган, представляющий собой полый «мешочек» объёмом до 60 мл, в который стекается синтезированная печенью желчь. В пузыре желчь концентрируется и становится участником пищеварительного процесса. По протокам, через 12-перстную кишку, вязкая черно-зеленая желчь попадает в пищевую массу, где эмульгирует жиры и участвует в других биохимических процессах.
Камни в желчном протоке (холедохолитиаз) могут образовываться самостоятельно или забрасываться из пузыря.

Основные виды камней

Желчные конкременты различаются по размерам, форме, цвету и химическому составу.

Размер. В холедохе (общем желчном протоке) крупных одиночных камней не бывает, что обусловлено диаметром пузырного протока. Мелкие более лёгкие, покидают пузырь с током желчи. Большие остаются на дне под тяжестью собственного веса.

Форма. Если в протоках обнаруживаются камни, имеющие «грани», можно утверждать, что они пришли из пузыря: такая форма появляется от тесного прилегания конкрементов друг к другу. В основном же форма желчных образований округлая, овальная.

Цвет зависит от химического состава:

холестериновые – преимущественно желтого, зеленоватого, золотистого цвета;

билирубиновые (пигментные) – мягкие и окрашены в черный цвет;

кальциевые (известковые) образования – белёсые, иногда поверхность их как скорлупа у яйца;

при паразитарной или бактериальной зараженности – коричневые.

Классификация выстроена по преобладанию одного из химических элементов. При этом два других тоже присутствуют. Помимо основных, в структуру примешиваются погибшие клеточные элементы, белковые части и другие компоненты.

Механизм образования камней в желчном пузыре

При нарушении обмена веществ и повышении количества холестерина в крови, желчь также перенасыщается, и осаждаются кристаллы, которые сливаются между собой, присоединяют к себе белковые, кальциевые и билирубиновые молекулы. Образуется округлое тело, похожее на мелкий камень. При сокращении желчного пузыря конкремент выходит в пузырный, а затем и в общий проток. Холестериновый вид – самый распространённый. Непосредственно в протоках камни появляются чаще всего у пациентов с уже удаленным желчным пузырём.

Билирубиновые образовываются при циррозе печени или хронических состояниях, приводящих к распаду красных кровяных клеток – эритроцитов. Повышается уровень пигмента билирубина в крови и в желчи. Реагируя с кальцием, он образует соединения, которые кристаллизуются и становятся основой черных желчных камней. Чаще наблюдается у детей.

У людей, живущих в плохих гигиенических условиях и страдающих глистными инвазиями, паразит (часто это аскариды или китайская двуустка) попадает из 12-перстной кишки в общий желчный проток, где обрастает солями билирубина и кальция.

Причины образования камней:

нездоровое питание, ведущее к повышению холестерина в крови;

нарушения обмена веществ;

состояния, приводящие к разрушению эритроцитов крови;

удалённый желчный пузырь и другие.

Женщины болеют чаще, чем мужчины, а молодые люди реже, чем пожилые.

Симптомы холедохолитиаза

Болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока камни свободно эвакуируются через 12-перстную кишку и кишечник. Выраженная симптоматика возникает при закрытии просвета общего желчного протока. Она схожа с признаками холецестита:

интенсивная боль в правом подреберье, отдающая в спину. При закупорке области фатерова сосочка (места, где протоки от желчного пузыря и поджелудочной железы впадают в 12-перстную кишку) переходит в опоясывающую. Тянущая, ноющая, тупая, иногда резкая;

то усиливающаяся, то уменьшающаяся желтушность слизистых и кожи. Первое пожелтение приходит через 10-12 часов от начала боли;

кал светло-желтого или белого цвета;

темная коричневая моча;

может повышаться температура тела.

Боль утихает, когда камень проходит в 12-перстную кишку и восстанавливается ток желчи. При миграции следующего конкремента вся картина будет повторяться. Состояние усугубляется, если началось воспаление.

Диагностика заболевания

Диагноз ставится на основании врачебного осмотра; анамнеза, собранного путем опроса и изучения медицинской документации о ранее проводимых операциях и манипуляциях; лабораторной диагностики; инструментальных исследований.

По результатам лабораторной диагностики можно судить о стадии заболевания, наличии или отсутствии воспалительного процесса, поражении поджелудочной железы и так далее.

К инструментальным относятся следующие методы:

ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – проводится через кожу живота;

МРТ-холангиография. На компьютерном томографе просматриваются все протоки, расположение и размеры камней;

компьютерная томография (КТ) позволяет увидеть новообразования или другие органические внешние причины сужения протоков;

видеодоуденоскопия позволяет детально обследовать область фатерова сосочка.

Способ инструментального обследования выбирает врач в зависимости от состояния больного, симптоматики и истории болезни.

Лечение

Удаление камня из желчного протока нельзя произвести медикаментозным или другим неинвазивным способом. Оптимальным методом диагностики и лечения холедохолитиаза является ЭРПХГ (Эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография). При помощи рентген-контрастного вещества, введённого через эндоскоп, можно по серии снимков оценить состояние желчевыводящей системы. Если диагноз подтвердился, врач хирург-эндоскопист тут же принимает решение о лечении. Крупные камни дробят. При сужении области фатерового сосочка её рассекают. Преимущества методики в том, что не нужно пациента перемещать между обследованием и лечебными манипуляциями – все проходит в одной операционной, на одном оборудовании, одним врачом.

Если проведение ЭРПХГ невозможно, или неэффективно, проводится лапароскопическая операция. Камни в желчных протоках удаляют механически, после рассечения стенки протока. Также удаляется желчный пузырь. В сложных случаях прибегают к классическому полостному хирургическому вмешательству.

Последствия холедохолитиаза

После проведенного лечения и при соблюдении рекомендаций врача пациент довольно быстро возвращается к привычной жизни. Однако, если несвоевременно обратиться за медицинской помощью, могут возникнуть осложнения.

Наличие камней провоцирует воспалительные процессы, которые протекают тяжело и болезненно.

Поскольку желчный и поджелудочный протоки соединяются перед вхождением в 12-перстную кишку, при закупорке устья камнем протоки раздуваются и возможно поражение поджелудочной железы. Острый панкреатит может закончиться смертью пациента.

Сообщаясь с печенью, воспалённая желчевыводящая система нарушает функциональную активность и этого органа (а печень участвует в пищеварении, кроветворении, депонирует нужные вещества, утилизирует и дезактивирует ненужные и так далее). Как следствие – дисбаланс в работе практически всех систем организма.

Почему важно при первых симптомах обращаться к врачам

Поскольку холедохолитиаз часто имеет бессимптомное течение, то можно пропустить начало воспалительного процесса. Пытаясь самостоятельно избавиться от боли или другой симптоматики, человек теряет время, а этого делать категорически нельзя, во избежание развития необратимых процессов. Особенно это касается пациентов с удалённым желчным пузырём. Своевременная диагностика и лечение обеспечивает благоприятный исход.

В Юсуповской больнице есть все условия для качественной диагностики и лечения. Здесь же можно провести профилактическое обследование, если в прошлом была холецистэктомия или в семье есть случаи заболевания ЖКБ.

Источник

Диагностика и лечение холедохолитиаза в эпоху эндохирургии

Казанская государственная медицинская академия

Первым в мире лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполнил профессор Erich Muhe из Боблингена, Германия, 12 сентября 1985г., за что немецким обществом хирургов ему был объявлен выговор. В 1992 от этого же общества он получил высшую премию организации – ежегодную награду Германского хирургического общества.

Доктор Philip Mouret, Лион, Франция выполнил ЛХЭ в 1987. Хирурги Reddick и Olsen выполнили ту же процедуру в 1989 в США. С этого момента ЛХЭ быстро распространилась по всему миру, как метод лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ). Хотя хирурги и были очарованы малоинвазивностью операции, серьёзной проблемой оставался холедохолитиаз (ХДЛ), частота которого достигала 10% из всех больных, страдающих ЖКБ. Поэтому хирурги задумались о путях диагностики – до, во время и после операции, а также лечения ХДЛ малоинвазивными методами.

В 1991 Reddick и Olsen опубликовали первое описание лапароскопической холангиографии. Однако, хотя техника была вполне осуществимой, выполнение процедуры было затруднительным теми инструментами, которые существовали в то время. Поэтому врачи больше полагались на дооперационные методы диагностики ХДЛ – ретроградную холангиопанкреатикографию (РХПГ). В случае обнаружения холедохолитиаза до операции конкременты удаляли при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей ЛХЭ.

Эра ЛХЭ продолжается более 25 лет. За этот период диагностика и лечение ХДЛ эволюционировала. Она может быть дооперационной, интраоперационной и послеоперационной.

(А) Предоперационная диагностика и лечение ХДЛ

Большинство больных с холедохолитиазом могут быть идентифицированы до операции.

Клинические проявления

1. Многие пациенты жалуются на боли в верхнем отделе живота, начинающиеся в эпигастрии и распространяющиеся в зону правого подреберья с иррадиацией в спину или плечо.

2. Иногда больные имеют в анамнезе кратковременную желтуху или эпизоды потемнения мочи.

3. Боли в животе нередко сопровождаются ознобом и температурой.

4. У больных могут быть приступы холангита или панкреатита.

Биохимические тесты

1. Уровень прямого билирубина в плазме выше, чем непрямого.

2. Повышение щелочной фосфатазы

3. Повышение уровня трансаминаз

4. Повышение уровня амилазы или липазы

Радиологические тесты

1. Обычная рентгенография брюшной полости может показать затенение в правой гипохондриальной области.

2. УЗИ может показать 1-2 конкремента в нижней части ОЖП, однако нередко этот отдел холедоха скрыт газами 12-перстной кишки, тогда проток не виден чётко. В этом случае УЗИ показывает расширение проксимальной части жёлчного протока и внутрипечёночную дилатацию.

3. Магнито-резонансная холангиография – это не инвазивная процедура, дающая отличную визуализацию печени, жёлчного пузыря и протоков на всём их протяжении.

4. КТ – сканирование. Эффективно при механической желтухе.

Эндоскопический тест

1. Эндосонография. Это инвазивная процедура, но менее опасная, чем РХПГ. Эффективна для диагностики конкрементов в терминальном отделе холедоха.

2. РХПГ – инвазивное исследование, позволяющее уточнить анатомию и причину обструкции билиарного тракта. Кроме того, процедура позволяет сразу перейти к лечению обструкции в зависимости от её природы.

Лечение

1. При наличии ХДЛ выполняют РХПГ, сфинктеротомию и экстракцию конкрементов. Далее показана ЛХЭ.

2. Если жёлчные протоки не очищены полностью, или конкременты более 2,5 см в диаметре, хирург может поступить следующим образом:

· Произвести эксплорацию холедоха и удаление конкрементов лапароскопически после ЛХЭ.

· Выполнить открытую холецистэктомию (ОХЭ) с эксплорацией холедоха.

(Б) – интраоперационная диагностика и лечение ХДЛ

Клинические проявления

В следующих ситуациях хирург хотел бы подтвердить/исключить ХДЛ интраоперационно:

1. Дооперационный уровень цифр биохимических тестов находится на верхней границе нормы – билирубин и щелочная фосфатаза.

2. Умеренное расширение ОЖП, но его терминальный отдел чётко не виден на УЗИ.

3. Рецидивирующие приступы желтухи у больного с множественными конкрементами в жёлчном пузыре, когда дооперационные УЗИ/МРТ/билирубин – в норме.

4. При лапароскопической диссекции обнаруживают широкий пузырный проток.

Диагностика

Интраоперационная диагностика конкрементов в ОЖП может быть произведена при помощи

· Интраоперационной лапароскопической холангиографии

· Интраоперационного лапароскопического УЗИ

Холангиография – наиболее известный метод видуализации конкрементов в ОЖП. Кроме того, это первый шаг к эксплорации холедоха через пузырный проток. При УЗИ используют высокочастотный датчик в 7-10 МГц.

Лапароскопическое УЗИ даёт более точную информацию, чем холангиография, имеет следующие преимущества:

1. Отсутствует облучение.

2. Исследование повторяемо.

3. Более чувствительно для обнаружения камней.

4. Более специфично.

Лапароскопическое УЗИ несёт в себе некоторые неудобства в сравнении с холангиографией:

1. Терминальный отдел холедоха чётко не виден.

2. Панкреатит или жировые отложения вокруг поджелудочной железы затрудняют визуализацию.

3. Дуоденальные дивертикулы, содержащие газ, симулируют тень конкрементов.

4. Существует кривая обучения.

5. Оборудование не всем доступно.

Лечение

Если диагноз холедохолитиаза установлен на операции, выбор тактики зависит от различных факторов –

1. Состояние пациента

2. Калибр ОЖП и место расположения конкремента

3. Квалификация врача, выполняющего РХПГ в клинике

4. Наличие оборудования для эксплорации ОЖП

5. Опыт хирурга в лапароскопической билиарной хирургии

Выбор метода лечения будет таков:

1. Завершение ЛХЭ и клиническое наблюдение за больным. Такой путь возможен, если конкременты в ОЖП очень малы.

2. Завершение ЛХЭ и выполнение послеоперационной РХПГ. Такая тактика оптимальна, когда диаметр камней 4-5мм, маловероятно, что они выйдут сами, а РХПГ доступна.

3. ЛХЭ и лапароскопическая эксплорация ОЖП.

Здесь возможны два пути:

· Доступ к ОЖП через пузырный проток

— холедохотомия с внутренним дренажём

— холедохотомия без дренажа

— холедохотомия с Т-образным дренажём

4. Открытая холецистэктомия с открытой эксплорацией холедоха

i) Лапароскопический доступ к ОЖП через пузырный проток

Этот доступ приемлем в тех случаях, когда нет большого различия между диаметром протока и размерами конкрементов.

Показания

1. Одиночные/множественные конкременты диаметром 6мм или менее

2. Пузырный проток диаметром 4мм или более

3. Пузырный проток впадает в ОЖП прямо c латеральной стороны

4. Плохие условия для наложения лапароскопических швов

Противопоказания

1. Конкременты диаметром более 6мм

2. Пузырный проток диаметром менее 4мм

3. Внутрипечёночные конкременты

4. Пузырный проток впадает в ОЖП сзади или дистальнее расположения конкрементов в ОЖП

Процедура

Дилатация пузырного протока важна для успешного проведения транспузырной процедуры. Проволочный проводник вводят через отверстие в пузырном протоке в ОЖП. Далее баллонный дилататор или буж вводят по проводнику. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оторвать пузырный проток от желчного пузыря. Это возможно либо при дилатации, либо при излишней тракции за жёлчный пузырь. Если отрыв происходит, становится невозможным ввести инструмент в культю пузырного протока. Это наиболее частая причина неудач. Поэтому отверстие в пузырном протоке (ПП) не должно превышать 50% его периметра.

Холедохоскопию выполняют через пузырный проток. Конкремент захватывают корзинкой под прямым визуальным контролем холедохоскопа.

Некоторые хирурги вводят корзинку в пузырный проток под флюороскопическим контролем. Конкременты иногда крупнее, чем внутренний диаметр пузырного протока. В этой ситуации захваченный в ловушку конкремент и корзинка могут застрять в ОЖП, что делает невозможным их удаление через пузырный проток. В этой ситуации требуется холедохотомия. Поэтому «слепая» техника менее благоприятна, даёт большее число осложнений и оставленных конкрементов.

Преимущества

1. Т-образный дренаж исключен

2. Риск стриктуры ОЖП после холедохотомии маловероятен

ii) – Лапароскопическая холедохотомия при конкрементах ОЖП

Этот доступ показан, когда конкременты ОЖП велики.

Показания

2. Адекватная дилатация ПП невозможна

3. Конкременты ОЖП больше, чем диаметр пузырного протока

4. Неудачная экстракция через ПП, при дилатации ОЖП

5. Крупный плотный камень нижней части ОЖП, который может потребовать литотрипсии

6. Внутрипечёночные конкременты

Противопоказания

1. Диаметр ОЖП менее 6мм

2. Неблагоприятные условия для наложения лапароскопического шва

Процедура

Выполняют разрез длиной 1 см на передней стенке супрадуоденальной части ОЖП. Холедохоскоп вводят через правый среднеключичный порт. Лапароскопическое и холедохоскопическое изображение контролируют по одному или двум мониторам. Холедохоскоп осторожно вводят в протоковую систему. Тёплый солевой раствор постоянно подают в проток через рабочий канал холедохоскопа для получения качественного изображения. Конкремент визуализируют, корзинку проводят за конкремент, открывают, захватывают камень и извлекают его наружу.

Для плотных конкрементов диаметром более 2,5см рекомендован ригидный эндоскоп – нефроскоп/уретероскоп и дробление камня при помощи литотриптера, Полноту удаления конкрементов из ОЖП контролируют проведением ригидной оптики до сфинктера Одди. Проксимальные протоки также визуализируют для того, чтобы убедиться в отсутствии конкрементов в печёночных протоках.

Если хирург удовлетворён результатами холедохолитотомии, процедура может быть завершена одним из следующих способов.

1. Оставление 10см внутреннего стента, введенного через ОЖП в двенадцатиперстную кишку, при этом нижний конец трубки находится в дуоденум, а верхний – в ОЖП. Холедохотомное отверстие ушивают непрерывным викриловым швом 4/0. Месяц спустя на основании УЗИ и биохимических анализов убеждаются в чистоте протоков и удаляют стент через дуоденоскоп.

2. Холедохотомическое отверстие ушивают без стента – когда хирург уверен в отсутствии резидуальных конкрементов в ОЖП, также как и в отсутствии дистальной билиарной стриктуры.

3. Ушивание холедохотомического отверстия на Т-образном дренаже. Некоторые хирурги привыкли к такому завершению холедохотомии в эпоху открытой хирургии, этот путь позволяет им чувствовать себя комфортно. Другой резон – возможность выполнения через Т-образный дренаж холангиографии в конце операции. Если при этом обнаружены остаточные конкременты, хирург может продолжить лапароскопичекую эксплорацию холедоха, перейти к открытой процедуре или отдать предпочтение последующей РХПГ или литотрипсии.

Эту операцию выполняют, при:

· Серьёзной дилатации ОЖП

· Наличии дистальной стриктуры холедоха

· Первичных конкрементах ОЖП

1. Антеградная – сфинктеротомию выполняют через холедохотомное отверстие

2. Ретроградная – сфинктеротомию выполняют через дуоденоскоп.

Оба доступа в интраоперационном исполнении весьма громоздки и могут закончиться неудачей.

(С) – послеоперационная диагностика и лечение конкрементов ОЖП.

Клинические проявления

Больные с оставленными конкрементами после ЛХЭ могут обратиться повторно с:

· Приступами болей в правом подреберье с иррадиацией в спину

· Эпизодами желтухи и потемнения мочи

· Эпизодами ознобов и повышения температуры

Диагноз

Может быть подтверждён:

1. Биохимическими тестами-

a. Повышение уровня билирубина сыворотки

b. Повышение уровня щелочной фосфатазы

c. Повышение уровня трансаминаз

2. УЗИ брюшной полости

Лечение

Зависит от доступности тех или иных методов, а также от размеров конкрементов. На сегодня процедурой выбора признана РХПГ. Если она не доступна, то можно прибегнуть к:

· Лапароскопическлй эксплорации ОЖП при его достаточной дилатации

· Открытой эксплорации холедоха с оставлением Т-образного дренажа

Источник