Холестаз беременных что это
Экстрагенитальная патология в акушерстве: Холестатический гепатоз беременных
Под редакцией Соколовой М.Ю.
Холестатический гепатоз беременных
Холестатический гепатоз беременных известен также как внутрипеченочный холестаз беременных, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных, до брокачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха.
Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80-90% женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между внутрипеченочным холестазом беременных и желтухой, вызываемой гормональными контрацептивами, хотя эти заболевания не идентичны. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.
Клиническая картина
Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. Болевой синдром для данной патологии не характерен, в остальном, состояние беременных почти не изменяется. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику внутрипеченочного холестаза беременных следует проводить с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных патогномонично его начало во II-III триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех симптомов через 1-2 нед после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться на протяжении всего периода беременности. Для него характерно увеличение печени и очень часто селезенки, резкое повышение активкости трансаминаз. Холелитиаз и обструкционная желтуха у беременных распознаются на основании известных клинических признаков, а также данных ультразвукового исследования желчевыделительной системы.
В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. Эта манипуляция в период беременности не является более рискованной, чем вне ее. Однако следует помнить о том, что у беременных при внутрипеченочном холестазе нередко изменяется свертывающая система крови, поэтому имеется большой риск развития кровотечения.
Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед после родов. Большинство авторов считают, что все проявления болезни исчезают, как правило, в течение 1-3 мес после родов.
Согласно мнению большинства авторов, данное заболевание, даже при повторении его при последующих беременностях, не оставляет каких-либо патологических нарушений в печени.
В настоящее время широко используется урсодеоксихолевая кислота (урсофальк). Препарат оказывает прямое цитопротективное действие на мембрану гепатоцитов и холангиоцитов (мембраностабилизирующее действие). В результате действия препарата на желудочно-кишечную циркуляцию желчных кислот уменьшается содержание гидрофобных (потенциально токсичных) кислот. За счет уменьшения всасывания холестирамина в кишечнике и других биохимических эффектов препарат оказывает гипохолестеринемическое действие.
Некоторые исследователи с целью связывания желчных кислот назначают антациды из группы невсасывающихся (маалокс, альмагель, фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 нед. Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков. Антигистаминные средства обычно не эффективны, поэтому назначать их нецелесообразно. Лекарственный метаболизм происходит в основном в печени, поэтому крайне нежелательна медикаментозная перегрузка.
Прогноз
Внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных у большинства женщин протекает доброкачественно, прерывание беременности не показано. Вместе с тем при осложнении беременности данным заболеванием следует проводить за больной тщательный врачебный контроль, следить за функцией печени, состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода следует вызывать преждевременные роды после 37 нед беременности.
Экстрагенитальная патология в акушерстве: Заболевания желчевыделительной системы у беременных
Под редакцией Соколовой М.Ю.
Заболевания желчевыводящих путей, такие как хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения.
Код МКБ10
К81. Хронический (бескаменный) холецистит — хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.
К82.8.0. Дисфункция желчевыводящих путей (ЖВП) — заболевание, в основе которого лежат нарушения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического поражения.
К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем.
Эпидемиология
Особенно часто заболевания желчевыделительной системы встречаются в молодом возрасте, у женщин в 4—7 раз чаще, чем у мужчин. Хронические заболевания печени и ЖВП встречаются у 3% беременных.
Холецистит (бескаменный) встречается во время беременности редко (0,3%), т.к. прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру желчного пузыря и ЖВП.
Гипомоторная дисфункция примерно у трети женщин встречается в I триместре, в остальных случаях — во II и в III триместрах.
Частота холецистэктомии при беременности составляет около 0,1—0,3%.
Классификация
В желчнокаменной болезни по клиническому течению различают бессимптомные конкременты желчного пузыря, симптоматически неосложненное и осложненное течение заболевания.
Дисфункцию ЖВП разделяют на гипермоторную и гипомоторную.
Этиология и патогенез
Обострению хронического холецистита способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль играет и инфекция. Возбудители — чаще стафилококк и кишечная палочка.
В основе дискинезии ЖВП лежат нарушения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического поражения. При беременности эти нарушения встречаются особенно часто.
Клинические признаки и симптомы
Основным в клинике хронического холецистита является болевой синдром. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подреберье. Возникновение боли и ее усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Болевой синдром обычно сопровождается диспепсическим синдромом (отрыжка горечью, тошнота, рвота, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). При затруднении оттока может наблюдаться желтушная окраска кожных покровов. В фазе обострения возможно повышение температуры. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.
Гипермоторная дисфункция также характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре обычно после погрешностей в диете. Боли возникают через час и более после еды. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, запорами. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Температура тела не повышается.
Для гипомоторной дисфункции характерны постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье без четкой иррадиации. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота.
Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно или же клинически проявляться желчной коликой либо хроническим калькулезным холециститом, симптомы которого идентичны таковым при хроническом бескаменном холецистите.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основной метод диагностики патологии ЖВП является УЗИ. Также проводят клинический анализ крови (определяют число лейкоцитов и СОЭ для оценки наличия воспалительного процесса), биохимический анализ крови (определяют уровень общего и свободного билирубина, печеночных ферментов).
Рентгенологические методы исследования при беременности не применяют.
Клинические рекомендации
Принципы лечения такие же, как и вне беременности.
Необходимо соблюдение диеты. При хроническом холецистите диета должна способствовать предупреждению застою желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание частое, дробное. При сопутствующей гипомотроной дискинезии предпочтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. При гипермоторной форме рекомендуют минеральные воды с их уменьшением во 2-й половине беременности.
При присоединении инфекции показано назначение антибактериальных JIC. При выборе их следует учитывать срок беременности.
Всем без исключения беременным назначают желчегонные лекарственные средства. Так как чаще превалирует гипомоторная форма дисфункции желчевыводящих путей, наиболее показаны холецистокинетики. Они обладают и послабляющим эффектом.
Беременным лучше назначать растительные JIC: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса, которые обладают смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием, отдельно или в смеси 1:1. Отвар готовят из расчета 1 ст. л. измельченного сырья на 1 стакан кипятка. Далее по одной трети стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3—4 р/сут. Особенно во 2-й половине беременности удобно принимать бессмертника песчаного цветки. В качестве желчегонного ЛC можно использовать ЛC шиповника (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара). Перед употреблением его можно растворить в половине стакана теплой воды.
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый гепатологией за последнее десятилетие, проблема лечения хронических заболеваний желчевыводящих путей остаётся по- прежнему актуальной. Дело не только в многообразии клинических форм этих заболеваний, но и в различных механизмах их патогенеза. Одним из основных направлений современных фармакологических исследований является создание лекарственных средств, не обладающих отрицательным воздействием на организм человека. Так еще в античные времена было замечено, что многие растения содержат вещества, способные оказывать лечебное воздействие при патологии печени и желчевыводящих путей, практически не обладая побочными эффектами. Сейчас наблюдается своеобразный ренессанс именно препаратов, получаемых из натурального сырья. Одним из таких препаратов является Хофитол производства лаборатории ROSA-PHYTOPHARMA (Франция).
Хофитол обладает следующими фармакологическими эффектами:
Входящие в состав препарата биологические компоненты обладают синергизмом действия, благодаря чему осуществляется комплексное воздействие на организм беременной в целом.
В механизме действия можно выделить 3 основных направления
1. Связывание глюкуроновых и сульфгрупп, чем обеспечивается дезинтоксикационный эффект
2. Увеличение количества коэнзимов НАДФ2, и, как следствие, сдерживание синтеза эндогенного холестерина, увеличение экскреции желчи, желчных кислот, уменьшение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кетоновых тел в процессе окисления липидов (сахарный диабет, жировые гепатозы, дисфункция желчевыводящих путей и др.)
Лечение Хофитолом может проводиться в виде монотерапии, или в виде базисной терапии как один из компонентов патогенетической терапии.
Дозировка по 2 таб. 3 раза в день перед едой в течение 1,5-2 месяцев, По 10мл в/в капельно 1-2 раза в день в течение 10-14 дней.. Препарат вводится как на 0,9 % растворе СаСl, так и 5% растворе глюкозы
В полной мере эффективность препарата проявляется при адекватном назначении дозы и продолжительности курса терапии
Препарат отличают высокая эффективность и хорошая индивидуальная переносимость.
При сравнительной оценке Хофитола с другими гепатопротекторами можно отметить следующие преимущества
На основании вышеизложенного, можно сделать заключение о широком спектре показаний для использования препарата и высоком терапевтическом потенциале.
При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики и анальгетики (дротаверин, папаверин, метамизол натрий в обычных дозах).
Метоклопрамид нормализует моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте беременных.
Гипермоторная форма дисфункции ЖВП лечится диетой с ограничением холецистокинетических продуктов, приемом спазмолитиков, теплых минеральных вод низкой минерализации с их уменьшением во 2-й половине беременности.
При гипомотроной форме предпочтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. Необходимы желчегонные холецистокинетики, умеренный прием растительных стимуляторов (экстракт элеутерококка, пантокрин, женьшень).
Цель консервативного лечения при желчнокаменной болезни — уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию пузыря и протоков. Во многом это сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитики, анальгетики). Прием ЛC из группы холецистокинетиков резко ограничен.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения являются уменьшение болевого синдрома, нивелирование явлений диспепсии, купирование воспаления.
Осложнения и побочные эффекты лечения
При приеме метоклопрамида возможно возникновение сонливости, утомляемости, тревожности, растерянности, головной боли, шума в ушах. Со стороны пищеварительной системы: запор или диарея, редко — сухость во рту. Прием сорбитола может сопровождаться слабостью, тошнотой, головокружением, метеоризмом, диареей.
Прогноз
При не осложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный.
Холестатический гепатоз беременных
Холестатический гепатоз беременных известен также как внутрипеченочный холестаз беременных, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха).
Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80-90% женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между внутрипеченочным холестазом беременных и желтухой, вызываемой гормональными контрацептивами, хотя эти заболевания не идентичны. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.
Клиническая картина
Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. Болевой синдром для данной патологии не характерен, в остальном, состояние беременных почти не изменяется. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику виутрипеченочного холестаза беременных следует проводить с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных патогномонично его начало во II-III триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех симптомов через 1-2 нед после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться на протяжении всего периода беременности. Для него характерно увеличение печени и очень часто селезенки, резкое повышение активкости трансаминаз. Холелитиаз и обструкционная желтуха у беременных распознаются на основании известных клинических признаков, а также данных ультразвукового исследования желчевыделительной системы.
В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. Эта манипуляция в период беременности не является более рискованной, чем вне ее. Однако следует помнить о том, что у беременных при внутрипеченочном холестазе нередко изменяется свертывающая система крови, поэтому имеется большой риск развития кровотечения.
Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед после родов. Большинство авторов считают, что все проявления болезни исчезают, как правило, в течение 1-3 мес после родов.
Согласно мнению большинства авторов, данное заболевание, даже при повторении его при последующих беременностях, не оставляет каких-либо патологических нарушений в печени.
В настоящее время широко используется урсодеоксихолевая кислота (урсофальк). Препарат оказывает прямое цитопротективное действие на мембрану гепатоцитов и холангиоцитов (мембраностабилизирующее действие). В результате действия препарата на желудочно-кишечную циркуляцию желчных кислот уменьшается содержание гидрофобных (потенциально токсичных) кислот. За счет уменьшения всасывания холестерамина в кишечнике и других биохимических эффектов препарат оказывает гипохолестеринемическое действие.
Некоторые исследователи с целью связывания желчных кислот назначают антациды из группы невсасывающихся (маалокс, альмагель, фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 нед. Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков. Антигистаминные средства обычно не эффективны, поэтому назначать их нецелесообразно. Лекарственный метаболизм происходит в основном в печени, поэтому крайне нежелательна медикаментозная перегрузка.
Прогноз
Внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных у большинства женщин протекает доброкачественно, прерывание беременности не показано. Вместе с тем при осложнении беременности данным заболеванием следует проводить за больной тщательный врачебный контроль, следить за функцией печени, состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода следует вызывать преждевременные роды после 37 нед беременности.
Холестаз беременных что это
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета
Новый взгляд на проблему желтухи и холестаза у беременных в современном акушерстве
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(5): 71-76
Кузьмин В. Н. Новый взгляд на проблему желтухи и холестаза у беременных в современном акушерстве. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(5):71-76.
Kuz’min V N. A new view of the problem of jaundice and cholestasis in pregnant women in modern obstetrics. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(5):71-76.
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета
В статье систематизированы современные сведения, касающиеся проблемы желтухи у беременных. Подчеркнуто, что желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: желтухи, обусловленные осложнениями беременности (внутрипеченочный холестаз беременных, острая жировая дистрофия печени беременных, желтуха на фоне тяжелых форм гестоза, желтуха при чрезмерной рвоте беременных), и желтухи, связанные с экстрагенитальными заболеваниями, развившимися во время беременности или до ее наступления (вирусные гепатиты, лекарственные, токсические гепатиты, механическая желтуха, некоторые инфекции, гемолитические анемии и др.). Обращено внимание, что в качестве основного патогенетического средства при внутрипеченочном холестазе у беременных следует применять урсосан (урсодеоксихолевую кислоту).
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета
Желтуха у беременных встречается с частотой 1 на 500 родов и является симптомом различных по этиологии и патогенезу заболеваний. У беременных желтухи наиболее часто обусловлены патологией печени (так называемые печеночные желтухи), реже наблюдаются «подпеченочные» (обтурационные) и «надпеченочные» (гемолитические анемии) желтухи. Желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: желтухи, обусловленные патологией беременности, и желтухи, связанные с сопутствующими заболеваниями, как остро возникшими на протяжении беременности, так и предшествовавшими ей.
К первой группе желтух, обусловленных патологией беременности, относятся внутрипеченочный холестаз беременных, острая жировая дистрофия печени беременных, желтуха на фоне гестоза, желтуха при чрезмерной рвоте беременных.
Желтухи, обусловленные различными сопутствующими заболеваниями, которые встречаются на протяжении беременности, возникающими во время беременности: острые гепатиты вирусные (обусловленные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, вирусами желтой лихорадки, Эпштейна-Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирусом), лекарственные, токсические (алкоголь), обструкция общего желчного протока (механическая желтуха), некоторые бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис, а также заболевания, предшествующие беременности: хронические заболевания печени различной этиологии, гемолитические анемии, семейные негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие.
Диагностика ВХБ, как правило, не вызывает больших затруднений, особенно при наличии анамнестических данных о рецидивирующем характере холестаза или наследственной предрасположенности. Круг состояний, с которыми должен проводиться дифференциальный диагноз, ограничен заболеваниями, характеризующимися синдромом холестаза: обтурационной желтухой, холестатической формой острого вирусного гепатита (ОВГ), лекарственным гепатитом, некоторыми формами хронических заболеваний печени. Обтурационная желтуха исключается на основании клинической картины (отсутствие при ВХБ болевого абдоминального синдрома) и результатов ультразвукового исследования желчевыводящих путей. Острый вирусный гепатит помогают исключить незначительное при ВХБ изменение показателей цитолиза (АСТ/АЛТ), отсутствие сывороточных вирусных маркеров. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз ВХБ с дебютом во время беременности до того латентно протекавшего хронического заболевания печени (ХЗП) (первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического гепатита с синдромом холестаза). Нередко диагноз ХЗП может быть установлен лишь после разрешения беременности на основании нехарактерного для ВХБ сохранения клинических и лабораторных признаков холестаза и на основании морфологического исследования печени. Проведение биопсии печени во время беременности в таких случаях, как правило, не требуется, так как не влияет на тактику ведения беременной (и при ВХБ, и при хроническом заболевании печени прерывание беременности в III ее триместре не показано, уменьшение проявлений холестаза может быть достигнуто при применении холестирамина).
Следует подчеркнуть, что при холестатических формах поражения печени, а также хроническом гепатите различной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекарственном), сопровождающемся синдромом холестаза, нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах. Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений.
ВХБ характеризуется развитием клинических и лабораторных (с высоким уровнем желчных кислот в сыворотке крови) признаков холестаза, развивающихся, как правило, в III триместре беременности и полностью исчезающих после родов. Известно, что некоторые применявшиеся ранее при этом состоянии симптоматические средства (в том числе холестирамин) облегчали кожный зуд у матери, но никак не влияли на прогноз для плода, т.е. не снижали риск преждевременных родов и мертворождений.
В качестве основного патогенетического средства при внутрипеченочном холестазе применяется урсодеоксихолевая кислота (урсосан) [6, 8].
В последнее десятилетие проведен целый ряд исследований (в том числе контролируемых, включавших десятки беременных женщин) клинического и биохимического эффектов УДХК при этом состоянии. При биохимических исследованиях показано, что общий уровень желчных кислот, в первую очередь уровни токсичных конъюгированных холиевой и деоксихолиевой кислот существенно ниже у леченных урсосаном женщин не только в сыворотке крови, но и в пуповинной крови и амниотической жидкости, а также в молозиве по сравнению с соответствующими уровнями у нелеченных беременных с холестазом. Применение урсосана в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и существенно улучшает прогноз для плода.
Следующие доказательства имеются в отношении УДХК (урсосан) в экспериментальных работах 2005-2010 гг.
М. Perez и соавт. [11] показали, что у беременных крыс с экспериментально вызванным холестазом УДХК не только не вредит развитию плода, но напротив, улучшает состояние плаценты, предотвращая оксидантный стресс и апоптоз, вызываемые в ней холестазом. На 14-й день беременности у крыс вызывали обтурационный холестаз, после чего одной группе из них скармливали УДХК в дозе 60 мкг/100 г массы тела в сутки. У всех крыс происходило увеличение в 15 раз концентрации желчных кислот в сыворотке крови и маркеров перекисного окисления липидов в плаценте. Применение УДХК предотвращало эти изменения даже в условиях сохраняющегося холестаза, а также снижало апоптоз клеток плаценты (по показателям Вах-alpha/Bcl-2mRNA и уровню каспазы-3).
В клинических исследованиях в 2005 г. R. Zapata и соавт. [17] представили результаты 12-летнего опыта применения УДХК в лечении ВХБ. В нем 48 беременных с ВХБ были рандомизированы на 2 группы: не получавшие УДХК (n=16) и получавшие ее в течение 3 нед (n=32). В группе женщин, получавших препарат, срочные роды произошли у 67% женщин (против 12,5% в группе сравнения, р 9 /л, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение уровня альбумина, умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода; прогноз может быть улучшен только как можно более ранней диагностикой состояния и родоразрешением (кесарево сечение). Заболевание может прогрессировать в течение 1-2 дней после родоразрешения, затем состояние улучшается. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы ОЖДПБ не наблюдаются.
Наиболее важен дифференциальный диагноз с фульминантной формой ОВГ, так как тактика ведения при этих заболеваниях различна. Дифференциальный диагноз основывается на клинико-лабораторных особенностях ОЖДПБ (характерны время и симптомы начала болезни, лейкоцитоз и высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при относительно низких уровнях билирубина и АСТ/АЛТ), отсутствии сывороточных вирусных маркеров. Ультразвуковое исследование печени может быть полезным, выявляя картину стеатоза уменьшенной в размерах печени. Это исследование позволяют также исключить обтурационный характер желтухи, наличие которой может подозреваться на основании выраженных болевого абдоминального и диспепсического синдромов, лейкоцитоза.
Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с транзиторными функциональными изменениями печени, обусловленными нарушением питания, катаболизмом белка, обезвоживанием. Механизм гипербилирубинемии не вполне ясен. Какие-либо специфические гистологические изменения в печени при рвоте беременных отсутствуют. Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение уровней билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), АСТ/АЛТ, щелочной фосфатазы, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хороший прогноз, не требует прерывания беременности. При типичной клинической картине диагностика состояния не вызывает затруднений. Однако при выраженных отклонениях печеночных проб требуется исключение ОВГ или обострения предшествовавшего беременности нераспознанного хронического гепатита. В сложных случаях при подозрении на сочетание рвоты беременных и обострения хронического гепатита показана пункционная биопсия печени, результат которой может повлиять на тактику ведения беременной (определение показаний к прерыванию беременности, к терапии хронического заболевания печени).
Среди интеркуррентных заболеваний печени, встречающихся на протяжении беременности, основная роль в развитии желтухи принадлежит ОВГ, который обусловливает до 40-50% случаев желтухи у беременных. ОВГ может наблюдаться в любые сроки беременности, клиническая картина его чрезвычайно разнообразна (от безжелтушных клинически латентных форм до тяжелого фульминантного гепатита), что обусловливает трудности дифференциального диагноза и необходимость дифференцировать ОВГ от всех этиологических форм желтухи, встречающихся у беременных. В то же время правильная и своевременная диагностика ОВГ имеет очень большое значение в связи с особенностями тактики ведения беременных при этом состоянии. Известно, что прерывание беременности и роды утяжеляют течение ОВГ, поэтому ведение должно быть направлено на пролонгирование беременности, предупреждение преждевременных родов.
В диагностике ОВГ могут иметь значение эпидемиологические данные (факторы риска инфицирования), наличие четкого продромального периода, характерный для ОВГ очень высокий уровень сывороточных аминотрансфераз, выявление характерных для острой инфекции сывороточных маркеров вирусов гепатита: анти-HAV IgM при ОВГ-А; HBsAg, HBcAb суммарные и IgM, HBeAg, HBV DNA при ОВГ-В; анти-дельта IgM, HDVRNA при ОВГ-D; HCVRNA при ОВГ-С, анти-HEV при ОВГ-Е (диагностическое значение анти-HEV еще недостаточно изучено), сывороточных и тканевых маркеров других гепатотропных вирусов. Важно тщательное исключение всех других возможных причин желтухи у беременных.
«Надпеченочные» желтухи (гемолитические анемии) нередко встречаются во время беременности. Дифференциальный диагноз с другими формами желтухи, как правило, не сложен, основывается на наличии анемии различной степени выраженности, признаках раздражения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом, гипербилирубинемией за счет повышения уровня неконъюгированного билирубина (уровень конъюгированного билирубина может быть слабо повышен), темной окраски кала за счет стеркобилиногена, неизмененных уровней показателей холестаза и цитолиза. Следует иметь в виду возможность аутоиммунной гемолитической анемии на фоне аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, возможность развития гемолитических кризов при болезни Вильсона-Коновалова.
Для первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита характерно обострение или появление впервые клинических признаков холестаза (кожного зуда, желтухи) во время беременности, что обусловлено действием эстрогенов. Дифференциальный диагноз проводится с ВХБ, лекарственным гепатитом, холестатической формой ОВГ. В отличие от холестатической формы желтухи, при некоторых ХЗП, которые не связаны с риском для жизни беременной, нехолестатическая (печеночно-клеточная) желтуха при обострении ХЗП вирусной этиологии, аутоиммунном гепатите свидетельствует о тяжелом поражении паренхимы печени, является неблагоприятным прогностическим признаком (возможность развития печеночной недостаточности, комы). Дифференциальный диагноз проводится с ОВГ, ОЖДПБ, гемолитической желтухой и другими заболеваниями.
ХЗП может быть предположено на основании данных анамнеза, ретроспективной оценки некоторых симптомов, которые могли бытъ проявлением нераспознанного к моменту беременности заболевания печени (ОВГ, эпизоды желтухи в анамнезе, наличие суставного синдрома, рецидивов сосудистой пурпуры или других наиболее частых внепеченочных проявлений ХЗП), выявления увеличенной плотной печени, спленомегалии, свойственных циррозу печени признаков портальной гипертензии при УЗИ, эзофагогастроскопии. В сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно когда результат исследования может повлиять на тактику ведения больной, для уточнения диагноза ХЗП показана пункционная биопсия печени.
Следует подчеркнуть, что при холестатических формах поражения печени, а также хроническом гепатите различной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекарственном), сопровождающемся синдромом холестаза, нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах. Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений. Данные литературы и наш собственный опыт позволяют утверждать, что при этих и некоторых других формах поражения печени, сопровождающихся нарастанием признаков холестаза во время беременности, УДХК (урсосан) может успешно применяться во II-III триместрах.
Таким образом, желтухи во время беременности могут быть обусловлены заболеваниями, различными не только по этиологии, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода. Дифференциальный диагноз желтухи у беременных чрезвычайно важен, так как тактика ведения и лечения, обеспечивающая успешный для матери и плода исход беременности при различных заболеваниях, протекающих с желтухой, различна.