Хорион расположен диффузно что это значит
5-8 недели беременности
Пятая неделя для малыша
Пятая неделя развития эмбриона знаменательна обособлением тела будущего ребенка и внезародышевых вспомогательных структур – желточного мешка, амниотического пузыря, хориона. Продолжается процесс активного формирования органов и тканей. В данное время происходит зарождение всех основных систем будущего организма.
На пятой неделе размер эмбриона составляет 1,2-1,5 мм. Возможно увидеть передний полюс – место будущей головы, а также задний полюс – место будущих ножек. Формирование тела происходит по закону симметрии – вдоль закладывается хорда, являющаяся осью симметрии. Именно вокруг нее происходит закладка будущих симметричных внутренних органов. В будущем некоторые из них сформируются путем слияния зачатков (печень, сердце), а некоторые так и останутся двойными (легкие, почки и пр.).
Зародыш в данный период находится в изогнутом состоянии и напоминает внешне букву С. К концу пятой недели начинает пульсировать сердце, которое уже сформируется. Из среднего зародышевого листка (мезодермы) начинается формирование поджелудочной железы, печени, легких, щитовидной железы, трахеи и гортани.
На пятой наделе также начинается образование центральной нервной системы. Клеточки, которые до этого были расположены плоско, начинают сворачиваться трубочкой, т. е. происходит формирование нервной трубки. Жизнеспособность зародыша в значительной степени зависит от полного закрытия трубки, поэтому пятая неделя имеет огромное значение. Поспособствовать качественному закрытию трубки способна фолиевая кислота. Поэтому специалистами при планировании беременности рекомендуется прием препаратов, содержащих данное вещество. Также фолиевая кислота необходима на протяжении всего первого триместра, но особенно ее роль важна в течение 5-7 недель. Вдоль трубки находятся выпуклости, из которых будет происходить образование отделов головного мозга.
Отростки, расположенные вдоль нервной трубки, называются сомитами и представляют собой будущие мышцы.
Также пятая неделя характеризуется началом формирования у эмбриона половых клеток – это еще один важный момент в его жизни. У будущих людей на этапе раннего развития уже закладываются зачатки яйцеклеток и сперматозоидов.
Будущая мама на пятой неделе
Срок пять недель является достаточно ранним, поэтому если в женском организме и происходят изменения, они незначительны. На данном сроке задержка цикла составляет одну неделю, на что не каждая женщина обращает внимание. Если же ей известно о ее положении, может появиться задумчивость, умиротворенность либо, наоборот, высокая активность.
С пятой недели вероятно появление непереносимости запахов и тошноты. Большинство женщин подвержено раннему токсикозу, который проявляется в виде рвоты, происходящей, как правило, в утреннее время. Токсикоз может быть и легким, и в тяжелой форме. Второй сопровождается непрекращающейся рвотой. Женщины, столкнувшиеся с тяжелой формой токсикоза, подлежат госпитализации.
Ощущение тяжести в груди либо незначительной боли при надавливании также относится к признакам ранней беременности.
Шестая неделя для малыша
В течение шестой недели эмбрион вырастает приблизительно от 3 мм до 6-7 мм. В это время форма зародыша является цилиндрической и напоминает в определенной степени зародыш рыбы. Возникают вдоль тела зачатки ручек и ножек, которые на шестой неделе имеют форму отростков. Ручки формируются быстрее нижних конечностей, к завершению шестой недели происходит образование зачатков кистей рук. Ноги в данный момент еще не сформированы и остаются в стадии зачатков. В это время должно произойти полное смыкание трубки, а из мозговых пузырей формируются зачатки полушарий.
Сердце на данном этапе характеризуется интенсивным развитием и активной пульсацией. Внутри данного органа происходит деление на камеры и отделения, возникают желудочки и предсердия. Если использовать высокочувствительную ультразвуковую аппаратуру, биение сердца зародыша уже можно уловить. 100-160 ударов в минуту на данном этапе совершает сердце.
Также на шестой неделе происходит формирование пищеварительной трубки, которое завершается образованием толстого и тонкого кишечника, желудка.
Происходит продолжение развития половых желез, формируются мочеточники. Немаловажным процессом на данном этапе является формирование ворсин хориона, т. е. закладка будущей плаценты. Шестая неделя знаменуется активной стадией роста сосудов и «тренировкой» плаценты. Конечно, как обособленный орган плацента еще не сформировалась и функций своих не выполняет, но первые пробные шаги совершаются уже сейчас – происходит обмен крови между мамой и эмбрионом, такой обмен является предшественником будущего кровообращения.
Шестая неделя для будущей мамы
При задержке цикла на две недели, что соответствует шестой акушерской неделе, у женщины могут усилиться проявления токсикоза. Зачастую тошнота начинает приводить к рвоте. Если это случается более двух-трех раз в день, необходимо обратиться к специалисту. В груди изменяется проницаемость сосудов, обусловленная изменениями гормонального фона. Поэтому к чувству наполненности желез может присоединиться периодическое ощущение покалывания.
Женщину на шестой неделе нередко сопровождают раздражительность, сонливость, быстрая утомляемость и слабость. Все перечисленные симптомы являются следствием влияния гормонального фона, который старается создать наилучшие условия для развития ребенка. Специалисты отмечают, что тяжесть течения токсикоза непосредственно зависит от эмоционального состояния женщины. Поэтому будущей маме следует ограничить физические нагрузки, избегать стрессовых ситуаций, обеспечить положительные эмоции и хорошее настроение.
У женщин могут формироваться новые вкусовые пристрастия. Несомненно, комфорт будущей маме обеспечивать необходимо, но и о здравом смысле при выборе рациона забывать не следует. Если даже и влечет к вредным продуктам, их употреблять не стоит, конечно, противопоказаны курение и алкоголь. Нежелательно употреблять копчености и любые продукты, содержащие химические элементы. Чем правильнее будет рацион, тем больше пользы он сможет принести будущему малышу.
Отдельное внимание следует уделять водному балансу. Обезвоживание организма способно лишь усугубить токсикоз, поэтому важно следить за количеством потребляемой жидкости. Иногда фрукты, вода и соки даже становятся единственной возможной пищей для женщины.
Седьмая неделя для малыша
В этом возрасте эмбрион достигает в длину 8-11 мм, его масса на седьмой неделе меньше грамма. Голова по размеру равна половине туловища, форма же тельца является дугообразной. Можно увидеть в нижней части тазового конца продолжение копчика, которое внешне напоминает хвостик.
На седьмой неделе формирование зародыша происходит достаточно интенсивно. На кистях рук уже можно увидеть межпальчиковые промежутки, но самого разделения на отдельные пальчики пока нет. У эмбриона начинает развиваться личико, на котором появляется носовая ямка. В этом месте немного позже образуется носик. Также на седьмой неделе происходит начальное развитие ушных раковин. Они начинают образовываться из двух возвышений на голове, происходит формирование обеих челюстей.
Седьмая неделя характеризуется таким важным событием, как образование системы кровообращения женского организма и плода, а также пуповины. Возникает маточно-плацентарный кровоток. Отныне тканевое дыхание и питание плода происходят посредством материнской крови. Будущий ребенок попадает под защиту организма мамы. Будущая плацента (хорион) не только питает эмбрион, но и выполняет функцию защитного фильтра, не допуская вредные микроорганизмы и токсины, которые могут существенно навредить зародышу.
Седьмая неделя для будущей мамы
С седьмой недели у женщины начинается рост матки, это может определить специалист при гинекологическом осмотре. На данном этапе у многих будущих мам отмечается увеличение живота, что является одним из главных признаков наступившей беременности. Рост матки и размеры эмбриона не могут стать причиной увеличения живота. Это происходит вследствие действия прогестерона, который приводит к вялости петель кишечника, а также снижению тонуса передней брюшной стенки. Происходит вздутие, которое и является причиной видимых изменений живота.
Учащение мочеиспускания является следствием того, что общий объем крови в женском организме увеличивается. Такое изменение будет сопровождать будущую маму на протяжении всей беременности и особенно проявится в последнем триместре. Если при мочеиспускании возникают болевые ощущения, то появляется повод для визита к врачу, поскольку это не считается нормой. Возможны изменения в работе кишечника, запоры и поносы могут возникнуть с одинаковой вероятностью. Причинами могут послужить смена привычного рациона или гормональный фон. Поскольку регулярный ежедневный стул обеспечивает своевременное выведение шлаков из организма будущей мамы, за ним необходимо тщательно следить. Если возникают проблемы с дефекацией, следует проконсультироваться у специалиста.
Восьмая неделя для малыша
Эмбрион к началу восьмой недели имеет длину 15-20 мм, а к ее завершению – 40 мм. Масса зародыша составляет пять грамм. После восьмой недели происходит завершение эмбрионального периода и начинается плодный. После восьми недель специалистами термин эмбрион больше не употребляется, будущий ребенок называется плод до момента его появления на свет. Основными особенностями восьмой недели являются интенсивное развитие и видоизменение зародыша. Происходит выпрямление тела, и оно все больше разделяется на сегменты – конечности, голову и туловище.
На данном этапе активно развивается нервная система. Также на восьмой неделе происходит разделение мозга на отделы, четче очерчиваются полушария, формируются извилины.
Лицо будущего ребенка становится более рельефным, формируются уши, ноздри, глаза. К завершению восьмой недели происходит полное соединение верхней губы, и лицо выглядит достаточно отчетливо сформированным.
Процесс окостенения черепа, ручек и ножек относится к особенностям данного периода. Кости отвердевают. Происходит формирование пальцев рук, а большой становится обособленным и противопоставленным ладони. Формируются крупные суставы (локтевые и коленные).
Также активно формируются структуры головного мозга, которые отвечают за тонус мышц, и непосредственно мышечная система. Это дает возможность эмбриону совершать разнообразные движения. Развитие пищеварительного тракта практически завершается к концу данной недели. Происходит снабжение кишечника и желудка нервными окончаниями, которые в будущем смогут обеспечивать двигательные функции ЖКТ, формируются полости почек, сердца, мочевого пузыря и мочеточников.
У будущей плаценты развивается сосудистая система. В стенку матки глубоко внедряются ворсинки хориона. Маточно-плацентарное кровообращение становится полноценным. Комплексное снабжение растущего плода обеспечивают сосуды пуповины, через которые он получает кровь, обогащенную кислородом и разнообразными питательными веществами. Также через данные сосуды происходит вывод продуктов обмена веществ и углекислого газа.
Восьмая неделя для будущей мамы
Для организма женщины восьмая неделя не приносит значительных изменений. Все проявления токсикоза не меняют своего характера, но переносятся уже намного легче. Это обусловлено тем, что к данному сроку беременные женщины привыкают к своему состоянию и находят факторы, которые облегчают его и создают комфорт. Это могут быть определенные продукты, полноценный сон, тот или иной режим питания, прогулки и пр.
В данном материале срок беременности указан акушерский, т. е. рассчитывается с первого дня предшествующей беременности менструации.
Отслойка хориона
Хорион представляет собой наружную оболочку зародыша, при помощи которой прикрепляется плодное яйцо к внутренней поверхности матки. Через микроскопические ворсинки хориона происходит поступление кислорода и питательных веществ к будущему малышу. В последующем из оболочки осуществляется формирование плаценты, которая возьмут на себя все питательные функции. В течение первых месяцев хорион имеет толщину, которая равна сроку беременности по неделям. Отслойка хориона во время первого триместра беременности выступает прямым показателем возникшей угрозы прерывания, диагностируется данное патологическое изменение по наружному осмотру, клиническим признакам, а также при помощи ультразвукового исследования.
Отслойка хориона: причины
В большинстве случаев определить основную причину данного угрожающего состояния является невозможным. Не исключено, что в течение последующих беременностей данная ситуация может вновь повториться. При наличии угрозы отслойки рецидивы наблюдаются достаточно часто. Выделяют следующие вероятные причины отслойки хориона:
1. Стрессовые ситуации, под их воздействием значительно увеличивается тонус матки, что провоцирует появление угрозы выкидыша.
2. Повышенное артериальное давление.
3. Удары и травмы, которые были получены женщиной во время беременности. В некоторых случаях даже весьма незначительное повреждение оканчивается отслойкой.
4. Алкоголизм, большое количество выкуриваемых сигарет и/или потребление наркотических средств.
5. Многоплодная беременность.
6. Инфекционные болезни половой сферы.
7. Наличие патологий свертывающей системы крови, включая низкий уровень фибриногена.
8. У женщины возраст мене 20 и старше 40 лет.
Симптомы отслойки хориона
Если у женщина наблюдает у себя указанные признаки, необходимо в срочном порядке обратиться за помощью в ближайшее медицинское учреждение:
1. Схваткообразные или резкие боли в нижней части живота.
2. Слабость, шум в ушах, резкое падение давления, головокружение.
3. Кровотечение; даже достаточно небольшие мажущие выделения нуждаются в срочной консультации врача.
4. Потеря сознания.
Какие бывают виды отслойки хориона
Отслоение плаценты и хориона может быть частичным, центральным и полным. В первой ситуации размер отслойки хориона является незначительным – обычно, с краю или по центру. В случае центрального отслоения происходит скопление крови между плацентой (хорионом) и стенкой матки.
Наиболее опасной является тотальная отслойка хориона, поскольку данная патология не поддается никакому лечению. И когда на позднем сроке беременности в случае отслойки плаценты, врачи делают попытки спасти плод, то во время первого триместра итог всегда является одинаковым – выкидыш. В случае полного отслоения хориона сохранение беременности является не только бессмысленным, но и опасным для жизни женщины, поскольку данная патология может выступить причиной сильного внутреннего кровотечения.
Отслойка хориона: лечение
Каковы бы ни были причины отслойки хориона, как такового лечения или каких-то эффективных методов воздействия, к сожалению, не существует. Нужно отметить, что на ранних сроках частичное отслоение не обязательно закончится выкидышем – обычно, беременность получается сохранить.
Когда причиной отслоения хориона выступает тонус матки, в таком случае беременной женщине назначают курс препаратов-токолитиков. В случае обильных кровянистых выделениях доктор прописывает кровоостанавливающие препараты, а при дефиците прогестерона – в большинстве случаев Утрожестан. Как бы там ни было, женщине необходимо строго придерживаться постельного режима, избегать всех, даже легких физических нагрузок и полностью отказаться на некоторый период времени от сексуальной жизни.
Особенности строения плаценты при переношенной беременности
Полный текст
Аннотация
В обзоре рассмотрены вопросы формирования плаценты, а также особенности ее строения при доношенном сроке беременности и при переношенной беременности. Проанализированы результаты различных морфологических и иммуногистохимических исследований, освещающих изменения в плаценте при переношенной беременности и роль экспрессии иммуногистохимических маркеров, таких как CD34, NO-синтаза, коллаген.
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность
Переношенная беременность представляет большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность этой проблемы объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью. Нарушения состояния плода при переношенной беременности прежде всего связаны с изменениями в плаценте, что подтверждено многочисленными морфологическими исследованиями.
Понятие о переношенной беременности
В современном акушерстве различают такие понятия, как «истинно переношенная беременность» и «пролонгированная беременность (физиологически удлиненная)».
Истинно переношенная беременность — беременность, которая продолжается более 42 нед. и обязательно заканчивается рождением ребенка с признаками переношенности при наличии характерных патологических изменений в плаценте (жировое перерождение плаценты, множественные кальцификаты плаценты, инфаркты плаценты и т. д.).
Пролонгированная (или физиологически удлиненная) беременность встречается в два раза чаще, чем истинно переношенная. Пролонгированная беременность — это беременность, которая продолжается более 42 нед. и заканчивается рождением доношенного, зрелого ребенка без признаков переношенности и при наличии патологических изменений в плаценте. Таким образом, окончательный диагноз переношенной беременности и запоздалых родов устанавливается совместно с неонатологом только после рождения ребенка, в зависимости от наличия у него признаков переношенности [1].
Эволюция плацентарного барьера и варианты плацентации
По характеру строения и взаимоотношений между ворсинками хориона и тканями слизистой оболочки матки у млекопитающих выделяют четыре типа плаценты.
Эпителиохориальная (полуплацента). Ворсинки хориона входят в углубления (крипты) слизистой оболочки матки и лишь соприкасаются с ее эпителием. Питательные вещества и кислород для развивающегося зародыша поступают из маточного молочка, которое секретируют маточные железы слизистой оболочки матки. При родах ворсинки хориона вытягиваются из крипт и слизистая оболочка не разрушается. Такой тип плаценты характерен для некоторых сумчатых (с. барсук) и плацентарных млекопитающих (свинья, лошадь, верблюд, бегемот, дельфин, кит).
Десмохориальная (соединительнотканно-хориальная). Ворсинки хориона проникают в слизистую оболочку матки, разрушают эпителий и контактируют с рыхлой соединительной тканью эндометрия, располагаясь ближе к кровеносному руслу. При этом связь с материнским организмом тоже не очень тесная, как и при эпителиохориальной плаценте, но поверхность хориона при этом увеличивается. При родах на поверхности слизистой остаются участки без эпителия, которые впоследствии регенерируют. Этот тип плаценты встречается у жвачных парнокопытных животных (корова, овца).
Эндотелиохориальная (вазохориальная). Ворсинки хориона разрушают эпителий, рыхлую соединительную ткань слизистой оболочки матки, прорастают в стенку сосудов матери и контактируют с их внутренней стенкой — эндотелием. При таком типе плаценты зародыш лучше обеспечен питательными веществами и кислородом, но при этом величина плаценты значительно уменьшается. При родах часть тканей стенки матки отторгается и возникает небольшое кровотечение. Впоследствии слизистая оболочка матки быстро регенерирует. Такой тип плаценты характерен для хищных млекопитающих (кошачьи, псовые, куницеобразные) и ластоногих (тюлени, моржи).
Гемохориальная (haima — кровь). Ворсинки хориона проходят через эпителий матки, полностью разрушают стенки кровеносных сосудов (на их месте в дальнейшем образуются кровяные лакуны) и омываются кровью матери. Питание зародыша происходит путем осмоса (через стенку ворсинок хориона) из крови матери. При родах разрушается вся отпадающая оболочка слизистой матки и возникает сильное кровотечение. Регенерация длительная, так как дефект стенки матки значительный. Различают два вида гемохориальной плаценты — ворсинковую и лабиринтную. Ворсинковая: ворсинки хориона сильно ветвятся, что приводит к значительному увеличению его поверхности. Такой вид плаценты у приматов и человека. Лабиринтная: контакт трофобласта с кровью матери достигается за счет возникновения разветвленных впячиваний трофобласта, которые сливаются в сложный лабиринт каналов. Этот вид плаценты характерен для насекомоядных млекопитающих (крот, выхухоль), рукокрылых (летучие мыши), грызунов (крыса, бобер), зайцеобразных (кролик) [2].
В зависимости от формы и характера распределения ворсинок хориона различают четыре типа плаценты.
Диффузный: почти вся поверхность плодного пузыря равномерно (диффузно) покрыта ворсинками. Хорион всей своей поверхностью прилегает к стенке матки (у свиньи).
Котиледонный: ворсинки хориона собраны в группы — котиледоны. Между ними поверхность плодного пузыря не имеет ворсинок (у жвачных).
Поясный: хорион с разветвленными ворсинками имеет форму широкого пояса, который охватывает плодный пузырь (у хищных).
Дискоидальный: участок ворсинчатого хориона имеет форму диска (у павианов, человекообразных обезьян, человека).
Таким образом, в процессе эволюции становление плацентарного барьера шло по пути наиболее тесного контакта между кровью матери и плода. Оптимальные условия в этом отношении характерны для гемохориального типа плаценты (приматы, грызуны), в которой кровотоки матери и плода наиболее сближены и разделены лишь эпителием плодовых капилляров, стромой и эпителиальным покровом ворсин (Э. Говорка). Гемохориальная плацента является самым совершенным видом плацентации, возникшим в процессе эволюции.
Формирование хориона и плаценты
Плацента, будучи провизорным органом, формируется в процессе эмбриогенеза и развития плода, в течение всей беременности играет роль посредника между организмами матери и плода и заканчивает функционировать к концу родов. Многообразие функций плаценты тесно связано с ее структурой на разных этапах развития (имплантация, плацентация и фетализация), на каждом из которых строение органа совершенствуется в зависимости от потребностей растущего эмбриона и организма плода [2]. Процесс имплантации характеризуется формированием структур, осуществляющих тесный контакт материнских и зародышевых тканей. В нарушении процесса имплантации большую роль играют эндогенные факторы (хромосомные аномалии, первичные гормональные расстройства, фенотипические нарушения онтогенеза с развитием вторичной гормональной недостаточности).
В процессе формирования хориона выделяют три основных периода: предворсинчатый, образование ворсин и образование котиледона [3]. К концу I триместра беременности заканчивается период плацентации плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения. Основной структурно-функциональной единицей сформированной плаценты становится котиледон, подробная характеристика строения и функций различных отделов которого (центральных, периферических, дистальных) способствует правильной оценке морфологических изменений в плаценте [4]. В первые 12 недель беременности в плаценте преобладают процессы гиперплазии, и дальнейшее увеличение ее массы происходит за счет процессов гипертрофии.
Второй триместр беременности характеризуется ростом и дифференцировкой плодового русла кровообращения («фетализация плаценты»). В этот период морфофункциональные превращения плаценты проявляются сближением материнского и плодового кровотоков и увеличением структур, участвующих во взаимодействии между ними и обеспечивающих плод кислородом и питательными веществами. Рост и дифференцировка плодового русла кровообращения сопровождаются увеличением количества терминальных ворсин хориона малого диаметра. Наблюдаются усиление пиноцитарной активности эндотелиальных клеток, образование синцитиальных узелков.
При физиологической беременности в процессе созревания структурных элементов барьера толщина последнего заметно уменьшается, что связано с перемещением капилляров к периферии ворсин, в подцитотрофобластическую зону, с уменьшением количества клеточных элементов стромы и появлением безъядерных зон синцития с образованием синцитиокапиллярных мембран, являющихся специализированными участками газового обмена между матерью и плодом. Появление синцитиокапиллярных мембран, наблюдаемое с 32-й недели беременности, служит признаком зрелости плаценты.
Строение плаценты
Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование — пуповина (пупочный канатик), в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям от плода к плаценте течет венозная кровь, по вене к плоду поступает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены студенистой соединительной тканью (вартонов студень). При доношенной нормально развивающейся беременности длина пуповины составляет 50–55 см, а диаметр — 1–1,5 см (в плодовом отделе — до 2–2,5 см).
После 12-й недели начинается плодный (фетальный) период внутриутробного развития, который продолжается до окончания беременности и характеризуется дальнейшим развитием плода и плаценты. Снабжение плода необходимыми питательными веществами, кислородом и удаление продуктов обмена осуществляется через плаценту [5]. При нормальном развитии беременности наблюдается зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель беременности развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. По достижении необходимой зрелости в 38–40 недель беременности в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.
В плаценте различают две поверхности — внутреннюю, или плодовую, и наружную, или материнскую. На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево.
Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15–20 см и толщиной 2,5–3,5 см. Ее масса достигает 500–600 г. Материнская поверхность плаценты, которая обращена в сторону стенки матки, шероховатая, образована структурами базальной части децидуальной оболочки [6]. Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования — котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. В центральной части котиледона расположена полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты можно сравнить с деревом, в котором опорная ворсина первого порядка является его стволом, ворсины второго и третьего порядка — крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины — маленькими ветками, а терминальные ворсины — листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.
Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской — ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от нее перегородками (септами). Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и омываются материнской кровью. Различают также и якорные ворсины, которые фиксированы к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки [6].
Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120–150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Таким образом, кровь матери и плода не смешивается между собой.
Плацента при переношенной беременности
Переношенная беременность представляет большую опасность для плода. По данным разных авторов, частота перенашивания беременности варьирует от 1,4 до 14 %, в среднем составляет 8 % [7]. Сущность этой патологии заключается в старении плаценты, резорбции и уменьшении количества околоплодных вод и признаков переношенности плода в связи с увеличением срока беременности свыше физиологического срока. Изменения в организме плода обусловлены зрелостью его органов и систем, повышенной чувствительностью центральной нервной системы к недостатку кислорода, что может приводить к гибели плода еще до наступления родов или с началом родовой деятельности. В связи с этим в структуре перинатальной смертности переношенная беременность занимает одно из первых мест.
Причины переношенной беременности широко освещены в литературе. Полагают, что на перенашивание влияют сложные нейрогуморальные факторы, которые нарушают сократительную функцию миометрия и тормозят своевременное развитие родовой деятельности [8]. Изменения в плаценте могут способствовать переношенной беременности, нельзя исключить, что они развиваются вторично вследствие продолжения беременности более положенного срока.
Масса плаценты при перенашивании увеличивается на 100–400 г по сравнению с нормой, плодово-плацентарный коэффициент составляет 0,12 ± 0,01.
Патогенез перенашивания беременности в большой степени определяется изменениями в плаценте [9]. Известно, что в конце доношенной беременности в плаценте развиваются инволютивно-дистрофические процессы, которые генетически запрограммированы, так как срок внутриутробного развития человека ограничен. В отличие от всех других органов женского организма биологической особенностью плаценты является укороченный жизненный цикл, определенный периодом внутриутробного роста плода. В связи с чем на протяжении всего срока внутриутробного развития плода (280 дней) в плаценте можно наблюдать все стадии биологического развития: рост, зрелость, физиологическая инволюция, патологическое старение и прекращение функционирования. При доношенном зрелом плоде, готовом к внутриутробному существованию (37–40 нед.), в плаценте развиваются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, характерными для физиологического старения [10]. Снижается плодово-плацентарный коэффициент, отражающий соотношение массы плаценты и массы плода. За время развития беременности этот показатель снижается более чем в 70 раз: с 9,3 на сроке 8 нед. до 0,13 — в 40 нед.
К концу полной зрелости плода (38–40 нед.) плацента завершает рост и представляет собой ограниченную со всех сторон структуру. Тканевые пластины хориальной, базальной ткани, скрепленные по краю фибриноидной субстанцией, не позволяют повысить объем плаценты даже в случае компенсаторного увеличения (гиперплазии) терминальных ворсин.
К инволюционным процессам в конце доношенной, а далее и переношенной беременности относятся циркуляторные, дистрофические, склеротические, гипопластические и атрофические изменения.
Циркуляторные расстройства заключаются в редукции плодово-плацентарного кровообращения. Возникают спазм и облитерация стволовых артерий, компенсируемые раскрытием артериовенозных анастомозов [11]. Постепенно уменьшается число функционирующих капилляров и конечных — терминальных ворсин.
Дистрофические изменения выражаются в обызвествлении — скоплении солей кальция в ткани плаценты, снижении общей площади ворсин. Средняя концентрация кальция в плацентарной ткани в I триместре беременности составляет 4 мг/г, во II — 3,65 мг/г, к 40-й неделе — 10,26 мг/г. При переношенной беременности этот показатель может возрастать в 3 раза, но, главное, он полностью отражает темпы минерализации костного скелета плода. Обызвествление плаценты служит показателем содержания кальция, поступившего из крови матери в кровяное русло ворсин хориона. По данным литературы, отсутствие известковых отложений в плаценте при доношенной беременности свидетельствует либо о ее недостоверно превышенном сроке, либо о недостаточном содержании кальция в материнской крови, следовательно, о недостаточной минерализации костей плода (новорожденного) [12].
Склеротические процессы в сосудах плаценты и плацентарного ложа включают утолщение сосудистых стенок, сужение и облитерацию просвета, тромбоз.
Гипопластические и атрофические изменения ворсин хориона (уменьшение их диаметра, уплотнение стромы, расширение стромальных каналов, истончение хориального эпителия и др., истончение плацентарного барьера) касаются прежде всего плодовой части плаценты и имеют определенное физиологическое значение для завершения внутриутробного срока развития плода и подготовки матери, плаценты и плода к родоразрешению.
Следствием физиологических изменений в плаценте (процесс естественной инволюции) является снижение внутриплацентарного кровотока в краевых отделах плаценты со стороны плода. Пропорционально снижается кровообращение в межворсинчатом пространстве плаценты, направленное на ограничение дальнейшего роста плода [2].
Матка к сроку родов достигает предела растяжения в сочетании с максимальным увеличением интраамниотического гидродинамического давления. Для своевременного повышения сократительной активности матки и начала автоматизированной родовой деятельности в амнионе, хорионе и децидуальной оболочках последа запускаются дегенеративные изменения, в результате чего начинается каскадный синтез простагландинов плодового (ПГЕ2) и материнского (ПГF2α) происхождения. Однако если по каким-то причинам родовая деятельность не развивается, начавшиеся физиологические инволюционно-дистрофические процессы в плаценте неуклонно в соответствии с заданной генетической программой прогрессируют (в первую очередь — с плодовой стороны) в старение. Скорость их может быть различной: медленной, быстрой, развиваться по параболе [9].
Эволюцией предусмотрено множество механизмов для защиты плода и сохранения его жизнедеятельности. Как правило, интенсивность защитно-приспособительных механизмов и их эффективность сохраняется в первые 1–2 нед. продолженной беременности.
В ответ на отсутствие родоразрешения при доношенной беременности и наличии плода в матке, то есть при перенашивании, в плаценте усиливаются защитно-приспособительные процессы, направленные на сохранение кровоснабжения плода:
Степень выраженности этих изменений в значительной мере зависит от исходного состояния плаценты. Если перенашивание беременности происходит на фоне нарушения развития терминальных ворсин в связи с относительной незрелостью плаценты (наличие у матери сахарного диабета, изоиммунизации), пределы развития компенсаторно-приспособительных механизмов могут быть весьма ограничены. Если, напротив, отмечается преждевременное и диссоциированное созревание ворсин (гипертоническая болезнь, тяжелый гестоз), то резервные возможности плаценты быстро истощаются [9].
Морфологическая картина плаценты при перенашивании неоднородна. Чаще всего преобладают изменения, которые принято считать признаками «физиологического старения» плаценты, в других случаях, наоборот, присутствуют признаки незрелости ее структур.
Макроскопически плацента при переношенной беременности более тонкая, поверхность ее суховатая, границы между дольками стертые, нечеткие. Может наблюдаться мекониальное прокрашивание плаценты, оболочек и пуповины (следствие гипоксии плода). На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения [13].
К числу микроскопических признаков старения относят фиброз стромы крупных и средних ворсин, коллагенизацию стромы терминальных ворсин с гибелью синцития и большим количеством ворсин, лишенных эпителия, избыточное отложение фибрина вокруг таких ворсин, утолщение стенок сосудов крупных и средних ворсин, периваскулярный склероз, пролиферацию эндотелия с облитерацией просвета сосудов, повышенное выпадение солей кальция с отложением извести в виде глыбок и «пылевидных» скоплений, массивные поля фибриноида в межворсинчатом пространстве.
Перечисленные изменения нельзя считать специфическими для перенашивания. Они встречаются и при своевременных родах, а также при различной патологии, в первую очередь при поздних токсикозах беременных. Однако в отличие от поздних токсикозов при старении плаценты не выражены компенсаторно-приспособительные реакции на тканевом уровне. Кроме того, для старения плаценты нехарактерны обширные свежие инфаркты и тромбы в межворсинчатом пространстве. Отложение извести, сопровождающее токсикозы, выражено при старении еще в большей степени.
Незрелость плаценты при перенашивании беременности в одних случаях протекает по типу замедленного, в других — по типу диссоциированного созревания. Морфологические исследования, проведенные с целью количественной оценки степени зрелости и дегенеративных изменений синцитиотрофобласта, показали, что доля зрелого синцития при запоздалых родах уменьшается до 67,7 ± 0,98 % по сравнению с контрольной группой (82,4 ± 1,62 %; p ×