Холи альфа или церетон что лучше
Применение препарата церетон в неврологической практике
Применение препарата церетон в неврологической практике
Ю.А. Старчина
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Представлены данные исследований эффективности холина альфосцерата в неврологической практике. Анализируются возможности применения отечественного препарата церетон (холина альфосцерат) при сосудистых заболеваниях головного мозга и когнитивных расстройствах различного генеза.
Ключевые слова: холина альфосцерат, церетон, инсульт, когнитивные нарушения.
Use of cereton in neurological care
Ya.A. Starchina
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper gives the data of studies of the efficacy of choline alphoscerate in neurological care. It analyzes the possibilities of using cereton (choline alphoscerate) made in Russia to treat cerebrovascular diseases and cognitive disorders of different genesis.
Key words: choline alphoscerate, cereton, stroke, cognitive disorders.
Механизмы действия холина альфосцерата
Холина альфосцерат является предшественником ацетилхолина и фосфатидилхолина. В организме под действием ферментов холина альфосцерат расщепляется на холин и глицерофосфат. Затем холин используется в синтезе ацетилхолина — одного из основных медиаторов нервной системы. В структуре холина альфосцерата содержится 40,5% «защищенного» холина, обладающего электрической нейтральностью, что способствует проникновению холина через гематоэнцефалический барьер (его содержание в головном мозге достигает 45% от его концентрации в сыворотке крови). Глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина мембран нервных клеток, которые повреждаются в результате ишемических процессов в головном мозге и распадаются с образованием жирных кислот и высокотоксичных свободных радикалов. Холина альфосцерат стимулирует синтез ацетилхолина, улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах. Дефицит ацетилхолина лежит в основе заболеваний, сопровождающихся нарушением памяти и других когнитивных функций. Фосфатидилхолин восстанавливает фосфолипидный состав мембран нейронов, улучшает пластичность нейрональных мембран. Холина альфосцерат оказывает нейропротективное действие, улучшает функцию рецепторов и синаптическую передачу, церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. В экспериментальных исследованиях ишемии головного мозга под влиянием холина альфосцерата снижалась активность каспаз и прокаспаз, уменьшались потери фосфолипидов и снижалось образование полиненасыщенных жирных кислот, включая арахноидоновую кислоту, замедлялись процессы перекисного окисления липидов. Эти свойства определяют возможность применения препарата при заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью ацетилхолина или нарушением холинергической передачи: ишемическом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, хроническом цереброваскулярном заболевании, деменции, травме головы.
Применение холина альфосцерата при ишемическом инсульте
Проблема лечения инсульта в России особенно актуальна, так как заболеваемость и смертность от этого заболевания остаются одними из самых высоких в мире. Ежегодно в нашей стране регистрируется более 400 000 инсультов, при этом на ишемический инсульт приходится 70—85% случаев; более 80% больных, перенесших инсульт, имеют ту или иную степень инвалидности [1, 2].
Активно обсуждается применение нейропротективной терапии в остром периоде инсульта. Ее основной целью являются сохранение жизнеспособности мозговой ткани в зоне ишемической полутени до момента восстановления мозгового кровотока медикаментозными способами или при развитии коллатерального кровотока, защита нейронов в условиях реперфузии и уменьшение неврологического дефицита [3]. В России в качестве нейропротективной терапии традиционно широко используют различные препараты, однако следует отметить, что до настоящего времени эффективность ни одного из них не доказана результатами крупных рандомизированных контролируемых исследований.
Холина альфосцерат изучался в остром периоде ишемического инсульта только в неконтролируемых исследованиях (без рандомизации и плацебо-контроля). L. Parnetti и соавт. [4] провели ретроспективный анализ 13 опубликованных клинических исследований больных в остром периоде инсульта или с транзиторной ишемической атакой. В этих исследованиях участвовало 2484 больных, у которых на фоне приема холина альфосцерата отмечены улучшение функционального состояния и когнитивных функций, уменьшение неврологического дефицита, а также хорошая переносимость терапии.
В нашей стране проведено несколько небольших исследований, посвященных использованию холина альфосцерата в остром периоде ишемического инсульта, в которых отмечена эффективность этого лекарственного средства.
В.И. Шмырев и соавт. [5] исследовали эффективность высоких доз церетона (3000 мг/сут в первые 6 дней и 1000 мг/сут в последующие 10 дней), применяемого внутривенно в остром периоде инсульта. В исследование были включены 55 больных, из них у 27 было нарушено сознание. Больные были разделены на две группы методом послойной рандомизации, одна группа получала церетон в дополнение к базисной терапии, вторая группа (контрольная) — только базисную терапию. Все больные закончили исследование. Восстановление сознания, регресс очаговых неврологических симптомов и улучшение когнитивных функций наблюдались как в основной, так и в контрольной группе. Однако в группе больных, получавших церетон, констатировано более быстрое восстановление уровня сознания, чем в контрольной группе. Статистически значимые различия отмечены и в динамике восстановления неврологических функций, оцениваемых по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) через 48 и 96 ч после начала заболевания. Как показал анализ, в основной группе достоверное улучшение неврологических функций наблюдалось у пациентов с инсультом лакунарного и атеротромботического типа, в то время как у больных кардиоэмболическим инсультом с большим размером ишемического очага и выраженной степенью неврологических нарушений имелась лишь тенденция к улучшению. К 16-му дню после развития инсульта в группе больных, принимающих церетон, в отличие от пациентов контрольной группы отмечено улучшение когнитивных функций, оцениваемых по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС). В группе больных, принимающих церетон, к 30-му дню после начала заболевания наблюдалось достоверное улучшение повседневной жизненной активности, оцениваемой по шкале Рэнкина.
Л.П. Пономарева и соавт. [6] обследовали 43 больных: 20 больных с ишемическим инсультом, поступивших в стационар в 1-е сутки заболевания, и 23 больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с умеренными когнитивными нарушениями. Всем больным после проведения магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии головного мозга была назначена адекватная базисная терапия. Терапию церетоном проводили по следующей схеме: 1000 мг внутривенно ежедневно в течение 10 дней, при этом исключали прием других ноотропных средств или антиоксидантов. В результате лечения отмечена положительная динамика — улучшение когнитивных функций у больных ишемическим инсультом, уменьшение показателя инвалидности по шкале Бартел. У всех 23 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией также установлена положительная динамика неврологического статуса. Практически все больные инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией отметили хорошую переносимость препарата, только у 3 пациентов развились побочные эффекты в виде гиперемии лица (2 случая) и ощущения жжения в голове (1), которые не потребовали отмены препарата.
М.Ф. Исмагилов и соавт. [7] изучали эффективность церетона у 40 больных в остром периоде ишемического инсульта, начиная с 1-х суток заболевания. Все пациенты получали базисную терапию, а 20 — дополнительно церетон в дозе 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 15 дней. Сравнительный анализ эффективности проводили на 1-й и 21-й день пребывания больных в стационаре по шкалам NIHSS, КШОПС, Рэнкин, Бартел, тесту рисования часов. У получавших церетон дополнительно к основной терапии зафиксировано статистически значимо более выраженные улучшение функционального состояния, когнитивных функций, регресс неврологического дефицита по сравнению с контрольной группой.
Небольшое количество исследований посвящено применению церетона в восстановительном периоде геморрагического инсульта. Так, Т.В. Буйлова и соавт. [8] наблюдали положительное влияние церетона, применяемого в дозе 1000 мг/сут на протяжении 15 дней, на когнитивные функции у 20 больных, перенесших геморрагический инсульт.
Применение холина альфосцерата при когнитивных нарушениях
В связи с постарением населения в мире с каждым годом увеличивается количество людей, имеющих нарушение памяти и других когнитивных функций. Большая часть пациентов с когнитивными расстройствами, достигающими степени деменции, страдают болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией или деменцией смешанного типа. Холинергический дефицит имеет место при всех типах патологии, сопровождающихся когнитивными расстройствами. Когнитивные и двигательные нарушения — основа клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии. Активно изучаются ранние формы цереброваскулярной патологии, проявляющиеся легкими и умеренными когнитивными расстройствами [9—11].
Когда у больных с когнитивными расстройствами имеются ишемические заболевания головного мозга (транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт), сердца или периферических артерий, используют антигипертензивные, антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин, агренокс), непрямые антикоагулянты (варфарин) и статины (аторвастатин, симвастатин и др.) [2]. Их применение снижает риск развития повторных инсультов и когнитивных нарушений. Для уменьшения степени когнитивных расстройств рекомендуют достаточную умственную нагрузку, тренировку памяти и прием препаратов, улучшающих познавательные функции. Выбор конкретного лекарственного средства определяется тяжестью и характером когнитивных нарушений, наличием сопутствующих заболеваний у пациента, переносимостью данного препарата.
Эффективность холина альфосцерата в улучшении когнитивных функций после перенесенного инсульта отмечена 15 лет назад в многоцентровом исследовании (без плацебо-контроля), проведенном в Италии [12]. Перенесшим инсульт 2044 больным назначали холина альфосцерат сначала внутримышечно в дозе 1000 мг/сут в течение 28 дней, затем внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 мес. Длительное наблюдение показало улучшение когнитивных функций и других показателей неврологического статуса. Достоверное улучшение когнитивных функций было выявлено у 71% пациентов. Отмечены хорошая переносимость препарата и низкая частота побочных эффектов — всего 2,14% случаев (жжение в груди — 0,7%, тошнота — 0,5%, нарушение сна — 0,4%, головная боль — 0,2%).
Эффективность холина альфосцерата была показана в многоцентровом плацебоконтролируемом исследовании у 261 больного с легкой или умеренной степенью деменции альцгеймеровского типа [13], 132 из которых в течение 180 дней принимали холина альфосцерат по 400 мг 3 раза в день, а 129 — плацебо. Через 90 и 180 дней лечения в группе больных, принимавших холина альфосцерат, отмечено улучшение когнитивных функций по различным показателям нейропсихологического статуса (ADAS-COG, ADAS-Behav, ADAS-Total, GCI), в группе плацебо — отсутствие изменений или ухудшение состояния. Констатирована хорошая переносимость холина альфосцерата у больных с легкой и умеренной степенью деменции.
L. Parnetti и соавт. [4] в уже упоминавшемся обзоре 13 клинических исследований приводят данные об эффективности холина альфосцерата у 1570 больных с деменцией альцгеймеровского и сосудистого типа (при этом у 854 пациентов использовали плацебо-контроль). Установлена эффективность и безопасность применения холина альфосцерата у больных с деменцией. Эффективность холина альфосцерата в лечении когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, отмечают зарубежные эксперты [14, 15].
Т.Н. Батышева и соавт. [16] наблюдали 46 больных (средний возраст 43,8 года) с умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза. Церетон вводили в дозе 1000 мг/ сут внутримышечно на протяжении 15 дней. Отмечены хорошая переносимость препарата, субъективное улучшение состояния пациентов, статистически значимое улучшение показателей когнитивных функций, оцениваемых с помощью КШОПС (прирост составил 1,5 балла).
И.Д. Стулин и соавт. [17] провели открытое несравнительное исследование эффективности приема церетона у 25 больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения I и II стадии. Всем пациентам вводили церетон в дозе 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 5 дней, затем внутримышечно в течение еще 10 дней. У всех пациентов исследовали неврологический статус, когнитивные и эмоциональные функции, проводили КТ или МРТ головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальную допплерографию, электроэнцефалографию (ЭЭГ). В результате лечения отмечены уменьшение субъективных жалоб, улучшение ночного сна, снижение уровня тревожности, уменьшение выраженности очаговой неврологической симптоматики: нарастание мышечной силы, улучшение координаторных проб в конечностях, уменьшение неустойчивости в пробе Ромберга. К 3-й неделе лечения отмечались статистически значимое улучшение показателей памяти, тенденция к улучшению показателей внимания и скорости выполнения тестов. При повторном проведении ЭЭГ у 14 больных наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения индекса медленных волн и нормализации альфа-ритма.
А.Н. Бойко и соавт. [18] показали, что на фоне приема холина альфосцерата в дозе 1200 мг/сут в течение 8 нед у больных, перенесших инсульт, отмечалось значительное улучшение памяти.
О.С. Левин и соавт. [19] провели открытое сравнительное 10-дневное исследование эффективности и безопасности применения церетона в сравнении с пирацетамом у пациентов с болезнью Паркинсона и когнитивными расстройствами. Церетон назначали 40 больным (основная группа) в дозе 1000 мг/сут, пирацетам — 20 больным в дозе 2000 мг/сут внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора на фоне противопаркинсонических средств. Средний возраст больных составил 68,1 года, средняя продолжительность заболевания — 5,7 года, стадия паркинсонизма по Хен и Яру — в среднем 2,9 балла. У всех больных диагностированы умеренные когнитивные расстройства или деменция. Состояние пациентов оценивали с помощью комплекса психометрических шкал и нейропсихологических тестов, а также по выраженности основных симптомов паркинсонизма, нежелательных явлений и качеству жизни. При применении церетона достоверно чаще, чем при использовании пирацетама, отмечали выраженное и умеренное улучшение состояния когнитивных функций (40 и 25% соответственно) и достоверно реже — их ухудшение (5 и 15%; p
Таким образом, холина альфосцерат (церетон) широко используется в неврологической практике, во многих исследованиях, проведенных в нашей стране и за рубежом, отмечены его эффективность и безопасность при различных неврологических заболеваниях. В России церетон широко используется в остром и восстановительном периоде ишемического инсульта, при терапии когнитивных нарушений различного генеза.
Холитилин: аналоги и заменители препарата
Холитилин – это современный ноотропный препарат, предназначенный для нормализации функций центральных отделов нервной системы. Лекарственное средство способствует активации биоэлектрических качеств головного мозга, устраняет начальные проявления ухудшения умственной деятельности, помогает восстановить память, улучшает внимание и общее настроение человека. Благодаря приему Холитилина пациентам удается побороть апатию, купировать эмоциональную неустойчивость и повышенную раздражительность. Особенно эффективным препарат является при черепно-мозговых травмах, так как способствует восстановлению нормального церебрального кровообращения и улучшает процессы питания структур головного мозга.
Главным действующим веществом Холитилина является холина альфосцерат. Этот биологически активный компонент проявляет выраженную ноотропную активность, благодаря чему обеспечивает высокую эффективность средств на его основе. В настоящее время Холитилин имеет немало аналогов, которые содержат одно и то же действующее вещество. Все они имеют разную рыночную стоимость, что зависит от ценовой политики производителя и степени очистки самого препарата. В среднем по аптекам Москвы Холитилин стоит от 400 руб. за 14 капсул.
Основные показания к применению
Наиболее часто препарат Холитилин назначается для нормализации деятельности головного мозга после черепно-мозговых травм. В составе комплексной терапии лекарственное средство показано к применению в следующих клинических случаях:
Препарат практически не имеет ограничений к применению. Среди основных противопоказаний к его приему следует отметить период беременности и грудного вскармливания, возраст до 18 лет, наличие индивидуальной непереносимости к компонентам средства.
Принцип действия холина альфосцерата
После попадания в организм холина альфосцерат расщепляется на два активных вещества:
1. Холин. Является предшественником ацетилхолина, который представляет собой один из самых главных нейромедиаторов, отвечающих за нервное возбуждение.
2. Глицерофосфат. Принимает активное участие в биосинтезе фосфолипидов, которые потом становятся составляющими элементами мембраны нейронов.
Холина альфосцерат проявляет холиномимическую активность и принимает участие в ряде метаболических процессов, которые обеспечивают его основные терапевтические эффекты, в частности:
Вещество проникает сквозь гематоэнцефалический барьер и обладает повышенной биологической доступностью. Оно хорошо адсорбируется в организме и накапливается в тканях головного мозга.
Аптечные аналоги препарата
На рынке фармацевтической продукции существует немало аналогов Холитилина, среди которых наиболее известными являются:
Церетон: проблема нарушения памяти
Опубликовано в журнале:
Справочник поликлинического врача | № 3 | 2011
А.А.Пилипович, Е.А.Потапова
Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Нарушение памяти – очень распространенная проблема, с которой постоянно сталкиваются неврологи и врачи общей практики. Постепенное увеличение в популяции лиц пожилого и старческого возраста ведет к росту частоты встречаемости этой патологии. Согласно эпидемиологическим данным около 15% пациентов старше 65 лет страдают нарушением интеллектуальных (когнитивных) функций. Снижение памяти беспокоит не только пожилых людей, с подобной жалобой часто обращаются пациенты среднего возраста, отмечающие забывчивость, трудности запоминания, снижение внимания, которые мешают им в профессиональной деятельности.
Что же такое память и каковы основные причины ее снижения? Память можно определить как процесс узнавания (сравнение с предыдущим опытом), запоминания, хранения и воспроизведения информации. Выделяют кратковременную и долговременную память. Первая имеет небольшой объем и длительность хранения информации (около 30 с), в это время происходит повторение, перекодирование и выбор способа запоминания. Процесс перехода информации в долговременную память обозначается термином «консолидация следа в памяти» и длится до 24 ч. Долговременная память имеет неограниченный объем и время хранения.
Нарушения памяти
Нарушения памяти могут возникать в результате нарушения обработки информации при кратковременном запоминании, нарушения перехода информации в долговременную память и быть связанными с трудностями отыскания нужного следа и воспроизведения информации. Воспроизведение информации, т.е. извлечение ее из «недр» памяти, затрудняется при большом количестве близкой по содержанию информации, могут нарушаться избирательность воспроизведения, возникать ложные воспоминания или конфабуляции.
Характер нарушений зависит от локализации повреждения и специфики патологического процесса. Специфическими областями мозга, включенными в процессы памяти, считаются гиппокамп, амигдала, стриатум, маммилярные тела. Например, предполагается, что гиппокамп обеспечивает функцию декларативного обучения, а амигдала – эмоциональную память. Однако поражение многих других структур, также приводит к нарушениям внимания, а следовательно, памяти и обучения. Существуют модальностно-специфические нарушения: зрительной, слухоречевой, тактильной, двигательной информации, при которых нарушается запоминание стимула определенной модальности, обычно такие нарушения развиваются при поражении корковых отделов соответствующего анализатора. Например, двустороннее поражение затылочных долей приводит к нарушению зрительной памяти. Модальностно-неспецифические нарушения дают одинаковое снижение памяти во всех модальностях и обусловлены более диффузными патологическими процессами.
Изолированный синдром нарушения памяти встречается довольно редко, примером может послужить Корсаковский синдром, развивающийся при поражении маммилярных тел, гиппокампа и его связей. Причиной патологии часто становятся алкоголизм, недостаточность тиамина при голодании или нарушении всасывания, опухоли, травмы или нарушение кровообращения, вовлекающие структуры гиппокампового круга. Для Корсаковского синдрома характерна ретроградная амнезия, т.е. забывание событий, произошедших после заболевания, и фиксационная амнезия – забывание текущих событий. Часто наблюдаются конфабуляции (ложные воспоминания), возможна и ретроградная амнезия.
В основном нарушения памяти являются одним из проявлений неврологического или психиатрического заболевания. Нарушения памяти входят в симптомокомплекс сосудистых и нейродегенеративных заболеваний, встречаются при опухолевом поражении, травмах, гипоксии, депрессивных и тревожных расстройствах и многих других неврологических заболеваниях, возникают как побочный эффект некоторых лекарственных препаратов.
Легкое снижение памяти развивается с возрастом и считается признаком нормального старения организма. Известно, что наилучшие показатели памяти и внимания встречаются в диапазоне 20–30 лет, после 40 лет отмечается постепенное снижение когнитивных способностей, в результате чего 50–75% пожилых людей жалуются на снижение памяти. В современной литературе часто встречается термин «умеренные когнитивные расстройства» – так обозначается ухудшение когнитивных способностей, превосходящее ожидаемое для данного возраста, но не достигающее степени деменции, т.е. не приводящие к социальной и бытовой адаптации. Кроме снижения памяти, в данный симптомокомплекс могут входить нарушения обучаемости, внимания, повышенная умственная утомляемость, причем указанные расстройства носят органическую (не психиатрическую) природу и наблюдаются при сохранном сознании. Эта симптоматика является первым признаком наличия какого-то прогрессирующего патологического процесса, примерно у 50–70% таких пациентов в течение 4 лет развивается деменция.
Деменции – это группа прогрессирующих органических заболеваний головного мозга, для которых характерно наличие нарушений памяти и еще хотя бы одной из следующих когнитивных функций: внимания, восприятия (гнозис), двигательных навыков (праксиса), мышления. Условием постановки диагноза деменции является стойкий когнитивный дефект, приводящий к дезадаптации в быту и профессиональной деятельности, возникающий при наличии ясного сознания. Причины развития деменции весьма разнообразны, их можно сгруппировать следующим образом:
Механизм развития деменции
Главным механизмом развития деменции считается массовая гибель холинергических нейронов и снижение уровня ацетилхолина в мозге. Особенно это касается болезни Альцгеймера, для которой характерна нейродегенерация клеток медиобазальных отделов лобных долей, ядра Мейнерта и безымянного вещества (источники восходящих ацетилхолинергических проекций), и как следствие – развитие недостаточности холинергической медиации. Позднее гибель клеток захватывает гиппокамп, глубинные и задние отделы височных и теменных долей. Морфологические изменения включают сенильные бляшки (участки отложения b-амилоида в веществе мозга), нейрофибриллярные сплетения (внутриклеточные включения гиперфосфорилированного тау-протеина) и гибель нейронов. Болезнь Альцгеймера считается самой частой причиной когнитивных нарушений в пожилом возрасте (25–50% всех деменций). Второй по частоте является смешанная патология, т.е. нейродегенерация по типу болезни Альцгеймера плюс цереброваскулярное заболевание (10–25% всех деменций), далее следуют сосудистые деменции (10–15%), деменция с тельцами Леви (5–15%) и более редкие формы. Роль холинергического дефицита показана при всех этих формах деменций. Отмечается корреляция выраженности холинергических нарушений со степенью деменции, гибелью нейронов, числом сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков. Экспериментально доказано, что дефицит центральных холинергических систем приводит к отложению в головном мозге bамилоида, формирующего сенильные бляшки, и напротив, увеличение концентрации ацетилхолина в мозге активирует рост нейронов и способствует увеличению числа синапсов, т.е. оказывает нейропластический эффект. В связи с изложенными фактами борьба с нарушениями памяти и деменциями во многом основывается на действии ацетилхолина. Холинергическая фармакотерапия применяется в качестве профилактики и лечения деменции (в первую очередь болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и др.).
Лечение
Одним из холинергических препаратов, положительно зарекомендовавших себя в лечении когнитивных нарушений, в том числе нарушений памяти, является Церетон (холина альфосцерат, L-альфа-глицерилфосфорилхолин) – холиномиметик центрального действия. Механизм действия препарата основан на улучшении передачи нервных импульсов в холинергических нейронах. Церетон положительно воздействует на пластичность нейронных мембран и функцию рецепторов. В составе препарата содержится 40,5% метаболически защищенного холина. Метаболическая защита способствует выделению холина в головном мозге. Важно, что препарат способен проникать через гематоэнцефалический барьер, подвергаясь преобразованию именно в ткани головного мозга. Холина альфосцерат расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат. Из холина в персинаптических терминалях холинергических нейронов синтезируется ацетилхолин – один из основных медиаторов, обеспечивающих передачу сигналов между нейронами. Помимо участия в ряде метаболических процессов и обмене нейротрансмиттеров, холина альфосцерат связан с синтезом некоторых гормонов, в частности гормона роста. Экспериментально показано, что холина альфосцерат стимулирует дозозависимое выделение ацетилхолина в физиологических условиях нейротрансмиссии. Второй компонент метаболизма холина альфоцерата – глицерофосфат, является одним из предшественников фосфатидилхолина – компонента фосфолипидной составляющей мембраны нейрона. Таким образом, холина альфосцерат положительно влияет на структуру нервных клеток, пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов, тем самым обеспечивая улучшение синаптической передачи и обмена информацией между нейронами.
Холина альфосцерат относится к группе ноотропных средств.
Показания к применению:
Эффективность Церетона как ноотропного препарата при острых нарушениях мозгового кровообращения была показана в ряде отечественных работ.
Исследование
В работе В.И.Шмырева и соавт. (2008 г.) Церетон использовался в остром периоде ишемического инсульта в дозе – 3000 мг/сут внутривенно на протяжении острейшего периода (до 6-го дня) и по 1000 мг в течение 10 дней. Пролечены 55 пациентов (65–85 лет). Исследование показало, что у пациентов, входивших в группу, получавшую Церетон, отмечаются положительная динамика в восстановлении сознания, более быстрый регресс очаговой симптоматики по шкале оценки неврологического статуса NIHSS и меньшая выраженность неврологического дефекта в конце наблюдения. Возможным объяснением, как полагают авторы, является способность альфосцерата холина увеличивать мозговой кровоток, что потенцирует действие препаратов, используемых для терапевтической реперфузии, особенно во время «терапевтического окна». Достоверно лучшее восстановление неврологичеcкого дефицита при использовании Церетона наблюдалось у пациентов, перенесших лакунарный или атеротромботический инсульт. Увеличенные дозы и пролонгированный курс внутривенного ведения холина альфосцерата позволил отчасти компенсировать возникший дефицит холина в ЦНС и улучшить общий мнестико-интеллектуальный фон больных в исследуемой группе, что подтверждается и более высокой оценкой повседневной жизненной активности по шкале Рэнкина. Авторы полагают, что положительная динамика к концу лечения обусловлена лучшей адаптацией пациентов в реабилитационных или домашних условиях в результате изначально менее выраженного неврологического дефекта к периоду окончания острейшего периода и менее выраженными когнитивными нарушениями.
В другом исследовании, посвященном терапии острого периода ишемического инсульта (Н.Н.Маслова, 2008) наблюдение велось за 60 пациентами (67±8 лет) начиная с первых 24 ч от начала заболевания. Пациентам в течение 10 дней внутривенно капельно вводили Церетон в дозе 1000 мг либо плацебо. Было показано достоверно более быстрое и выраженное восстановление неврологических функций по шкале Бартел и более значимое снижение суммарного балла по шкале NIH у больных, получавших Церетон, в сравнении с плацебо. Аналогичные положительные сдвиги были и в отношении психических и когнитивных функций по шкале краткой оценки психического статуса (MMSE) и шкале Ходкинсона. Кроме того, в группе пациентов, получавших Церетон, достоверно больше снизился уровень тревожности.
С.П.Маркин и соавт. (2009 г.) также оценивали эффективность Церетона у 19 больных (47–59 лет), перенесших острые нарушения мозгового кровообращения – ОНМК (2–3 нед после острого периода) в аспекте его действия на сниженные когнитивные функции. Церетон вводился в дозе 4 мл внутривенно ежедневно на протяжении 15 дней. Оценка когнитивных функций проводилась в динамике с помощью теста «5 слов», теста рисования часов, MMSE и батареи тестов на лобную дисфункцию. Результаты исследования показали достоверное улучшение показателей тестирования, что позволило сделать вывод о положительном влиянии Церетона на память и другие когнитивные функции в раннем восстановительном периоде после инсульта.
Схожие данные были получены М.Ф.Исмагиловым и соавт. (2009 г.) у 40 пациентов с острой фазой ишемическим инсультом. Все пациенты получали базисную терапию, 20 человек дополнительно принимали Церетон 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 15 дней. Сравнительный анализ эффективности, проводившийся в 1-е и 21-е сутки по шкалам: NIHSS, Бартел, Рэнкина, MMSE, тесту рисования часов, – показал достоверное улучшение у пациентов, принимавших Церетон, по сравнению с контрольной группой. У данных пациентов отмечены ускоренный регресс неврологической симптоматики и лучшее восстановление когнитивных функций и функционального статуса.
В ряде работ показано, что применение Церетона оправдано не только в острый период нарушения мозгового кровообращения, но и при остаточных явлениях ОНМК, а также при хронической сосудистой патологии головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). На фоне приема препарата улучшаются память, внимание и другие когнитивные функции и неврологические показатели, нормализуются поведенческие реакции больных.
Т.В.Буйлова и соавт. (2009 г.) проводили исследование эффективности действия Церетона по сравнению с плацебо у пациентов в позднем восстановительном и резидуальном периодах геморрагического инсульта: 20 пациентов получали Церетон в дозе 1000 мг внутримышечно в течение 15 дней, 20 – плацебо. На фоне терапии Церетоном восстановление нарушенных когнитивных функций по тестам MMSE и улучшения памяти по тесту «заучивание 10 слов» оказалось достоверно лучше по сравнению с плацебо. Кроме того, по данным реографии, на фоне приема препарата было отмечено достоверное увеличение кровенаполнения, как по сравнению с исходными величинами, так и по сравнению с контрольной группой. Отмечена тенденция к повышению скорости быстрого кровенаполнения, что отражает снижение исходного тонуса артерий сопротивления в полушариях. Из чего авторы заключили, что курсовое введение Церетона в позднем восстановительном и резидуальном периодах геморрагического инсульта способствует улучшению кровоснабжения головного мозга, особенно его полушарных отделов, и приводит к достоверному улучшению когнитивных функций.
В исследовании Т.Н.Батышева и соавт. (2009 г.) применение Церетона в дозе 4 мл (1 г холина альфосцерата) ежедневно внутримышечно на протяжении 15 дней способствовало улучшению состояния больных с умеренными когнитивными расстройствами, что подтверждалось результатами нейропсихологического исследования с помощью теста MMSE. При этом прирост показателей теста составил в среднем 1,5 балла.
О.С.Левин и соавт. (2009 г.) провели открытое 10-дневное исследование лечебного действия Церетона по сравнению с широко известным ноотропным препаратом пирацетамом при нарушении когнитивных функций. И выявили, что при применении Церетона достоверно чаще, чем при использовании пирацетама, отмечалось улучшение состояния когнитивных функций (40 и 25% соответственно).
Показано, что препарат улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию. При травматическом поражении мозга на фоне применения холина альфосцерата выявляется увеличение линейной скорости кровотока на стороне травматического поражения мозга, что способствует улучшению неврологической симптоматики, памяти и когнитивных функций.
Е.Г.Менделевич и соавт. (2009 г.) проводили изучение динамики клинических и психометрических показателей у больных с дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатией при лечении препаратом Церетон внутривенно капельно (250 мг/4 мл раствора), 10 инфузий. Пациенты исходно жаловались на снижения памяти, трудностей концентрации внимания, общей слабости и повышенной утомляемости, снижения настроения, головные боли, головокружения и шаткость при ходьбе. В результате проведенного лечения у всех исследуемых больных уменьшились частота и интенсивность головных болей, наметилась тенденция к уменьшению ощущения головокружения с объективной картиной увеличения устойчивости при ходьбе и позе Ромберга, уменьшились жалобы астенического характера и проявления эмоциональной лабильности. Наблюдалась достоверная положительная динамика по шкалам самочувствия, активности, настроения. Психометрическая оценка после курса лечения Церетоном выявила достоверное увеличение показателей по шкале MMSE. Было отмечено улучшение показателей слуховой памяти, достоверное уменьшение времени проведения Trail-making test (части А и В), свидетельствующего об улучшении внимания и скорости мышлении. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что Церетон оказывает выраженное положительное влияние на когнитивные, эмоционально-аффективные, вестибулярно-координаторные нарушения, а также улучшает общее самочувствие пациентов. Церетон обладает одинаковой эффективностью в лечении больных с различными энцефалопатиями – дисциркуляторной, посттравматической и смешанной с достоверным улучшением в сфере памяти, концентрации внимания, гибкости мышления и умственной работоспособности.
Опыт терапии Церетоном болезни Альцгеймера был приобретен благодаря исследованию С.Е.Жигульской и соавт. (2001 г.). Для объективной оценки динамики функционального состояния головного мозга при лечении холином альфосцератом пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, авторы провели количественное исследование электроэнцефалограмм, которое показало, что холинергическая стимуляция способствует восстановлению паттерна организации биоэлектрической активности мозга, что является дополнительным свидетельством эффективности холина альфосцерата в терапии деменции.
Имеется также опыт применения Церетона у пациентов с рассеянным склерозом. Данная категория больных часто предъявляет жалобы на снижение памяти и внимания, а когнитивные нарушения выявляются более чем у 1/2 таких пациентов. Работа Н.Н.Масловой и соавт. (2008 г.) была направлена на оценку влияния Церетона на когнитивные функции и психические нарушения у пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом. Проведено сравнительное плацебо-контролируемое исследование 40 пациентов, которое показало достоверную эффективность Церетона в плане восстановления памяти и других когнитивных функций, о чем свидетельствовали значимо отличное от плацебо увеличение баллов по шкале MMSE и шкале Ходкинсона, а также повышение уровня запоминания 10 слов. Претерпели положительные изменения и показатели психических функций: уменьшился уровень депрессии по шкале Бэка и уровень тревожности по шкале Спилбергера. Авторы считают, что применение Церетона в дозе 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней у пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом является целесообразным, поскольку значимо улучшает когнитивные функции, уменьшает депрессию и тревогу.
Таким образом, российскими исследователями накоплен уже значительный положительный опыт применения препарата Церетон в качестве ноотропного средства при острой и хронической сосудистой патологии, травматических поражениях, а также при болезни Альцгеймера и рассеянном склерозе. Проведены плацебо-контролируемые исследования, показывающие достоверную эффективность препарата в отношении когнитивных и аффективных расстройств, а также очаговой неврологической симптоматики. Необходимо отметить также, что во всех перечисленных исследованиях препарат показал себя не только как эффективное, но и как безопасное средство, которое хорошо переносилось пациентами и вызывало минимум побочных эффектов. Из возможных побочных эффектов следует упомянуть тошноту и аллергические реакции. Считается, что Церетон не оказывает влияния на репродуктивный цикл и не обладает тератогенным, мутагенным действием, тем не менее его применение лучше избегать в период беременности и грудного вскармливания.
Заключение
В заключение необходимо сказать, что жалоба на нарушение памяти или других когнитивных функций в любом возрасте требует пристального внимания врача. Нужна тщательная диагностика с целью определения причин данных жалоб и своевременная терапия выявленного заболевания. Нельзя забывать о том, что дезадаптирующее пожилого пациента снижение памяти не является нормальным атрибутом старения, а скорее всего связано с наличием заболевания, требующего профессиональной помощи. И с другой стороны, жалобы на снижение памяти и внимания у лиц молодого возраста могут иметь под собой как органическую, так и функциональную или психиатрическую основу и в любом случае нуждаются в терапии.