Хроническая интоксикация детергентами что это такое
Хроническая интоксикация детергентами что это такое
ОТРАВЛЕНИЯ ДЕТЕРГЕНТАМИ
С коммунальными и частично промышленными водами в водоемы поступают детергенты — моющие синтетические поверхностно-активные вещества (СПАВ). Это высокомолекулярные органические соединения, получаемые сульфированием различных масел, углеводородов, высокомолекулярных спиртов и других веществ нефтяного происхождения. В состав детергентов входит 20 — 40% поверхностно-активных веществ и 60 — 80% различных добавок.
СПАВ делят на три группы:
а) анионоактивные вещества — щелочные соли (алкилбензосульфонаты, алкилсульфонаты), легко окисляются в воде с образованием анионов, входят в состав моющих средств “Новость”, “Дельфин”, “Дон”, “Мерлон”, “Детерлон” и др.;
б) катионоактивные вещества — соли органических оснований (нитрилы, амины, четвертичные основания), ионизируются в водных растворах, обладают бактерицидными и дезинфицирующими свойствами;
в) неионогенные вещества — простые и сложные эфиры жирных спиртов, жирных кислот, алкилфенолов, не способны ионизироваться в воде, наиболее устойчивы, применяют в промышленности.
Детергенты изменяют физико-химические свойства воды (пенообразование, снижение поверхностного натяжения), уменьшают диффузию кислорода в воду, тормозят процессы самоочищения водоемов и этим нарушают гидрохимический режим. Биологически “мягкие” СПАВ разрушаются в очистных сооружениях на 80 — 90%, а в природных водоемах — в течение 1 — 4 дней. Биологически “жесткие” при биологической очистке распадаются на 35 — 40%, а в водоемах сохраняются 2 — 3 мес и более.
В концентрациях 0,6 — 180 мг/л СПАВ придают воде специфический запах, при 60 — 11000 мг/л горький привкус, а при 0,1 — 0,5 мг/л образуют пену.
Токсичность. Анионоактнвные вещества обладают резорбтивным и местным действием, неионогенные — преимущественно локальным, а катионоактивные нарушают в основном функциональную активность нервной системы.
Детергенты относятся к группе высоко- или среднетоксичных для рыб соединений. Остротоксичные концентрации анионоактивных детергентов следующие: хлорного сульфонола (39,4% ДВ) для карпов — 2,3 — 3,5 мг/л, верховок — 1,9 — 2,6 мг/л; тетрапропиленбензосульфоната (ТБС) для карпов — 15 — 18 мг/л, для форели — 6 — 15; алкилбензолсульфоната для карпов — 4 — 7, для форели — 4,5 — 6,5; додецилбензосульфоната содового (детерлона) для карпов — 6 — 8, для форели — 2 — 4 мг/л. Минимально токсичные концентрации анионоактивных веществ при 10 — 20-дневной экспозиции и температуре воды 15 — 18 °С для разных видов рыб колеблются от 1,5 до.15 мг/л, а неионогенных детергентов — 1 — 10 мг/л. Моющие порошки “Новость”, “Дельфин”, “Дон” вызывали летальный эффект у личинок рыбца при концентрации 20,0 мг/л, а при более низких нарушают эмбриогенез. С удлинением прямой углеродной цепи токсичность анионоактивных СПАВ повышается.
Катионоактивные СПАВ токсичны для линей и форели в разведениях 1:30 000 — 1:40 000.
Детергенты локализуются в основном в жабрах, стенке пищеварительного тракта и частично в гонадах рыб.
Симптомы и патоморфологические изменения. Острые отравления разными детергентами проявляются примерно одинаково. При высоких концентрациях СПАВ наблюдается сильное беспокойство или, наоборот, угнетение рыб, нарушается координация движения, реакции на внешние раздражители подавлены, туловище обильно покрывается слизью, отмечаются типичные симптомы удушья. У погибших рыб жаберные крышки широко раскрыты, хвостовой стебель иногда загнут вверх.
Картина вскрытия характеризуется застоем крови в жабрах и внутренних органах, иногда точечными кровоизлияниями в печени и почках, увеличением объема органов. С уменьшением концентраций внешние признаки ослабевают. При хроническом отравлении рыбы истощены. Для действия детергентов характерно значительное поражение респираторного эпителия жабр: набухание клеток, утолщение складок с последующей дистрофией, десквамацией и распадом эпителия. Отмечают также разрушение части бокаловидных клеток в эпидермисе кожи. Изменения в жабрах и коже наступают при концентрациях: ТБС — 10 — 12, алкилбензосульфоната — 5 — 7, сульфоната 5 мг/л. При действии токсических концентраций детергентов увеличиваются уровень гемоглобина (на 17 — 23%) и количество эритроцитов, развивается лейкопения, а высокие концентрации вызывают дистрофические изменения в эритроцитах (деформацию, сморщивание, кариопикноз).
Диагноз ставят на основании клинической и патологоанатомической картины отравления с обязательным определением содержания детергентов в воде. Детергенты определяют колориметрическими методами в присутствии следующих реактивов: при определении анионоактивных веществ — метиленового синего, неионогенных — хлористого бария и катионоактивных — бромфенолового синего. Поскольку СПАВ образуют пену в более низких, чем токсичные для рыб, концентрациях, приближенное количество их в воде можно определять по ценообразованию. Для этой цели используют цилиндровый метод. В цилиндр с притертой пробкой емкостью 1 л наливают 500 мл исследуемого раствора СПАВ или воды из водоема, производят 15 умеренно резких опрокидываний цилиндра в течение 15 с и определяют количество образовавшейся пены. Слой мелкой пены высотой 1,0 — 1,5 мм соответствует пороговой концентрации СПАВ по пенообразованию (0,1 — 0,7 мг/л). Стабильная крупная пена появляется при концентрациях 0,4 — 2,8 мг/л.
Профилактика. Наиболее эффективной мерой по охране водоемов от загрязнения и предотвращению отравлений рыб детергентами является замена “жестких” веществ более “мягкими” СПАВ. Поскольку существующие методы очистки не обеспечивают полное удаление детергентов из сточных вод, использование в различных отраслях должно строго контролироваться, а спуск сточных вод регламентироваться соответствующими нормативами.
ПДК детергентов следующие: ОП-7 — 0,3; ОП-10 — 0,5; сульфоната на керосиновой основе (натриевой соли алкилсульфокислот) — 0,5; сульфонола НП-5 (натриевой соли алкилсульфокислот с алкильными остатками) — 0,5, нильфонола НП-1 — 0,2, сульфонола НП-3 — 0,1, алкилсульфоната — 0,5, алкилсульфоната первичного — 0,2, ДНС — 0,2, моющего препарата МЛ-6 — 0,5, проксамина — 7,5, проксанола 305 — 6,3, сульфоспиртов из вторичных неомыляемых — 0,1, дипроксамина 157 — 3,2, алифатических аминов высших (смесь первичных алифатических аминов С 17 — С 20 ) — 0,00025 мг/л.
Интоксикация организма
Интоксикация организма— общее понятие, которое характеризует отравление психоактивными и другими веществами. Оно подразумевает целый комплекс симптомов, развивающихся на фоне отравления. Интоксикацию можно определить как по внешним проявлениям и симптомам, так и по данным лабораторных исследований в ряде случаев.
Согласно ВОЗ, «термин чаще всего используется применительно к употреблению алкоголя — его эквивалентом в повседневной речи является «опьянение»»(https://www.who.int/substance_abuse/terminology/acute_intox/ru/). Однако важно понимать, что такой диагноз может быть основным только в тех случаях, когда отравление не связано с другими расстройствами, вызванными приемом спиртного или психоактивных веществ. Иначе говоря, симптомы при разовом отравлении алкоголем или случайном приеме токсических веществ интоксикацией назвать можно. При постоянном намеренном употреблении речь будет идти о синдроме зависимости или психотическом расстройстве.
Существует множество токсических компонентов и видов интоксикаций, не связанных с приемом спиртных напитков. Поэтому была разработана классификация, определяющая путь попадания вредных веществ в организм и механизмы развития отравления.
Классификация интоксикаций
Выделяют две обширные группы интоксикаций. Экзогенная предполагает попадание токсинов в организм извне. Лечением таких состояний занимаются врачи-токсикологи, реже — инфекционисты в случаях, когда заболевание вызвано вырабатывающими экзотоксины возбудителями (например, столбняк). Симптомы интоксикации в этом случае специфические. Терапия подразумевает обязательное применение анатоксинов или антидотов. Экзогенная интоксикация, вызванная внешними факторами, развивается при попадании в организм природных или синтетических токсинов. К экзогенной интоксикации относят следующие виды:
При эндогенной интоксикации токсины вырабатываются непосредственно в организме больного. В этом случае синдромы различаются по степени тяжести. Интоксикация возникает в результате того, что в организме накапливаются токсичные вещества. Есть несколько видов таких субстанций:
К причинам интоксикации собственными продуктами и веществами относятся нарушения механизмов адаптации организма: ослабление защитных сил, газообмена и др. В этом случае теряется баланс реакции тканей. Это сбивает обменные процессы и гомеостаз (постоянство внутренней среды). При этом вещества становятся эндотоксинами, не являясь таковыми в условиях нормального здоровья человека.
Интоксикации классифицируются по степени тяжести признаков, а также давности развития синдрома. Выделяют следующие виды:
Острая. Это состояние, которое возникает в результате однократного, кратковременного воздействия токсинов. Симптомы острой интоксикации выраженные, нарастают быстро. К экзогенной (внешней) интоксикации относятся: пищевое отравление, употребление большого количества алкоголя, лекарственных средств, попадание в организм растительных ядов и пр. Важно как можно быстрее получить медицинскую помощь. Несвоевременное лечение может повлечь фатальные последствия.
Хроническая. Это состояние обусловлено длительным воздействием токсинов в организм, обычно в малых дозах и с перерывами. Такая интоксикация может быть результатом поступления отравляющих веществ из внешней среды. Например, при курении, работе с ядохимикатами, а также во время приема медикаментов. Токсины часто вырабатываются в организме из-за болезни или нарушения метаболизма. Отравление может протекать со скрытыми симптомами или проявляться в выраженной форме.
Симптомы и проявления
Признаки интоксикации организма очень разнообразны. Они зависят от конкретного токсина и пути его попадания в организм, длительности воздействия, исходного состояния здоровья человека и других факторов. Обычно острая интоксикация приводит к появлению следующих симптомов:
У хронической интоксикации чаще встречаются общие признаки нарушения работы печени и почек, ЖКТ, нервной системы. Интенсивность их проявлений зависит от состояния выделительных систем организма. Как правило, развивается токсический гепатит, характеризующийся такими проявлениями:
При хронической интоксикации любого происхождения симптомы чаще всего стертые. Но по мере накопления токсинов симптоматика становится более явной. Основными признаками выступают анемии, дерматиты, снижение сопротивляемости инфекциям, склонность к аллергии, нарушения функции пищеварительной системы.
Особенности терапии острой и хронической интоксикации
Важно правильно определить вид интоксикации, оценить степень тяжести отравления, выявить сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья. Большинство хронических интоксикаций лечится на дому путем изменения режима питания и отказа от пагубных привычек. Работникам вредных производств стоит задуматься о смене места труда. Первый этап —очищение организма. Второй этап — восстановление нормального функционирования ЖКТ, который можно рассматривать как единую фабрику, отвечающую за наше здоровье. В качестве медикаментозной терапии назначают гепатопротекторы, чтобы усилить детоксикационную функцию печени и защитить ее от негативного воздействия; альгинаты для связывания и выведения химических элементов и токсических соединений, жидкий хлорофилл, сорбентыи другие средства для детоксикации.
Помощь при острой интоксикации:
Важно понимать, что при любом недомогании, связанном с интоксикацией, нужно незамедлительно проконсультироваться с врачом.
Интоксикации у беременных женщин — довольно частое явление. Помощь при токсикозах и гестозах включает прием энтеросорбентов. Подбирать препарат, рассчитывать дозу и разъяснять правила приема должен врач.
Выбор схемы терапии зависит от основного заболевания, на фоне которого развился интоксикационный синдром. Так, при интоксикации легкой степени на фоне ОРВИ или пищевого отравления, если нет хронических заболеваний и проблем с ЖКТ, достаточно принимать больше жидкости и использовать энтеросорбенты. Сорбенты ускоряют процесс выведения токсинов и помогают быстрее справиться с симптомами.
Метод энтеросорбции широко применяется при интоксикациях различного типа. Энтеросорбенты помогают связать и вывести токсические продукты— эндотоксины и экзотоксины, при этом не меняя состава кишечной микрофлоры. Кроме того, эти препараты способны не только впитывать токсические вещества, образующиеся в кишечнике, но и связывать токсические продукты, которые в него поступают. Некоторые средства способны фиксировать на своей поверхности бактерии и вирусы, являющиеся причиной отравления.
Впитывание и выведение ядов и токсинов такими препаратами позволяет получить сразу несколько терапевтических эффектов:
снизить нагрузку на органы выделительной системы;
предупредить развитие нарушений;
восстановить целостность слизистых оболочек кишечника и улучшить его кровоснабжение;
ослабить аллергические реакции.
Исследователи Юлиш и Кривущев считают, что «перечень прямых и опосредованных механизмов лечебного воздействия энтеросорбентов намного больше» (Юлиш Е.И., Кривущев Б.И., 2001, с. 79).
При выборе энтеросорбента лучше отдавать предпочтение препаратам, которые не повреждают слизистую ЖКТ. Угольные сорбенты и лекарства на основе волокон древесины действуют довольно жестко. Поэтому врачи редко назначают их при интоксикациях.
Чем снять интоксикацию? Одним из эффективных средств является «Фитомуцил Сорбент Форте». В его состав входят компоненты натурального происхождения: псиллиум, инулин и пробиотический комплекс. Это позволяет не только быстро устранить признаки отравления, но и восстановить нормальную кишечную флору. Средство мягко очищает организм, не вызывает диарею, тошноту и боли в животе.
Среднетяжелое и тяжелое течение заболевания предусматривает госпитализацию. В этом случае проводится инфузионная терапия — ставятся капельницы по показаниям. Капельницы снижают концентрацию вредных веществ в крови и ускоряют естественную детоксикацию организма за счет усиления диуреза. Для инфузионного введения чаще всего используют физрастворы, растворы глюкозы и другие вещества.
В ряде случаев врач может назначить препараты с мощным антиоксидантным и антигипоксическим эффектом. Препараты янтарной кислоты обладают в том числе нейропротекторным, дезинтоксикационным, гепатопротекторным действием.
Иногда в медицинской практике применяются иммуномодуляторы. Такие средства стимулируют защитные механизмы и обладают цитопротекторным (противонекрозным) действием.
Важно проконсультироваться с врачом по поводу действий при интоксикации организма. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой.
Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.
Симптомы хронической интоксикации
В наши дни, когда химическая промышленность внедрилась буквально во все сферы жизни, каждый человек постоянно подвергается воздействию вредных веществ. И, вследствие этого органы и системы, назначение которых – выводить токсины из организма, — работают в усиленном режиме. Печень, легкие, почки, кишечник, потовые железы выводят токсины неустанно, но при этом возможности человеческого тела имеют свой предел. Поэтому у многих людей сейчас развивается хроническая интоксикация.
Чем хроническая интоксикация отличается от острой
Острая интоксикация наступает в результате передозировки каких-то веществ или отравления продуктами жизнедеятельности бактерий (например, при гриппе). Проявляется острая интоксикация высокой температурой и болями во всех мышцах, головными болями. При хронической интоксикации высокой температуры может и не быть, но человек постоянно испытывает слабость, быстро утомляется при физической нагрузке, отмечается рассеянность, ухудшение памяти. Помимо этого хроническая интоксикация может сопровождаться тупыми головными болями, постоянной тяжестью в голове, потливостью, снижением аппетита.
Все эти симптомы постепенно нарастают в интенсивности, и человек спасается стимуляторами: кофе, энергетиками, алкоголем, которые добавляют еще больше к общей интоксикации организма.
Далее начинают появляться аллергические реакции, воспалительные заболевания, ослабевают двигательные функции. В области суставов после тяжелой работы появляются отеки и боль. И с каждым днем ситуация только усугубляется, появляются различные хронические заболевания на фоне ослабленного иммунитета.
Лечение хронической интоксикации
Деинтоксикация может назначаться только врачом, потому что она представляет собой индивидуально подобранный курс лечения. При хронической интоксикации сильнодействующие лекарственные препараты только усугубляют ситуацию. Сам же курс лечения следует повторять раз в год.
Курс лечения подразумевает прием иммуномодуляторов, применение методов восстановления микроциркуляции лимфотока, восстановление функций регенерации клеток.
Мы предлагаем своим пациентам посетить терапевта в ЛКК «Сенситив» в Ейске, чтобы провести диагностику всего организма – это лучшая профилактика любых болезней.
Хроническая интоксикация детергентами что это такое
Главный редактор: Остапенко Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, директор ФГБУ « Научно-практический токсикологический центр» ФМБА России
Прохоровская Александра Георгиевна.
зав. отделением острых отравлений БУ « БСМП» МЗСР Чувашии г Чебоксары, главный токсиколог МЗСР Чувашской Республики
Кувакова Римма Ильгамовна
зав. отделением острых отравлений ГУЗ «БСП» им. Захарьина г Пенза, главный токсиколог МЗ Пензенской области
Мокрушин Алексей Вадимович
Зав. токсикологическим отделением БУЗ УР
«ГКБ№ 6» г. Ижевск, главный токсиколог МЗ Удмуртской Республики
Ильяшенко Капитолина Константиновна
Ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, д.м.н., профессор
Суходолова Галина Николаевна
Профессор кафедры клинической токсикологии, доктор мед.наук, профессор
Белова Мария Владимировна
Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, к.м.н.,
Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций
Обозначения и сокращения
Актуальность, эпидемиология, классификация отравлений веществами прижигающего действия, мылами и детергентами
Этиология: физико-химическая, токсикологическая характеристика, патогенез отравления веществами прижигающего действия, мылами и детергентами
Клиническая картина: ведущие патологические синдромы, типичные осложнения
Диагностика: общие принципы клинической, химико-токсикологической, инструментальной диагностики. Дифференциальная диагностика.
Лечение: общие принципы терапии токсического действия веществ прижигающего действия, мыл и детергентов
Особенности острых отравлений веществами прижигающего действия у детей
Возможные исходы острого отравления ВПД
Рекомендации пациенту и его родственникам при выписке
Лечение отдельных форм отравлений
Список использованной литературы
1. МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:
· консолидированный клинический опыт ведущих токсикологических клиник г.
Москвы, г.Санкт-Петербурга, г.Екатеринбурга, г.Омска, г.Пензы, г Чебоксары
· тематические монографии, учебники, руководства
Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:
• консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по
• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).
Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций
Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев
Метод валидизации рекомендаций:
· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава
России по специальности «Токсикология»)
· внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Открытое обсуждение клинических рекомендаций
Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Рекомендации включают детальное описание последовательных действий врача- токсиколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта/педиатра, скорой медицинской помощи в определенных клинических ситуациях, связанных с отравлением разъедающими веществами вследствие их употребления. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах, монографиях.
Гарантии. Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.
Обновление. По мере возникновения новых знаний об отравлении веществами прижигающего действия в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований.
Самодостаточность. Формат клинических рекомендаций включает определение, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида токсиканта, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением особенностей детского возраста. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.
Клинические рекомендации предназначены медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; специализированную стационарную медицинскую помощь, в том числе: в неспециализированных лечебных подразделениях медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам – терапевтам, врачам общей практики
Метод валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценка (главный врач БУ
« Больница скорой медицинской помощи» Минздравсоцразвития Чувашии
Е.В. Орешников, главный терапевт – эксперт Минздравсоцразвития Чувашии, к.м.н. Дубов В.В.);
К.М.Брусин, профессор кафедры……..д.м.н.
— окончательная редакция после повторного обсуждения членами рабочей группы
— сила рекомендаций, уровни доказательств и GPPs приводятся при изложении текста рекомендаций.
Обозначения и сокращения
2. АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ, МЫЛАМИ И ДЕТЕРГЕНТАМИ
В соответствии с классификацией МКБ 10 токсическое действие разъедающих веществ имеет шифр Т54. Группа Т54 включает следующие подгруппы:
кислоты: соляной, серной
гидроксида калия ( едкого калия),гидроксида натрия ( едкого натра)
2.1.1 Адаптация терминологии
Термин «Разъедающие вещества» присутствует в переведенной на русский язык версии МКБ 10, поскольку в англоязычном варианте эти вещества обозначены словом «corrosive». В то же время задолго до узаконенного применения в России МКБ10 и, соответственно, терминологии в клинической токсикологии использовался термин «вещество(а) прижигающего действия» (ВПД), а клиническое проявление этого воздействия трактовалось как «химический ожог», в том числе при описании ЭГДС-картины поражения слизистой пищеварительного тракта. Поэтому, в дальнейшем будет использован термин «прижигающее действие».
2.1.2 Актуальность, эпидемиология
2.2.1.1 Заболеваемость отравлениями ВПД
Одним из наиболее часто встречающихся видов бытовых экзогенных интоксикаций ВПД являются острые отравления кислотами и щелочами. По данным специализированных центров по лечению отравлений в России (2008-2011 гг.) отравления ВПД составили до 7,4% госпитализированных, из них 69,6% случаев приходилось на долю уксусной эссенции.
Важно также, что отравления ВПД характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (затратное лечение, длительная нетрудоспособность, инвалидизация, высокая летальность).
2.2. Токсическое действие мыл и детергентов (Т55)
2.2.1 Актуальность, эпидемиология, основания для включения этой группы веществ в настоящие клинические рекомендации
Потенциальная вероятность токсического воздействия мыл и детергентов может предполагаться значимой, учитывая широкое применение этих веществ в быту и производстве. В настоящее время трудно представить домашнее хозяйство без различных моющих средств, кроме того, эти вещества постоянно используются в различных медицинских организациях, предприятиях общепита, бытового обслуживания. В то же время отсутствуют данные статистики о частоте и распространенности отравления, смертельных исходах этих случаев. Тем не менее, учитывая, что в состав многих из них входит щелочь, поверхностно-активные вещества, обладающие прижигающим или раздражающим эффектом, мы сочли целесообразным объединить в данных рекомендациях обе группы – Т54 и Т55. Поэтому при изложении разделов клинической картины, методов лечения, в том числе отравления отдельными видами токсикантов эти группы будут рассматриваться совместно.
2.1.2 Смертность от острых отравлений веществами прижигающего действия
В структуре смертельных исходов при острых химических отравлениях прижигающие вещества (кислоты и щелочи) составили 3,1%.
При этом, отравления токсикантами прижигающего действия характеризуются высокой летальностью, в особенности уксусной кислотой (уксусной эссенцией), которая в 2005 и 2006 гг. составила в среднем 11,7 и 14,6% соответственно, доходя в ряде стационаров до 30,6%, а среди летальных исходов, вызванных едкими ядами, УК составила 72,0%, на острые отравления неорганическими кислотами пришлось 22,7%, на щелочи 0,8%, на окислители 1,2 %, а на неустановленные коррозивные яды 3,3%. Данных о количестве смертельных отравлений мылами и детергентами в статистических отчетах мы не встретили, возможно вследствие их малочисленности.
3. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКАЯ, ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕЩЕСТВ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ, МЫЛ И ДЕТЕРГЕНТОВ
3.1 Общая характеристика токсического действия ВПД, мыл и детергентов
3.1.1 Местное действие
В соответствии с химико-токсикологическими свойствами общим и основным для всех представителей этих групп токсичных веществ является поражение всех тканей и органов, непосредственно контактирующих с ними, т.е. повреждение, классифицирующееся как раздражение или химический ожог различной степени тяжести в зависимости от концентрации раствора разъедающего (прижигающего) вещества.
В зависимости от химических свойств токсиканта поражение характеризуется как коагуляционный некроз слизистой пищевода и желудка, характерный для неорганических кислот с образованием сплошная корочки, предохраняющей от проникновения кислоты в подлежащие ткани; колликвационный некроз слизистой оболочки ЖКТ, характерный для едких щелочей, ведущий к проникновению яда в глубоколежащие слои поврежденной ткани.
Некоторые моющие средства (мыла) часто имеют относительно сильную щелочную реакцию. Добавки к детергентам в соответствии с целью применения; преимущественно отбеливающие средства, чаще всего перборат натрия (около 8-15%); оптические отбеливатели в используемой концентрации (ниже 1%) не вызывают острых отравлений. Водоумягчители: конденсированные фосфаты (до 40%), комплексон, хелаплекс, трилон или ЭДТА в концентрациях максимум 1%., почти никогда не вызывающих отравлений, другие добавки, часто диктуемые модой или рекламой, как правило, не вызывают острых отравлений.
Независимо от тяжести, химический ожог всегда обусловливает последовательно альтеративно-деструктивный, репаративный и регенеративный процессы.
3.1.2 Резорбтивное действие
В отличие от местного резорбтивное действие ВПД не является общим и одинаковой выраженным свойством для всех токсикантов рассматриваемых групп. Скорость резорбции зависит от площади химического ожога, концентрации токсичного вещества.
Следствием резорбции веществ прижигающего действия являются:
— нарушения КОС крови по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, обусловленных свойством токсиканта (кислотные и гидроксильные ионы токсикантов);
— эндогенных факторов (недоокисленные продукты метаболизма, образующиеся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнений);
— острый гемолиз эритроцитов, который наиболее характерен для УК, может развиться при отравлении гомологами фенола;
— нейротропный наркотический эффект при отравлении фенолом и его гомологами
В патогенезе ожоговой болезни при химических ожогах пищеварительного тракта определенную роль играет развитие синдрома эндотоксикоза с исходом при неблагоприятном течении в полиорганную недостаточность, если своевременно не предприняты детоксикационные мероприятия, коррекция гомеостаза, лечение экзотоксического шока, нарушения дыхания.
3.2 Токсическое действие отдельных видов ВПД
3.2.1 Токсическое действие УК
При острых отравлениях УК токсический эффект складывается из ее местного прижигающего и общего резорбтивного действия.
Прижигающее действие в большей степени проявляется в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются полость рта, глотка, пищевод в его грудном отделе и нижней трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка, процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоев.
Химический ожог дыхательных путей возникает чаще при вдыхании концентрированных паров, в момент приема или во время рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легочной ткани.
Выраженность резорбции зависит от степени тяжести и площади ожога. Интенсивность всасывания анионов кислотных остатков тем выше, чем больше концентрация УК. Длительность резорбции колеблется в пределах от 2 до 6 ч, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 мин, при увеличении концентрации кислоты период резорбции уменьшается.
Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула УК является главным гемолитическим агентом. Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии. При отравлении уксусной эссенцией отчетливо прослеживаются все три периода данного синдрома. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов обусловливают выброс большого количества тромбопластического материала и начало I стадии токсической коагулопатии – стадии гиперкоагуляции.
Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва дистальных канальцев вызывают поражение почек, проявляющееся патоморфологической картиной острого гемоглобинурийного нефроза.
3.2.2 Токсическое действие неорганических кислот
Часто встречаются отравления соляной (хлористоводородной), серной и азотной кислотами.
Неорганические кислоты, в отличие от УК, быстро диссоциируют с образованием анионов кислотных остатков. Токсичность зависит от концентрации кислоты. Летальность при данной патологии достигает 30–40%; летальная доза равна 40–50 мл.
Ожоговая болезнь при отравлении минеральными кислотами обусловлена преимущественно прямым деструктивным действием этих веществ. Повреждение живых тканей определяется способностью кислот отнимать воду от тканей, в результате чего происходят местное обезвоживание и нарушение гидратационного равновесия в живых клетках, белковая структура которых резко изменяется, и они теряют свою жизнеспособность. Способность отнимать воду от тканей у разных кислот различна и зависит от наличия свободных водородных ионов в молекуле: чем их больше, тем более выражено прижигающее и разрушающее действие кислоты. Кроме того, слизь пищевода, обладая щелочной реакцией, частично нейтрализует кислоту. В отсутствие рефлекторного спазма пищевода кислота быстро проходит в желудок, не вызывая в большинстве случаев глубоких изменений стенки пищевода.
При отравлениях крепкими кислотами чаще наблюдаются изолированные ожоги желудка без выраженного ожога пищевода, реже – комбинированные ожоги пищевода и желудка и совсем редко – изолированные ожоги пищевода без повреждения желудка. При ожоге желудка больше страдает антральный отдел; в тяжелых случаях ожог распространяется и на кишечник. Некроз может захватывать подслизистый, мышечный слои стенки желудка и кишечника. Резорбтивное действие кислот, его длительность и интенсивность зависят от концентрации кислоты. При приеме концентрированной кислоты отмечается короткий период резорбции – от 30 мин до 2 ч. Отравления менее концентрированными растворами кислот характеризуются увеличением фазы резорбции до 6 ч.
Гемолиз эритроцитов может наблюдаться только при действии неконцентрированных кислот, однако по своей интенсивности он никогда не достигает того уровня, который наблюдается при приеме УК. Повреждения печени и почек при данной патологии обусловлены развитием экзотоксического шока и ацидоза.
3.2.3 Токсическое действие щелочей
Наиболее часто встречаются отравления нашатырным спиртом, в редких случаях – каустической содой.
Нашатырный спирт (NH4OH) используется в медицинских целях в форме 10 % водного раствора аммиака, технической раствор аммиака содержит 28–29 % NH3. Он смешивается с водой в любых соотношениях, обладает резким запахом.
Каустическая сода (едкий натр, NaOH) – твердое вещество, растворимость в воде – 42 % при 0 °С, Щелочи легко диссоциируют, образуя гидроксид-ионы.
Наиболее типичным является пероральное отравление щелочами, но возможно токсическое поражение при ингаляционном воздействии. Перкутанный контакт приводит к развитию химического ожога кожи, а при попадании в глаза – к ожогу глаз. Учитывая практическое отсутствие резорбтивного действия, в таких случаях пострадавшим оказывается медицинская помощь специалистами – комбустиологами, офтальмологами. В настоящее время отравление едкими щелочами встречается редко в связи с прекращением использования каустической соды в быту.
Отравления нашатырным спиртом составляют около 15–20 % всех отравлений прижигающими жидкостями. Летальность при данной патологии – около 5 %, летальная доза 10 % нашатырного спирта – 50–100 мл.
3.2.3.1 Особенности патогенеза химического ожога при воздействии щелочей заключаются в том, что щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток, омыляют жиры, образуя щелочные альбуминаты, разрыхляют и размягчают ткани, делая их более доступными для дальнейшего проникновения яда в глубоколежащие слои.
При отравлении щелочами более глубокие ожоги наблюдаются в пищеводе, в то время как желудок страдает в меньшей степени, чем при отравлении кислотами, в связи с нейтрализующим действием желудочного сока. Резорбтивная фаза при отравлении щелочами продолжается от 30 мин до 2 ч, период интенсивной резорбции равен 15 мин.
3.2.4 Токсическое действие окислителей
Наибольшую токсикологическую опасность представляет пероральное поступление в организм, возможен токсический эффект при ингаляционном воздействии.
При контакте с живыми тканями разлагается с выделением кислорода. Является сильным окислителем.
Перекись водорода вызывает выраженные деструктивные изменения стенки пищеварительного тракта, которые по характеру приближаются к действию щелочей. Глубокие повреждения слизистого, подслизистого, иногда мышечного слоев с нарушением целости сосудистой стенки создают условия для проникновения газообразного кислорода в сосудистое русло с последующим развитием газовой эмболии сосудов мозга, сердца.
При отравлении перекисью водорода развивается ожоговая болезнь со свойственными ей основными патологическими синдромами.
Тяжелым осложнением данной патологии является газовая эмболия сосудов мозга. У больных отмечается нарушение сознания, возможно появление очаговой неврологической симптоматики, нарушения дыхания по центральному типу, что может представлять определенные диагностические трудности.
3.2.5 Токсическое действие фенола и близких к нему веществ
При пероральном отравлении: ожоги ротовой полости, глотки, пищевода, желудка рвота, диарея, потеря сознания, припадки, нарушение дыхания и гемодинамики, признаки почечной недостаточности, поражения печени, отек легких.
При вдыхании: те же эффекты, что и при проглатывании, за исключением ожогов ротовой полости и глотки, рвоты и диареи
Эти вещества могут вызвать химический ожог кишечника, метаболический ацидоз, нарушение сердечного ритма и метгемоглобинемию. Влияние на сердечную деятельность и дыхание может привести к смерти. Фенол выводится преимущественно почками, при этом при стоянии на воздухе приобретает характерную темно-зеленую окраску.
3.2.6 Токсическое действие мыл и детергентов
3.2.6.1 Моющие средства вызывают преимущественно локальное раздражение слизистых оболочек (возможны химические ожоги щелочами). После приема внутрь появляется гастроэнтерит (иногда геморрагический) со рвотой (опасность аспирации пены) и поносы. При попадании в глаза возникают конъюнктивит, при воздействии порошка или растворов высоких концентраций возможны также помутнение роговицы и ирит. При массивной ингаляции мыльной пены или моющих средств могут появиться ларингоспазм (в особенности у детей), химический ожог и пневмония.
3.2.6.3 Детергенты (ПАВ)
В настоящее время чаще всего используют анионные поверхностно-активные, анионоактивные вещества, в неопасных концентрациях их применяют также как эмульгаторы. Наибольшее значение имеют сульфаты спирта жирного ряда или сложный эфир алкилсерной кислоты, например, тергитол, алкилсульфонаты, мерзоляты, например в вофакутане, арил- и алкиларилсульфонаты.
Наряду со щелочными наполнителями в средствах для стирки тонких тканей, содержатся в составе до 50% активно моющих веществ. Средства для стирки плотных тканей с добавлением мыла содержат, кроме того, оксиэтилированный алкилфенол, до 20% анионных моющих веществ. Подобно средствам для замачивания они часто имеют относительно сильную щелочную реакцию.
Добавки к детергентам в соответствии с целью применения преимущественно отбеливающихе средствх, чаще всего перборат натрия (около 8-15%), оптические отбеливатели в используемой концентрации (ниже 1%) не вызывают острых отравлений.
Водоумягчители: конденсированные фосфаты (до 40%), комплексон, хелаплекс, трилон или ЭДТА в концентрациях, почти никогда не вызывающих отравлений (максимум 1%).
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ВЕДУЩИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ТИПИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Клиническая картина отравления ВПД, достаточно характерна, однако быстрое развитие симптомов, осложнений делают острое отравление ВПД одним из наиболее тяжелых заболеваний химической этиологии.
Признаки острого отравления возникают сразу после приема вещества, выраженность клинических проявлений зависит от дозы (концентрации) принятого вещества, его экспозиции, возраста.
4.1 Клиническая картина отравления ВПД
Клиническая картина отравлений веществами прижигающего действия включает в себя:
4.1.1Химический ожог пищеварительного тракта.
Ведущий симптом в клинике острого периода (1–5 сутки) отравлений уксусной кислотой и другими ВПД – боль в полости рта, глотке и пищеводе, усиливающаяся при каждом глотательном и рвотном движении. Рвота бывает часто многократной и является результатом раздражения блуждающего нерва. Во время рвоты обычно происходит задержка дыхания с последующим глубоким вдохом, в момент которого могут быть аспирированы рвотные массы, содержащие кислоту. Явления дисфагии связаны с отеком пищевода и резкой болезненностью. Больных беспокоит мучительная жажда. Прием уксусной эссенции в состоянии выраженного алкогольного опьянения сопровождается ослаблением болевого синдрома в связи с наркотическим действием этилового алкоголя.
При ожоге желудка возникает боль в эпигастральной области, часто иррадиирующая в спину. Глубокие ожоги желудка сопровождаются явлениями реактивного перитонита, особенно при сопутствующем ожоге кишечника, и могут вызывать картину «острого живота». При этом первичной перфорации стенки органов обычно не наблюдается. Ожоги кишечника нередко сопровождаются парезом.
Необходимо учитывать также возможность развития реактивного панкреатита, который не всегда легко распознать без соответствующего лабораторного исследования мочи и крови на активность амилазы и проведения УЗИ.
При тяжелых отравлениях
Полный текст статьи:
Таблица 1 Эндоскопическая характеристика химического ожога желудка при отравлении уксусной эссенцией [по Разукас С., 1976]